CéNG HOµ X· HéI CHñ NGHÜA VIÖT NAM MÉu sè 04/§K

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc PHÇN GHi CñA NG¦êI NHËN Hå S¥

Vµo sæ tiÕp nhËn hå s¬:
........Giê…..phót, ngµy…. /. … / ......
§¥N XIN CÊP GIÊY CHøNG NHËN QuyÓn sè …….., Sè thø tù.........
Ngêi nhËn hå s¬
QUYÒN Sö DôNG ®ÊT (Ký vµ ghi râ hä, tªn)

KÝnh göi: Uû ban nh©n d©n thµnh phè H¶i D¬ng

I. PHÇN K£ KHAI CñA NG¦êI Sö DôNG §ÊT

(Kh«ng ®îc tÈy xãa, söa ch÷a trªn ®¬n)
1. Ngêi sö dông ®Êt: (ViÕt ch÷ in hoa)
1.1 Hä vµ tªn:............................................................................................ N¨m
sinh .................
Sè CMTND ................................ Ngµy cÊp ...../...../......... N¬i cÊp: CA
tØnh .......................
§Þa chØ (ghi theo hé
khÈu):......................................................................................................
1.2 Hä vµ tªn (tªn vî hoÆc chång):.............................................................. N¨m
sinh ..............
Sè CMTND ....................... Ngµy cÊp ......./....../.......... N¬i cÊp: CA
tØnh ............................
§Þa chØ (ghi theo hé
khÈu):......................................................................................................
1.3 Sè ®iÖn tho¹i liªn hÖ: (nÕu
cã)...............................................................................................
2. Thöa ®Êt xin cÊp giÊy chøng nhËn quyÒn sö dông ®Êt
2.1 Thöa ®Êt sè: ..............; 2.2. Tê b¶n ®å sè: ...............................;
2.3 §Þa chØ
t¹i: ........................................................................................................................... .
2.4 DiÖn tÝch: ................. m2; H×nh thøc sö dông: + Sö dông chung: ........... m2
+ Sö dông riªng: ............ m 2
2.5 Môc ®Ých sö dông ®Êt: ODT; 2.6 Thêi h¹n sö dông ®Êt: L©u dµi
2.7 Nguån gèc sö dông
®Êt: ........................................................................................................
3.PhÇn kª khai diÖn tÝch t¨ng so víi diÖn tÝch ®îc phÐp sö dông
a-DiÖn tÝch ®ang sö dông:…………………………..m2
b-DiÖn tÝch hîp ph¸p:……………………………….m2
DiÖn tÝch t¨ng so víi diÖn tÝch ®Êt hîp ph¸p (a-b):……………………….m2
Nguån gèc t¨ng:……………………………………………………………………...………..
4. Tµi s¶n g¾n liÒn víi ®Êt:
4.1 Lo¹i nhµ hoÆc lo¹i c«ng tr×nh x©y dùng: ..................................
DiÖn tÝch x©y dùng (diÖn tÝch chiÕm ®Êt cña nhµ hoÆc c«ng
tr×nh): .............................m 2.
 4.2 C©y rõng, c©y l©u n¨m: a) Lo¹i c©y:............................; b) DiÖn tÝch cã
c©y: .................m 2.
5. Nh÷ng giÊy tê nép kÌm theo ®¬n nµy gåm:

…................................................................................................................................................
....
...................................................................................................................................................
....
...................................................................................................................................................
.....
T«i xin cam ®oan néi dung kª khai trªn ®¬n lµ ®óng.
……………, ngµy th¸ng n¨m 200
Ngêi viÕt ®¬n
(Ký vµ ghi râ hä tªn)
 II. X¸C NHËN CñA Uû BAN NH¢N D¢N X·, PH¦êNG §èI víi Hé GIA §×NH, C¸ NH¢N

- Nguån gèc sö dông

®Êt :.................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......
.....................................................................................................................................................
......
.....................................................................................................................................................
......
.....................................................................................................................................................
......
- Thêi gian sö dông tõ ngµy ........... th¸ng ..........
n¨m .....................................................................
- T×nh tr¹ng tranh chÊp, khiÕu n¹i vÒ ®Êt
®ai: ...................................................................................
- Sù phï hîp víi quy ho¹ch sö dông
®Êt : ........................................................................................
- DiÖn tÝch ®ang sö dông: .......................... m 2
+ DiÖn tÝch thu håi: ........................... m2
+ DiÖn tÝch ®îc cÊp GCN: ............... m2; (§Êt ë: ............ m2; §Êt : ...................... m2)
- PhÇn diÖn tÝch xö lý d«i d: .................... m2
- DiÖn tÝch ®Êt thùc hiÖn nghÜa vô tµi chÝnh: ............... m 2
- H×nh thøc thùc hiÖn nghÜa vô tµi chÝnh:
.....................................................................................................................................................
......
.....................................................................................................................................................
.....
Ngµy... th¸ng.. n¨m ... Ngµy... th¸ng.. n¨m ...
C¸n bé ®Þa chÝnh TM. Uû ban nh©n d©n
(Ký, ghi râ hä, tªn) (Ký tªn, ®ãng dÊu)

III. KÕT QU¶ THÈM ®Þnh hå s¬ cña c¬ quan cã thÈm quyÒn

- VÒ møc ®é ®Çy ®ñ cña hå

s¬: ......................................................................................................
- TÝnh hîp ph¸p vÒ quyÒn sö dông
®Êt: .........................................................................................
- §ñ ®iÒu kiÖn hay kh«ng ®ñ ®iÒu kiÖn cÊp GCNQSD
®Êt:.. ........................................................
..................................................................................................................................................
......
..................................................................................................................................................
......
..................................................................................................................................................
......
Ngµy... th¸ng.. n¨m ... Ngµy... th¸ng.. n¨m ...
C¸n bé thÈm ®Þnh Thñ trëng c¬ quan thÈm ®Þnh
(Ký, ghi râ hä, tªn vµ chøc vô) (Ký tªn, ®ãng dÊu)