Los costos de los servicios Como se ha podide observar a través del médulo, Ia informacién financieca es pitar fundamental en et proceso de toma de decisiones, pues el gerente anatiza toda la informacién disponible para explicarse Ios eventos actuales y pasados pero también para proyectar el futuro. — Con esta informacién determina as variacfones ocurridas y elabora medidas correctivas y preventivas, decide implementar las que parecen mas acecuadas, las operacionaliza y controla el resultado nuevamente mediante fa informacién que recopila, En vista que en el fondo de todo proceso productive de bienes y servicios existe un costo financiero y este posee un gran peso en las decisiones presentes y futuras, 1a informaciéa de los costos de los servicios desagregados en los diversos insumos requerides paca alcanzar los nivetes de produccién deseados son un factor muy importante. En la figura que aparece a continuacién se presenta un modelo simplificade de la participacién de la informacion de costos en fa toma de deeisiones, PLANIFIGAGION PAOGRAMAGION oS BiaGndstco PRESUPUESTO Teh conmor vevatvacion 7 produccion, vendimtenta preduasion, eancivn y recurs530° Manuat de adminisiracién fnanclera para gerenice de salud De acuerdo al esquema anterior (Figura 2), el proceso gerenciat requiere en varios momentos de diversos tipos de informacin para tomar decisiones. Cuando se da fa planificacisn, por ejemplo, se necesita conocer la poblacién adscrita, sus problemas de salud y su comportamiento demogratico; ‘con esta informacién, es posible decidir el tipo de servicios que se le offecerdn, en qué ‘cantidad, y en cud o cuales localizaciones, se brindard la atencién. Para hacer fa programacién operativa se requiere la informacién que provee la Planificacién; pero, ademas, datos sobre produccién, rendimientos, recursos y eostos. Esto diltimo permite establecer el valumen de recursos financieros requeridos para alcanzar el nivel de productividad propuesto y ambas permiten realizar la labor del control y evaluaci6n que desemboca en la toma de ccisiones respecto a fos ajustes necesarios para alcanzar los. objetivos definidos en la programacién, Finalmente, esta misma informacién permite reelaborar_ el iagnéstico que servird de base para elegir las intervenciones en la fase de planificaci6n y el ciclo se repite. Este capitulo abordaré precisamente una metodologta para el céleulo de Ios costos en la produccién de servicios de salud y diversos aspectos televantes en los que puede incidir el andlisis de costos. Asimismo, s¢ discutirén algunas. opciones para incrementar el rendimiento de tos recursos financieros y la influencia de los costos en las decisiones respecto al tipo de intervencién que en determinado caso podria Jograr un mayor impacto en las condiciones de salud de la poblacién. Para involucrat al lector en la teorfa y préctica de la contabilidad de costos, se iniciard el presente capitulo con el estudio de algunos conceptos relevantes para comprender el proceso. Casto es el valor monetario de tos recursos que se utilizan para producir un bien © servicio. De manera que el resultado de la cuantificacién det valor financiero de ta mano de obra, materiales, equipo, edificia y otros, que son necesarios para brindar una prestacién sanitaria, constituyen el costo de ta misma, En el proceso de costeo se acostumbra frecuemtemente tipificar los costos de acuerdo a su comportamiento en relacién on el volumen producido, asf como con el grado de participacién y su facilidad de ser cuantificable en el bien o servicio que se ofrece. En el primer caso se distinguen los costes fijos y variables. Los costos fijos son aquellos que se mantic- rhen constantes a pesar de amplias variacio- nes en el volumen de produccidn. Un costo de esta naturaleza es siempre relativo puesto que debe definirse un periodo y establecerse un rango de actividad, por ejemplo, paca un volumen de atenciones de 1 a 40 por da, el costo del personal médico que presta el servicio se puede considerar como fijo, por cuanto un s6lo médico es capaz de proveer el servicio, Si el rango de produceién se modifica de 50 100 atenciones diarias, se requeritian dosLos cosios de los servicios 31 médicos para brindar el servi sin embargo ef comportamiento del costo en ese rango permanece estable, por lo que se considera también un costo fijo, aunque el valor monetario sea mayor que en el primer caso Contrariamente, los. costos variables son aquellos estrechamente ligados al volumen de produccién, de manera que se incremen- tan o disminuyen en forma directamente proporcional a la cantidad producida. Este 5 el caso del costo de los medicamentos, ya que cada receta despachada incrementa ef costo de los productos farmacéuticos. ‘Desde la perspectiva del grado de participa- cidn en el bien 0 servicio, 10s costes se clasifican en costos direcios e indirectos Los directos son aquellos _imputables directamente a fos insumos necesarios paca producir un bien o servicio, Entre estos se pueden mencionar el costo de la mano de obra que puede relacionarse fisicamente con el servicio y de los materiales que se consumen durante el proceso y que sea econémicamente medible. Los costos indirectos corresponden a ta mano de obra y los materiales que no pueden ser medidos en cada unidad producida. Entre estos se pueden mencionar los costos de! persoual y los materiales utilizados en limpieza, en la administracién, Jos relacionados con el edificio y el equipo {que se cuantifican como depreciacién, mamenimiento, etc). parte cuantificable de él. Para realizar y analizar la cuantificacién de los costos, usualmente se establecen centros de costo que corresponden a unidades funcionales (divisién o seccién de una organizacién o establecimiento) en las cuales es posible y resulta conveniente determinar sus costos de produccién, ya que realizan un proceso completo o una En los servicios de salud. generalmente los centros de costo son aquellas unidades que participan en Ia atencién de tos. ustirios mediante productos finales 0 intermedios. Ep cada una se registra ef costo de los diversos insumos asf como de los productos obtenidos y se calcula a partir de esa informaeién el costo unitario. A modo indicativo, una clasificacion de los centros de costo de un establecimiento de salud podria ser:32 Manual de advsinistracion financiera para gerontes de salict CLASIFICACION DE LOS CENTROS DE COSTO SERVICIOS FINALES Atencién do Hospitalizacién © Consulta externa = Odontologia © Consulta de urgencia SERVICIOS INTERMEDIOS Servicios de apoyo administrative Diteceion Administracién Dietét Oficina de recursos humanos Bioestadistica y documentos Médicos ‘Transportes Mantenimiento Casa de maquinas Servicios domésticos (Aseo) Vigilancia Servicio social Lavanderia Contabitidad Proveduria Central telefonica Servicios de apoyo terapéutico Farmacia Radioterapia Quitéfanos Amestesia Fisioterapia Sala de partos Servicios de apoyo diagnéstico Laboratorio elfaico * Imaginologia (radiologia, TAC, ultrasonografia, etc. Blectrocardiograf Electromiogratia Eleetroencefalografia Endoscopfa Patologia Para recolectat, sistematizar y producir informacién de costos sé desarrolla el sistema de costes que es el conjunto de recursos de diversa indole (humanos, tecno- logicos, econémicos. metodolégicos, mate- riales, ctc.) involucrados en ef proceso de determinacién de los costes, aeumulacion y procesamiento de los datos obtenitas, para apoyar el proceso de toma de deci En la terminologta de contabilidad de costes se utiliza con frecuencia el término punto de equilibrio, el cual explica aquella situacién en la que a determinado Yolumen de preduccién los ingresos y los gastos son iguales.Los costos de los servicios 38 Usualmente esta es la condicién en Ia que dcberian operat los establecimientos ptblicos de salud en los que el presupuesto de operacién se elabora teniendo como techo el presupuesto de ingtesos. En los cstable- cimiemos privados se calcula el nivel de productividad deseable y se summa al nivel de ingresos del punto de equilibric la utitidad deseada. Otro vocablo utilizado con frecuencia es el costo de oportunidad, el cual denota aquel costo marginal que se produce por una decisién inadecuada o inoportuna, 10 que podefa courrir porque los precios de un bien 0 servicio en ef mercado no son totalmente constantes, sino que varfan debido a rmiltiples condiciones del medio. Para ejemplificar tal situacién asumamos que el gerente de un establecimiento de salud debe decidir respecto a la adquisicién de guantes quirérgicos desechables, pero la situacién de liquidez te impide comprar Ja cantidad necesaria para brindar servicios durante un mes calendario y teme adquirir deudas. Ante ello toma la decisién de solicitar el envio de una cantidad adecuada para operat durante 10s primeros. quince dias en tanto mejora ta situacién de caja. Pasado ese tiempo, cuando posefa los recursos necesarios para realizar la compra, encontr que tales articulos no estaban disponibles en el mercado. En este caso el costa de oportunidad de su decisién inici estd representado por los gastos fijos que debe seguir erogando a pesar de no poder realizar los procedimientos quirérgicos (salarigs del personal fijo, depreciaciones del equipo y las instalaciones.cte.), por tos gastos en que incurre el estabiecimiento por el trasiado de pacientes a otto centro hospitalario, Ia obsolescencia del inventar y el costo no cuantificable en el estableci- ‘miento que representa para el paciente incre- mentar la espera para someterse a un proce- dimiento quirirgico electivo. Del mismo modo, ta adquisicién de un producto en cantidades mayores a tas necesarias para operar durante un tiempo determinado, tiene un costa de oportunidad porque se distraen recursos que podrian ser dedicados a responder a ottas necesidades. ‘También esto ocurre cuando se toma la decisién de realizar una intervencién en salud que mo tiene una relacién costo- beneficio adecuada respecto a varias alternativas de inversién. En otras palabras, el costo de oportunidad es el desperdicio de recursos que se produce por el uso de los insumos en un programs © actividad cuyo beneficio marginal es inferior a otro alternative, De lo anterior se deduce la gran importancia de incorporar los costos de oportunidad en el drea sanita- ria, ya que permite un andlisis detatlado de algunas opciones donde se desarrotan pro- gramas, proyectos 0 actividades, las cuales deberdn descartarse cuando representen un uso inadecuado de los recursos institucio- nales. Con el vocabulatio hasta el inomento revi- sado, s¢ procederé a exponer un método préetico para realizar el ciileulo de eostos y posteriormente se aprovechard la informa: cin producida para dar algunos ejemplos del proceso de toma de decisiones basado en la informacion de costos. El caiculo de costos en los establecimientos de salud El costo de los bienes o servicios producidos se calcula a partir de Ja informacién generada por 1a contabilidad, el subsistema dde controt de inventarios y por los informes estadisticas. La primera provee el valor54 Manuat de adtninistracién fiunciera para gerentes te sat financiero de los diversos recursos utilizados en el proceso productive; el segundo cuantifica los recursos materiales gastados durante un perfodo determinado en la prestacién de servicios propiamente dichos y fen las actividades colaterales que permiten proveerlos. La informacién estadfstica aporta la cantidad de servicios de los diversos tipos que se brindaron en el establecimiento con los recursos que estaba disponibles para la prestacién. A partir de los aportes de estos. tres subsistemas es posible determinar los costos promedio de los servicios de diferente indole que se oftecieron a fa poblacion usuaria. Antes de hacetlo es necesario insistir en que la estimaciGn de costos se realiza para un periodo definido y un produeto determinado, ya que se parte de los gastos globales de ese tiempo en esa Hfnea de produccién y los gastos en que se incurrié se clasifican en Girectos ¢ indirectos respecto a cella, para fectuar el proceso de cilculo, El provedimiento general que se utiliza para determinar los costos de los bienes 0 servicios involucra tres pasos fundarnentales que se deseriben a continuaci6i Se selecciona el ohjeto del costo entre los productos, 10s procesos, tos departamentos u otros (en este caso se desarroliaré un ejemplo det céiculo de costos de un producto) © Se agrupan los costos, por ejemplo en materiales, mano de obra, servicios (clectricidad, agua, corteo.etc.). 2 Se define el método para relacionar los dos primeros pasos. Pata demostrar el procedimiento se desarrollaré un ejemplo que consiste en la estimacion del costo por consulta de la Clinica San Fernando. Se partir de un informe financiero ficticio, el cual aparece en ta Tabla 3,Las costes de los servicios 35 ‘Tabla 3. Informacion contable referida a la consulta externa de la Clinica San Fernando, enero a diciembre de 1993 COSTOS DIRECTOS UM 54.500 Salarios uM 47-000 Personal médica uM 73.000 Persoual de enfermerfa uM 13.000 Recepeionistas de consulta externa uM 6.000 Sccreiarias de consuttorio uM 5.000 Materiales uM 7.000 Papeleria UM 2.000 Materiales médicos uM 3.000 (Otros materiales UM 2.000 Depreciaciones UM 2.500 Edificio UM 1.350 Equipo uM 650 Mobiliatio UM 500 COSTOS INDIRECTOS uM 37.500 Direccion uM 6.000 Administracién uM 5.000 Servicios de asco uM 4.000 Servicios de visitancia uM 2.000 Servicio de transpocte uM 3.000 Estadistice y documentos iédicos UM 3.500 Lavanderia UM 2.500 Oficina de recursos humanos UM 2.000 Manteniiento UM 3.000 Servicio UM 1.000 Conabitidad UM 3.000 Proveduria UM 4.000 Central telefonica (Comunicaciones) UM 1.000 Our0s gastos uM 2.000 Produccidn de servicios, Clinica San Fernando Encro-diciembre, 1993 Consultas externas 1,00056 Manual de adintnistracién financiers para gerentes de sua Estinzado de los costos directos Al constituir los costos directos el valor financiero de Ios insumos que se utilizan en ¢l proceso productivo, su estimactén se hace mediante una simple divisién ubicando en el dividendo el total de los costos directos y en el divisor el mimero de actividades realizadas, de la siguiente manera: Costo directo por consulta = 54.500/1.000 = UMS4,5 Lo anterior implica que cada una de las consultas externas realizadas en la Clinica San Fernando entre enero y diciembre de 1993, tave un costo directo promedio de UMS4,5. Estimacién de los costos indirectos Como se mencioné anteriormente, los costos indirectos son 405 que aportan Ios servicios que, ain cuando ao participan directamente en el proceso, lo apoyan en forma indirect, tal es ef caso de las dreas administrativas, ‘caya participacin en Ia prestacién de servi- ios no se cuantifica exactamente porque dan soporte en forma global a las. diversas Prestaciones que brinda un establecimiento sanitario, Por su nafuraleza, para estimar la articipacién cn el costo de un servicio, es necesatio partir de una base de céteulo que usualmente representa el esfuerzo relativo que realiza cada servicio indirecto en la produccién del servicio divecto. Seguida- mente se incluyen algunos eriterios que suelen ser utifizados para estimar el costo de la participacién de los setvicios de apoyo.Los costos de los servicias 37 Algunos criterios para establecer a participacién de los servicias de apoyo cen tos costos de los servicios diectos SERVICIO CRITERIO Direecién ‘Niimero de funcionarios del servicio respecto det cota. Admivistracién Niimero de funciooarios det servicio respecto det coral. Servicio de aseo Area del servicio respect al atea total del establecimiento. Servicio de vigilancia Area del servicio respecto al area total del establecimiento. Servicio de transpories Porventaje de Kin recortidos imputable af servici Estadfstica y documentos médicos Porcentaje de expedientes movilizados por servicio, Lavanderfa Porcentaje de ropa wtilizada por servicio medido en Kg, ‘Oficina de recursos Inumanos Porcentaje de funcionarios del servicio respecto al total. Manteuimiento Poccentaje del tiempo dedicado al mantenimiento preventive y correctiva del equipo y edificio por servicio. Servicio social Porcentaje de referencias dle cada servicio, Contabitidadt Porcentaje de presupuesto asignado al servicio respecto al ‘monto del establecimiento, Provedurta Porcentaje de articulos solicitados por servicio, Cental teleféaica ‘Cantidad relativa de lamadas por servicio. Famtacia ‘Volumen relstive de medicamentos despachados por senvicio. Quinsfanos, Porcentaje de cirugtas efectuadas por servicio. Dietética Porcentaje de raciones distribuidas por servicios. Laboratorio clfnico Demanda relativa de andlisis por servicio. Imagisologia Porcentaje de estusios solictados por serv ELectrocardiogratta Porventaje de estudios solicitados por servicio, Electromiografia Porcentaje de estudios solicitedos por servicio. Extoscopta Porcentaje de estudios soliitudos por servicio, Paiologia Porcentaje de estudios solicitados por servicio.38 Manual de adiministractén fnanctera para gerentes de saul Como puede observarse en el cuadro anterior et principal criterio para la asignacién de costos indirectos (prorrateo) es fa demanda que cada uno de los servicios causa sobre sus homélogos, de manera que Jos costos se distribuyan en forma equitativa Por supussto la precisidn de la distribucién de los costos depende de Ja calidad de la informacién contable y estadistica que se genere en el establecimiento, pero debe considerarse el delicado equilibrio entre ta precisi6n de la informacion y el costo finan- ciero de generarla; de manera que el costo del mismo no supere el beneficio que produ- ce ef contar con datos a un determinado nivel de precisién, oportunidad y confiabi- Hidad. Con el propésito de continuar con fa cla- boracién del ejemplo que se ha desarrollado en la Tabla 4 donde aparecen valores ficti- cios para el volumen de demanda que genera la consulta externa de ta Clinica San Fernanda y el costo anual de ios servicios que cada uno brinda, Tabla 4. Demanda relativa de ta consulta oxterna sobre los diversas servicios de la Clinica San Fernando Costo anuat de los servicios y costo imputable sobre Ia consulta externa (nformacién ficticia adicional para el glemplo) costo COsTO SERVICIO DEMANDA RELATIVA ANUAL IMPUTABLE* Diseesién, (60% del persoual 1.000 00 ‘Adainistracion (60% del personal 900 340 Servicio de aseo 70% del érea 2,800 1.960 Servicio de vigitancia 70% del érea 2.300 1.610 Servicio de transportes | 40% del Kilometraje 3.200 1.280 Estadistica y doc. médivos } 80% de las expedientes 1.700 1.360 Lavanderfa 90% de la ropa lavada 650 585, fic. de rec, humanos | 60% del personal 800 480 Manteniniento 50% det tiempo laborado 1.600 300 Servicio social 70% de los pacientes referidos 500 350 Comtabitidad 70% del presupucsto global 300 200 Proveduria 20% de productos despachados 400 320 Central teleféuica 60% de tas Uamnadas telefénicas 100 co. Parmaci 80% de las recetas despachadas 4.800 3.840 Laboratorio elinico 60% de las andlisis realizados 3.600 2.160 Imaginologia 70% de Jos estudios realizados 3,200 2.240 Bleccrocardiogratia 80% de los estudios realizados 300 240 18.635 Total de costos indirectos * Coresponde al producto de la nutipficacién del costo anual por el poreentaje de demanda relativa del servicio sobre los demas.Los costos de los servicios 39 De acuerdo con la informacién de fa Tabla anterior, ios costos indirectos totales de la consulta externa fueron de UM 18,635 du- rante el periodo de andlisis. Para establecer el costo inditecto promedio de cada consu!- fa, se divide et indirecto global entre ct miimero de consultas realizadas en el mismo periodo: Costo indirecto por consulta = UM 18.635/1.000 = UM 18,63 El costo promedio global de la consulta serfa entonces Ia sumra del costo unitario direeto y del costo unitario indirecto: Costo total por consulta = UM 54,5 +UM 18,63 = UM 73,13 En este caso el célculo del costo. por ‘consulta involucta ademds del acto médico, los exémenes de Laboratorio y gabinete y el despacho de receias. En caso de requerirse solamente el costo del acto médico y el apoyo administrative no s¢ incluirfan esos rubros. De la misma manera que se calcul el costo promedio de las consultas externas que bbrinda la Clinica San Fernando, se podria calcular el correspondiente 2 tas consultas de urgencias, los internamientos 0 cualesguiera de los servicios intermedios, ya sean de apoyo clinico 0 administrativo, Los costos en el proceso de toma de decisiones Como se dijo, el calcul de tos costos constituye un insumo de gran importancia en Ja gerencia de los servicios de salud porque apoya el proceso de toma de decisiones, cconstituyéndase en uno de [os criterios fundamentales para elegir entre diversos cursos de aecién posibles. Sin embargo, el criterio de costo no puede considerarse como variable tnica, ni siquiera como la més importante en la toma de decisiones, debido a gue otros criterios deben tomarse en cuenta, tales como: la trascendencia relativa de Jos diversos problemas a resolver, ef interés politico, ta posibilidad técnica de transformar fa situacidn, el costo de oportunidad de afron- tar cada uno de tos problemas existentes, ef impacto esperado por cada posible tipo de intervencién, ete Partiendo de la figura que aparece al principio de este capitulo, cuando sc esti planificando, un gerente debe considerar ta evolucion histériea de los costes de los iversos servicios que brinda a la poblacién, debido a que los recursos financieros son finitos deben aplicarse a la satisfaccién de rnecesidades que parecen infinitas, En tales condiciones, durante el proceso de planifi. cacién se debe tratar de identificar ta mejor combinacidn de servicios para dar respuesta al mayor némero posible de demandas de los usuarios, con el mayor impacto posible.40. Manual de adninisiracién financiera para gereues de sabid Esto involuera el disefio de un paquete de servicios cuyo costo sea soportable por el sistema de salud, eligiendo cuidadosamente las interveneiones a realizar por su costo y por sa impacto y decidiendo las opciones ‘mis econdmicas para reaizarlas Por ejemplo, en lugar de decidir fa adquisi- ion y operacién de un equipo radiologieo y Ja contratacién del personal y otros insumos ‘que su operacién demanda, se podrian con- ratar esas servicios en un establecimicnto de salud cereano y aprovechar fa economia de scala’. disponibles. Durante la programacién, las decistones tienen que ver con la seleccién de Jas opciones que contribuyan a lograr et mayor rendimiento posible de los recursos Como ejemplo de to anterior, en un programa de deteecién precoz de cdncer de eérvix tendrd que decidirse si el personal médico 0 algin personal téenico bien capacitado serd el responsable de tomar tas citotogias. En este caso resulta obvio que la seleccién mas econémica serfa capacitar personal no profesional para hacerlo y dedicar personal médico a supervisar el proceso y realizar interconsultas. Cuando se formula ef presupuesto, los cos- los histéricos permiten proyectar el valor financiero futuro de fos insumos y de Ios bienes y setvicios a produeir, de manera que se elija el tipo y el volumen més apropiado para las posibilidades econdmicas existentes, Tal serfa el caso del gerente que decide no desatroflar una unidad de enidados corona rios en el establecimiento de salud a su cargo, debido @ que ef costo de inversién (construccién de ta infraestructura adquisicién de equipo), asi como el de operacién (pago de la mano de obra y compra de todos fos insumos requeridos para su funcionamiento) estén fuera dei alcance de fa unidad de salud Durante 1a operacién del programa la infor- macién que proveen el control y 1a evalua- permiten hacer diagnésticos de tn situa~ ‘en forma constante y tomar decisiones para ajustar el funeionamiento de manera que se logren los objetivos y metas preestablecides y evitar sobregiros. En este caso, la investigacién de las causas det incremento abrupto de tos costos de un servicio, podefa permitir establecer que se produjo una reduccidn en ef rendimiento del persomal. Ast, convendrla —_solucionar inmediatamente cl problema, El gerente planificaria entonces las medidas corcectivas ¥ controlarfa el impacto en su ejecucin. El gerente de servicios de salud debe saber que no todos los costos son controlables y tiene que aprender a distinguir los que pueden ser reducidos y los que no conviene modificar. En la siguiente seccisn se revisardn ambos conceptos. Costos controlables y no controlabies La definicién de si un custo es controlable « ‘no, es en la préctica una condiciGn dificil de EL término se aplica a agueltas evonomas que se logran en virtud del incremento del Volumen de produccién y que dependen de los costos fijos, pues como se dijo, éstos ermancecn sin modificaciones en determinados margenes de produccién,Las costos de las serviclos 42 establever por cuanto depende de miltiples factores que no. siempre pueden ser establecides con claridad y porque existe gran variabilidad en ‘ef grado de controlabitidad, dependiendo de condiciones especificas, perspectivas de los analistas, tipos de castos, etc. ‘Teniendo en cuemta esta salvedad, se define como costos controlables aquellos que estén directamente influenciados por wn gerente dado en un perfodo de tiempo definido, sto implica que no se puede hablar de controlabitidad de los costos sin hacer referencia a la persona 0 personas que tienen la capacidad de modificartos, su nivel de influencia y el tiempo en que esto puede hhacerse. Lo antes mencionado implica que necesari mente La controlabilidad de Tos costos es responsabilidad de al menos una persona; por lo tanto, es ella quien debe ssumis tos iesgos que involuera su manejo y debe contar con ta autoridad para tomar Aecisiones que permitan el control, No obstante, existe un grado de complicacién reciente cuanto més complejas. sean las instituciones, mas personas se involucren ea los procesos y més intereses subyacentes existan alrededor del costo de un servicio. Por ejemplo, en la organizacisn tradicional de un establecimiento hospitalario, el costo ditecto por proceso quinirgico es te6rica- mente responsabilidad del jefe de ta sala de operaciones, ya que podria influir en el rendimiento de tos recursos a través de la programacién de las cirugias electivas, en el uso racional de fos insumos, en fa distribu- cién temporal de los procedimientos, etc. No obstante, en [a realidad son muchas las petsouas que en mayor o menor grado poseen capacidad de influencia sobre los costas de las eimgfas: el personal operative determina en gran medida el volumen de gasto de los diversos insumos; otras jefaturas determinan a distribucién det tiempo de los profesionales a las diversas actividades que realizan (el jefe del servicio de cirugia programa el tiempo asignado a consulta externa, hospitalizaciém, salas de operaciones, docencia etc. de los profesio- rales a su cargo). Lo misino ocurre con el resto def personal y de fos recursos necesarios para operar, existiendo ademas por esta causa una interdependencia de costos entre los diferentes servicios, debiendo analizar el problema en forma integeal. En estas condiciones resulta obvio que el control de costos indirectos es alin mas Aiffcil, y que solamente es posible incidir en ellos mediante un proceso de negociacién con todos los involuerados, realizando los provedimientes en la forma en que aporten Jos mayores beneficios a Ia unidad de salud vista globalmente. La funcién de la direccidn superior del establecimiento en ese campo es de suma importancia para aleanzar ns mejores resultados. El otro aspecto que debe ser analizado cuando se piensa en controlabilidad de los, costos, son los intereses personales involucrados, ya que se quiera o no influyen de manera importante y solo pueden ser controlados en forma eficiente y duradera garantizando la internalizacién de los objetivos instituctonales por parte del personal, lo que se logra mediante estrategias motivacionales.#2 Manta de administracién franciera para gerentes de salud Tal es ef caso de tos cirujanos que cuando laboran en instituciones, concentran [os procedimientos quirérgicos durante pocas horas del dia para evitar que interfieran con sus compromisos profesionales personales. No se debe sobresimplificar el abordaje de la controlabilidad de costos asumiendo que Jos costos variables son modificables pero no los fijos, porque lo anterior es una falacia en la que muchos gerentes creen. Por el contratio, dependiendo de ta situacion, los costos fijos pueden ser reducidos en forma general, modificando las condiciones de adquisicién © cambiando las. proporciones cuantitativas de los insumos utilizados. En el primer caso, un gerente tendria que decidir por ejemplo, entre arrendar 0 comprar la planta fisica en la que se desarrolla uma actividad o parte de ella; en el segundo caso, cabria elegit entre la automatizacién de los procesos @ conservar el personal que los realiza, En el abordaje de los costos controlables se acostumbra diferenciar los costos fijas (que son en general menos sensibles a la wanipulacién de un gerente), en dos categorias: obligados y discrecionales. Usualmente se consideran como costes fijos obligados aquellos que se relacionan con la capacidad instalada para ta produccién, ¢s decie, la infracstructura, el equipamiento 0 el personal indispensables para alcanzar un determinado nivel de produccién. Conirariamente, los costos fijos diserecio- nales son aquellos en que se incurre en virtud de una devisién periddica, general- mente asociada a las polticas organizacio- rales. Ejempios de estos costos son a capacitacién de personal, la mereadotecnia, los costos de desarrollo e investigaci6n o los de asesorfa administrative, que no dependen del volumen de produccién y podrian ser disminuidos 0 eliminados durante un periodo determinado; asimismo, sus productos son ds difictles de cuantificar. Por supuesto, el control de ellos depende solamente de una decisin de la ata gerencia Otra forma de control de costos se refiere a Ja vigilancia det rendimiento de los diversos inyumos utitizados 0 que forman parte det proceso productive. Por ejemplo, el volumen de gasa_gastado en las intervenciones quirirgicas, ts cantidad de cirugias efectuadas por hora personal 0 equipo humano de cirugia, cantidad de anilisis realizados por volumen de reactivo, ete. son medidas cuantitativas de rendimiento, que deben fijarse segin el caso y monitorearse continuamente. satisfaccién de los usuarios. No debe considerarse solamente la variable cuantitativa, sino también la cualitativa, que implica vigilar la calidad de los servicios producidos y la Debe recordarse que en el Ambito sanitario, servicios de buena calidad técnica y humana producen clientes satisfechos y con ello se reducen las poticonsultas, fas reinterven- ciones, la repeticién de exémencs de laboratorio y gabinete, etc... todos los cuales incrementan los costos globales y reducen et ‘impacto de los servicios", Sobre “calidad” véase e! Manual No, 9 de cesta misma Serie,