EXAMENES DE LABORATORIO Nombre: — ROJAS VALENTIN MIGUEL Edad: 43 Aflos Fecha de Registro: 30-03-2021 1:39 pm Empresa: INGEMIN SERVICE S.AC. Telefono: 964153231 Doc. Identidad: 20115638 PRUEBA RAPIDA PARA DETECCION DE SARS-COV- 2 IgG/ IgM PRINCIPIO DEL TEST: INMUNOCROMATOGRAFIA. Metodologfa: Ensayo Inmunocromatografico oro coloidal para la deteccion rapida, cualltativa y diferencial de antcuerpos WG @lgM contra al nus coronavius 2019 (COVID- 19) SARS-CoV2 1d IgM 82% IgG 93%, MUESTRA: SANGRE RESULTADO: IgG: NOREACTIVO Ig M: NO REACTIVO ‘PRUEBAS RAPIOAS (PR) APLICACIGN'Y USO ‘Significado Resultados gi ‘No Reactivo| La persona se encuentra en Ia etapa iniclal © REACTIVO |NOREACTIVO| temprana de la infeccién. La respuesta inmune produce primero el anticuarpo lal. paciente puede ester en una etapa tardia © INorencrivo| reactivo |® Paciente puede esta peciente se encuentre en fase activa de le reactivo | Reactivo |infeccién puede desarrolla’ SARCOV 2 Vormecién de anticuerpo persistente Igo). Fuente del NB: Tips web ins.gob,pelesipr TAISINON BOLNAR N° 649 MOQUEGUA wars pulsosalud.comPULSO. ‘CONSENTIMIENTO INFORMADO vo LMU fotel Fbsns WAlEr Ti TEST COVID-19 PULSO (apauosT a Licle Fc 05 nacenTo| EMA ronmnesx [Zinc Lele rane 1. aa tenie contacto con una persona sospechosa o confirmada,por Coronavirus 19, Soe eas Z en los dimos 14 dias) sl \entificado con DA! [24 / Carnet de Extrenderia J Pasaporte 2. éPresenta alguno de los siguientes sintornas? wt ZOLLZSCDE_, vECLARO QUE: - nro i eORREGPORON fre s to [Dolor de garganta SL the He sido debidamente informadota) por parte de mi empleador, la empresa Base stamens fe Lr CEP, EL VICE. |Congestién nasal st Diaes dolor abdorinal = i. Respecto a la realzacion de la PRUEBA RAPIDA para descarte de COVID 19, por lo Psiida de Oto si te cual manifiesto ente mi itimient ra su i ny el ese quando vene ies stones? ball ab acceler comemenyr te sumnpunnenr aor See 13. Marque las opciones segin sus condiciones isieas de salud: yo transferencia de mis datos personales dentro de este fin, tones gtr Nt aa ‘Asimismo, autorizo ala empresa PULSO CORPORACION MEDICAS.A.L, a realizarme [Geese inoner Goals Rane = ae la PRUEBA RAPIDA para descarte de COVID 19 y enviar mis resultados al Médico [Diabetes Si to. acional de mi em perro st ie Ocupacional de mi empleador. faze 7 Enfermedad que fed a nridad si [estante si 3 ciudad, suatecha) 30-03-27 ewes te a ae i DIRECTION i} 24, rs eee o? amano —lviazivlelaiclal L Declaro que toda la informacion brindada en este documento es verdaffera v2 utlizada para ls fines pertinentes, Firma Fira Paciente y Firma’y norris Evaluator PRUEBARAPIDA 1G. iM. RESULTADOS DEL x ANAUSIS Reactive | gactivoDECLARACION JURADA Waeanieo presente documento decloro Que os datos que a continuocion deta se ajusta a verdad i [DATOS GENERALES i 1 [Nombresy apellidos: _pAMVE)_penke) Faye Vie tr E 2 [oni 3 [Resto _—— 4 [su lugar de icon actuals 27D UELL 5 |Fecha: 30° ee [DETECCION DE CONDICION DE RIESGO (marque con una "x" donde ‘corresponda) 6 [éQué edad tiene Ud.? |ANos 7_|éEs Ud. diabético? Si yO |e} [eke nsetn stot} 3" [cone usted alguna enfermeded a coraSn porla cul recto tratamiento? si rm 30 [iene usted alguna enfermedad a los pulones por la que recbe tratamiento? si wo] | TI [gRecibe o ha recibido Ud, tratamiento por cancer? Si noe] | Wy [tec oerechio Us etaiento con corte Peds, ease, ioa| | metiprednsolon,hidrocortizona? si xo |*| | DETECCION DE CASO SOSPECHOSO : 13 | Ha viajado usted a a alguna zona donde existe ‘Coronavirus en los ltimos 14 dias? ‘St NO. [ 76 [Ha estado usted en contacto con algiin caso sospechoso 6 confirmado de Coronavirus? A nol] | icissenes sacivalmerte presenta alg dees siguientes sntomas: | | os a Tons | Dolor de garganta SL wo [*} i ifulted pare esirer si NO] | Congestén Nasal 3 nol] | ay [Fiebre Temperatura mayors 3751 5 no [2 | IAkeracién de ofato y/o gusto si no | | Dolor Abdominal, nauseas, diarrea st no [| | [Dolor en el Pecho SL no [+4 i otrossintomss s not} | Hernperaturareisada al momento depart 30.2 | ssturacibn de oxlgeno al momento de patie Bee I Ferre te aad eens de Dedaradon lade en conseeetci Ge seals normacin roporoneds sea] pasibe de las sancioneslaborales, cvs y/o penales que la Ley establece para estas citcuntances.Asimismo, @ mérito de lof | Pa ee anne prem N"Ob4-2020N, Decreto Legato N' 1458 y su reglamento [a presente declaracion sed Jpuesta en conocimiento de las ‘autoridades pertinentes para la imposicién de la multa respectiva, ingreso al registro dey | er en conocer et cna Scelblgaari sere asa denna expecta porateraeo| | i contre la salud publica. en tal sentido, suscribe la presente ten seal de entendimiento y veracidad de a informacion proporcionada, Ye ivel fob) fern viet SLE ihe Nombre y Apellidos Completos y Firma DALLN® Zot IE