U.S. Department of State OMB APPROVAL NO.

1405-0189
EXPIRES: 5/31/2019
Bộ Ngoại giao Hoa Kỳ
ESTIMATED BURDEN: 1 Hour
APPLICATION FOR EMPLOYMENT AS A
LOCALLY EMPLOYED STAFF OR FAMILY MEMBER
ĐƠN XIN VIỆC DÀNH CHO NHÂN VIÊN ĐỊA PHƯƠNG HOẶC THÀNH VIÊN
GIA ĐÌNH
(This application is for positions recruited by the U.S. Mission under the
Office of Overseas Employment’s Interagency Local Employment Recruitment Policy)
(Mẫu đơn xin việc này dành cho các vị trí được tuyển dụng bởi Đoàn Ngoại giao Hoa Kỳ
theo chính sách tuyển dụng việc làm địa phương của văn phòng Việc Làm Ngoài nước)

POSITION/VỊ TRÍ
1. Position Title/ Tên vị trí 2. Grade/ Bậc vị trí
SECURITY GUARD STAFF
3. Vacancy Announcement Number/ Số thứ tự quảng cáo 4. Date Available for Work (mm-dd-yyyy)/ Ngày có thể
bắt đầu làm việc (tháng/ngày/năm) 7/28/2017
PERSONAL INFORMATION/ THÔNG TIN CÁ NHÂN
5. Last Name(s)/Surnames/ Tên họ First Name / Tên Middle Name/ Tên đệm
LE BAO ANH

6. Other Names Used/ Tên gọi khác nếu có

BOO
7. Current Address/ Địa chỉ hiện tại 8. Phone Numbers/ Số điện thoại liên hệ
275C DIEN BIEN PHU STREET .WARD 15 . Day/ Ban ngày
Evening/ Buổi tối
DISTRICT BINH THANH . HO CHI MINH CITY
Mobile/ Số di động 01628113253

9. E-mail Address/ Địa chỉ thư điện tử

LEANHBAOBV175@GMAIL.COM
10. Are you a U.S. Citizen?/ Bạn là công dân Hoa Kỳ?
Yes / Có No/ Không

11. Do you have permanent U.S. Resident status (green card)? / Bạn là thường trú nhân tại Mỹ? (đang mang thẻ xanh Hoa Kỳ)?
Yes/ Có No/ Không
If yes, provide number/ Nếu có, vui lòng cung cấp số thẻ.

12a. U.S. Social Security Number (for U.S. Citizens/Permanent U.S. Residents)/ Số an sinh xã hội ( dành cho công dân Hoa Kỳ/ Thường trú nhân
Hoa Kỳ)

and/or

12b. Country Identification Number/ Số CMND 273573380

13. Are you legally eligible to work in this country?/ Bạn có đủ điều kiện pháp lý để làm việc tại Việt Nam không?
Yes/ Có No/ Không

If yes, Mission HR may require verification of eligibility. Please attach copies of all documentation that confirms your legal eligibility to work in
this country (e.g., work permit, residency permit)./ Nếu có, Phòng Nhân sự có thể yêu cầu xác nhận về tính hợp pháp. Vui lòng nộp kèm các giấy
tờ chứng minh bạn có đủ điều kiện để làm việc tại Việt Nam ( ví dụ: Giấy phép lao động, giấy phép cư trú)

DS-174 Page 1 of 8
14. If you are applying for a position that includes driving a U.S. Government vehicle, do you have a current and valid driver’s license?/ Nếu bạn
nộp đơn cho vị trí yêu cầu sử dụng xe của chính phủ Hoa Kỳ, bạn hiện giờ có bằng lái xe hợp lệ không?
Yes/ Có No/ Không Not Applicable/ Không áp dụng

If yes, Class/Type of License/ Nếu có, nêu rõ hạng/loại bằng

A1
If yes, have you operated a vehicle without incident for the past three years?/ Nếu có, trong ba năm gần đây bạn lái xe có bị va chạm không?
Yes/ Có No/ Không

15. What days are you available to work as part of a regularly scheduled work week? (Check all that apply.)
Bạn có thể làm việc vào những ngày nào trong tuần ( Đánh dấu vào nhưng ô bạn chọn)

Sunday Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday Saturday

Chủ nhật Thứ hai Thứ ba Thứ tư Thứ năm Thứ sáu Thứ bảy

16. Do any of your relatives or members of your household work for the United States Government? Yes/Có No/Không
Bạn có họ hàng hoặc thành viên gia đình làm việc cho chính phủ Hoa Kỳ không?

If yes, provide the details below. If you need more space, use an additional sheet of paper. (See Instructions for Completing the
DS-174 for the definition of relatives and members of household.)
Nếu có, hãy cung cấp thông tin chi tiết bên dưới. Nếu bạn cần thêm chỗ để điền, bạn có thể sử dụng thêm trang. (Xem hướng
dẫn điền DS-174 về định nghĩa họ hàng và thành viên gia đình.)
Name Relationship Agency, Position, and Location
Tên Quan hệ Tên cơ quan, vị trí làm việc và địa chỉ

U.S. CITIZEN ELIGIBLE FAMILY MEMBER (USEFM) AND U.S. VETERANS HIRING PREFERENCE
17. Are you claiming preference in hiring under U.S. law and policy based upon your status as either a U.S. Citizen Eligible Family
Member (USEFM) or U.S. Veteran? See instructions for Completing the DS-174 for additional information about the USEFM and
U.S. Veterans hiring preference. (Check only one.)/ Bạn có yêu cầu quyền được ưu tiên tuyển dụng bạn với tư cách là thành viên
gia đình hoặc Cựu chiến binh Hoa Kỳ theo chính sách và luật Hoa Kỳ hay không? Xem hướng dẫn điền mẫu đơn DS-174 để biết
thêm thông tin về ưu tiên tuyển dụng theo diện thành viên gia đình và Cựu chiến binh Hoa Kỳ. (Chọn một ô phù hợp.)

U.S. Citizen EFM/ Thành viên gia đình công dân Hoa Kỳ
U.S. Veteran/ Cựu chiến binh Hoa Kỳ
U.S. Citizen EFM and also a U.S. Veteran/ Thành viên gia đình công dân Hoa Kỳ và cũng là Cựu chiến binh Hoa Kỳ
Neither a U.S. Citizen EFM, nor a U.S. Veteran/ Không phải thành viên gia đình cũng không phải là cựu chiến binh Hoa Kỳ

Have you invoked this preference for a prior position at this post/Mission? Yes /Có No/Không
Bạn đã sử dụng quyền ưu tiên tuyển dụng này cho vị trí trước đó tại Đoàn Ngoại giao chưa?

If yes, which agency?/ Nếu có, nêu tên Văn phòng? Date (mm-dd-yyyy) Ngày (tháng/ngày/năm)
If claiming eligibility for U.S. Veteran preference, you must attach a copy of your most recent DD-214, Certificate of Release or
Discharge from Active Duty. If claiming conditional eligibility for U.S. Veterans preference, you must submit proof of conditional
eligibility./ Nếu đề nghị xem xét ưu tiên đối với Cựu chiến bình Hoa Kỳ, Bạn phải nộp kèm theo bản sao DD-214 mới nhất, xác nhận
giải ngũ hoặc chứng nhận hoàn thành nghĩa vụ. Nếu đề nghị xem xét ưu tiên có điều kiện đối với cựu chiến binh Hoa Kỳ, bạn phải
nộp kèm theo chứng nhận về tính hợp lệ có điều kiện.
DS-174 Page 2 of 8
 EDUCATION/ HỌC VẤN
18. Graduate School Dates Attended Did you Degree/Diploma Major Subject/
Name of School, City, State or Country (mm-yyyy) graduate? Loại Bằng cấp Môn học chính
Trường đại học, Tên và địa chỉ trường Đại Thời gian bắt Bạn đã tốt
học đầu(tháng-năm) nghiệp chưa?

From/Từ Yes/Đã
To/ Đến No/Chưa

Undergraduate College/University Dates Attended Did you Degree/Diploma Major Subject/

Name of School, City, State or Country (mm-yyyy)/ Thời graduate? Loại Bằng cấp Môn học chính
Trường Cao Đẳng, Tên trường, thành phố, gian bắt graduate?
bang, quốc gia đầu(tháng-năm) Bạn đã tốt
nghiệp chưa?
From/Từ
To/Đến Yes/Đã
No/Chưa

High School/GED or Country Equivalent Dates Attended Did you If no, highest grade level completed./
Name of School, City, State or Country (mm-yyyy)/Thời graduate? Nếu chưa, trình độ cao nhất đã hoàn thành
Trường cấp Trung học phổ thông hoặc gian bắt graduate?
tương đương đầu(tháng-năm) Bạn đã tốt
Tên trường, thành phố, bang, quốc gia nghiệp chưa?
From/Từ Yes/Đã
To/Đến No/Chưa

Other, e.g. Technical/Vocational School Dates Attended Did you Certificate/Diploma Major Subject/
Name of School, City, State or Country (mm-yyyy)/ Thời graduate? Loại Bằng cấp Môn học chính
Khác, ví dụ trường dạy nghề gian bắt Bạn đã tốt GRADE 12 Faculty of
Tên trường, thành phố, bang, quốc gia đầu(tháng-năm) nghiệp chưa? Information
Industrial University of Ho Chi Minh City Technology
From /Từ 6/2012 Yes/Đã
To/Đến 6/2015 No/Chưa

LANGUAGES/NGÔN NGỮ
19. List your languages, the appropriate competency levels, and your primary/first spoken/native language using the language
standards below. You may only identify one primary/first spoken/native language./ Liệt kê ngoại ngữ bạn có thể sử dụng, cấp độ,
và tiếng mẹ đẻ theo những tiêu chuẩn dưới đây. Bạn chỉ có thể liệt kê một ngôn ngữ là tiếng mẹ đẻ
Language Indicators
Level I Basic Knowledge/ cơ bản
Level II Limited Knowledge/ Hạn chế
Level III Good Working Knowledge/Tốt
IV Fluent/ Trôi chảy
Level V Professional Translator/Interpreter/Chuyên nghiệp
Language Level To/ Cấp độ ngoại ngữ: Speak/Nói Read/Đọc Write/Viết

Primary/Tiếng mẹ đẻ - VIET NAM GOOD GOOD GOOD

ENGLISH BASIC BASIC BASIC

DS-174 Page 3 of 8
 WORK EXPERIENCE/KINH NGHIỆM LÀM VIỆC
20. Include all work experience, paid and voluntary. Start with your present or most recent work experience. When describing
work, list specific duties/responsibilities and accomplishments. Include supervisory responsibilities and the number of employees
supervised. Go into as much detail as possible for work experience that directly relates to the advertised position. Include all
periods of unemployment and the reason. (Use additional pages, as needed.) Bao gồm kinh nghiệm làm việc kể cả được trả lương
hoặc là tình nguyện. Bắt đầu từ kinh nghiệm làm việc hiện tại hoặc gần đây nhất. Khi miêu tả công việc, liệt kê các nhiệm vụ,
trách nhiệm và thành tích. Bao gồm trách nhiệm giám sát và số nhân viên bạn giám sát. Liệt kê chi tiết nhất có thể về kinh
nghiệm làm việc liên qua trực tiếp đến vị trí đang quảng cáo. Liệt kê cả thời gian thất nghiệp và lý do. ( Sử dụng trang bổ sung
nếu cần.)
20a. WORK EXPERIENCE/KINH NGHIỆM LÀM VIỆC
20a. Job Title (If U.S. Government, include the series and grade)/ Tên vị trí (Nếu là làm cho chính phủ Hoa Kỳ, nêu mã số và bậc
của vị trí)

From (mm-yyyy)/Từ To (mm-yyyy)/Đến Salary per Year in U.S. Dollars or Local Currency Hours per Week/
3/012 6/2013 Lương theo năm tính bằng Đô la hoặc tiền Đồng Số giờ làm việc mỗi tuần
Salary per Year in Local Currency 84 HOURS PER WEEKSE

Employer’s Name and Address/ Tên và địa chỉ cơ quan Supervisor’s Name and Contact Information/
SECURITY HOANG THAI Tên và thông tin liên hệ của giám sát viên
A64 NGUYEN OANH STREET . WARD 17. Name/Tên
THAI
DISTRICT GO VAP . HO CHI MINH CITY Phone Number/Số điện thoại
0933267679
E-mail Address /Địa chỉ
Were you a supervisor in this position?/ Bạn có phải là giám May HR contact your supervisor?/ Phòng Nhân sự có thể liên
sát viên không ở vị trí này không? hệ với giám sát viên của bạn không?
Yes /Có No/Không Yes/Có No/Không

If yes, how many people did you supervise?/

Nếu là giám sát viên, bạn quản lý bao nhiêu nhân viên?

Describe your major duties/responsibilities and accomplishments./ Mô tả nhiệm vụ/trách nhiệm chính và thành tích của bạn
- DAM BAO AN NINH TRUC TU KHU VUC TRONG VA NGOAI VAN PHONG , DAM BAO AN NINH PHONG GIAM DOC VAN PHONG TRACH TRUONG HOP NGUOI LA VAO |
- NHAN VIEN BAO VE SANH VAN PHONG LUON QUAN SAT NHAN VIEN VAN PHONG RA VAO , QUAN SAT KHACH VAO VAN PHONG DAM BAO AN NINH TRUC TU , GIAM SAT
HANG HOA TAI SAI VAN PHONG KHI RA NGOAI VAN PHONG , GIAM SAT NHUNG DOI TUONG KHA NGHI BAO CAO VE NHAN VIEN PHONG TRUC CCTV DE GIAM SAT DUA RA
NHUNG BIEN PHAP XU LY TRACH TRUONG HOP MAT TROM TAI SAN VA PHA HOAI TAI SAN VAN PHONG
- NHAN VIEN BAO VE NGOAI VAN PHONG DAM BAO AN NINH TRUC TU KHU VUC NGOAI DIEU DONG GIAO THONG , KEU XE TAXI CHO GIAM DOC VA NHAN VIEN VAN
PHONG , GHI SO XE TAXI VA NHUNG XE KHAC RA VAO VAN PHONG THEO GIO CAMERA , KIEM TRA TAI SAI KHACH HANG KHI XUONG XE TAXI
- NHAN VIEN TRUC CCTV LUON QUAN SAT NHUNG NOI NHAY CAM , PHONG GIAM DOC , PHONG KE TOAN , PHONG DIEN VA PHONG GAS TRANH TRUONG HOP CHAY NO
VA MAT CAP
- NHAN VIEN PATROL KIEM TRA KHU VUC PHONG GIAM DOC , PHONG KE TOAN , PHONG GAS , PHONG DIEN , NHUNG KHU VUC CAMERA KHONG COI DUOC , KIEM TRA
CUA EXIT , NHAC NHO NHAN VIEN VAN PHONG HUT THUOC DUNG KHU VUC
- NHAN VIEN CARPAK KIEM TRA XE TRONG BAI XE CO DAU HIEU GO GI GAS , KIEM TRA XE KHONG DAU DUNG CHO DAM BAO PHONG CHAY CHUA CHAY KHU VUC HAM
XE

Reason(s) for Leaving (Do not write “N/A” or “not applicable”.)/ Lý do nghỉ việc ( Không ghi là “N/A” hoặc “ không áp dụng”)
BAN VIEC HOC

DS-174 Page 4 of 8
 20b. WORK EXPERIENCE/ KINH NGHIỆM LÀM VIỆC
20b. Job Title (If U.S. Government, include the series and grade)/ Tên vị trí (Nếu là làm cho chính phủ Hoa Kỳ, nêu mã số và bậc
của vị trí)
From (mm-yyyy)/ Từ To (mm-yyyy)/Đến Salary per Year in U.S. Dollars or Local Currency Hours per Week/
1/2016 8/2016 Lương theo năm tính bằng Đô la hoặc tiền Đồng Số giờ làm việc một tuần
Salary per Year in Local Currency 40 HOURS PER WEEK
Employer’s Name and Address/ Tên và địa chỉ cơ quan Supervisor’s Name and Contact Information/
LIBERTY CENTRAL SAI GON RIVERSIDE Tên và thông tin liên hệ của giám sát viên
17 A TON DUC THANG STREET. WARD BEN Name/Tên SY
THANH . DISTRICT 1 Phone Number/Số điện thoại 0937913360
E-mail Address/Thư điện tử

Were you a supervisor in this position? / Bạn có phải là giám May HR contact your supervisor?/ Phòng Nhân sự có thể liên
sát viên ở vị trí này không? hệ với giám sát viên của bạn không?
Yes /Có No/Không
If yes, how many people did you supervise?/ Nếu là giám sát Yes/Có No/Không
viên, bạn quản lý bao nhiêu nhân viên?
Describe your major duties/responsibilities and accomplishments./ Mô tả nhiệm vụ/trách nhiệm và thành tích của bạn.
- GIAM SAT AN NINH TRUC TU KHU VUC NGOAI VA TRONG KHACH SAN , DAM BAO TAI SAN KHACH SAN VA TAI SAN KHACH HANG LUU TRU
- NHAN VIEN KHU VUC NGOAI LUON QUAN SAT KHACH HANG LUU TRU VA HO TRO KHACH HANG KHI CO YEU CAU , NHAC NHO KHACH HANG LUU TRU KIEM TRA TAI SAN
KHI RA NGOAI KHACH SAN , HO TRO KHACH HANG LUU TRU KHI GAP NHUNG DOI TUONG QUAY ROI , GHI SO XE TAXI VA NHUNG XE KHAC DUA RUOC KHACH RA VAO
KHACH SAN THEO GIO CAMERA , KIEM TRA TAI SAN KHACH HANG KHI XUONG XE
- NHAN VIEN TRUC CCTV LUON QUAN SAT KHACH HANG VA NHUNG DOI TUONG NGOAI KHA NGHI DE DUA RA BIEN PHAP XU LY KIP THOI TRACH THIET HAI TAI SAN KHACH
SAN VA KHACH LUU TRU
- NHAN VIEN CARPAK LUON KIEM TRA RA VAO BAI XE DAM BAO AN TOAN PHONG CHAY CHUA CHAY KHU VUC BAI XE
- NHAN VIEN PATROL KIEM TRA KHU VUC NHAY CAM . KHU VUC CAMERA KHONG QUAN SAT , KHU VUC NHA GAS , NHA DIEN , LOI THOAT HIEM VA NHO NHO KHACH LUU
TRU KHOA CUA KHI RA NGOAI PHONG DE DAM BAO TAI SAN KHACH HANG LUU TRU
- KIEM TRA TAC PHONG NHAN VIEN KHACH SAN DUNG QUY DINH KHACH SAN , KIEM TRA NHAN VIEN RA VE DAM BAO TAI SAN KHACH SAN VA TAI SAN KHACH LUU TRU

Reason(s) for Leaving (Do not write “N/A” or “not applicable”.)/ Lý do nghỉ việc ( Không ghi là “N/A” hoặc “ không áp dụng”)
BAN VIEC GIA DINH

20c. WORK EXPERIENCE/ KINH NGHIỆM LÀM VIỆC

20c. Job Title (If U.S. Government, include the series and grade)/ Tên vị trí (Nếu là làm cho chính phủ Hoa Kỳ, nêu mã số và bậc
của vị trí)
From (mm-yyyy)/Từ To (mm-yyyy)/Đến Salary per Year in U.S. Dollars or Local Currency Hours per Week/ Số giờ làm việc
3/2017 6/2017 Lương theo năm tính bằng Đô la hoặc tiền Đồng một tuần
Salary per Year in Local Currency 40HOURS PER WEEK
Employer’s Name and Address/ Tên và địa chỉ cơ quan Supervisor’s Name and Contact Information/ Tên và thông
NORTHERT HOTEL tin liên hệ của giám sát viên
11A THI SACH STREET , DISTRICT 1 Name/Tên TAN
Phone Number/Số điện thoại 0909221183
E-mail Address/Thư điện tử
Were you a supervisor in this position? / Bạn có phải là giám sát May HR contact your supervisor?/ Phòng Nhân sự có thể liên
viên ở vị trí này không? hệ với giám sát viên của bạn không?
Yes/Có No/Không
If yes, how many people did you supervise? Nếu là giám sát viên, Yes/Có No/Không
bạn quản lý bao nhiêu nhân viên?

DS-174 Page 5 of 8
Describe your major duties/responsibilities and accomplishments./ Mô tả nhiệm vụ/trách nhiệm chính và thành tích của bạn.
GIAM SAT AN NINH TRUC TU KHU VUC NGOAI VA TRONG KHACH SAN , DAM BAO TAI SAN KHACH SAN VA TAI SAN KHACH HANG LUU TRU
- NHAN VIEN KHU VUC NGOAI LUON QUAN SAT KHACH HANG LUU TRU VA HO TRO KHACH HANG KHI CO YEU CAU , NHAC NHO KHACH HANG LUU TRU KIEM TRA TAI SAN
KHI RA NGOAI KHACH SAN , HO TRO KHACH HANG LUU TRU KHI GAP NHUNG DOI TUONG QUAY ROI , GHI SO XE TAXI VA NHUNG XE KHAC DUA RUOC KHACH RA VAO
KHACH SAN THEO GIO CAMERA , KIEM TRA TAI SAN KHACH HANG KHI XUONG XE
- NHAN VIEN TRUC CCTV LUON QUAN SAT KHACH HANG VA NHUNG DOI TUONG NGOAI KHA NGHI DE DUA RA BIEN PHAP XU LY KIP THOI TRACH THIET HAI TAI SAN KHACH
SAN VA KHACH LUU TRU
- NHAN VIEN CARPAK LUON KIEM TRA RA VAO BAI XE DAM BAO AN TOAN PHONG CHAY CHUA CHAY KHU VUC BAI XE
- NHAN VIEN PATROL KIEM TRA KHU VUC NHAY CAM . KHU VUC CAMERA KHONG QUAN SAT , KHU VUC NHA GAS , NHA DIEN , LOI THOAT HIEM VA NHO NHO KHACH LUU
TRU KHOA CUA KHI RA NGOAI PHONG DE DAM BAO TAI SAN KHACH HANG LUU TRU
- KIEM TRA TAC PHONG NHAN VIEN KHACH SAN DUNG QUY DINH KHACH SAN , KIEM TRA NHAN VIEN RA VE DAM BAO TAI SAN KHACH SAN VA TAI SAN KHACH LUU TRU

Reason(s) for Leaving (Do not write “N/A” or “not applicable”.)/ Lý do nghỉ việc ( Không ghi là “N/A” hoặc “ không áp dụng”)
VAN CON LAM VIEC

20d. WORK EXPERIENCE/ KINH NGHIỆM LÀM VIỆC

20d. Job Title (If U.S. Government, include the series and grade)/ Tên vị trí (Nếu là làm cho chính phủ Hoa Kỳ, nêu mã số và bậc
của vị trí)

From (mm-yyyy)/Từ To (mm-yyyy)/Đến Salary per Year in U.S. Dollars or Local Currency Hours per Week/ Số giờ
Lương theo năm tính bằng Đô la hoặc tiền Đồng làm việc một tuần

Employer’s Name and Address/Tên và địa chỉ cơ quan Supervisor’s Name and Contact Information/ Tên và thông tin
liên hệ của giám sát viên
Name/Tên
Phone Number/Số điện thoại
E-mail Address/Thư điện tử
Were you a supervisor in this position? / Bạn có phải là giám May HR contact your supervisor?/ Phòng Nhân sự có thể liên
sát viên ở vị trí này không? hệ với giám sát viên của bạn không?
Yes /Có No/Không
If yes, how many people did you supervise?/ Nếu là giám sát Yes/Có No/Không
viên, bạn quản lý bao nhiêu nhân viên?

Describe your major duties/responsibilities and accomplishments./ Mô tả nhiệm vụ/trách nhiệm chính và thành tích của bạn.

Reason(s) for Leaving (Do not write “N/A” or “not applicable”.)/ Lý do nghỉ việc ( Không ghi là “N/A” hoặc “ không áp dụng”)

LICENSE, SKILLS, TRAINING, MEMBERSHIP, AND RECOGNITION

DS-174 Page 6 of 8
21. List professional licenses, certifications, typing/keyboard skills, computer skills, formal and online training, and other skills and abilities you
consider relevant to the position. Include the license or certification number and attach a copy if the license or certification is a requirement of
the position. If licensed in the U.S., please list the state of issuance. If licensed in another country, please list the province/state/region and
country of issuance. (Use additional pages, as necessary.)/ Liệt kê các bằng cấp, chứng chỉ, kỹ năng đánh máy, kỹ năng máy tính, khóa học chính
qui và trực tuyến, và các kỹ năng và khả năng khác có liên quan đến vị trí đăng tuyển. Bao gồm số bằng lái hoặc chứng chỉ và nộp kèm bản sao
bằng và chứng chỉ theo yêu cầu của vị trí. Nếu là bằng của Hoa Kỳ, nêu rõ bang cấp bằng. Nếu là bằng của các quốc gia khác, nêu rõ
tỉnh/bang/khu vực và quốc gia cấp bằng. (Sử dụng trang bổ sung nếu cần)

22. List professional organizations, associations, awards, honors, fellowships, and publications you consider significant.
Liệt kê các tổ chức, hiệp hội, khen thưởng, khen thưởng danh dự, học bổng và các bài viết đã được đăng báo mà bạn cho là đáng kể

REFERENCES/ XÁC NHẬN

23. List three personal references who are not relatives or former supervisors who can speak knowledgeably of your work performance.
Nêu tên ba người biết rõ về khả năng làm việc của bạn mà không phải là họ hàng hoặc giám sát viên trước đây.

Name/Tên Address/Địa chỉ Telephone/Số điện thoại Occupation/Nghề nghiệp

SIGNATURE AND CERTIFICATION/CHỨ KÝ VÀ XÁC NHẬN

24. I certify that, to the best of my knowledge and belief, all of the information on and attached to this application is true, correct, complete,
and made in good faith. I understand that false or fraudulent information on or attached to this application may be grounds for not hiring me, or
for termination/dismissal after I begin work, and may be punishable by fine or imprisonment according to this country’s law or U.S. law. I
understand that any information I voluntarily provide on or attached to this application may be investigated./ Với tất cả hiểu biết của tôi, tôi xin
cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và đầy đủ. Tôi hiểu rằng nếu khai man hoặc cung cấp các thông tin sai, tôi sẽ không được nhận
vào làm việc hoặc sẽ bị đuổi việc nếu các thông tin này bị phát hiện là sai sau khi đã được nhận vào làm và có thể sẽ bị phạt tiền hoặc ngồi tù
theo luật nước sở tại hoặc theo luật pháp Hoa Kỳ. Tôi nhận thức được rằng, bất kỳ một thông tin nào do tôi cung cấp trong hồ sơ này sẽ được
điều tra.
Signature/Chữ ký Date (mm-dd-yyyy)/Ngày ký (tháng-ngày-năm)

6/25/2017

CONTINUATION – WORK EXPERIENCE/ TIẾP THEO – KINH NGHIỆM LÀM VIỆC

20 . Job Title (If U.S. Government, include the series and grade/ Tên vị trí ( Nếu chính phủ Hoa Kỳ, bao gồm bậc và mã số vị
trí)
From (mm-yyyy)/Từ To (mm-yyyy)/Đến Salary per Year in U.S. Dollars or Local Currency Hours per Week/ Số giờ
Lương theo năm tính bằng Đô la hoặc tiền Đồng làm việc một tuần

Employer’s Name and Address/ Tên và địa chỉ cơ quan Supervisor’s Name and Contact Information/ Tên và thông tin
liên hệ của giám sát viên
Name/Tên
Phone Number/Số điện thoại

E-mail Address/Thư điện tử

DS-174 Page 7 of 8
 Were you a supervisor in this position? / Bạn có phải là giám May HR contact your supervisor?/ Phòng Nhân sự có thể liên
sát viên ở vị trí này không? hệ với giám sát viên của bạn không?
Yes/Có No/Không
Yes/Có No/Không
If yes, how many people did you supervise?/ Nếu là giám sát
viên, bạn quản lý bao nhiêu nhân viên?

Describe your major duties/responsibilities and accomplishments./ Mô tả nhiệm vụ/trách nhiệm và thành tích của bạn.

Reason(s) for Leaving (Do not write “N/A” or “not applicable”.)/ Lý do nghỉ việc ( Không ghi là “N/A” hoặc “ không áp dụng”)

CONTINUATION – WORK EXPERIENCE/ TIẾP THEO – KINH NGHIỆM LÀM VIỆC

20 . Job Title (If U.S. Government, include the series and grade)/ Tên vị trí ( Nếu chính phủ Hoa Kỳ, bao gồm bậc và mã số vị
trí)
From (mm-yyyy) To (mm-yyyy) Salary per Year in U.S. Dollars or Local Currency Hours per Week/ Số giờ
Lương theo năm tính bằng Đô la hoặc tiền Đồng làm việc một tuần

Employer’s Name and Address/ Tên và địa chỉ cơ quan Supervisor’s Name and Contact Information/ Tên và thông tin
liên hệ của giám sát viên
Name/Tên
Phone Number/Số điện thoại
E-mail Address /Thư điện tử
Were you a supervisor in this position?/ Bạn có phải là giám May HR contact your supervisor?/ Phòng Nhân sự có thể liên
sát viên ở vị trí này không? hệ với giám sát viên của bạn không?

Yes/Có No/Không Yes/Có No/Không

If yes, how many people did you supervise?/ Nếu là giám sát
viên, bạn quản lý bao nhiêu nhân viên?

Describe your major duties/responsibilities and accomplishments./ Mô tả nhiệm vụ/trách nhiệm chính và thành tích của bạn.

Reason(s) for Leaving (Do not write “N/A” or “not applicable”.)/ Lý do nghỉ việc ( Không ghi là “N/A” hoặc “ không áp dụng”)

DS-174 Page 8 of 8