EXAMENES DE LABORATORIO Nombre: MANRIQUE PINTADO LUIS SIMON Edad: 30 Afios Fecha de Registro: 30-03-2021 1:42 pm Empresa: INGEMIN SERVICE S.A.C Telefono: 94655935 Doc. Identidad: 46364321 PRUEBA RAPIDA PARA DETECCION DE SARS-COV- 2 IgG/ IgM PRINCIPIO DEL TEST: INMUNOCROMATOGRAFIA Metodologia: Ensayo inmunocromatogrfico oro cololdal para la deteccion rapida, cualitativa y dferencial de anticuerpos IgG e IgM contra el nuevo coronavirus 2019 (COVID - 19) SARS-Co\-2. Rendimiento Clinico: Sensibilidad IgM 82% IgG 93%. MUESTRA: SANGRE RESULTADO: IgG: NOREACTIVO IgM: NOREACTIVO ee Firma y Sella del mda PRUEBAS RAPIDAS (PR) APLICACION Y USO. Ranulladoe de Laboratorio = = Signiicado Persona sin infeccion o en etapa tomprana do ta NO REACTIVO| NO REACTIVO] infeccién (Tener en cuenta factor riesgo COVID 19, La persona se encuentra en la etapa Inicll © Reacrivo |NOREACTIVO| tomprana de la Infeccién. La respuesta inmune produce primero el anticuerpo lg. pacionte puede estar en una etapa recurrente de infeccién INoREACTIVo| REACTIVO paciente se encuentre en fase activa de la Reactivo | REACTIVO |infeccién puede de (ormacion de anticuerpo persistente IgG) ins gob peleslor Fuente INS: Ripe Tin "AVSINON BOLNAR N* 649- MOQUEGUA wuwpulsosalud.comPULSO ‘CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo huis ginin peanique freTad? TEST COVID-19 PULSO sy TESS alee see eT A De NAC eS is |eoao) Jo]. EMAL TeaPREs Z tna contact con ra persona sospecosao conrad po Coronas, ist rea Z en los timos 14 as) st LN identiicato con DM J Caret de Extranjeri Jf Rasaporte 2. éPresenta alguno de los siguientes sintomas? wr YO36 43 CS DECLARO QUE: = ‘SINTOMA [MARCARSEGON. ComEsrONDAI aa + = He sido debidemente informadola) por parte de mi empleador, la empresa [pues oad entrada] a ies EGER ry [Congestién nasal ‘St No. Sa a dora A = Respecto a la realizacién de la PRUEBA RAPIDA para descarte de COVID 19, por lo a Noe cual manifiesto expresamente mi consentimiento para su realizacién y el tratamiento y/o transferencia de mis datos personales dentro de este fin. ‘Asimismo, autorizo a la empresa PULSO CORPORACION MEDICAS.R.L,a realizarme a PRUEBA RAPIDA para descarte de COVID 19 y enviar mis resultados al Médico ‘Ocupacional de mi empleador. cudad wop## 24" (Fecha) Bow 03 — a _ ae ay ne 3, Marque las opciones sein sus condiciones fsicas de salud: ‘CONDICEN MARCARSEGUN CORRESPONDA [abesiaaa fe [enfermedad pulmonar Gna Asma x No [isbetes FT No [ripertensibn el No. lcincee st No [Enfermedad que afece fa iwmunided si Ne (cesta s No iMayora ears st Noe = ; , at zl Declaro que toda Ia informacion brindada en este documento es verdadeje va utizads para los fines pertinentes. 2 — aciente PRUEBA RAPIDA i eG IgM, RESULTADOS DEL TASS Npfeative | NoReTetve | Reactive | ReactiveDECLARACION JURADA TrcTante al pevente documento dela que los datos que a continuacion dealoseausto oa verdad [DATOS GENERALES } [2 nombres y apelidos Luts SHOW NAW REQ PintAD> 2 fom: 76 364 320 3 [Resistor — [su lugar de ubicacionactuales, (UA 5 Fecha: BO- O2- 1072 } SETECCION DE CONDICION DE RIESGO (marque con una "X" donde corresponda) { 6 [Qué edad tiene Ud? Bo Janos i [2s Ud. diabético? st NO. t 2ES Ud. Hgertenso? 3 note} | 9” [etiene usied alguna enfermedad al coraz6n por a eval recibe ratemiento? Si NO. i 0 [aTiene usted algune enfermedad alos pulmones por le que recbe tratamiento? ET noi] j TH [eecibe o ha recbido Us. tratamiento por cancer? 31 nou} | ap [feb ofa redo Ud tratamiento con cortcides Prednisora, deametatone, L, etilprednisolona hidrocortisona? si | [DETECCION DE CASO SOSPECHOSO 73 [Ea viajado usted aa alguna zona donde existe Coronavirus en os tims 14 alas? si Te [ha estado usted en contacto con algun caso sospechoso 6 confirmado de Coronavirus? si ndiquenos, s actualmente presenta alguno de los siguientes sintomas [ros zr [Dolor de garganta 31 [ificuitad para respirar 3. [Congestion Nasal 3: 7 [Hebe Cremperetare ayora37 51 Si [ateracion de olfato y/o gusto si Dolor Abdominal, nausess, darrea 3. NO | [Dolor en el Pecho, Al No_|A foros sintomas 31 No | [Temperatura registrada al momento de partir 4. [Saturacién de oxigeno al momento de partir BE Ira eeasnte ene caida y eectos de Declerasan JuradeY en consecuenle deer faa informacion propoclonace st aoe cas sancione ebraes, cvs y/o penales quel Ley estblece pra estas dreumtancis, Aimismo, » mere 26 Para ee MDeerxo Supreme N”OO4-2020+N, Decreto Legislative N” 2458 y su reglamento; la presente detaracin sea refute en conecmiento de las avtridedes pertinentes para fa imposcién de le mult respectva, ingrese of MRT a eae csc racurmlinient de Medidas de Asarient Social Obigatrioy de ser el caso la denuncia respective por atentadc contra la salud pablica. | ort sentido, sucribe la presente ten seftal de entendimiento yveracidad de la informacion proporcionad Luis sino? nawaegae bint Ad? ‘Nombre y Apellides Completos y Firma DNINT 463643 25