DAFTAR ISI

Kata Pengantar ............................................................................................................................. iii

Sambutan ...................................................................................................................................... v
Daftar Isi ........................................................................................................................................ vii

PLENARY LECTURE
PL-01
RURAL VS URBAN ANESTHESIOLOGIST :
Quality of Life Professional Development
Andi Wahyuningsih Attas.............................................................................................................. 1

PL-02
Contribution of labelling to safe medication administration in anaesthesia practice
Bambang Tutuko.............................................................................................................................. 2

PL-03
Kiat Dokter Spesialis Anestesiologi Indonesia menghadapi Pelayanan Kesehatan
pada Era Masyarakat Ekonomi ASEAN mendatang
Bambang Tutuko.............................................................................................................................. 2

PL-04
Medicolegal Aspect In Anesthesia And Medical Care Services And Medical Dispute
Made Subagiartha............................................................................................................................ 3

SYMPOSIUM
S-01
Pain Management in Opioid-Tolerant Patient
A.M.Takdir Musba.......................................................................................................................... 4

S-02
Fast Track Neuroanesthesia
Agus Baratha Suyasa....................................................................................................................... 4

S-03
Novel Drug Development And Future Technology In Anesthesia
Akhyar H. Nasution........................................................................................................................ 5

S-04
The Role Of Anesthesiologist In Emergency Departement
April Poerwanto Basoeki, Eddy Rahardjo....................................................................................... 6

S-05
Update in DIC Management
Bambang Wahjuprajitno.................................................................................................................. 9

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

Denpasar, 10 - 13 Juni 2015 vii
S-06
Regional Anesthesia in Obese patient : loss of landmarks
Christrijogo SW .............................................................................................................................. 11

S-07
ANESTESI DENGAN LOW FLOW PADA BPJS :
Dapatkah menurunkan kebutuhan biaya?
Dedi Fitri Yadi................................................................................................................................. 12

S-08
The Anesthesiologist’s Role In The Prevention Of Surgical Site Infections
Djudjuk R. Basuki........................................................................................................................... 12

S-09
Perioperative Management In Peripartum Cardiomyopathy
Gatut Dwidjo Prijambodo............................................................................................................... 13

S-10
Anesthesiologist Practice in Urban Area : Group vs Individual
Himendra W.................................................................................................................................... 14

S-11
Understanding the Future in Perioperative Analgesia in Indonesia
I Gede Budiarta................................................................................................................................ 15

S-12
Sistem Blue Code and Resusitasi pada Rumah Sakit Pendidikan
I Ketut Sinardja............................................................................................................................... 16

S-13
Perioperative Tranesophageal Echocardiography (TEE) for
the Noncardiac Surgical Patient
I Made Adi Parmana....................................................................................................................... 18

S-14
Spinal Anesthesia In Neonates
I Putu Kurniyanta........................................................................................................................... 18

S-15
Postoperative cognitive dysfunction after Anesthesia and Surgery
I Putu Pramana Suarjaya................................................................................................................ 19

S-16
Transfusion practice vs patient blood management
I Wayan Aryabiantara..................................................................................................................... 20

S-17
Role of Dexmedetomidine as Long Term Sedation in Critically Ill Patients
I Wayan Suranadi............................................................................................................................ 21

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

viii Denpasar, 10 - 13 Juni 2015
S-18
Tight Glucose Control in Critically Ill Patients
I Wayan Suranadi............................................................................................................................ 22

S-19
Management of local anaesthetic systemic toxicity
I Wayan Widana.............................................................................................................................. 23

S-20
Radiofrequency In Knee Osteoarthritic Patients
I Wayan Widana.............................................................................................................................. 27

S-21
P���������������������������������������������������������������
atient Controlled Analgesia : Not Just an Intravenous Analgesia
Patient Controlled Analgesia : Bukan Hanya Sebagai Analgesia Intravena
I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa.................................................................................................. 31

S-22
TCI in Obese Patient
I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa.................................................................................................. 32

S-23
Hightoracic And Cervical Epidural Anaesthesia
I.G.Ngurah Rai Artika..................................................................................................................... 33

S-24
Loco-Regional Anesthesia and Analgesia in Critically Ill Patients
I.M.G Widnyana.............................................................................................................................. 36

S-25
Enhance Recovery After Surgery in Abdominal Surgery
Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan...................................................................................................... 37

S-26
Anesthesia in Major Vascular Surgery
Jefferson Hidayat.............................................................................................................................. 38

S-27
Pediatric Ambulatory Anesthesia
Kadek Agus Heryana Putra............................................................................................................. 38

S-28
Anesthesia in High Risk Pediatric Patients
HU Kaswiyan Adipradja................................................................................................................. 39

S-29
Stress Management In Anesthesiologist : Are We Satisfied Enough?
I Made Wiryana............................................................................................................................... 41

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

Denpasar, 10 - 13 Juni 2015 ix
S-30
Ethics In End Of Life Care In Elderly
Moh. Sofyan Harahap...................................................................................................................... 42

S-31
Advanced Airway Management In Difficult Pediatric Patient
Muhammad Ramli Ahmad.............................................................................................................. 42

S-32
Pediatric Traumatic Brain Injury
Nazaruddin Umar .......................................................................................................................... 43

S-33
Advanced Hemodynamic Monitoring
Putu Agus Surya Panji................................................................................................................... 44

S-34
Direct Marker Of End Organ Perfussion
Prananda Surya Airlangga............................................................................................................. 44

S-35
Chronic Pain : Depression And Somatoform Disorders
I Putu Eka Widyadharma................................................................................................................ 45

S-36
Pain Management In Day- Case Surgery
Sugeng Budi Santosa....................................................................................................................... 46

S-37
Regional Anaesthesia In Patient On Anticoagulant Medication
Sugeng Budi Santoso....................................................................................................................... 46

S-38
Major Obstetric Bleeding Management
Susilo Chandra................................................................................................................................ 47

S-39
Perioperative Neuroprotection
Tatang Bisri..................................................................................................................................... 51

S-40
Regional Anesthesia Continuous Brachial Plexus Block With
Ultrasonography Guidance
T. G. A. Senapathi, M. Wiryana, P. Astawa, N. M. Astawa, S. Maliawan, M. Bakta ................. 55

S-41
Update In Preoperative Cardiovascular Risk Asessment :
Anesthesiologist Perspective
Widya Istanto Nurcahyo................................................................................................................. 56

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

 Denpasar, 10 - 13 Juni 2015
S-42
Sepsis in obstetric
Yusmein........................................................................................................................................... 57

S-43
Principles of Medical Consultation and Perioperative Medicine
Zulkifli............................................................................................................................................. 58

S-44
MAC and Sedation outside the Operating Room
Arif H.M.Marsaban......................................................................................................................... 58

S-45
Target-controlled inhalational anesthesia
Doddy Tavianto............................................................................................................................... 60

POSTER
P-01
Perbandingan efek metamizol iv, parasetamol iv dan cooling blanket
terhadapa penurunan suhu tubuh dan kadar PGE-2 pada pasien cedera
otak dengan demam.
Ade Irna........................................................................................................................................... 61

P-02
Anestesi Epidural Untuk Laparotomi Supravaginal Histerektomi
Pada Pasien Dengan Penyakit Katup Jantung
Agus Adi Yastawa; Wibawa Nada, Kt; Kurniyanta, Pt.................................................................. 61

P-03
Managemen Anestesi Pada Pasien Aneurisma Aorta Abdominalis
Andi Kusuma, I Wayan Aryabiantara............................................................................................ 62

P-04
Manajemen Anestesi Pada Pasien Epidermolisis Bulosa
Andri Thewidya , IGN Mahaalit Aribawa...................................................................................... 63

P-05
Manajemen Anestesi Pada Trauma Tumpul Abdomen
Di Rumah Sakit H Adam Malik
Andrias. Dadik, WW....................................................................................................................... 64

P-06
Kombinasi Anestesia Spinal – Epidural Untuk Laparatomi dan Seksio Sesaria
Pada Pasien Hamil dengan Disgerminoma
Angga Permana Putra, Syamsul Bahri Siregar, Hasanul Arifin................................................... 65

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

Denpasar, 10 - 13 Juni 2015 xi
P-07
Difference Of Single Injection And Multiple Injection Paravertebrae Block
To Plasma Cortisol And Vas In Breast Cancer Patients Undergoing Excisy Biopsy
Anindito Andi Nugroho.................................................................................................................. 66

P-08
Anestesi Spinal Untuk Dilatasi-kuretase Pada Pasien Dengan Syndrom Eisenmenger
Asterina Dwi Hanggorowati; Agus Surya, P; Aryabiantara, W.................................................... 67

P-09
Pengaruh Ketorolak Dan Parecoxib Intramuskuler Terhadap
Gambaran Histopatologi Hepar Tikus Wistar
Bayu Residewanto Putro, Anggri Styanugroho, Himawan Sasongko............................................ 68

P-10
Case Series : Ketamine Applied As Peritonsillar Infiltration
For Post Operative Tonsillectomy Pain Management
Charismaulana Oloan Harahap, Doso Sutiyono............................................................................. 69

P-11
Manajemen anestesi pada pasien pediatrik dengan atresia bilier,
hepatitis et causa Cytomegalovirus dan hernia inguinalis
Dian Irawati, Mohamad Andy Prihartono...................................................................................... 70

P-12
Penatalaksanaan Anestesi Pada Aneurisma Aorta Abdominal
Dian Irawati, Mohamad Andy Prihartono...................................................................................... 70

P-13
Serial Kasus Manajemen Anestesia pada Awake Craniotomy
Dian Rosanti Khalid, Pryambodho.................................................................................................. 71

P-14
Manajemen anestesi pasien dengan Atrial Septal Defect besar (single atrium),
Ventrikel Septal Defect besar (single ventrikel), Atresia Pulmonal,
Major Aorto Pulmonary Collateral Artery yang menjalani operasi non-cardiac
Dita Aryanti Prabandari, Mohamad Andy Prihartono.................................................................. 73

P-15
Efektivitas Penambahan Dexmedetomidine Pada Bupivacaine Hiperbarik
Terhadap Mula Dan Lama Kerja Blokade Sensorik Dan Motorik Anestesi Spinal
Donny Yudo Saputra. Yusni Puspita. Rose Mefiana...................................................................... 73

P-16
Penanganan Gullain Barre Syndrome dengan plasmapharesis manual
Eric Makmur, Putu Agus Surya Panji, I Ketut Sinardja............................................................... 74

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

xii Denpasar, 10 - 13 Juni 2015
P-17
Perbandingan Efektivitas Blok Unilateral Anestesi Spinal Pada
Operasi Ekstremitas Bawah Berdasarkan Durasi Posisi Lateral Dekubitus
Firmansya, Syafri Kamsul Arif, Syafruddin Gaus ........................................................................ 75

P-18
Stabilitas Hemodinamik Pada Pemberian Fentanyl Sebagai Koinduksi
Propofol Dibandingkan Dengan Midazolam Pada Pemasangan Laryngeal Mask Airway
I Dewa Gede Tresna Rismantara, I Ketut Sinardja, I Made Gede Widnyana ............................... 76

P-19
Anestesi umum dengan Target Control Infusion (TCI) Propofol dan monitoring
Index of Consciousness (IoC) pada pasien yang dikerjakan tindakan
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
I Made Artawan, IB Krisna Jaya Sutawan...................................................................................... 77

P-20
Efektifitas Blok Kepala Leher pada operasi hemimandibulektomi wide eksisi
parotidektomi pada pasien geriatri untuk mengurangi penggunaan opiat sistemik
I Made Handawira Satya, Tjok Gede Agung Senapathi, Tjahya Aryasa EM................................ 78

P-21
Penatalaksaan Anestesi Pasien Ibu Hamil Dengan Stroke Hemorhagik
Dengan Fetal Iugr Untuk Operasi Caesarea
Ida Bagus Putu Okta, Ida Bagus Krisna Jaya Sutawan.................................................................. 79

P-22
Dexmedetomidine Sebagai Agen Hipotensi Kendali Pada Pasien
Yang Menjalani Operasi Tulang Belakang : serial Kasus
Ihsan Affandi, Erwin Syukri, Ardiayuman, Mayang Indah Lestari, Fredi Heru Irwanto............. 80

P-23
Perbandingan Efektifitas Cairan Kumur Aspirin 320 mg Dan Cairan Kumur
Ketamin 50 mg Dalam Mengurangi Efek Nyeri Tenggorokan Setelah Tindakan
Intubasi Pada Pasien Yang Menjalani Operasi Elektif Dalam Anestesi Umum
Joan Willy Ansar, Rose Mafiana, Rizal Zainal, Theodorus............................................................ 81

P-24
Efektifitas Caudal Thoracic Epidural (CTE) Kontinyu Perioperatif
pada Pembedahan Laparotomi Infant
Ketut Yudi Arparitna, Putu Kurniyanta, I Gede Budiarta............................................................ 82

P-25
Caudal Thorakal Epidural (CTE) Pada Operasi Laparotomi Pediatri
Dengan Tuntunan USG Serial Kasus
Koko S.Putra I Gede, Kurniyanta Putu, Senapathi Tjokorda Gde Agung...................................... 84

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

Denpasar, 10 - 13 Juni 2015 xiii
P-26
Seksio Sesarea pada Pasien Hamil yang Menderita Defek Septal Atrial Besar
dan Hipertensi Pulmonal dengan Anestesi Umum
M. Teguh Prihardi, Dadik Wahyu Wijaya, Hasanul Arifin........................................................... 85

P-27
Manajemen Anestesi Pasien Perdarahan Subdural Dengan Gagal Jantung Kronis
Dan Atrial Fibrilasi Slow Ventricular Response
Marilaeta Cindryani, IGAG Utara Hartawan, I Ketut Sinardja.................................................... 86

P-28
Sensitivitas Dan Spesifisitas Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin
Sebagai Penanda Dini Acute Kidney Injury Pada Pasien ICU dan HCU
Meili Andriani, Zulkifli, Yusni Puspita, Theodorus . .................................................................... 87

P-29
Anestesia Berbasis Opioid Pada Tindakan Koreksi Skoliosis Thorakalis : Laporan Kasus
Mohamad Emil Arief Umar, Qodri, Fredi Heru Irwanto............................................................... 88

P-30
Perbandingan Dinamika Kadar Kortisol Antara Fentanil Dan Morfin
Selama Anestesi Umum Laparoskopi Kolesistektomi
Muh.lkbal, AM Takdir Musba, Muh. Ramli Ahmad . ................................................................... 89

P-31
Manajemen anesthesia pada wanita hamil dengan hipertensi pulmonal
yang dilakukan operasi seksio cesarean dengan anestesi epidural
Muhamad Ibnu, Mohamad Andy Prihartono................................................................................. 90

P-32
Manajemen Anestesi Pada Gravida dengan AHF ec Peripartum Cardiomiopati
dengan SC Green Code
Novita Pradnyani, Ketut Wibawa Nada, IMG Widnyana............................................................. 90

P-33
Efek Blok Transversus Abdominis Plane Teknik Landmark
Terhadap Kebutuhan Analgetik Pascabedah Herniorafi
Nur Asdarina, Syamsul Hilal Salam, A. Husni Tanra................................................................... 92

P-34
Efektivitas Magnesium Sulfat Bolus 30 mg/kgbb/jam Terhadap
Nyeri Pascaoperasi Esktremitas Bawah Dengan Anestesi Spinal
Nurcholis Hendry Nugraha, Yusni Puspita,Zulkifli...................................................................... 93

P-35
Anestesi Caudal Kontinyu Pada Pediatrik Dengan Persisten Kloaka,
Ctev, Single Kidney Dilakukan Posterior Sagital Anorecto Vaginal Uretroplasty
Pande Nyoman Kurniasari, Putu Kurniyanta................................................................................ 94

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

xiv Denpasar, 10 - 13 Juni 2015
P-36
Laporan Kasus Serial : Kaudal Pediatrik dengan Ultrasonografi–Sebaran
Obat Anestesi pada Dosis Kaudal Mid Thorakal
Pradhana, A.P ;Taofik, S.; Senapathi, Tjok. G.A; Aribawa, I.G.N.Mahaalit................................. 95

P-37
Pengaruh Pemberian Minuman Karbohidrat dan Protein Whey pra Operasi
terhadap Kadar C-Reactive Protein Pasca Operasi Pasien Mastektomi
Puja Laksana, Erwin Santoso Andreanto, Aria Dian Primatika, Jati Listiyanto Pujo................... 96

P-38
Perbandingan Kadar Glukosa Dan Laktat Darah Antara Propofol-fentanil
Dengan Sevofluran-fentanil Pada Operasi Kraniektomi Cedera Otak Traumatik Sedang
Rezkita Dwi Oktowati, Syafruddin Gaus, Syafri K. Arif................................................................ 97

P-39
General Anestesi Dengan Pendekatan Neuroanestesi Pada Total
Tiroidektomi Disertai Space Occupaying Lession Intrakranial
Ruddy Hardiansyah, Hasanul Arifin.............................................................................................. 97

P-40
Prosedur Anestesi Timektomi pada Kasus Timoma dengan Gejala
Miastenia Gravis Sebuah Laporan Kasus
Semarawima Gede, Budiarta I Gede................................................................................................ 99

P-41
Perbandingan Adjuvan Klonidin 45 mcg , Fentanyl 25 mcg, Dan Fentanyl
25 mcg + Klonidin 45 mcg Terhadap Analgesia Intratekal Bupivakain 0,1% 2,5 mg
Pada Persalinan Pervaginam
Sitti Salma, Muh. Ramli Ahmad, Syafri K.Arif.............................................................................. 100

P-42
Laporan Kasus; Manajemen Anestesi Pada Repair Hernia Diafragma
Traumatika pada Pediatri dengan DIC dan Sepsis
Stefanus Taofik,  Abraham Taofik, Putu Kurniyanta, I Gede Budiarta.......................................... 101

P-43
Perbandingan Validitas APACHE II, SOFA, dan CSOFA untuk Memperkirakan
Mortalitas Pasien non bedah di Ruang Perawatan Intensif
Stefanus Taofik ; Musa Taofik; Senapathi, Tjok. G.A ; PAS, Panji............................................... 102

P-44
Endotracheal Intubation with Flexible Fibreoptic Bronchoscope
(FOB) in Case of Ameloblastoma
Taor Leonardo Marpaung, Rommy Fransiscus Nadeak.................................................................. 103

P-45
Transplantasi Hati dari Donor Hidup di RSUPN Cipto Mangunkusumo
Tjues Aryo Agung W., Sidharta Kusuma M., Alfan Mahdi.......................................................... 104

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

Denpasar, 10 - 13 Juni 2015 xv
P-46
Peranan Teknik Kombinasi Spinal Epidural di dalam Pelayanan Anestesi
Kebidanan yang Optimal: Tantangan Kendali Mutu dan Kendali Biaya di
era Jaminan Kesehatan Nasional.
Tommy N Tanumihardja, Grace Alvina......................................................................................... 105

P-47
Tatalaksana nyeri pasca Proximal Femoral Nail Antirotation (PFNA) berbasis
blok femoral kontinu di era Jaminan kesehatan Nasional: tantangan kendali mutu
dan kendali biaya bagi pelayanan anestesia
Tommy N. Tanumihardja, Clementine Natalie............................................................................... 106

P-48
Penatalaksanaan Anestesi Pada Congenital Cyst Adenomatoid Malformation (CCAM)
Vania Wiyanto, M. Andy Prihartono............................................................................................. 107

P-49
Perbandingan efek kecepatan injeksi 0.2 ml/dtk dan injeksi 0.4 mL/dtk
pada prosedur anestesi spinal terhadap kejadian hipotensi pada seksio sesaria
Iwan Setiawan, Syafri K Arif, Hisbullah........................................................................................ 108

P-50
Laporan Kasus:Spinal Anestesi Pada Seksio Sesaria Untuk Gravida Dengan
Skoliosis-Lordosis Berat Vertebra Lumbal Disertai Jaringan Parut luas di Regio Lumbal
Warsito; Andriani, Wiwiek; Prahastini, Erawati............................................................................ 109

P-51
Penatalaksanaan Kasus Intubasi Sulit Pada Pasien dengan Tumor Intraoral
Menggunakan Teknik Awake Intubasi dengan Bronchoscop Fiberoptic
I Made Handawira Satya, IGAG Utara Hartawan......................................................................... 110

Kumpulan Abstrak Kursus Penyegar dan Penambah Ilmu Anesthesia

xvi Denpasar, 10 - 13 Juni 2015
P-43

Perbandingan Validitas APACHE II, SOFA, dan CSOFA untuk Memperkirakan

Mortalitas Pasien non bedah di Ruang Perawatan Intensif

Stefanus Taofk1; Musa Taofk; Senapathi, Tjok. G.A2; PAS, Panji

1. Residen Anestesiologi & Terapi Intensif FK Univ Udayana-Bali
2. Konsultan Regional Anesthesia Bagian / SMF Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana - RSUP Sanglah
3. Konsultan Intensive Care Bagian / SMF Anestesi dan Terapi Intensif Fakultas
Kedokteran Universitas Udayana - RSUP Sanglah

Abstrak
Latar Belakang : Penerapan Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (SJKN) dalam pelayanan
ICU mendorong pelayanag Icu untuk lebih efektif dan efsien. Prediksi hasil perawatan penting baik
ecara administrasi ataupun klinis dalam manajemen ICU. Pasien non bedah meskipun jumlahnya tidak
anyak, namun memiliki angka mortalitas yang tinggi.
Objektif : Untuk mendapatkan sistem skoring yang baik dan mudah diterapkan , dilakukan
penilaian missing value, dan diskriminasi dari masing masing sistem skoring.
Metode : Penelitian ini melibatkan 184 pasien non bedah yang dirawat di ICU RSUP
Sanglah Denpasar yng diambil secara acak dari tgl 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014.
Semua pasien dilakukan penilaian APACHE II, SOFA, dan CSOFA. Karakteristik data dari hasil
enelitian ini dilakukan uji Saphiro wilkins dan Chi Square. Uji analitik regresi logistik dilakukan
untuk menilai pengaruh masing masing suvariabel terhadap mortalitas, dan selanjutnya mencari
cutoff point dari analisa kura ROC untuk mendapatkan sensitiftas dan spesifsitas masing masing.
Hasil ; Hasil uji karakterisktik data memperlihatkan pengaruh usia, AKI, sepsis, dan
adanya penyakit kronis berkorelasi dengan mortalitas dengan p<0,001. Area under Receiver
Operating Characteristic (AuROC) pada APACHE II, SOFA, dan CSOFA berturut turut
didapatkan 0,892, 0,919, dan 0,9172. Missing value terbanyak didapatkan pada berturut turut pada
SOFA, APACHE II, dan CSOFA sebesar 84,23%, 8,15%, dan 1,65%, dengan dominan subvariabel
hepar (bilirubin/ikterik). Uji regresi logistik memperlihatkan subvariabel neurologi,
kardiovaskular, dan respirasi memberikan korelasi bermakna terhadap mortalitas dengan OR 4,58,
2,24, dan 1,47. Subvariabel lain yang berpengaruh antara lain AKI, sepsis, dan peyakit kronis
dengan OR 8,14, 3,89 dan 2,42. CSOFA yang disederhanakan dengan subvariabel Respirasi (s/f
ratio), neurologi (GCS) kardiovaskular, creatinin, dan koagulasi (platelet) memberikan nilai
AuROC=0,9175 dengan missing value 1,65%.
Kesimpulan ; Sistem skoring CSOFA yang disederhanakan memberikan nilai diskriminasi
yang tertinggi dengan missing value terendah pada pasien non bedah, sehingga dapat
digunakan sebagai prediktor mortalitas di ICU.

Kata kunci : Sistem skoring, APACHE II, SOFA, CSOFA, AuROC, missing value

Referensi.
1. Halim, D.A., Murni, T.W., Ike, S.R. 2009.Comparison of APACHE II, SOFA, and modified
SOFA scores in predicting mortality of surgical patients in intensive care unit at Dr. Hasan
Sadikin general hospital. Crit Care & Shock, 12:157-169.
2. Namendy-silva, S.A., Medina-silva, M.A., Barahona, V.G.M., Torres, J.A.B. 2013.
Application of modified sequential organ failure assessment score to critically ill patients.
Braz J Med Biol Res,46(2): 186-193.
3. Sunaryo, A., Ike, S.R., Bisri,T. 2012.Perbandingan validasi APACHE II dan SOFA score
untuk memperkirakan mortalitas pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif. Majalah
Kedokteran terapi Intensif; vol 2: 11-20.
4. Grissom, C.K., Brown, S.M., Kuttler, K.G, Boltax, J.P. 2010. A Modified Sequential Organ
Failure Assessment (MSOFA) for critical care triage. Disaster Med Public Health Prep,
4:277-284.
PENDAHULUAN
Praktik kedokteran saat ini
berkembang dengan sangat pesat, sehingga
banyak pasien dengan penyakit kritis yang
dahulunya tidak dapat terselamatkan saat ini
dapat bertahan hidup dengan perawatan
intensif di Ruang Terapi Intensif (ICU).
Namun sayangnya jumlah pasien yang
meningkat tidak sejalan dengan peningkatan
kapasitas perawatan di ICU sehingga
diperlukan seleksi yang akurat untuk
menentukan prioritas perawatan pasien di
ICU. Sejalan dengan penerapan Sistem
Jaminan Kesehatan Nasional melalui Badan
Pelayanan Jaminan Sosial (BPJS), praktisi
medis saat ini diharapkan dapat membuat
perhitungan dan perkiraan kasar untuk
prognosis dari tindakan yang akan
dilakukan sehingga perkiraan biaya perawatan
dapat dibuat dengan baik dan efisiensi
pembiayaan dapat berjalan. Perawatan
pasien kritis selalu melibatkan multi displin
dengan penilaian dan cara pandang masing
masing bagian, seringkali hal tersebut
membingungkan dan tidak menemukan titik
temu oleh karena tidak ada bahasa yang sama
dalam menentukan indikator perbaikan atau
keparahan penyakit. Sebagai contoh: Pasien
gagal jantung kongestif tidak terkompensasi
(ADHF) dengan kehamilan, di saat
memberikan informed consent dari TS
kandungan akan menjelaskan pasien dari
bidang mereka tak ada masalah dan kandungan
dalam kondisi masih stabil, kemudian TS
kardiologi memberikan penjelasan kondisi
jantung yang payah dan
memerlukan perawatan intensif, dan terakhir
dari TS tropik-infeksi yang dikonsulkan
karena ada kecurigaan TBC menjelaskan
bahwa paru dalam kondisi baik dari sisi
tropik-infeksi. Kesimpangsiuran informasi
tersebut akan membingungkan masyarakat
awam karena diagnosa dan penilaian yang
terkotak kotak, sehingga perlu digunakan
bahasa yang sama untuk monitoring
keparahan dan perbaikan kondisi pasien
dengan sistem skoring yang melakukan
penilaian fungsi fisiologis secara
komprehensif dan holistik.
Sistem skoring yang tersedia dan
lazim digunakan saat ini adalah APACHE
II (Acute Physiological and Chronic Health
Evaluation), namun sistem skoring ini
memiliki kelemahan dari segi biaya dan
kepraktisan penggunaan berkaitan dengan
banyaknya variabel yang digunakan.¹⁻⁴.
Sistem skoring baru yang lebih praktis
namun dengan akurasi yang tidak kalah
baiknya dengan APACHE II perlu untuk
dirumuskan.
Penelitian ini bertujuan untuk
membandingkan validitas antara sistem
skoring APACHE II, SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment), dan CSOFA
(Customized SOFA)
METODE
Tipe penelitian ini adalah uji
diagnostik dengan desain retrospektif.
Penelitian telah mendapatkan ijin dari
Komite Etik Penelitian Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar.
Pengambilan sampel dilakukan di Instalasi
Rekam Medis RSUP Sanglah dengan
mengambil data register pasien non-bedah
yang dirawat di ICU RSUP Sanglah selama
periode 1 Januari sampai dengan 31
Desember 2014 dengan pengambilan total
population sample. Besar sampel minimal
sesuai perhitungan Arroyo adalah 133
sampel.
Semua sampel yang didapatkan
dilakukan penilaian menurut sistem skoring
APACHE II, SOFA, dan CSOFA kemudian
dikelompokkan berdasarkan luaran yaitu
kelompok meninggal dan hidup. Sistem
skoring SOFA (Tabel 1) dimodifikasi
menjadi
sistem skoring CSOFA (Tabel 2) dengan
melakukan penyederhanaan pada parameter
yang dinilai. Hasil tersebut kemudian dinilai
validitasnya dengan uji validasi.
Uji validasi yang dilakukan adalah
diskriminasi. Diskriminasi adalah kemampuan
suatu penilaian dalam menentukan pasien
antara yang hidup dan yang meninggal.
Untuk menilai diskriminasi sistem skoring,
pasien dikelompokkan berdasarkan probability
of death (POD), kemudian dianalisis
menggunakan tabel 2x2, untuk menghitung
sensitivitas dan spesifisitasnya. Selanjutnya
dibuat kurva receiver operating curve (ROC
curve) dengan sumbu x adalah nilai 1-
spesifisitas (false positive rate) dan sumbu
y adalah nilai sensitivitas (true positive
rate). Area di bawah ROC disebut area
under the ROC curve (AuROC). Nilai
AuROC ini adalah nilai diskriminasi sistem
skoring. Jika nilai AuROC>0,7, sistem
penilaian tersebut mempunyai nilai
diskriminasi yang baik. Semakin besar nilai
AuROC suatu sistem penilaian maka
semakin besar kemampuan diskriminasi
sistem penilaian tersebut. Nilai AuROC=1
menunjukkan bahwa sistem penilaian
mempunyai kemampuan prediksi yang
sempurna.⁵’⁶
Untuk membandingkan sistem
penilaian APACHE II, SOFA dan CSOFA
dalam memprediksi mortalitas, diperhitungkan
missing value pada setiap sistem penilaian.
Sistem penilaian dengan missing value
paling kecil dianggap paling baik. Masing
masing sub variabel pada sistem skoring
SOFA dilakukan uji regresi
logistik untuk melihat pengaruhnya terhadap
luaran serta menentukan cut off point
berdasarkan ROC curve.
Setiap sub variabel dari sistem
skoring akan dinilai dengan analisis regresi
logistik untuk melihat hubungan dengan
mortalitas dengan nilai P<0,01 dianggap
bermakna

HASIL
Penelitian dilakukan pada 184
pasien yang dirawat di ICU RSUP Sanglah.
(Tabel 3). Populasi pasien dibagi menjadi 2
kelompok berdasarkan luaran yaitu yang hidup
dan meninggal.
Dari hasil perhitungan berdasarkan
ketiga sistem skoring didapatkan rentang
nilai yang luas seperti tertera pada tabel 4.
Didapatkan missing value terbanyak pada
SOFA score dengan dominan pada nilai
bilirubin, sedangkan missing value paling
kecil didapatkan pada sistem skoring
CSOFA. CSOFA memperlihatkan area ROC
sebesar 0,9172.
Hubungan sub variabel skoring
SOFA terhadap mortalitas pasien yang
dirawat di ICU berdasarkan analisis
regresi logistik ditunjukkan pada Tabel 5.
Dari keenam organ yang menjadi standar
penilaian dalam skoring SOFA, hanya sub
variabel respirasi (P=0,024), kardiovaskular
(P=0,011), dan neurologi (P<0,001) yang
berpengaruh terhadap mortalitas. Artinya,
kenaikan dari sub variabel neurologi sebesar
1 unit akan meningkatkan mortalitas pasien
sebesar 3,57 kali (Tabel 5). Faktor lain
yang mempengaruhi mortalitas yang
merupakan komponen penilaian pada
APACHE II ditunjukkan pada Tabel 6
dimana didapatkan adanya AKI (P<0,001),
dan penyakit kronis (P=0,064) memberikan
pengaruh signifikan terhadap mortalitas
demikian pula resiko mortalitas yang
meningkat pada adanya kejadian sepsis
(P=0,001). Hubungan sub variabel skoring
CSOFA terhadap mortalitas pasien yang
dirawat di ICU berdasarkan analisis regresi
logistik ditunjukkan pada Tabel 7. Sub
variabel respirasi, neurologi, dan
kardiovaskular memiliki hubungan bermakna
dengan mortalitas.
PEMBAHASAN
Penelitian lain mengelompokkan
pasien berdasarkan divisi yang merawat.⁵⁻⁷
Pada penelitian ini sampel yang digunakan
adalah pasien non-bedah sehingga
mengelompokkan Pasien dalam satu bagian
akan menghilangkan bagian lain yang
mungkin saja berperan, contoh: pasien
dengan ADHF profile C dan sepsis oleh
karena pneumonia, akan sulit
dikelompokkan ke bagian pulmonologi,
tropik-infeksi, atau jantung. Dari diagnosis
yang didapatkan, dianalisis pula kejadian
AKI dan sepsis memberikan hubungan yang
bermakna dengan mortalitas dimana
didapatkan P<0,001 pada keduanya dan
didapatkan RO 8,14 dan 3,89 pada AKI dan
sepsis. Hal ini berarti setiap kejadian AKI akan
meningkatkan mortalitas sampai 8,14 kali
dan 3,89 kali pada kejadian sepsis. Parameter
sepsis ikut dinilai sebagai luaran sekunder
sebagai bagian dari evaluasi surviving sepsis
campaign.
Mortality rate secara overall pada penelitian
ini didapatkan 63,5%, lebih rendah
dibandingkan pada penelitian sebelumnya
oleh Sunaryo, dkk. ⁵
dimana pada pasien non pembedahan
didapatkan 12(80%) dari 15 pasien
meninggal. Hal ini tidak berarti perawatan
ICU di RSUP Sanglah lebih baik
dibandingkan perawatan ICU di tempat
penelitian tersebut dilakukan meskipun
rerata APACHE II dan SOFA pada
penelitian ini cukup tinggi
22,09(SB 11,10) poin dengan rentang 0-41
poin untuk APACHE II dan 8,62(SB 7,10)
poin dengan rentang 0–19 poin yang
menunjukkan variasi kasus dan indeks
keparahan pasien yang tinggi.
Penelitian ini menghitung missing
value pada masing masing sistem skoring
untuk melihat sejauh mana sistem skoring
tersebut dapat diterapkan pada populasi
peneliti. Pada penelitian ini didapatkan
missing value terbanyak pada sistem skoring
SOFA, diikuti APACHE II, dan CSOFA
dengan jumlah 155(84,23%) pasien,
15(8,15%) pasien, dan 3(1,65%) pasien.
Pada sistem skoring SOFA didapatkan
jumlah missing value terbanyak pada
parameter bilirubin sedangkan pada sistem
skoring APACHE II dan CSOFA didapatkan
missing value AGD dan kadar creatinin.
Oleh karena banyaknya missing value pada
penilaian SOFA sehingga hanya tersisa 29
sampel yang dapat dinilai, penulis
menggunakan asumsi bilirubin yang
tidak diperiksa dianggap normal dan diberi
nilai 0, hal ini sejalan dengan penelitian
yang dilakukan Grissom, dkk.⁸ Dari hasil
penilaian ini tampak bahwa model yang
paling mudah diterapkan yang memberikan
sampel yang banyak dengan parameter yang
tersedia adalah CSOFA. Dari hasil analisis
diskriminasi dengan menggunakan kurva
ROC didapatkan secara berturut turut untuk
skoring APACHE II, SOFA, dan CSOFA
dengan nilai AuROC 0,892, 0,919, dan 0,917.
Dari penilaian ini tampak bahwa masing
masing sistem skoring cukup baik untuk
diterapkan dengan nilai AuROC>0,7.
Penilaian SOFA memiliki nilai AuROC yang
tertinggi, namun di satu sisi hasil tersebut
memiliki missing value yang tinggi.
Nilai AuROC adalah nilai
diskriminasi sistem penilaian, semakin besar
nilai AuROC suatu sistem penilaian,
semakin besar pula kemampuan diskriminasi
sistem penilaian tersebut. Nilai AuROC=1
menunjukkan bahwa sistem penilaian
memiliki kemampuan prediksi yang
sempurna dan AuROC=0,5 menunjukkan
bahwa persentase kesalahan dalam
memprediksi adalah sama.⁶
 Dari kurva ROC yang didapatkan
ditarik suatu titik potong (cut off point)
pada masing masing sistem skoring yang
menunjukkan sensitifitas dan spesifisitas
yang tertinggi. Di satu sisi sensitifitas
diperlukan untuk mencegah terjadinya under
treatment, sedangkan di sisi lain spesifisitas
juga diperlukan untuk menghindari over
treatment yang memberi beban biaya dan
waktu. Pada sistem skoring APACHE II
didapatkan cut off ≥15 dengan nilai overall
88,76%, yang berarti pada nilai
APACHE II ≥15 sebaiknya perawatan
dilakukan dengan berhati-hati karena resiko
mortalitas akan semakin tinggi. Demikian
pula pada SOFA dan CSOFA didapatkan cut
off ≥8 dan ≥ 5.
Pada uji multivariat dengan regresi
logistik didapatkan pengaruh pada masing
masing sub variabel dari SOFA dan CSOFA
dimana didapatkan komponen neurologi,
respirasi dan kardiovaskular memberikan
hubungan yang bermakna terhadap mortalitas.
Pada sub variabel koagulasi, hepar,
dan ginjal tidak memberikan hubungan yang
bermakna pada mortalitas. Sub variabel
respirasi pada SOFA dan CSOFA
memberikan nilai P=0,024 dan P=0,096
dengan RO 1,79 dan 1,47 yang berarti setiap
peningkatan 1 poin pada sub variabel
respirasi akan meningkatkan angka
mortalitas hingga 1,79 kali pada SOFA dan
1,47 kali pada CSOFA. Nilai RO dan P
pada sistem skoring SOFA dan CSOFA
yang tidak berbeda bermakna dapat
diartikan keduanya memiliki interpretasi
yang sama meskipun menggunakan
parameter pengukuran yang berbeda yaitu
p/f ratio pada SOFA dan s/f ratio pada
CSOFA. Kesimpulan ini sejalan dengan
yang dilakukan oleh Pandharipande, dkk⁹
dan Rice, dkk¹⁰. Sub variabel
kardiovaskular pada SOFA dan CSOFA
memberikan nilai P=0,001 dan P=0,005
dengan RO 2,05 dan 2,24 yang berarti
setiap peningkatan 1 poin pada sub
variabel kardiovaskular akan meningkatkan
angka mortalitas hingga 2,05 kali pada SOFA
dan 2,24 kali pada CSOFA.
Sub variabel neurologi pada SOFA
dan CSOFA memberikan nilai P<0,001
dengan RO 3,57 dan 4,58 yang berarti setiap
peningkatan 1 poin pada sub variabel
respirasi akan meningkatkan angka mortalitas
hingga 3,57 kali pada SOFA dan 4,58 kali
pada CSOFA. Ketiga sub variabel lainnya
yaitu bilirubin (ikterik), koagulasi, dan
ginjal tidak memberikan hubungan yang
bermakna dimana dari hasil uji multivariat
bilirubin didapatkan nilai P=0,336 dan
parameter ikterik didapatkan nilai P=0,850.
Parameter koagulasi dan ginjal berturut turut
pada CSOFA memberikan nilai P=0,945 dan
P=0,557. Dari hasil tersebut diinterpretasikan
bahwa nilai sub variabel hepar, ginjal, dan
koagulasi tidak memberikan hubungan yang
bermakna terhadap mortalitas.
`Sub variabel koagulasi pada
penelitian sebelumnya yang dilakukan
Sunaryo, dkk⁵ didapatkan tidak berhubungan
terhadap mortalitas seperti halnya pada
penelitian ini. Sampel dalam penelitian ini
adalah pasien non-bedah, dari data yang
diperoleh didapatkan 10(71,4%) dari 14 pasien
dari kelompok hidup dengan nilai platelet
≥2 adalah dengan diagnosa DHF ataupun
DSS dengan nilai variabel lain cukup baik.
Dari data tersebut dapat disimpulkan
sensitifitas dari koagulasi sangat rendah jika
dijadikan parameter penilaian, dibuktikan
dengan 71,4% pasien dengan masalah pada
koagulasi ternyata hidup.
Sub variabel hepar dan ginjal tidak
dapat dijadikan penilaian oleh karena pada
uji regresi logistik seharusnya setiap sub
variabel memiliki nilai yang sejajar dan
tidak saling mempengaruhi satu sama lain.⁶
Namun
pada populasi non-bedah keterkaitan satu
sama lainnya tidak dapat dihindarkan. Pada
sub variabel koagulasi dengan menilai
bilirubin didapatkan 3(2,56%) dari 117
pasien yang meninggal memiliki nilai ≥2,
namun seluruh pasien yang masuk ke ICU
dalam keadaan ikterik (4 pasien;100%) dan
tanpa gangguan hati sebelumnya (2 sepsis
dan 2 ADHF) didapatkan meninggal.
Bilirubin dan ikterik memiliki sensitifitas
yang sangat rendah namun dengan spesifisitas
yang sangat tinggi dikarenakan faktor hepar
bertindak sebagai variabel antara dimana
gangguan kardiovaskular akan mengakibatkan
hipoperfusi pada pelbagai organ di dalam
tubuh dengan organ hepar akan gagal pada
urutan terakhir dikarenakan cadangannya yang
sangat besar.
Pada penelitian lain yang
menggunakan nilai ikterik dan mendapakan
nilainya bermakna dilakukan secara serial dari
hari ke hari oleh Grissom, dkk8, sedangkan 4. Chiavone PA, Santos Sens YA.
desain penelitian ini hanya mengambil data Evaluation of APACHE II system among
awal saja, sehingga boleh jadi pada saat awal Intensive Care Patients at Teaching
masuk fungsi hepar masih cukyp baik Hospital. Sao Paulo Med J.
meskipun fungsi organ lain telah menurun. 2003;12(92):53-7.
Sub variabel ginjal dengan 5. Sunaryo A, Ike SR, Bisri T.
penelitian kreatinin serum didapatkan Perbandingan validasi APACHE II dan
berhubungan bermakna dengan mortalitas SOFA score untuk memperkirakan
pada penelitian sebelumnya. ⁵’⁷’⁸’¹¹ Namun mortalitas pasien yang dirawat di ruang
penelitian tersebut menggunakan populasi perawatan intensif. Majalah Kedokteran
non-bedah dan bedah dengan dominan terapi Intensif. 2012;2:11-20.
populasi bedah, sebaliknya pada penelitian 6. Liu H, Li G, Cumberland WG, Wu T.
ini menggunakan populasi non-bedah saja. Testing statistical significance of the area
Pada populasi non-bedah didapatkan pasien under a receiving operating curve for
dengan CKD yang telah terkompensasi repeated mesures design with
dengan keadaan tersebut sehingga tidak bootstrapping. J of data science.
memberi pengaruh yang signifikan. Dari 2005;3:257
data didapatkan 5(45%) dari 11 pasien 7. Halim DA, Murni TW, Ike
dengan nilai sub variabel ginjal ≥2 yang SR.Comparison of APACHE II, SOFA,
hidup didiagnosa dengan CKD, sebaliknya and modified SOFA scores in predicting
97 (82,9%) dari 117 pasien yang meninggal mortality of surgical patients in intensive
memiliki nilai sub variabel ginjal≤2. Pada care unit at Dr. Hasan Sadikin general
penilaian AKI penurunan fungsi ginjal hospital. Crit Care & Shock. 2009;12:157-
memberikan hubungan yang bermakna 69.
terhadap mortalitas. 8. Grissom CK, Brown SM, Kuttler KG,
Boltax JP. A Modified Sequential Organ
SIMPULAN Failure Assessment (MSOFA) for critical
CSOFA lebih valid dalam care triage. Disaster Med Public Health
memperkirakan mortalitas pasien di ICU Prep. 2010;4:277-84.
RSUP Sanglah Denpasar, karena mempunyai 9. Pandharipande PP, Shintani AK,
nilai diskriminasi yang lebih baik dan Hagerman HE, Rice TW. Derivation and
missing value yang lebih sedikit dibandingkan validation of SpO2/FiO2 ratio toimpute
dengan sistem skoring APACHE II dan for PaO2/FiO2 ratio in the respiratory
SOFA. component of the Sequential Organ
Failure Assessment score. Crit Care
Med. 2009;37:1317-21.
DAFTAR PUSTAKA 10. Rice TW, Wheeler A.P, Bernard GR,
1. Achary SP, Pradhan B, Marhatta N. Hayden DL. Comparison of the SpO2/FiO2
Application of the SOFA score in and the PaO2/FiO2 ratio in patients with
predicting outcome in ICU patients with acute lung injury or ARDS. Chest.
SIRS. Kathmandu Univ Med J. 2007;132:410-7.
2007;5:475-83. 11. Namendy-silva SA, Medina-silva MA,
2. Aftab H, Patil S, Parcells AL, Barahona VGM, Torres JA. Application
Chamberlain RS. The Simplified Acute of modified sequential organ failure
Physiology Score III is superior to the assessment score to critically ill patients.
Simplified Acute Physiology Score II Braz J Med Biol Res. 2013;46(2):186-93.
and Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation II in predicting
surgical and ICU mortality in the oldest
old. Current Gerontology and Geriatrics
Research. 2014;2014:1-9.
3. Bouch DC., Thompson JP. Severity
scoring systems in the critically ill.
Continuing Education in Anaesth. Crit
Care Pain J. 2008;8(5):181-