参考様式

Informal Form
委 任 状
Proxy Form

（委任者） 国籍・地域
Applicant's Nationality/Region
氏 名
Name
生 年 月 日 年 月 日生
Date of Birth year month day

私は，下記の者を代理人として，再入国許可期限証明の手続に係る一切の権限
を委任します。
I hereby appoint the following person to act as my proxy and to undertake on my behalf all
proceedings for certifying the Re-entry Permit Deadline.
記

（代理人）
Proxy
国籍・地域
Nationality/Region
氏 名
Name
生 年 月 日 年 月 日生
Date of Birth year month day
委任者との関係
Relationship with Applicant

Date 年 月 日

委任者署名 【委 任 者 署 名】
Applicant's Signature