CLINICAL PATHWAYS

RSUD PARE-KABUPATEN KEDIRI

JAWA TIMUR
Purpura Henoch-Schonlein
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ne + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
fritis
 Si
ndroma nefrotik
 Up
per Gi bleeding
 Komplikasi
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ob + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
struksi sal cerna
 Int
ususepsi
 Pe
rforasi
 Ga
gal ginjal akut
 Ga
ngguan neurologi
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- ………..
 Konsultasi
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
 …
…………………
Pemeriksaan Penunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
rah tepi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Laj + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
u endap darah + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Ur + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….……

eum dan kreatinin

 Se
rum elektrolit
 Fe
ses lengkap
 Uri
nalisa
 Fo
to polos abdomen
 Ult
rasonografi
abdomen
 Bi
opsi kulit
Tindakan::
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
masanngan infus + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
masangan gastric + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………………
tube + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….……
Obat Obatan:
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 IV + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
FD + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 An + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
algetik
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - .
 Ko + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
rtikosteroid + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 Im …………………
unosupresan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 diit + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
……….…………
Pembiusan Umum Gas: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
 … …………………
…………………
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………………
…………………
…………………
 … ….
………………….
Pembuisan Umum Injeksi:
 …
…………………
 …
…………………
 …
………………….
Pembiusan Regional/Lokal:
 …
…………………
 …
…………………
Nutrisi:
…………kkal/hari + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Protein …..gram
Mobilisasi:
 Tirah Baring +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Duduk….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Berdiri +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Jalan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (Outcome):
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ………………………….. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Varians: …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. …. ….
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
 DPJP:  Utama Purpura Henoch- ………..  ……………………………………… ……………….
…………… Schonlein
DPJP Operasi:  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
……………
DPJP ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Anestesi ............... ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
........
Verifikator:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….