सं.

1
मय देश सरकार
No. 1
प-6
GOVERNMENT OF MADHYA PRADESH FORM-6
योजना, आिथक एवं सांियक वभाग
DEPARTMENT OF PLANNING, ECONOMICS & STATISTICS
ाम पंचायत बोरदा
GRAMA PANCHAYAT BORDA

मृयु माण-प
DEATH CERTIFICATE

(जम मृयु रिजकरण अधनयम , 1969 क धारा 12 / 17 तथा मय देश जम मृयु रिजकरण नयम, 1999 के नयम 8/13 के अंतगत जार कया
गया )
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE MADHYA PRADESH
REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS RULES 1999.)

यह मािणत कया जाता है ननलिखत सुचना मृयु के मूल अभलेख से ल गई है जो क ाम पंचायत बोरदा तहसील हुज़ूर िजला भोपाल राय/संघ देश
मय देश,भारत के रिजटर म उिलिखत है ।
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF DEATH WHICH IS THE REGISTER
FOR GRAMA PANCHAYAT BORDA OF TAHSIL/BLOCK HUZUR OF DISTRICT BHOPAL OF STATE/UNION TERRITORY MADHYA PRADESH, INDIA.

मृतक का नाम / NAME OF DECEASED : SAMPAT BAI लंग / SEX: महला / FEMALE

मृयु क तथ / DATE OF DEATH: मृयु का थान / PLACE OF DEATH:

06-05-2021 27 , GRAM BORDA, AMRAWAT KALAN, BORDA, HUZUR, BHOPAL, MADHYA
SIXTH-MAY-TWO THOUSAND TWENTY ONE PRADESH, 462042.

पत / पी का नाम / NAME OF HUSBAND / WIFE:

मृतक क उ / AGE OF DECEASED: MOHAN LAL
73 YEARS
आधार नंबर / HUSBAND/WIFE AADHAAR NO. :

माता का नाम / NAME OF MOTHER: पता का नाम / NAME OF FATHER :

BAI

आधार नंबर / MOTHER'S AADHAAR NO. : आधार नंबर / FATHER'S AADHAAR NO. :

मृयु के समय मृतक का पता / ADDRESS OF THE DECEASED AT THE मृतक का थायी पता / PERMANENT ADDRESS OF DECEASED :
TIME OF DEATH :
27, GRAM BORDA,
27, GRAM BORDA, AMRAWAT KALAN, BORDA, HUZUR, BHOPAL,
AMRAWAT KALAN, BORDA, HUZUR, BHOPAL, MADHYA PRADESH- 462042
MADHYA PRADESH- 462042

पंजीकरण संया / REGISTRATION NO: पंजीकरण तारख / DATE OF REGISTRATION:

D-2021: 23-13262-000002 09-05-2021

टपणी / REMARKS (IF ANY):

---

जार करने क तथ / DATE OF ISSUE: जार करने वाला ाधकार / ISSUING AUTHORITY
09-05-2021
उप-रिजार (जम एवं मृयु)
SUB-REGISTRAR (BIRTH & DEATH)
ाम पंचायत बोरदा
GRAMA PANCHAYAT BORDA

UPDATED ON :
09-05-2021 16:56:22

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE. "

THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOUCMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES.
" येक जम एवं मृयु का पंजीकरण सुनचत कर" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "