Silve y Monte - Cuando Solo Tienes 1 Hora

ARNOLD SLIVE Y MONTE BOBELE cooRDINADORES CUANDO SOLO TIENES UNA HORA TERAPIA BFECTIVA PARA CLIENTES DE ATENCION INMEDIATA, Prefacio del Dr. Michael Hoyt Traduccion del inglés de Sonia Verjovsky Paul ® PAIDOS.Disesis de poreads: Oscar O. Gonadlez Cruz “Traductor: Sonia Verjvsky Paul ‘ical original: When one hour sal you have. Efctive therapy for walkin cients © 2011, Amd Slive, Ph.D. y Monce Bobele, Ph.D. “Todos los derechos ecervados Publicado mediance acuerdo con Ze, Tucker & Theisen Inc. c/o The Marsh Agency Led. London, England Derechos excusivos mundiales en espaol © 2013, Ediciones Culcurales Paidés,S.A. de GV. Bajo el zllo editorial PAIDOS M.R. ‘Avenida Presidente Mararik ni. 111,20. piso Colonia Chapuleepec Moraes CR.11570,Mésieo, DE wavvepaidos comme Primera edicin: febrero de 2013 ISBN: 978-607-9202-34-7 Nose permitelaeproduccién total parca deste libro ni su incoxporacién aun sistema informdcco, nu tansmisin en eualquier forma o por cualquier medio, sea ésteelectbnico, mecinico, por fotocopia, por grabacién w otros mécodos, sin < permiso previo y por escrito de los tculres del copyright. Lainfracci de los derechos mencionados puede sr constiutiva de devo contra lapropiedadineelecrual (Are. 229 y siguientes de la Ley Federal de Derechos de Aucory Ars 424 y siguientes del Codigo Penal). Impreso en le elleses de Lirogrifica Ingramex,S.A.de CV. Centeno nim 162, colonia Granjae Esmeralda, México, DE. Impresoy hecho en México ~ Printed and made in Metco CONTENIDO Agradecimientos Prefacio del Dr. Michael Hoyt Introduccién de Arnold Slive y Monte Bobele VISION GENERAL ¥ PRINCIPIOS BASICOS « La ATENCION INMEDIATA: UN ASPECTO Arnie Slive y Monte Bobele EN DEFENSA DE LA SESION UNICA DE ATENCION Kyle Green, Teresa Correia, Monte Bobele y Arnold Slive . HACER LA DIFERENCIA EN 50 MINUTOS! Arnold Slive y Monte Bobele Historias ps sesionss Owicas. ONCE casos Kyle Green TRRAPIA DE ATENCION INMEDIATA, Minedrouts, MinnEsora ‘Walk-In Counseling Cencer: MineSpolis, Minnesota Gary Richard Schoener ar 49 69 155rs i 6. Catoary, Assets Eastside Family Centre: Veinte afios de terapia de sesién tinica de atencién inmediata. Dénde estuvimos y hacia dénde vamos Ryan Clements, Nancy McElberan, Lee Hackney y Harry Park 7. SAN ANTONIO, TexAS ‘Walk-In Clinic en el Community Counseling Service ‘Monte Bobele y Arnold Slive 8. Toronro, ONTARIO Précticas narrativas en una clinica de terapia de atencién inmediata Karen Young 9. Catoary, ALBERTA Della imaginacién a la realidad: Mental Health, ‘Walk-In en el South Calgary Health Centre Sandy Harper-Jaques y Maureen Leahey to. Nusva Orteans, Louistana Intervencién de sesién tinica después del huracin Katrina, Estracegias para la cerapia de salud mental en desastres Jobn K. Miller Epilogo de Monte Bobele y Arnold Slive “Apéndice A: Formato de una sesién de atencién inmediata Apéndice B: Muestra de vitietas clinicas Los autores Indice analitico 277 205 235 263 289 315 319 323 325 329 AGRADECIMIENTOS Podré sonar trillado, pero este libro hubiera sido imposible sin la Ps ayuda de muchos compafieros, estudiantes y otras personas. Los colegas de Wood’s Homes en Calgary (cap. 6) tuvieron el valor de probar algo nueve e inusual frente a la critica potencial. Un agradecimiento especial alos que participaron desde el inicio: Philip Perry, Jane Matheson, Susan Gardiner, Nancy McElheran, ‘Ann Lawson, Harry Park y Margie Oakander. Nuestro agradecimiento a los miileiples miembros del personal clinico de Wood's, estudiantes y voluntarios que nos ayudaron a desarrollar muchas de las ideas que se describen en este volumen. Our Lady of the Lake University proporcioné unaasistencia colo- sal para este proyecto, por medio de los recursos de investigacién de la biblioteca Sueleenfuss y al financiara un asistente de posgea do que nos ayudara a terminar este libro. El apoyo y Ia asistencia del cuerpo docente del Deparramento de Psicologia fueron espe~ cialmence tiles. Joan Biever, directora del departamento, impulsé este proyecto desde el inicio, leyé las primeras versiones de algunos capitulos y oftecié sugerencias tiiles. Bernadette Solérzano, directora del Community Counseling Service (ces), apoyé con. entusiasmo la idea de oftecer servicios de atencién inmediata en se lugar: hubiera sido imposible proporcionar ejemplos claros de nuestro trabajo sin la oportunidad de poner a prueba las ideas descritas en este libro. Judy Larson, decana de la biblioteca Sueltenfuss, ofreci6 consejos 7tiles en varias etapas de este proyecto. Nos asistié en la prepa- racién del indice analitico y fue una valiosa consultora en varios momentos del proyecto, en particular en cuestiones de derechos de autor. Nuestros colaboradores en este proyecto trabajaron con diligencia alo largo de miltiples peticiones de revisin de manuscrieos. Ante ellos, nos quitamos el sombrero. Lacolaboracién delos estudiantes de posgrado del Departamento de Psicologia de Our Lady of the Lake fue determinante en muchos sentidos para llevar a buen término este proyecto. Varios de ellos aportaron ejemplos de caso en el cap. 43 dos proporcionaron el excelente caso del cap. 7. Menos obvios, pero no por eso menos, valiosos, fueron los estudiantes de terapia que hicieron sus pricticas de equipo con nosotros en el CCS; sus preguntas, sugerencias y creatividad clinica son toda una inspiracién. Nos ayudaron a refinar las maneras de discutir las terapias breves y las formas en que hemos adaprado nuestras ideas para que congenien con clientes y contextos tinicos. ‘También quisiéramos reconocer los consejos y apoyo de nuestros colegas Douglas Flemons y Bill O'Hanlon durante el desarrollo inicial del libro. Sus ideas sobre contenidos, colaboradores po- tenciales y titulos nos ayudaron y nos alentaron. Agradecemos a Michael Hoyt por damos 4nimo y por sus sabios consejos. ‘Monte esté en deuda con Harry Goolishian y Glen Gardner por ser mentores y ejemplos a seguit. Con graticud de Arnie para Susan, mi mejor amiga einspiracién, PREFACIO Dr. Michael Hoyt Con gran placer le doy la bienvenida al libre Cuando solo tienes una hora: terapia efectiva para clientes de atencion inmediata. Los editores Arnie Slive y Monte Bobele, asi como sus colaboradores, hicieron una excelente labor en la descrigcién de la historia, teorfa, utilidad y practica (clinica y administrativa) de la terapia. de sesién tinica de atencién inmediata. Como uno de los editores explicé en un articulo anterior: Desarrollada[...] a partir de las peticiones dela comunidad de un mayor acceso a servicios de salud mental, la terapia de atencién inmediata posibilita el encuentro de los clientes con un profesional en salud mencal en el momento que ellos elijan. No hay burocracia, ni triage, ni procesos de admisi6n: no hay lista ce espera ni demoras. No hay una evaluacién formal ni un proceso diagnéstico formal. solo una hora de terapia enfocada en las necesidades expresas del cliente. La terapia de atencién inmediata satisface las necesidades del cliente y es, ademds, altamente gratificance para los profesio- rales, pues el simple hecho de que los clientes puedan acceder al servicio en el momento de necesidad que ellos elijan, sin tener que superar mileiples obstaculos, significa que un gran niimero de ellos cestari muy motivado. Ademés, en a terapia de atencién inmediaea zo hay cancelaciones ni cias a las que no llegan los clientes, lo que ayuelve mas eficiente (Slive et al,,2009: 6). Los editores y sus colegas describen habilmente sus métodos particulares, que encajan bien con los elementos generales que mis se citan en el tratamiento breve (véase Budman et al,, 1992; Hoyt, 2009):1. Alianza de trabajo répida y en general positiva entre terapeu- tay cliente. 2. Dererminacién de resultados y bjetivos de tratamiento alcanzables. 3. Definicién clara de responsabilidades del cliente y el tera- peura, 4. Enfasis en las fuerzas, competencias y capacidades adapta- tivas del cliente, que pueden servir para empoderarlo, darle esperanza e instarlo a elevar su participacién. 5. Expectativa de cambio, al considerar que la mejorfa esté al alcance inmediato del cliente. €. Orientacién en el aqui y ahora (y lo siguiente), haciendo hincapié en el funcionamiento actual y en las paatas de pensamiento, sentimiento y comportamiento, y en sus al- rernativas 7. Sensibilidad al eiempo,aprovechando cada sesién al maximo, asicomolaidea deun tratamiento intermitente que sustituye lanocién de una curacién definitiva y de una vez por todas. En la Conferencia de Terapia Breve en San Francisco, en diciem- bre de 1988, fue cuando mis estimados colegas Moshe Talmon, Robert Rosenbaum y yo presentamos por primera vez nuestras investigaciones (Ginanciadas por Kaiser Permanente): La terapia de sesién tnica: cuando ta primera sesion puede ser la tltima. Pattiendo de la premisa de que cada sesi6n es un todo, de que es potencial- ‘mente completa en sf de que, en iiltima instancia, el poder est en el paciente; de que lo tinico que tienes en realidad es e! ahora; y de que ayudar a la gente a hacer cambios pequefios puede hacer tuna gran diferencia, enconcramos que, dada la opcién, muchos pacientes podfan realizar cambios significativos y duraderos después de una sesién. Estos resuleados se presentaron en dos libros que PREPACIO fueron bien recibidos (Talmon, 1990, 1993), miltiples articulos y capitulos de libros (de autorfa independiente y conjunta), asi como en talleres tanto en los Estados Unidos como internacionalmente. ‘Observamos que cada caso es tnico y describimos una serie de lineamientos clinicos para facilicar la posibilidad de que una sesién. sea adecuada y suficiente: 1 Sembrar el cambio por medio de la induccién y la prepa- - Desarrollar una lianza al crear, junto con el cliente, objetivos de tratamiento alcanzables. Dejar suficiente tiempo para que la sesién sea una interven- ci6n.o un proceso completo. Buscar maneras de encontrarse con los clientes en su cosmo- visién,al mismo tiempo que se ofrece una nueva perspectiva © esperanza sobre la posibilidad de ver y actuar de distinta . Avanzar poco a poco y buscar las fortalezas y los recursos del Emplear Ia sesién para ayudar a los clientes a practicar las, soluciones de manera vivencial, inspirando asta esperanza y el movimiento hacia el facuro, - Tomar un deseanso 0 hacer una pausa durantela sesién para consultar, pensar, concentrarse, preparar y puntualizar. |. Dejar tiempo para cuestiones de timo momento, para ay dar a que los clientes perciban la sesién como completa y satisfactoria. Dar retroalimentacién, enfatizando en la comprensin y competencia del cliente para hacer cambios. Dejar la puerta abierta para que el cliente decida si la sesi6n, fue lo suficientemente stil o si necesita alguna sesién mis. 10 aLEs interesante observar lo bien que se sustentan estas sugerencias en Cuando sol tienes una hora, asi como las nuevas ditecciones ¢ ideas que los colaboradores y clientes generan, cada quien de diversas y originales maneras. La competencia y empoderamiento del clience se enfatizan constantemente, a medida que distineos autores toman de una variedad de mérodos—como el que se basa ten soluciones, natrativo, sistémico e hipnético, a los que en otros lugares (Hoyt, 19948, 1996, 1998, 2000, 2001, 2009) me he referido como terapias constructivas— para resaltar su base en la eoris del conscructiviemo social y transmitir las connotaciones de lo positivo, lo productivo y lo creativo. Las terapias conseructivas, se basan en el reconocimiento de que estamos constiuyendo, y no solo descubriendo, nuestras realidades psicolégicas. La manera en que le damos sentido a nuestro mundo —las historias que nos contamos unos 2 otros— hace mucho por determinar nuestras, experiencias, nuestras acciones y nuestros destinos. Todos los autores de este libro se esfserzan en ayudar alos clientes a mirar tanto sus situaciones como as{ mismos de maneras queles ayuden a desempantanarse y seguir adelante con su vida. ‘Antes de pasar a los préximos emocionantes capitulos, agradezco que me permican hacer algunos comentarios adicionales. “A hicerro caliente basir de eepente”y" Estar dispuesto es codo” se combina can” Vive el ahora’: Como escribié mi colega Bob Rosenbaum en uno de nuestros primeros articulos:"Mi deseo no es verlos a todos durante una sola sesién; mi deseo es verlos a todos en un momento pleno, durante el tiempo que eso tome” (en Hoyt etal, 1992: 80).En cartas més recientes al Monitor on Psychology, elabora: Recientemente,el doctor Talmon y yo alteramos un poco nuestro enfoque. La psicorerapia no es larga ni corea;verla de ese ‘modo establece una falsa dicoromia, Mis bien, la psicoterapia dependede buenos momentosenlos que se mueve algo profun- do para el cliente. Lo demas es preparacién y consolidacién. Ya au tesimos que poten nce concentra sen 508 incidenees erticos de cambio, ya no hablamos de terapia de sein ni, sine preferimon examina la erapia momento a momento (Rosenbaum, 2008: 4). Estoy deacuerdo, peroprefieroconservarel pegajoso término terapia de sesién nica porque enfatiza laidea de que la terapia puede ocurrir en una hora, ademds de que asi mantenemos continuidad con los textos existentes. Uno a la vez. Esto no significa que los clientes se deban ver forzosamente una vez. Tan solo quiere decir que no debemos. asumir que se necesitarin més sesiones; en general, la opcién. de tener mas reuniones se le deja al cliente. En pocas pala~ bras, en esencia hay tres maneras de hacer terapia de sesién Sinica: 1) el cliente la suspende unilaceralmente (a menudo se habla de ausentismo o terminacién prematura) siel terapeuta, no esté abierto ala posibilidad de que una sesién pueda ser adecuada y suficiente; 2) el terapeuta la suspende unilate~ ralmente (en general soio si el paciente es pobre y no puede pagar, o puede pagar pero es demasiado dificil o desafiante como para que parezca que valga la pena continuar); 0 3) el cliente y el rerapeuta concluyen de manera mutua que con esa sesién based, por lo menos por ahora. Obviamente, la tercera opcién es casi siempre la mejor. El erabajo no debe sentitse frenético ni desordenado; introducir la posibilidad de que una sesién tinica puede ser suficiente concentra la mente y establece expeccativas de que algo va a ocurrit. Debe haber una participacién més larga disponible para quienes necesitan terapia a largo plazo: ofrecerles terapias brevisi- ‘mas a miachas personas conservaré los recursos para quienes los necesitan. Saber que pueden asistir a una visita tinica sin estar obligados (en otras palabras: atrapados), también 12 13.puede servir para que la gente acceda a Ia ayuda e ingrese en el sistema en general, en caso de que necesite y dese mas La importancia de las expectativas. Como lo noté Stephen Applebaum (1975; véase también Batino, 2006) en suarti- culo La ley de Parkinson en la psicoterapia, el trabajo clinico a menudo st expande o se contrae para ajustarse al tiempo designado. En el proyecto original de terapia de sesién Sinica que llevamos a cabo mis colegas y yo en Kaiser en la década de 1980, los pacientes acudian al Departamen- to de Psiquiatria esperando una entrevista de admisién, y aproximadamente la mitad obrenia la ayuda que buscaba en una visita. En Cuarido solo tienes tna bora, los clientes normalmente llegan a la elinica de atencién inmediaca esperando un episodio auténomo en ef que se lograria algo durante la sesi6n tinica. Como observan los editores Slive y Bobele en suineroduccién,el enfoque de atencién inmediata encaja particularmente bien con los clientes que estan acos- tumbrados a otros servicios similares: confesionarios de lz Iglesia, oficinas de gobierno, peluqueros, salones de belleza y mecénicos. La terapia prolongada, en la que se deben llenar procedimientos de admisin antes de que se pueda empezar, de clases media y alta, aunque, como lo mostré nuestra experiencia en Kaiser, mu- de cierta forma puede ser una noci chos clientes quieren y pueden usar una sola sesién si se les da la opci6n. De manera similar, Jay Haley (1969: 76), en tun sarcastico articulo sobre maneras de extender la terapia interminablemente, aconsejaba ignorar los problemas de la vida real delos pacientas para mejor discutir su infancia y sus fantasias de vida interior, y agregaba:"Evite a los pobres, ya que insistiran en obtener resultados, y no los podré distraer con conversaciones perspicaces’ 44 4. Salud psicologica, solucion y asociacién. Como escribe Moshe Talmon (1993: 73) en su excelente libro Single Session So- lutions:"Estos conceptos representan una alternativa al mo: delo tradicional de psiquiatrla y psicoterapia: la psicosalud remplaza a la psicopatologia; las soluciones remplazan los problemas; y la asociacién remplaza la condescendencia, la dominacién y jerarquia’. Cuando trabajamos como nos gus- ta trabajar a nosotros y a los colaboradores de Cuando solo tienes wna hora, considerando una variedad de enfoques que privilegian las maneras de saber y las competencias de los cliences, para ayudarlos a lograr resultados que ellos definen como exitosos, puede significar el choque de varios paradig- mas que alteran el complejo psiquidtcico industrial: Quién esté a cargo aqui? :De quién es la terapia? ;Quién tiene en realidad as laves y el poder? Y, ;cSmo se gana mucho dinero sisolo vienen una vez? Desde mi perspectiva, enfocarse en y trabajar con las fortalezas y recursos del cliente, sus teorias personales del cambio, valores y cosmovisiones es acorde con las ideas de Milton Erickson’ (Haley, 1973: Short, Erickson y Klein, 2005) en bisqueda de la comperencia en la utilizacién, y también coincide con la evidencia de que son las contribuciones del cliente (y no las del terapeuta) las que mayor influencia ejercen sobre los buenos resultados (Miller et al, 1997; Duncan y Miller, 2000). ¥ si, como alguna vez bromed contundentemente mi colega Steve de Shazer en una entrevista, mientras discutia la dificultad de lograr que muchos especialiseas clinicos entrenados se enfocaran en las fuerzas y habilidades de los clientes: "No son profesionales en salud mental, sino en‘enfermedad men- tall. No es una industria de salud mental; es una industria de enfermedad mental” (Hoyt, r994b: 20). La visién que preferimos es optimista, respetuosa, pragmitica y se enfoca en los recursos. 15pI CNY HOE 5. Loqueees bueno para uno es bueno para todos... A veces llegan clientes con la expectativa de que una reunién resultaré en algin tipo de proceso y resultado que no los"curard” necesa- riamence, ni resolver un problema por completo, pero que de cualquier manera les ayudaré. Recuerdo un incidente durante nuestro estudio original de terapia de sesién nica en Kaiser, cuando me di cuenta dealgo valioso: débamos una consulta telefénica con un vidrio polarizado de por medio, cuando descubri que muchas veces resulta més Gil eratar de alinearnos con la intencién del terapeuta (haciendo sugeren- ciasqueloayudenaponer en pricticalo que intentahacer) en lugar de redefini y redirigie a toralidad de lainiciativa hacia rnuestras teorias favoritas, y hacer sugerencias que lleven el proceso hacia otto lado, para hacerlas coincidir con lo que nosotros querlamos. Estuve pensandolo un rato, y después ‘medi cuenta de que estaba ocurriendo un proceso paralelo:el cerapeuta trabajaba mejor con el paciente, asi como nosotros trabajébamos mejor con el terapeuta, cuando apoydbamos la incencién y cosmovisién de la otra persona. Esta me pa- recié una manera muy respetuosa de apreciar la diversidad, al eeatar de aprender y trabajar con todo lo que el cliente lleva a la situacién. En la actualidad, tanto las compafias de seguros, como las organizaciones de salud, las clinicas, los centros de terapia y los consumidores mismos desean, y a menudo requieren, un tratamiento breve para sus proble~ ‘mas psicolégicos. Ademés, la reforma del sistema de salud abrir servicios para més gente, creando quiz mds sistemas de prestacién de servicios, mas democréticos y rentables, en los que la gence pueda simplemente entrar y reunirse con un profesional en salud mental cuando esté lista, Bsto es lo que ‘mucha gente quiere y necesita y delo que se beneficia,Fiel al comentario de Jay Haley (Talmon, 1993, en la contraporta~ da) de que"Alguna vez asuniimos quela terapia a largo plazo cerala base a partic de la cual odalla terapia debia ser juzgada. 16 ‘Ahora parece ser que la terapia de una sola entrevisca podria convertirse en el estindar para estimar la extensién y el éxito que debe tener la terapia’. Cuando solo tienes una hora le daa los lectores mucho que considerar y aplicar. Agradezco a los ceditores Arnie Slive y Monte Bobele ya los demés colaboradores por este excelente volumen, REFERENCIAS “Appelbaum, $.S. (2975),"Parkinsons law in psychotherapy", Interna- tional Journal of Psychoanalytic Peychotherapy, 4, pp. 426-436. Battino,R. (2006), Expectation: The Very Brief Therapy Book, Norwalk, Crown House. Budman, S.H., ME. Hoyt y M. Talmon, eds. (1992), The First Session in Brief Therapy, Nueva York, Guilford Press. Duncan, BLL. y S.D. Miller (2000), The Herbic Client: Doing Client Directed Outcomeoriented Therapy, San Francisco, Jossey-Bass. Haley J. (1969),"The at of being a failure as a therapist’ en The Power "Tactics of Jesus Christand Other Essays, Nueva York, Avon, pp.69-78. Hiley.J. (1973). Uncommon Therapy: The Psychiatric Techniques of Mil- ton H. Erickson, M.D., Nueva York, Noreon. Hoyt, MR, (2009), Brief Puychotherapies: Principles and Practices. Phoenix, Zeig, Tucker & Theisen, (2001), Interviews With Brief Therapy Experts, Nueva ‘York, Brunne:-Routledge, (2000), Some Storics are Better than Others: Doing What “Worksin Brief Therapy and Managed Care Filadelfia,Brunner-Mazel, 1 ed. (1998), The Handbook of Constructive Therapies, San Francisco, Jossey-Bass 17ed. (1996), Constructive Therapies. Vol. 2. Nueva York, Guilford Press. ‘ed.(19943). Constructive Therapies, Nueva York, Guilford Press (1994b),"On the importance of keeping ie simple and ra- king che parent seriously: A conversation with Seeve de Shazer and John Weakland’, en M.E Hoye , ed, Constructive Therapies, (pp. 11° 40). Reimpreso en MF Hoyt (2001), Interviews with Brief Therapy Experts, Nueva York, Brunner-Routledge, pp. 1-33, Hoye.M.F,R-RosenbaumyM, Talmon (r992),"Planned single-session pychotherapy’ en S.H, Budman, M.B Hoye y S, Friedman eds., The Firs Session in Brief Therapy, Nueva York, Guilford Press, pp. 59-86. Milles, S.D, BLL. Duncan y M.A. Hubble (1997), Escape from Babel: Rar a Unifying Language for Pychtberspy Practice, Nueva York, Rosenbaum, R,(2008),"Paychotherapy is not shore or long} Monier on Piychology, 397). * Shors, Dy B.A. Erckton y RIE Klein (2005) Hope and Res md Rese Understanding the Pychotberapeutie Strategies of Milton H. Erickesy, ‘M.D. Norwalk, Crown House. st " Slive, A. N, McEiheran y A. Lawson (2009),"How brief d : . “How brief does ie gee? Walk-in single session cherapy’ Journal of Systemic Therapies,'s>, pps. Talon, M. (1990), Single Sesion Therapy: Maximizing the Eft of the Fit (ond fen onh) Therapeutic Encounter, Sen Francs Josey. Talmon, M. (1993), Single Sesion Solutions: A Guide to Practica, Efecti- vs, and Affordable Therapy, Readirg, MA, Addison-Wesley INTRODUCCION Arnold Slive, Ph.D. y Monte Bobele, Ph.D. Walk right in and sie right down, daddy, ler your mind roll on. You'd better walk right in and stay a liele while, daddy, you canieseay 00 long. Now everybodys talkin’ ‘bout your new way of walkin, Do you wanna lose yous mind? Lord, walk right in and sic eight down, daddy, ler your mind roll on.* -Canwon / Woops (1929) Dos historias Arnie A finales dela década de 1980, yo era el director clinico de una agencia sin fines de lucro de gran tamafio que proporcionaba una amplia gama de servicios para adolescentes y sus familias. La agencia se llama Wood's Homes y se encuentra en Calgary, Alberta, en Canada, Uno de los servicios que ofreciamos era terapia familiar ambulatoria. A las familias se las remitia a estos servicios; primero se les pedia que lenaran los formularios de admisi6n, después que se reunieran con el coordinador de admi- * Enea de inmediaco ysidneace bien, / papi, deja que tu mente visi. Es mejor que ents de inmediatoy we quedes un rst, /papte, no puedes quedaree demasiado. {Abors habla todos sobre ru neva forma de aminat,/¢Quieres pees la mente? / Sebo, enteadeinmediat ysiémat bien | papi, deja que ns ment viaje 18. 19ARNOLD SLIVE ¥ MONTE BOBELE siones y, si se consideraba que eran apropiadas para el servicio, se las poniaen unallisea de espera. Sise tomaralaextensién delalisca de espera como indicio de éxito, este programa era un triunfo. Sin embargo, a medida que crecia a lista de espera, teniamos cada vez mas preguntas sobre la efectividad del servicio, Muchas familias enftentaban cuestiones bisicas de supervivencia. Algunas aca- baban de llegar a Canad4, algunas eran familias monoparentales con dificultades o estaban al borde de la pobreza. No era raro que hubiera violencia en el hogar. Un alto porcentaje tenfa algo «que ver con los servicios de proteccién para la infancia. Podian pasar meses antes de que la familia legara al inicio de la lista de espera, y aun entonces apenas se las contactaba para hacer una citade orientacién.A veces los paps habjan olvidado que estaban cena lista de espera o cudl era la razén por la que habjan acudido a nosotros. A menudo hacian una cita y no llegaban. A veces se presentaban mas por cuestién de modales que por un sentido de necesidad actual. ‘Comenzamos a preguntarnos si esta era la mejor manera de 108 a la comunidad y pedi- ‘mos retroalimentacién. Les preguntamos a otros proveedores de organizar un servicio, asi que acu: servicios de salud mental, educadores, representantes politicos y lideres comunitarios voluntarios. (Calgary estaba divida for- malmente en comunidades, y cada comunidad elegia voluntarios que organizaran su asociacién y la representara ante la ciudad). La retroalimentacién més valiosa lleg6 de esos Ifderes comuni- tatios. En su opinién, que se basaba en sus percepciones de las necesidades de la comunidad, los servicios de salud mental eran inaccesibles, en el mejor de los 250s, e irrelevantes, en el peor de ellos. Por ejemplo, fue en esa época cuando los perisdicos de Calgary publicaron en primera plana que las escuelas piblicas planeaban hacer recortes de personal. Dos de los grupos que se volvieron blanco de los recortes fueron los psicélogos escolares y los profesores de inglés como segundo idioma, que proporcio- nerRopUCcIN naban servicios educativos especializados para los hijos de inmi- grantes recientes. En los dias posteriores, hubo mucho alboroto sobre la pérdida potencial de macetcos de inglés, pero no ce dijo niuna sola palabra sobre la de psicélogos escolares. Mi punto de vista es que los psicdlogos proporcionaban un servicio importante, pero en general oculto a la opinién piiblica. La mayoria de los ciudadanosno estaba consciente del trabajo de estos valiosos profesionales. Las agencias locales que ofrecfan orientacién, como era el caso denuestro servicio de terapia familiar para pacientes ambulatorios, tenfa problemas parecidos: largas listas de espera y procesos de admisiones corpes que inclutan tardadas evaluaciones. Tras buscat centre numerosas alternativas en Wood's Homes, nuestro director ejecutivo, el doctor Philip Perry, propuso una solucién al problema de inaccesibilidad: eliminar la necesidad de hacer una cita. Se me asigné la tarea de volverlo una realidad. En 1990, lanzamos el Eastside Family Centre (zc) (véase cap. 6) y cerramos nuestro programa més tradicional de terapia pacientes ambulatorios. El EFC atendié el problema ibilidad al reducir los obstéculos que habia antes de poder ver a un terapeuta. Los clientes podian llegar sin cita seis dfas por semana y tomar una sesién de una hora. No tenian que pagar; no habfa evaluacién; no habia filero. Todo el que entrara —individuos, parejas 0 familias— recibia una sesidn que atendia la necesidad o necesidades identificadas por él. Recuerdo al primer clience de atencién inmediata al que atendi, no tanto por las cuestiones que discutimos como por la gratieud ‘que expresé al final de la sesién. Su agradecimiento no se debia 4 alguna ayuda en particular que yo hubiese ofrecido: fue. por la oportunidad de conversar con un profesional en un momento muy significativo para ella. Desde el inicio, la idea de sesiones de atencién inmediata o tini- casnome parecié tan dificil. Al igual que Philip Perry, me influyé el 20 21Te RE Fae trabajo de Milton Erickson, reconocido por sus miiltiples ejemplos de caso de sesiones tinicas. Otras influencias incluyeron el Mental Research Instivute (Mr), el enfoque estratégico de Jay Haley, los enfoques breves de Ia Escuela de Milan y muchos otros modelos de sistemas familiares. En mi posgrado comencé aentender que un cambio significativo y duradero puede empezar con un solo pasito, y cada una de estas influencias apoyaba esa idea. En 2007, Susan y yo nos mudamos a Austin, Texas, para estar sms cercadde nuestros nietos. Eso me colocé a tiro de piedra de San Antonio y del trabajo que hacian Monte y sus colegas en Our Lady of the Lake University. Fueron tan amables como para permitirme entrar de inmediato. Monte y yo hemos estado colaborando desde Monte Miincerés en el trabajo de sesiones tinicas o de atenci6n inmediata pasé por otro camino. Mi viaje comenzé con una fascinacién por las formas breves de terapia. Asistia ala escuela de posgrado en un momento en que las formas de terapia conductual comenzaban a suplancar a las terapias psicodindmicas. Estas intervenciones conductuales consideraban ineficaces las exploraciones del in- consciente a largo plazo, y ofrecfan aleernativas de conducta que ‘ocupaban mucho menos tiempo. Hasea cierto punto estaba de acuerdo. Me avergonzaba la repu- tacién de las ineficientes psicoterapias prolongadas. Como ejemplo, este intercambio tipico entre Woody Allen y Diane Keaton, en Annie Hall: ‘Anovie Hatt: Ab, cy vas con un analista? Auvy Sinosn: Si, desde hace apenas r5 afios. Ante Hats: ¢Quince afos? Avy Sunesr:Silevoy dar un afiomds,y después me voy a Lourdes. En la década de 1970, Bob Newhart hacia el papel de un psi- célogo con una practica privada, el doctor Robert Hartley, en una comedia celevisiva que se eransmitié durance mucho tiempo en el canal de CBs. Uno de los chistes recurrentes era un paciente que acudia semana tras semana a la oficina de Hartley y nunca decia nada. Bob segufa dandole citas semanales. Finalmente, en un episodio, Hartley le grita con frusteacién:";Qué demonios quieres” “También me fascinaban los recuentos en los cextos educativos sobre el aprendizaje de un solo ensayo. En gran parte, las des- cripciones del aprendizaje de un solo ensayo eran recuentos del condicionamiento clésico, como la aversién del gusto y el evitar las ‘estufas caliences. Pero habia otros. Por ejemplo, casi todo estudiante de psicologia se ha tapado con el famoso dibujo de la joven y la anciana. Resulta interesante que la naturaleza de la ambigtiedad evita que el observador vea las dos figuras a la vez: sin embargo, con algunas instrucciones o indirectas, el observador casi siempre puede ver la segunda figura con facilidad. He usado este dibujo a lo largo de los afios en varias clases ytalleres como tuna manera de ilustrar varios prineipios psicolégicas. Me haimpresionado el que, sin importar cudntos afos hayan pasado desde el primer encuentro del estudiante o tallerista con este dibujo, pueden dilucidar ambas figuras con rapidez. El efecto ambiguo se queda con ellos, mucho después de la primera, y usualmente tinica, experiencia de aprendizaje que tuvieren con la figura. Este fendmeno me llevé a concluir que el aprendizaje perceptual o cognitivo también puede Ievarse a cabo en una sola sesién y tener efectos permanentes y duraderos. El aprendizaje que se lleva a cabo en este ejemplo no depende del refuerzo. A los observadores rara vez se les dificulea ver ambas figuras, incluso cuando el aprendizaje se haya llevado ‘a cabo muchos afios antes. Existen varias ilusiones Spricas as. ‘También me interessba la teoria psicodindmica de que un solo evento traumdtico pudiera producir neurosis permanente, 0 relativamente permanente, en un individuo, Empece a pensar que 22 23podria ser Iégico que si un dinico evento traumético podia tener consecuencias psicolégicas a largo plazo, entonces quizds un solo evento de curacién, como a psicoterapia, podria tener efectos contrapatol6gicos a largo plazo en las personas. También parecfa, importance recordar que cuanto més estuviera una persona en te- ois mis probable era que la terapia en si se volviera el problema y no la solucién. En el psicoanilisis clésico, es axiomiético que el problema presente simplemente seal epifenémenode problemas ‘mas hondos y profundos, y ya que la naturaleza de estos conflic- ros no se podia conocer, el enfoque psicoanalitico requeria que se estableciera una neurosis de transferencia. Apatentemente, las caracteristicas de una neurosis de transferencia sn cognoscibles, y por lo canco tratables. Eliminar la neurosis de transferencia era Ia meta de la tetapia. La desaparicién de los problemas originales acompatiaba la eliminacién de la neurosis de transferencia A inicios de mi carrera, también on saree de 7 esa dios que mostraban que gran parte de los beneficios terapéuticos scuiten en ls primers sesiones, Mi adslne, muchos eudoe hhan mostrado que aunque haya una mejoria lenta y gradual des- pués de ocho a ro sesiones de terapia, los eambias son pequetios. ‘Asi que me parecié que la terapia misma podria convertirse en el problema cuanto més duraba. - Mis propias observaciones del progreso terapéutico en mi préc- tica privada fueron desalentadoras desde el principio, Comencé en tuna préctica bien establecida que tenia una docena de terapeutas de tiempo completo y una sala de espera extremadamente con- currida. Algunas personas llevaban mucho tiempo como clientes de los psicSlogos, incluso’ hasta un par de décadas. En algunos casos, estébamos atendiendo a dos o tres generaciones de a misma familia en terapia. El progreso era lento. Eso es lo que nos dectan los libros de texto. Eso es fo que nos deciamos unos a otros, y €s0 5 lo que le decfamos a los clientes desmoralizados. Finalmente, descubri el Galvestone Family Institute (Gt) y su INFRoDUCCION equipo de pensadores y terapeutas innovadores y poco conven- cionales. Galveston solo estaba a una hora al sur de mi hogar en Houston, y comencé a entrenarme con ellos, viajando ahi una vez por semana. Al final del primer af, quedé en realizar un afo de entrenamiento posdoctoral con ellos. Hasry Goolishian, George Palliam, Lee Winderman y Harlene Anderson contribuyeron sig- nificativamenteami desarrollo te6rico yclinico. ELGF: fueinfluen- ciado por el max y su Proyecto Breve de Terapia, asi como por los rerapeutas de Milin que desarrollaron un modelo de 10 sesiones para trabajar con familias severamente psicéticas. Aprendi desde temprano que la mayorfa de los terapeutas familiares trabajaban desde una postura de terapia breve y habfan invencado teorias que explicaran y prescribieran pricticas terapéuticas breves. Apreciamos muchos de los casos del Gt desde esta perspectiva. Eso no quiere decir que algunos casos no fueran prolongados. Harry solfa recordarnos que todavia atendia a un hombre y su. familia con los que habia comenzado a principios de los cincuen- ta. Decia que este cliente periédicamente se ponfa en contacto con él para una consulta, y a veces pasaban afios entre consuleas. Explicaba su perspectiva sobre la terapia de esta manera:“Cuan- do ce duele la cabeza, te tomas una aspirina; no esperas que una aspitina te cure todos los dolores de cabeza por el resto detu vida. Para un dolor de cabeza nuevo, aspirina nueva’ Salvador Minuchin también ha descrito su relacién con las familias como algo parecido a la del médico familiar. El médico familiar es un profesional que la familia consulta cuando lo necesita; pueden surgir distineas cuesriones que requieran una nueva visita. Asi que, para Minuchin, cada episodio de tratamiento es uun tratamiento aut6nomo. Con el trabajo de sesién tinica, nos esforzamos por hacer de cada visica un episodio de tratamiento auténomo. Cuando dejé Galveston, me volvi miembro del profesorado de (Our Lady of the Lake University (oLLU) en San Antonio. Asi 24 25que cuando llegué a San Antonio, parectaeel contexto perfecto para seguir entrenamientos y traramientos en terapias breves. OLLU ‘eniaun programa incipiente en terapia familiar y una pequefiacli- nica que proporcionaba experiencia prictica para los estudiantes de posgrado, La universidad se ubjcaba en un barvio latino de bajos recursos. A los clientes fucuros no les interesaba comprometerse con conversaciones terapéuticas 2 largo plazo. Eran personas que entendian la terapia, o la orientacién, como in medio para una resolucién relativamente répidaa sus problemas. En general, no les inceresaba la autoexploracién, a reconstruccién dela personalidad ni otros proyectos a largo plazo. Nuestros clientes querian que a sus hijos adolescentesles fuera mejor en la escuelay que fueran mis espetuosos, Querfan que sus parejaslos escucharan, les mostraran caririo y que sacaran la basura. Mi interés en la eerapia breve y en centrenar a otros en técnicas breves encontré un hogar. Mientras teflexiono sobre los casos sobresalientes, sin duda muchos de ellos fueron casos que vi durante ro sesiones 0 mas. Pero en general mis propias experiencias clinicas han sido con casos que necesitaban cinco sesiones o menos. Hace 20 afios, publiqué un articulo sobre terapia breve en situaciones que amenazan la vida. El arciculo describia dos casos: uno tenia que ver con violencia doméstica, en el que la vida del cliente habia sido amenazada; la otra era una adolescente joven que habfa perdido al bebé que pari prematuramente, y que habia amenazado de muerte a una de las encargadas del hogar donde vivia. A partir de esos casos aprendi que los cambios inesperados son posibles en un periodo relativamente breve. Asi que esa fortuica visita de acreditacién a Calgary a inicios de la década de 1990, cuando conoeé a Arnie y viel funcionamiento de una clinica de atencién inmediata que se enfocaba en terapias, breves, me inspiré a desarrollar algo similar aqui, en San Antonio. Hiubo diversos factores institucionales y contextuales que impidi ron el eransplante al por mayor de las practicas de Eustide Center irRoDUCCION a San Antonio: sin embargo, hemos incorporado muchas de sus ideas. Describimos nuestro trabajo en el cap. 7. Me emociona que las circunstancias se dieran detal manera que Amie se volvierauna parte integral de nuestro programa de entrenamiento y ensefianza enoLLu. 26 27PRIMERA PARTE, errr VISION GENERAL Y PRINCIPIOS BASICUScaptTuLo 1 LA ATENCION INMEDIATA: UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA Arnold Slive, Ph.D. y Monte Bobele, Ph.D. ‘You can get anything you want at lice’s Restaurant. ‘You can get anything you want, at Alice's Restaurant. ‘Walk right init around the back, Just 2 halfa mile from the railroad erack. ‘You can get anything you wane, ar Alice’ Restaurant.* -Aato Gurunie, 1967 ’Vivimos en una cultura de ritmo acelerado: los horarios son es- trechos y las reuniones y citas se condensan dentro de marcos de tiempo cada vez més cerrados. En este ambiente, hay ocasiones en que no es posible planear con antelacién y hacer una cita. El mundo de negocios se adapt6 y desarrellé servicios inmediata- mente accesibles, sin necesidad de solicitar una cita previa. Y ast tenemos comida répida, cajeros aurométicos, salones de belleza sin ciea, servicios para pagar impuestos en los que no hay que sacar ita, los inventarios justo a tiempo, y hasta capillas para casarse al instante, Lo mismo sucede hoy en dia en las clinicas mé > Puedes pedi lo que quieras, en el Resaurane de Alice / Puedes pedi lo que gulerasenel Reseaurante de Alle / Enea dieceametee ett po alates, / A apenas ‘dia milla dea wa del rea, / Puedes pelo que quieras, en el Kesraurance de Alice 31PRIMERA PARTE + VISION GENERAL ¥ PRINCIPIOS BASICOS Los pacientes entran y ven al doctor sin haber concertado una ita. Si vuelven, pueden ver al mismo doctor o a otro, aunque el siguiente doctor revisard el historial de las visitas anteriores para romarlas en cuenta en la visita actual. Muchos consultorios dentales y veterinarios también te animan a que solo entres. Los confesionarios de la Iglesia normalmente funcionan sin cita. La filosofia de la atencién inmediaca es tan comtin porque se acopla a nuestros estilos de vida. Esto nos lleva a preguntarnos: zy qué pasa con los servicios de salud mencal de atencién inmediata? Sesiones de atencién inmediata, sesiones tinicas y terapia breve La terapia de atenci6n inmediata y la terapia de sesi6n tinica son formas de terapia breve. En las ileimas décadas se han desarrollado extensamente métodos de cerapia breve: modelos que cuestionan la idea de que el cambio permanente llega por medio de intervenciones de salud mental largas y laboriosas. Las investigaciones recientes dan evidencia consistente de la notoria efectividad de las intervenciones breves. De manera sistemstica seha encontrado que gran parce del cambio en el cliense ocurre durante las sesiones iniciales del encuentro terapéutico (cap. 2). Hay muchas escuelas de pensamiento, que van desde la terapia psicodinamica y la sistémica hasta la del comportamiento, que han influido en el desarrollo de los modelos de eerapia breve (Hoyt, 2009). Todas se basan en la nocién de que el cambio puede ocurrir en relativamente pocas sesiones. Las ideas posmodernas, social-constructivistas, sistémicas y eticksonianas influyen en este enfoque. Sin embargo, nos adherimos con énfasis a la idea de que cualquier modelo de terapia se puede adaptaral trabajo desesi6n deatencién inmediata,con tal de que haya tuna creeneia fuerte en que toda la terapia puede ocurrit cen una hora, y que una sola hora de terapia puede llevar al cambio significativo, incluso para cuestiones que llevarian mucho tiempo. 32 LA ATENCION INMEDIATA: UN ASPRCTO DE LA VIDA COTIDIANA La terapia de atencién inmediata se parece, y no, a la terapia de una sola sesién (Talmon, 1990). Las dos tratan cada sesién como una terapia completa. En los dos métodos, los clientes presentan una preocupacién y se construyen metas. Las dos buscan ‘que los clientes salgan con la sensacién de haber sido escuchados, on esperanza y con una mayor conciencia de sus fortalezas y sus recursos, En algunas circunscancias, hacia el final de la sesién, los clientes también podrian haber comenzado a desarrollar un plan sobre cémo enfrentar sus preocupaciones. La diferencia més obvia entre las dos es que una terapia de sesién Gnica no requiere cita; los clientes simplemente llegan. De manera similar, los servicios de atenciéa inmediata invitan a 7 clientes a volver con la frecuencia que deseen, con sus propios La terapia de atencién inmediata no es nueva, y campoco es tun fenémeno netamente norteamericano. El servicio de terapia de atencién inmediata més antiguo que conocemos comenizé en. Minedpolis en 1969, y estuvo influenciado por el movimiento de clinicas gratuitas en California de la década de 1960 (cap.5)-Mas alld delos Estados Unidos y Canad, existen clinicas de salud mental de atencién inmediata en Inglaterra, Irlanda, Australia, Israel, Jamaica, Zimbabwe, entre otcos paises. En defensa de la terapia de atencién inmediata En el capftulo 2, presentaremos la evidencia de investigacién que apoyael concepto de rerapiadesesién tinica de atencién inmediaca. Para resumir esa evidencia: + Lamayoria de las terapias son breves, ya sea intencionalmen- te 0 por castalidad. Le cantidad usual de sesiones, o la que ocurte con mds frecuencia, en todos los modelos de terapia 33PRIMERA PARTE + VISION GENERAL Y PRINCIPIOS BAstCOs + Elritmo de cambio en el transcurso della terapia dectece conforme aumenca el nimero de sesiones. Gran parte del cambio ocurre en las sesiones iniciales, + Seha comprobado que la cerapia breve es efectiva. LA ATRNCION INMEDIATA! UN ASPECTO DE LA VIDA COTIDIANA + En muchos centros de terapia, para que un cliente reciba tratamiento se requieren varios pasos previos. Lo tipico es que un cliente futuro llame por teléfono para solicitar una cita. Después, se le pide al cliente que pase por un proceso de admisiOn. Ese proceso puede implicar rellenar varios Mis alla de la investigacién sobre la brevedad relativa de la terapia, sugerimos que hay varias razones mas para considerarel desarrollo de los servicios sin citaz formularios, y quiz tras un periodo de espera, reunirse con el coordinador de admisiones. Quizds el cliente tenga que regresar para tener su primera sesi6n con un terapeuta des- + Gran parte delos clientes quiere quela cerapia sealo més breve posible. Muchos de los clientes que acuden a los servicios de terapia comunitaria (Community Counseling Services, © ces) en San Antonio (cap. 7) esperan venis solo por una sesign. Esperan que esa sesién les funcione. A menudo es el terapeuta, y no el cliente, quien cree que la terapia debe continuar con citas adicionales, Cuando los terapeutas su- gieren més citas al final de la sesién, algunos clientes lucen sorprendidos, decepcionados y desanimados. A menudo, los clientes que concertan una segunda cita no acuden a ella, y enconces son los terapeutas quienes lucen sorprendidos, decepcionados y desanimados. Después de todo, la percepcién del rerapeuta y a retroalimentacién del elience indicaron que la primera sesién parecié haber salido bien. Y precisamente el hecho de que saliera bien la primera sesién podria ser la razén, por aque el cliente no volvi6. Asi quelos profesionales en salud ‘mencal tenemos tina disyuntiva: podemos eratar de meter a nuestros clientes dentro de la ereencia tradicional de que la ‘erapia es un proceso prolongado, quizd de muchas sesiones en varios meses 0 incluso afios, © podemos adaptar lo que hacemos para los miiltiples clientes que prefieren una o varias sesiones. El servicio de sesién tinica de atencién inmediata es una manera de satisfacer los deseos y necesidades de algdnos de nuestros clientes. pués de esa cita de admisin. La primera sesién (0 sesiones) se puede considerar una evaluacién; solo tras la evaluacién comienzala terapia en s,Peor ain el tiempo desdela llamada inicial hasta el prineipio de la terapia variar4 segiin la exten- sidn de la lista de espera del centro de salud mental, periodo que puede abarcar desde unos dias hasta muchos meses. Es fil ver cémo los clientes podrian desanimarse o inti- midarse por este proceso y perder cualquier motivacién que cuvieran para ira terapia. En cambio, un servicio de atenci6n inmediata no requiere ni siquiera una llamada. Los tinicos pasos a seguir son llegar, lenar un formulario breve y esperar a que inicie la sesi6n. + En una terapia de atencién inmediata no hay una preselec- cidn; se atiende a todo el que llegue. La primera sesién no es una evaluacién; es una sesién de terapia. Si los clientes quieren mds sesiones, pueden llegar de la misma manera y con la frecuencia que deseen. Una resefia de la duracién de Ia investigaci6n de terapia (Barrer et al., 2008) muestra que 50% de los futuros clientes que hacen una llamada telefénica inicial aun centro de salud mental ptiblico no prosiguen hasta la primera reunién de admisién. Si tuvieran a su disposicién, un servicio de admisién inmediata, :cudntas de esas llamadas se volverfan clientes reales? Una de las principales ventajas de un servicio de atencién inmediata es que permite alos clientes acceder a terapia en el 34 35PRIMERA PARTE + VISION GENERAL ¥ PRINCIPIOS BASICOS: ‘momento que ellos elijan. Ya que no es necesaria una cita, acuden cuando mis les conviene y les es més prictico (por ejemplo, cuando no entra en conflicto con un horario de trabajo, cuando los hijos no estan en la escuela), y mas importante ain, en un momento clave para lidiar con un problema de vida. Algunos Ilegan porque pasaban por ahi y vieron elletrero que dice: NO ES NECESARIO LLEGAR CON CITA, Otros, porque ocurrié un episodio critico con un problema aque tienen desde hace mucho tiempo (por ejemplo, un cliente recibe una amenaza de ser despedido si vuelve a llegar tarde al trabajo). Otros mas acuden para enfrentar una crisis inmediata. Ya que los clientes legan en el momento que ellos, cescogen, es probable que estén muy motivados; atenderlos ‘en momentos oportunos es gratificante para los terapeutas y promueve resultados positivos. En el servicio de terapia comunitaria de Our Lady of che Lake University (0110), alrededor de 50% delos clientes queagendan una primeraccita no llegan. :Cudntos de esos clientes tendrian acceso terapia sitan solo pudieran llegar y pedir arencién inmediaca? Nohay manera de saberlo, pero suponemos que algunos lo harian. + En el capfeulo 2, resumimos investigaciones que indican que las poblaciones minoritarias tienen una mayor tasa de abandono de terapia y es menos probable que accedan a los servicios tradicionales de salud mental. A pesar de notorios aumentos en servicios y proveedores de salud mental, las poblaciones con servicios insuficientes ain enfrentan obstaculos al eratamiento: 1 Los clientes pueden no saber cémo iniciar el proceso. ‘© Los factores sociales y culturales estigmatizan la enfermedad mental. © Lascreencias sobre la curacién pueden no incluirla psicoterapia como una manera de resolver los problemas. 36 LA ATENCION INMEDIATA: UN ASPUCTO DE LA VIDA COTIDIANA © El proceso de hacer citas puede ser intimidance. © Hay largas listas de espera para sacar citas. © Hay dificultades para transporcarse hasta la cerapia. © Los programas de trabajo pueden ser exhaustivos. © Pocas opciones para el cuidado infantil. Noes sorprendente que muchos en nuestr: comunidad se desanimen con los servicios de salud mental (Bobele et al., 2008). Un servicio de terapia de atencién inmediata puede encargarse de muchas de estas cuestiones. Nuestro servicio de atencién inmediata en San Antonio atiende a un gran porcentaje de clientes latinos, y parece funcionar bien. Los clientes pueden llegar en un momento que se acomode a su. agenda y no tienen que esperar; rampoco tienen que comprometerse con servicios de més largo plazo. + Un servicio de atencién inmediata es una manera de manejar una larga lista de espera (caps. 6 y 8). Ciereas horas de la semana se reservan como tiempos de atencién inmediata, y se puede pedir a todos los clientes que solisitan servicios de terapia que acudan a una sesién inmediaca como una manera de empezar en el centro. Asf, el servicio de atencin inmediaca puede eliminar la necesidad de un servicio separado de admisiones. Cierto porcentaje de clientes de avencién inmediata (quiz 50% 0 mas) se sentir satisfecho con su sesi6n tinica de atencién inmediata y no requeriré terapia constante adicional con citas. Esto reducira el tie po de espera para otros servicios de erapia del centro. Asi, se atenderd a mas clientes, con mayor fluidez y sin que se necesite incrementar el personal. El cuello de botella del punto de entrada se diluird o incluso se eliminara. + Un servicio de atencién inmediata puede ser gratificance parallos terapeutas. Los clientes de atencién irmediata sien- 37PRIMERA PARTE + VISION GENERAL ¥ PRINCTPIOS BASICOS ten la motivaci6n de tener conversaciones terapéuticas que se enfocan en el cambio. No hay ausentismo. La mayoria de los servicios de atencién inmediaca se organizan para que las sesiones duren unos 50 minutos, lo que da tiempo para que los terapeutas completen una nota breve de sesién. (En el cap. 8, Young describe un servicio de atencién inmediata en ~ cel que se toman apuntes como parte de la sesién misma, y al final se le encrega una copia al cliente). Una vezque la sesi6n de atencién inmediaca y los apuntes de sesin se completan, normalmente no hay nada mas que hacer: no hay Ilamadas de seguimiento ni citas a las que no llegé el cliente con las que haya que lidiar. Solo pueden quedat careas adminiscea- tivas de cobrar a las aseguradoras y recoger documentos con terceros. No hay complicaciones,y el eerapeuta, al igual que el cliente, por lo general tiene tuna sensacién de logro. Los servicios de terapia de arencién inmediata pueden beneficiar alos profesionales en salud mental y alos profesionales fen entrenamiento. Dos de los servicios que se describen en este libro, uno en Calgary, Alberta, y el otro en Minedpo- lis, Minnesota (caps. 5 y 6), fancionan con profesionales voluntatios. Ellos se oftecen como voluntarios porque hay tun ambiente de aprendizaje que se genera por el enfoque de equipo, y porque aprecian la oportunidad de contribuir al bienestar de su comunidad. El formato de equipo también puede apoyar el entrenamiento de estudiantes de posgrado y de los que requieren experiencia supervisada para obtener su certificacién, En un servicio de atencién inmediata, los profesionales emergentes adquieren mucha experiencia en un lapso breve, Una variedad més amplia de clientela tiene acceso a un servicio sin cita y la naturaleza de sesién tinica de muchos de los casos significa que los aprendices tienen la oportunidad de trabajar con una gran cantidad de clientes. Nuestros alumnos de posgrado en oxtu adquieren mucha TENCION INMRDIATA: UN ASPECTO DE.LA VIDA COTIDIANA confianza y experiencia mediante el servicio ambulatorio de nuestra terapia (cap.7). Los servicios de atencién inmediata funcionan como una vilvula de seguridad para la comunidad. Desputs de que de arencién inmediata en estuviera en operacién el servi Calgary por alrededor de un to, ele pidlé retoalimenta- cidn a una terapeuta escolar sobre este nuevo recurso de la comunidad. Ella dijo: "El Eastside Family Centre (EFC) es mi salvacién’. Explicé que antes de la existencia del nc, ella recomendaba rerapia para un nif o su familia y a menudo tecibia retroalimentacién sobre cémo los servicios de terapia tenfan una larga lisca de espera 0 costos demasiado altos. En ‘ese momento, algunas familias se sentian incluso més afigi- das."Ahora —nos dijo, puedo sugerir el EFC y decirles que vayan ese mismo dia sin cita y que no tiene costo. Vuelve mucho més ficil mi trabajo". Un servicio sin espera ambién significa que los clientes pueden recibir erapia mientras estan en plena crisis. Hanentrado clientes al dia siguiente de haber sido violados, poco después de un accidente automovilistico, otras un episodio de violencia familiar. En una ocasi6n, un papé entro con su hija de 1x afios goco después de haberla atacado fisicamente. La nifa tenia morecones en el rostro, y él dijo:"Sé que lo eché todo a perder’. Padre e hija fueron apoyados durante el proceso de ‘empezar a enfrentar sus problemas de relacién y contactar a las auroridades de proteccién para nifios. (En el cap. 10 vemos cémo los principios de terapia de atencién inmediata se aplicaron para auxiliar alos residences de Louisiana eras las, secuelas del huracin Katrina). Un servicio de atencién inmediata puede ser un elemento importante en tna red més amplia de recursos de salud mental y servicio social (caps.6 y 9). Muchos de los que tienen acceso a 38 39.un servicio deatencién inmediaca no habian idoantes aterapia, y estén buscando un recurso que atienda sus necesidades. Por medio deun servicio deatencién nmediata,conocerénotrosre- cursos comunitarios que se adapten a sus asuntos particulares. Su sesién de atencién inmediata se vuelve un punto de partida para servicios posteriores. Los servicios deemergencia hospitalaria envian a los clientes a servicios de atencién in- smediata para una sesién de terapia después de evaluarlos. Por otro lado, los terapeutas en una clinica de atencién inmediata pueden enviar a clientes de alto riesgo a uria sala de emergencia para su posible hospitalizacién, o poner a los clientes en contacto con servicios de proteccién de a infancia. Un cliente cuyo terapeuta esté de vacaciones podria usar un servicio de atencién inmediata para una sesibn de refuerzo 0 paramanejar tuna crisis intempestiva (Mallozzi, 2009) Preguntas frecuentes sobre la terapia de atencién inmediata eNotienen algunos clientes problemas demasiado severos ocrénicos para un servicio de sesin tinica de atencién inmediata? En un servicio de atencién inmediata no escogémos a nuestros clientes, ellos nos escogen a nosotros. No hay selecciones ni evaluaciones previas. Lo peor que puede ocurrir es que el cliente tenga una sesién de terapia de una hora y afin de cuentas lo remitan aun recurso més apropiado. Pero también nos adherimos al principio de que cualquier cliente puede beneficiarse de una sesién tinica de terapia. Por ejemplo, aunque no tratamos la esquizofrenia, podemos ayudar a gente con diagnésticos serios de salud mental a enfrentar sus problemas de vida, Hubo un cliente diagnosticado con esquizofrenia que estaba preocupado de que su casero lo fueraa desalojar porque hablaba solo en los pasillos de su edificio. Ademas de aconsejarle al cliente que consultara a su psiquiatra sobre su medicamento, hicimos juegos de rol sobre eémo conversar con el casero de una manera quelo tranquilizara. Otro cliente con un largo -historial de depresién queria emplear su sesién de atencién inmediata para discutir ideas que lo ayudaran a levantarse de la cama lo suficientemente temprano como pata legar al trabajo a tiempo. ENo hay algunos clientes que quieren algo que la sesién de terapia de atencién inmediata no les puede dar? Si, eso ocurre. En el capfculo 3 se ver4 que queremos que nues- tos clientes nos digan tan pronto como puedan lo que quieren de una sesién. Y lo hacemos para saber ripidamente si el cliente {quiere un servicio que no podemos proporcionarle, Por ejemplo, en ocasiones un cliente quiere una evaluacién formalo una carta de opinién profesional. Otro cliente puede pedir medicamento o creer erréneamente que ofrecemos servicios permanentes de terapia con cita. En es0s casos, informamos al cliente que no proporcionamos ese servicio y le oftecemos informacién sobre dénde conseguirla, ‘Tras recibir la informacién, hay veces que el cliente todavia quiere su hora de cerapia, y entonces negociamos una meta alcanzable. Incluso cuando eso no ocurre, la sesién todavia puede infundir esperanza y optimismo, Terminamos cada sesién con tna evaluacién de las forcalezas del cliente. 2 qué sucede con los clientes que quieren atencién inmediata una yotra vex? De hecho, es un procedimiento de rurina que invitemos a nues- tos clientes deatencién inmediata aque wuelvan. En ese sentido, la terapia de atencién inmediata difiee de la terapia de sesi6n tinica. En el nrc, mas de 30% de clientes han estado ahi antes. A veces regresan cras unos cuantos dias o semanas, y a veces después de varios afios. Nos da gusto que un cliente regzese por otra sesién de atencién inmediara, Creemos que esto significa que estamos haciendo un buen trabajo. 40 41PRIMERA PARTE + VISION GENERAL ¥ PRINGIPIOS BASICOS Sin embargo, un servicio de atencién inmediata difiere de un servicio de terapia continua de manera importance. De forma parecida a una clinica médica de atencién inmediata, los clientes que regresen quizd no sean atendidos por el mismo terapeuta. No obstante,al evisar las notas de sesiones previas,el nuevo terapeuta tomarden cuentalo que se hizo antes. A diferencia de una relacién ‘erapéutica tradicional, queremos que nuestros clientes desarrollen tuna relacién con el servicio, y no con los terapeutas individuales, Como una cuesti6n prictica, es muy probable que los terapeutas en muchas clinicas ambularoria, especialmente los voluntavios y estudiantes, no estén disponibles cuando regresen los clientes. Un porcentaje muy pequefio de clientes decide tratar el servicio ambulatorio como si fuera un servicio de psicocerapia continua. Algunas veces se los puede satisfacer, especialmente si las visitas repetidas no perjudican a la clinica. En otras instancias, se los anima a po- netse en contacto con otra institucién més apropiada, ¢Cémo puedes servicio ambulatorio responder aclientesen riesgo? Es més probable que un servicio de cerapia de atencién inmediata atraiga a clientes que enfrentan crisis que la mayoria de los ambientes ambulatorios. Asi que no es sorprendente que nuestros clientes presenten algunos temas de riesgo, tales como abuso infantil, abuso de mayores, violencia doméstica, amenazas de violencia 2 otros, ideas suicidas 0 daio.a si mismo, (El capiculo 5 describe a los clientes que aprovechan las instalaciones de terapia de atencién inmediata para revelat la excralimitacién de relaciones con otros profesionales de salud mental), En cada crisis trabajamos de mane- racolaborativacon elcliente ycon sus seres queridos para evaluar el esgo,asi como las fortalezas ylos recursos que se pueden incorpo- rar al desarrollo de un plan de seguridad. Cuando se nos requiere Feportar a las autoridades de proteccién legal, lo hacemos. En esos casos hacemos todos los esfuuerzos por lograr que el proceso sea Jo mas colaborativo posible con el cliente y sus seres queridos. Por ejemplo, una familia vino recientemenreal CCS preocupada deque uno de les nifios pequefios hubiera suftido abuso sexual por parte de un pariente. Facilieamos una llamada telefnica al instante. A la madre del infante se le avisé que los servicios de proteccién de la infancia (CPS) eran la agencia que la podfa ayudar. Ella estaba ali- viada de que la hubiéramos apoyado en este dificil procedimiento de una manera oporcuna. En ottas situaciones, se hacen planes para ayudar a un cliente ‘con aleas tendencias suicidas para que acuda a una sala de emer- ¢gencia hospitalaria. Ese plan podria involucrar a un miembro de su familia o, si es necesario, que la policfa lo acompafee a la sala de emergencias. En algunas situaciones de alto riesgo, la sesién tipica de 50 minutos puede dejarse a un lado y durar el tiempo que sea neces: No puede un servicio de atencién inmediata abramarse con mas clientes de los que pueda mangjar? *Seabrumardn’ fue un comentario queaveces escuchabamos en los meses previos ala apertura del EFC. Ya que nuestro deseo era enfrentar el rema dea accesibilidad alos servicios de salud mental, tomamos esta preacupacién como una sefal de que nos escabamos situando en el camino corrector realmente fbamos a lograr que los servicios fueran més accesibles para nuestra comunidad. Claro, no sabfamos cuanta gente iba a venir. Cuando abrimos nuestras puereas por primera vez, tras un esfuerzo de promocién en la co- munidaé, la asistencia era baja. Sin embargo, el negocio aument6 gradualmente. (En capitulos subsecuentes verin informacién sobre las easas de uso en varios servicios de atencién inmediata) Aunque esto no ocurre con frecuencia, hemos encontrado que a veces llegan més cliences de los que podamos mangjar en cierto turno. Cuando eso sucede, hacemos un poco de seleccién. El coordinador de rurnos o el supervisor y el recepeionisea revisan los formularios de admisiones de los clientes para asegurarse de que 42 43PRIMERA PARTE + VISION GENERAL Y PRINCIPIOS BASICOS ‘cualquier cliente que pueda estar en riesgo obtenga una sesién. A Jos que no es posible atender, se les avisa que si vuelven estardn“en, el ptimer lugar de la fila” Este no es un enfaque superficial, como poner una curita? [Nos han hecho esta pregunta tantas veces que decidimos goo- _glear el tema de las curieas (Wikipedia). Segiin algunos arqueé- logos, las vendas han existido por lo menos desde que se estaban construyendo las pirémides en Egipco. Son un éxito prolongado aque crasciende la geografia y la cultura. Recientemente los inves~ tigadores de salud piblica han sugerido que mas bien no usamos suficientes vendas. Recomiendan que para muchas heridas, las vendas se podrian utilizar con més frecuencia y por un periodo mis largo. Las razones por las que se ha usado este invento de cecnolog{a relativamence baja durante tantos siglos son simples: las vendas promueven la curacién y previenen que las infecciones se esparzan. Asi que cuando nos preguntan sila terapia sin ciea es tun método curita, decimos:"St. Gracias por el cumplido’. La terapia de atencién inmediata es principalmente para grupos de bajos recursos y minoritarios? Los servicios deatenciéninmediata quese describenenestelibro atienden a un gran porcentaje de clientes de bajos recursos. Esto tiene que ver con lo rentable de un servicio de atencin inmediata, tanto para clientes como para quienes lo financian, y con el hecho de que simplemenee llegar es una opeién légica para los que tienen dificultades de plenear con tiempo o que estin en crisis inmediatas (circunstancias que mucha gence de bajos ingresos enfrenta a diario). Un porcentaje significativo de clientes sin cita proviene de grupos énicos y culeurales minoricarios. Los servicios sin cita coinciden culeuralmente con ciertas minorias familiatizadas con las clinicas médicas, salas de emergencia y confesionarios de Iglesia ambulatorios, Sin embargo, animamos al lector a no suponer que 44 las sesiones tinicas de atencién inmediata se diseftaron solo para clientes minoricarios y de bajos ingresos. Muchos clientes son cau- cfsicos y algunos econémicamente solventes. El hecho de que una sesién tinica sin cita resulte conveniente depende de la persona y del contexto; no es cuestién de que la atencién inmediata se crate den servicio mayor © menor. Por qué terapia de atencién inmediata? Creemos que existen buenas razones por las que terapeutas y centros de atencién deben hacer una cuidadosa evaluacién antes de ofrecerla opcién de usarsus servicios complementatios de aten- ign inmediata, Las sesiones de atencién inmediata no son aptas para los cerapeutas que renuncian ficilmente, ya que tienen que obtener un resultado en tan solo una hora; este puede ser un reco para la visin y las estrategias clinicas de muchos terapeutas. (El cap. 3 propone un marco para reducir el eserés en el cerapeuta de atencién inmediata; no obstante, todo trabajo ambularorio requiere que terapeutas y clientes colaboren para producir un resultado positivo en una hora). Un centro puede descubrir que algunos de sus terapeutas estén poco dispuestos a dar ese salto. El centro también deberd tomar en cuenta que lo més probable es que el servicio ambulatorio tenga consecuencias en otros programas. Por ejemplo, qué significard para lalista de espera y paral funcién del coordinador de admisiones? Algunos clientes ambulatorios deci- dirén que la sesién tiniea basta por ahora, y no seran remitidos a ‘otros programas del centro, Puede reduciese la duracién promedio del tratamiento en otros servicios de terapia que ofrece el centro. ‘Aunque con esto se geriera el potencial de que se atienda a mas clientes con el mismo personal, puede significar un gran reajuste. La planificacién es fundamental, y un elemento crucial es que el personal profesional lo asuma. 45PRIMERA PARTE + VISION GENERAL Y PRINCIPIOS BASICOS Lo que sigue Estees el primer libro que trata exhaustivamente el tema de terapia de sesién tinica de atencién inmediata. Propone un nuevo paradig- ma de prestacién de servicios clinicos diseftado para cumplir con las demandas cambiantes del siglo xx1.A medida que disminuyen Jos recursos de salud mental, se vuelven menos disponibles para muchos de los que mas los necesitan. Las autoridades sanicarias de los Estados Unidos reportan que solo la mitad de los que se beneficiarian del tratamiento buscan ayuda. Uno de los descubrimientos del reporte de las autoridades sa- nitarias es que, en conjunto, el complejo y fragmentado sistema de prestacién de salud mental de los Estados Unidos, las barreras financieras y el estigma social obstaculizan el acceso a una amplia gama de servicios, El reporte sugiere que el campo de salud mental tiene mas obstéculos para obtener tn servicio que cualquier ocra 4rea de la salud. (Miller y Slive, 2004: 95). Las listas de espera estan creciendo, y 50% de los que tienen cicasno llegan (Barret, Chua, Critts-Christoph y Gibbons, 2008). Tradicionalmente, los servicios ambulatotios publicos de salud mental requieren que los clientes esperen a tener una sesién de admisi6n, a menudo seguida de un periodo de espera. Propone- mos sna forma de prestacién de servicios que pueda elimina la ‘espera para esa atencién de salud mental. Proporciona un punto de entrada inmediato alos servicios yalivia parte dela angustia, tanto de los clientes como de las fuentes de remisién, al proporcionar acceso sin Ifos, en momentos determinados por las necesidades del cliente. Asimismo, aprovecha los enfoques pragméticos y cen- txados en soluciones que se concentran en las metas pricticas mas relevantes para el cliente. Esce es un libro préctico que puede ser utilizado por profesio- rales, educadores y planificadores de programas de salud mental. Muestra cémo la terapia ambulatoria puede desempesar una fun- ci6n significativa en el sistema de prestaciOn de servicios. Resefia investigaciones sobre la frecuencia y eficacia de las sesiones tinicas, y de terapia breve (cap. 2). Proporciona ideas para conducit exito samente sesiones dnicas (cap. 3). También describe los servicios ambulatorios que se han puesto en marcha en diversos contextos linicos en Canad y los Estados Unidos. Estos contextos son: + Un centro de terapia que atiende todas las edades y en el que la terapia sin cita es su parte central (cap. 6). + Un centro que se enfoca en nitios y familias, y que desarzollé tun servicio ambulatorio para remplazar su tradicional servicio de admisiones, arendiendo asi a més clientes y logrando disminuir su lisea de espera (cap. 8). + El impacto de un centro en el que los profesionales son voluntarios que proporcionan sesiones de atencién inmediata desde hace mis de 40 afios (cap. 5). + Un servicio de terapia de atencién inmediata que forma parte de un amplio sistema de servicios coordinados de salud y salud mental (cap.9).. + Laaplicacién de conceptos de terapia de atencién inmediata ppara sobrevivientes del huracin Katrina (cap. 10). + Laterapia de atencién inmediats como parte de la formacién de estudiantes de posgrado en un servicio de terapia basado en la comunidad y patrocinado por la universidad (cap. 7). Proporcionamos numerosos ejemplos de caso que incluyen individuos, parejas y familias, clientes de todas las edades, as{ como una amplia variedad de problemas presentes, que van desde las crisis, inmediatas hasta condiciones diagnésticas que proceden de mucho tiempo atrés. Los clientes son canadienses y estadounidenses, latinos, afroamericanos, indigenas y caucasicos. Nuestra intencién es darleal lector un amplio panorama del estado actual de a terapia 46 47PRIMERA PARTE + VISION OFNERAL ¥ PRINCIPIOS BASICOS: de sesién sinica de arencién inmediara, e ideas especificas sobre ore de con ee eat, queremos ara go eobre nuestro indice: ya que tanto la teorfa como la préctica de la terapia de sesién tinica de atenci6n inmediata siguen evolucionando, muchas definiciones y prcticas son ancedéricas y ambian con las circunstancias y la ubicacién de la practica. Disefiamos un indice analitico que refleja este estado vibrante, haciendo una lista de palabras clave tanto por concepto como pot ubicacién, a a que roman vida en las seis clinicas que describimos en este libro. REFERENCIAS Barrett, M.S.,W. Chua, P.Crits-Christoph, M.Gibbonsy D. Thompson (2008),"Early wichdeawal from mental healch treatment: Implica- tions for psychotherapy practice’, Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 45. p. 247-267 Bobele, M. et al. (2008),”Single session walk-in therapy with Mexican ‘American clients’ Journal of Systemic Therapies, 27(4), pp.75-89. Hoyt, M. (2009), Brief Psychotherapies: Principles & Practice, Phoenix, Zeig, Tucker & Theisen. Mallozzi, V. (2008), New York Times, 30 de agosto. nswers to lifes worries, in 3 minute bursts’, The 7 the barriers to clinical ser- Miller J.y A. Slive (2004),"Breaking down vice deivery: Wallin amily therapy Journal of Marital and Family ‘Therapy, 30, pp-95-103 “Talmon, M. (1990), Single Session Therapy, San Francisco, Jossey-Bass. 48 CAPITULO 2 EN DEFENSA DE LA SESION UNICA DE ATENCION INMEDIATA Kyle Green, ts — Teresa Correia, ms — Monte Bobele, Ph.D. — Arnold Slive, Ph.D. Euste capfeulo proporciona un panorama general de las investigaciones en terapia extremadamente breve, especificamente de la terapia de sesién nica (rsu) y la terapia de atencién inmediata (ra1). Un examen reciente de medio siglo de investigaciones de resultados psicorerapéuticos concluyé que las cevapias de ciempo Jimicado son ran efecivas como las de tiempo ilimitado (Orlinsey, ‘Tannestad y Willutski, 2004).De hecho, eltema de a terapia breve solia ocupar una seccién tinica en el reconocido manual de Bergin y Garfield sobre psicoterapia y cambios de conducta. Shapiro et al, (2003) subrayan que en la edicién més recience (Lambert, 2004) yanose hace esta distincién, y concluyen quelas terapias breves (de 25 sesiones o menos) hoy son la norma; ademés, se propone una nueva distincién: le terapia ulerabreve (de seis © menos sesiones), ‘Queda claro que una confluencia de facrores econémicos,tebricos, de politicas pablicas y otsas cuestiones pragmiticas contribuye a replantear cudnta terapia es suficiente. Las terapias de atencién inmediata y de sesi6n tinica se arraigan firmemente en el extremo sds breve de estas terapias ultrabreves. Otras reas relacionadas de investigacién, pertinentes al trabajo actual de terapias de sesién tinica, son los estudios de dosis-respues- tay los modelos de fase de resultados psicoterapéuticos (Baldwin, ee 49Berkeljon, Atkins, Olsen y Nielsen 2009; Feaster, Newman y Rice, 2003; Hansen, 2003; Harnett, O'Donovan y Lambert, 2010; Lambert y Forman, 2003; Wolgast et al., 2003). Estos modelos sebasan en metandlisis de estudios de resultados y deseriben mejo- rias sustanciales en la etapas cempranas dela psicoterapia, seguidas dde mejoras cada vez menores a medida que avanza la psicoterapia. Los grificos de este fenémeno tipicamente muestran un aumento pronunciado entre la primera y la octava sesién, con una mejoria gue alcanza una asintota después de la occava sesion, Es comin que los clientes experimenten una mejorfa notable durante el comienzo de una experiencia terapéutica, y que esta disminuya conforme aumenta el niimero de sesiones de terapia (Bloom, 2001; Howard, Kopta, Krause, y Orlinsky, 1986; Se- ligman, 1995). Esto sugiere que podria ser un mito que, para ser efectiva, la terapia debe ser larga (Silverman y Breech, 1984). Askevold (1983), por ejemplo, encontré que no hubo diferencias de resultados entre tres grupos de traramiento asignados aleatoria- mente: terapia de sesi6n tinica,cerapia breve y terapia tradicional con mujeres con anorexia nervosa. iQuién utiliza los servicios de atencién inmediata? Varios centros de atencién inmediata han tratado la cuestién de quiénes recurren a sus servicics. En el Community Counseling Service (ces) en San Antonio, la poblacién de clientes que los utilizan es muy similar a a de laclinica en general (cap. 7). Usual- mente, la clinica atiende a una poblacién hispana, en particular de origen mexicano. Muchos tienen ingresos menores a 20 000 délares al afo. Los problemas que se presentan van desde los re~ lacionados con la escuela hastaccisis que ponen en riesgo la vida. Karen Young (cap. 8) subraya los tipos de preocupaciones que con més frecuencia llevan a los clientes a buscar los servicios de atencién inmediata en el Reach Out Centre for Kids (Rock) en EN DEFENSA DE LA SESIOW UNICA DR ATENCIGN INMEDIATA ‘Ontario, Canad4. En la mayoria de los casos, los clientes reportaban problemas relacionados con ansiedad, depresién, ira y con sus relaciones. En general, los clientes toleraban estos problemas du- ante un afio antes de acceder alos servicios en a cine. También exploré las razones delos clientes para usar el servicio ambulatorio, y entre las principales encontr6: recomendacién de otras personas, accesibilidad inmediata, asi como necesidad de servicios adiciona- Jes. Harper-Jaques y Leahy (cap. 9) también dieron seguimiento a los tipos de problemas que reportaron clientes en South Calgary, y predominan la depresin, la ansiedad y las preocupaciones pot sus relaciones. Adems, muy pocos clientes utilizan los servicios, y también requieren un mayor grado de cuidados. Gary Shoener (cap. 5) también proporciona una descripcién detallada de los tipos de cliente que atienden en su servicio de terapia de atencién inmediata en Minedpolis. Reporta que 41% tiene ingresos familia~ res menores a 10 000 délares al aio, y que alrededor de la mitad de los clientes del servicio no cuentan con seguro médico. Ademés, entre los clientes asegurados, muchos cargan con el peso de copa- gos altos o deducibles elevados, acceso limitado a proveedores y largos tiempos de espera para obtener una cita. 3Los clientes de atencién inmediata ‘estdn satisfechos con los servicios? Para evaluar los servicios de atencién inmediata, una considera- cin importante es que los clientes hayan recibido la ayuda que esperaban. Aunquelos investigadores y médicos clinicosa menudo iden los resultados a partir de sus teorias o de estindares esta- blecidos por terceros, creemos que es muy relevance la evaluacién que los clientes hacen de nuestros servicios. Varios estudios han analizado dicectamente la satisfaccién de los clientes con su experiencia en una clinica de atencién inmediata. En uno delos primeros estudios, al explorat la relacién entre la 50 51duracién de la cerapia y los resultados evaluados por los clientes, Silverman y Beech (1984) encontraron que los indices de satisfac- cin de los clientes, canto en el caso de las sesiones tinieas no pla- neadas como en las sesiones miiltiples, son altamente similares y sorprendentemente favorables. Lamayorfa delos clientes enambos grupos reporté que las intervenciones habfan sido de ayuda. Casi 80% delos participantes, canto en los grupos de sesi6n tinica como en los de sesiones miélkiples, reportaron que se habian resuelto los problemas por los que buscaron asistencia. Los autores también notaron que mientras que las percepciones de los terapeucas de una mejoria en los clientes se relacionaban con la duracién de la intervencién, ese no fue el caso con las percepciones de los clientes. Mis recientemente, se ha hecho una extensa investigaci6n de los resultados y Ja satisfaccién de los clientes en varios estudios en el Eastside Family Centre (£ Fc) en Calgary: Miller y Slive (2004) se pusieron en contacto con 43 clientes tras una sesién de atencién inmediata para evaluar at satisfaccién con los cervicios y au mejoria clinica, La mayoria estaban satisfechos con los servicios, y 68% reporté una mejoria, Lawson, Miller y Slive (2006) contactaron a 100 clientes que atendieron en terapia de sesién tinica de atencin inmediata, y la mayoria expresé satisfaccién con el modelo y los servicios recibidos. Miller (2008) encuesté 2 403 clientes de atencién inmediata del rec de Calgary. Como Silverman y Beech, los participantes de Miller reportaron experiencias favora~ bles con la eerapia de sesién inica de arencién inmediata. De los antiguos clientes encuestados, mas de 80% reportaron que estaban “muy satisfechos" o"satisfechos" con el enfoque de terapia de sesién linica, Sorprendentemente, menos de 2% reportaron sentitse in- satisfechos. Como el estudio de Silverman y Beech, este articulo oftece razones para seguir investigando la TU, en particular cémo funciona su impacto y cémo puede beneficiar a los consumidores en salud mental. Clements, McElheran, Hackney y Park (cap. 6) pidieron a 50 destinatarios de servicios de atencién inmediata en EN DEFENSA DE LA SESIGW ENICA DE ATENCION INMEDIATA el ec que compleraran una encuesta de seguimiento. Los que la contestaron (90%) se manifestaron satisfechos con la experiencia generale terapia deavencién inmediaea. El EEC estima queaproxi- madamente 2 200 clientes asisten a sesiones sin cita por afio. Al final de cada sesién, a los clientes se les proporciona una Escala de Evaluacién de Sesién (ss) (Duncan, Miller y Reynolds etal. 2003) para determinar el éxito de la terapia y evaluar la relaci6n entre cliente y terapeuta, Clements y sus colegas (cap.6) analizaron cinco afios de datos de SRS que reflejaron que se desarrollé una alianza terapéutica fuerte. En otro estudio de una clinica ambulatoria en Calgary, Syverson (2006) revis6 188 casos de atencién inmediata del Mental Health ‘Walk-In en South Calgary (m1 wr), y encontré que 80% de sus clientes estaban satisfechos con los conocimientos y la naturaleza solidaria del personal. Syverson también reporté que el grado de angustia previo a la sesién se redujo significativamente al término dela misma. De igual forma, Young (cap. 8) sc ocupa de la satis facci6n en The Reach Out Center for Kids (Rock) en Ontario, que proporciona servicios de atencién inmediata a cerca de 1 500 familias al aio. Alrededor de 50% asiste solamente a una sesién de terapia (en otras palabras, son clientes que no regeesan después de su sesién de atencién inmediata o que no conciertan cita para un setvicio posterior). Cada familia reci al final de cada sesién. Young examiné las evaluaciones de 2008- 2009 que se devolvieron ala clinica (50%) y encontré que 89% de los clientes sintié que la sesién los ayudé con el problema que los. llevé a terapia y 92% reports que volverian al ROCK si tuvieran gue hacerlo en el futuro. Harper-Jaques y Leahy (cap. 9) ademas describen resultados positivos en su evaluacién de los grados de angustia en los clientes antes y después, y satisfaccién con los servicios en su programa MH'W1 ubicado en el South Calgary Health Centre (scHtc). Los resultados consistentemente encontraron que los clientes que recibieron servicios de atencién inmediata en unaencuesta de evaluacién 52 53MHW1 experimentaron una significativa disminucién de angustia. En resumen, parece que los clientes estan muy satisfechos con los servicios deatencién inmediata y reportan resultados positivos. zHan sido efectivas las terapias de sesion unica y de atencién inmediata? Ahora queremos examinar la efectividad de las terapias de sesién \inica y las de atencién inmediata. Desde hace tiempo sabemos que el niimero mis frecuente o modal de sesiones terapéuticas es uno (Boyhan, 1996; Bloom, 1992; Talmon, 1990). Bakeland y Lundwall(975) descubrieron queentre 20%y 57%delos pacientes psiquidericos generales no volvian tras su visita inicial. Hoyt, Ronsenbaum y Talmon (1992) encontraron que la probabilidad €s que entre 30% y 55% de los clientes asistan solo a una sesién de terapia. En los servicios de salud publica del estado de Victoria, ‘Australia, en un periodo de tres aftos, 42% de 115 000 clientes asistieron a una sola sesién de terapia, aunque se los invitaba ruti- nariamentea volver (J. Young, comunicacién personal,24 deenero de 2009). Analizaremos a su vez las terapias de sesi6n tinica y de atenciéa inmediaca, En su mayoria, las clinicas de atencién inmediata operan con un modelo de terapia de sesi6n tinica. Sin embargo, no todas las terapias de sesién dnica se llevan a cabo en clinicas de atencién inmediata. Algunas sesiones tinicas se agendan con cita. Primero revisaremos la evidencia de que las terapias de sesién tinica son efectivas, y después pasaremos a investigaciones especificas sobre las clinicas de atencién inmediata. Terapias de sesién sinica (Tsu) Talmon describié las ees clasficaciones Iogicas de la cerapia de sesién nica: 1) planeada; 2)sin planeas,y 3) las que resultan della BN DEFENSA DE LA SESION UNICA DE ATENCION INMEDIAIA decisién mucua de tecapeuta y cliente de que no se necesitan més sesiones. La TSU planeada ocurre dentro y fuera de las clinicas de atencién inmediata. Algunas clinicas proporcionan una sola cita de consulta, lo que tanto clientes como cerapeutas entienden como la tnica. El terapeuta planea reunirse solamente una vez con el lente, y el cliente conoce este arreglo. El segundo tipo ocurre cuando, al final de la consulta inicial, cerapeuta y cliente deciden de muto acuerdo que las metas del cliente se cumplieron y no hay necesidad de sesiones futuras, Finalmente, y quiz menos com- prendidos, estan los casos en que ls clientes no asisten a un cita concertada tras la primera sesin: los terapeutas planean sesiones posteriores, los clientes sacan otra cita y luego simplemente no Hlegan o laman pata cancelar el tratamiento adicional. Esta tercera categoria de Ts U se conoce por varios eérminos, como ferminacién premature, abandono y fracaso del tratamiento. Investigacién sobre terapia de sesién tinica planeada En sullibro de 1990, Talmon y sus colegas documentaron que los clientes repottaron tuna mejoria tras una sesién de terapia. Talmon y sus colegas se pusieron en contacto con 58 exclientes con distin- tos problemas presentes, quienes habjan recibido una terapia de sesién tinica planeada, para hacerles una entrevista de seguimiento, tresa 12 meses después. De esos, 88%reportaron mucha mejoria.o ejoria después dela sesién, y 79% dijeron que una sesién fue suficiente para tratat sus padecimientos. Solo tres clientes reportaron ‘queunasesién no habiasido suficiente. En un intento deemulat los descubrimientos de Talmon, Kaffman (1995) revis6 el historial clinico de 212 clientes que habian recibido servicios en un periodo de tres afios,y se los contacté hasta seis aftos después de su sesién inicial. Kaffman reporté que 30.3 3% dijeron haber cumplido sus metas de terapia tras tna sesién. En otra investigacién temprana, Baer, Marlatt, Kivlahan, Fromme y Latimer (1992) estudiaron 54 55EN DBFENSA DE LA SESION ONICA DE ATENCION INMEDIATA tres enfoques de cerapia con clientes adolescentes en una clase para reduccién de riesgo de alcoholismo. A cada grupo de adolescentes se le asigné aleatotiamente una clase de seis semanas, un manual de estudio de seis unidades o una sesién de reatroalimentacién de una sola hora, Se reportaron resultados comparables en todos los ‘grupos, inicialmente y tras un periodo de seguimiento de dos afios. Esto stgiere que una sesién tinica de terapia fue tan efectiva como las intervenciones més largas y caras. Investigaciones mas recientes de terapia breve encontraron que entre 50%y 70% delos clientes mostraron alguna mejoria tras asistit a una o dos sesiones (Barkham et al, 2006; Cahill etal, 2003). En su metandlisis, Bloom (2001) encontré que una entrevista iini- ca podfa ser tan efectiva como la psicoterapia prolongada, Segin Bloom (1997), losresulrados de psicoterapiaplaneadaa corto plazo yla psicoterapia de tiempo ilimicado en general eran los mismos. est (1989) encontré que 18 de 20 mujeres atendidas en una sola sesién de terapia, de dos horas de duracién, por fobias espect- ficas mostraron mejorfa o se recuperaron por completo. Lokshin, Lindgren, Weinberger y Koviach (1991) levaron a cabo sesiones linicas de terapia con nueve nifios aquejados de tos habicual no relacionada con asma ni con otros padecimientos fisiolégicos: de los siece que fueron localizados dos aos después, seis ya no presentaban sintomas, Mientras tanto, Campbell (1999) revisé los resultados de 44 clientes que fueron atendidos con sesiones ‘anicas de cerapia en un centro de servicios familiares: 7 5% reportd imejorfa significativa seis semanas después de la cica. Coverly, Ga- rralda y Bowman (2995) vieron los efectos a lrgo plazo de una intervencién psiquidtrica estandarizada de sesién tinica en cuidados primatios para madres de nifios con desérdenes psiquidtricos. De las 14 madres que devolvieron cuestionarios de seguimiento, nueve reportaron que la intervencién habia sido marcada 0 extremadamente iil, y también indicaron que poder hablar de sus problemas y los consejos especificos que se les dieron habfa sido de ayuda; siete de estas madres mostraron aprecio por haber podido hablar con alguien que las entendia y les brindaba confort; tres de cellas comentaron que habia sido util recibir una mejor compren- sién de sus problemas, Este estudio de nuevo muestra la utilidad de la terapia de sesién tinica para trabajar con sistemas familiares, Y presenta retroalimencacién especifca de los participantes sobre algunas cualidades que consribuyeron a su éxito. En un estudio reciente con familias, Sommers-Flanagan (2007) nots quelos progenitores tuvieron reacciones muy positivas a una experiencia de consulta de sesién inica planeada, y como resultado se calficaban menos estresados y mas capaces de manejar el comportamiento dificil de sus hijos. Goodman y Happel (2006) encontraron que 56 de 90 familias encuestadas reportaron que sus problemas estaban mucho 0 un poco mejor después de una consulta de sesién inica. De esas 90 familia, 70 reportaron que la consulta habfa sido muy dil o algo titi. Perkins y su equipo (2006) realizaron evaluaciones semies- tructuradas e interveaciones de tratamiento de sesiones tinicas de dos horas para nifios, sus cuidadores y los hermanos de la casa. Aproximéndose a cada sesi6n como si fuera la tinica, el equipo empleé un método de terapia familiar centrada en soluciones. Los descubrimientos de Perkins demostraron que aquellas familias que recibieron una sola sesi6n de terapia mostraron una mejorfa clinica significativa comparadas con un grupo de control que se co- locé en una lista de espera durante seis semanas. Ademés, también hhubo un alto grado de satisfacci6n de los clientes con la terapia; muchos padtes indicaron que prefirieron el tratamiento répido. Perkins y Searlete (2008) llevaron a cabo un seguimiento de 18 meses con participantes del estudio de 2006. Usando medidas idénticas para evaluar la efectividad a largo plazo de las TSU, no hallaron diferencias signficarivas en los problemas presentes de los clientes, en su severidad ni en la psicopatologia o satisfaccién de los clientes. También encontraron que 60% de los clientes del estudio 56 37PRIMERA PARTE + VISION GFNURRAL ¥ PRINCIPIOS BASICOS original sostuvieron una mejoria significativa tras su sesién nica de rerapia, mieneras que el restante 40% se beneficié de sesiones adicionales de TS. Sin embargo, los que solo acudieron a una sesign de TSU y no requitieron sesiones adicionales tuvieron mayor mejoria en cuanto a indices de severidad del problema. Perkins y Scarlete concluyeron que la TSU puede ser “una primera forma de tratamiento eficiente y efectiva’ para nitios y adolescentes con necesidades de salud mental (2008: 154) Investigacién sobre terapia de sesién tinica no planeada Hoyt (2009) subrayé que es frecuente que cuando los clientes ponen fina la terapia, los psicoterapeutas lo vean como un retiro temprano.Pero cada vez mas evidencia sugiere quelos clientes estan satisfechos con el resultado de una sesién y no necesitan volver. Como un ejemplo de investigadores que se enfocaron en el problema de pocas sesiones, Pekarik (2992) reporté las tres razones principales que dieron los clientes para poner fin a la terapia: que se resolvieron los problemas, variables externas que impidieron su acceso al cratamiento y la falta de satisfaccién con el tratamien- co. De manera similar, Barrett, Chua, Crits-Cristoph, Gibbons y “Thompson (2008) identificaron razones por las que los clientes solo asistieron 2 una sesién de terapia, incluida la resistencia, falta de motivacién, barteras externas al tratamiento y expectativas del cliente en cuanto a la duracién del tratamiento. Después, los au- ores describieron las implicaciones de la terminacién temprana, como el importante peso financiero que recae sobre los centros de salud mental, una moral mds baja entre los médicos clinicos de salud mental y menor acceso para otros con necesidad. Los siguientes estudios exploraron la relacién entre duracién isfaccién del cliente. Al comparar a de la tevapia, resultados y s {j6venes'de problemas mejorados” que abandonaron Ia escuela con 58 clientes constantes, Pekarik (1992b) encontré una mejoria de sintomnas del Inventario Breve de Sintomas (B51), lo que acentud la discrepancia entre lo que reportaban los terapeutas y lo que reportaban los clientes dentro del grupo de quienes abandonaron los estudios. También encontré que los terapeutas de su estudio consideraban que ninguno del grapo que abandoné la escuela habia mejorado. ‘Ademis, se detectaron otras razones para la terminacién temprana. Por ejemplo, Battino (2007) revisé investigaciones llevadas a cabo por terapeutas breves en el Brief Family Therapy Center (BFC) en Milwaukee, Wisconsin. En este estudio, antes de que elcliente entrara a su primera sesién, la recepcionista dela clinica le decia que recibiria o cinco o 10 sesiones. El propésito era ana- lizar de qué manera las expectativas del cliente respecto de la du- racién de la terapia podrfan afecrar la duracién real de la terapia. No queda claro cémo se identificé el niimero de sesiones, pero a los terapeucas no se les informé de las expectativas de los clientes, sobre el niimero de sesiones que recibirfan, Una vez que la terapia ‘erminaba y se revisaban los historiales clinicos de los clientes, se descubria que los clientes comenzaban a hacer trabajo terapéutico signifcativo una o dos sesiones antes de la sesién final esperada. La ‘inica diferencia entre los dos geupos de tratamiento fue la expectativa del cliente. Esta investigacién revela que la expectativa del cliente en torno ala terapia influye directamente en su prolonga- cién o duracién. Terapias de atencién inmediata Investigacién sobre la atencién inmediata Hay un cuerpo cada vez més amplio de investigaciones que describen los resultados de tratamientos de atenci6n inmediata como se llevan a cabo en varios eentros en los Estados Unidos y Canad, 59

Silve y Monte - Cuando Solo Tienes 1 Hora

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Silve y Monte - Cuando Solo Tienes 1 Hora

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like