ed Consent INFORMED CONSENT/SURAT KESEDIAAN MENGIKUTI ASESMEN PSIKOLOGI ONLINE PUSAT INOVASI PSIKOLOGI UNIVERSITAS PADJADJARAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap 2 _Williarn Yuwone Nomor Pendaftaran Asesmen: _39!- 2504 2021-01135 Menyatakan kesediaan untuk mengikuti seluruh Tata Laksana dan Tata Tertib Pelaksanaan Asesmen Psikologi Online di Pusat Inovasi Psikologi Universitas Padjadjaran sebagai berikut: 1: Berkomitmen mengikuti asesmen psikologi online di Pusat Inovasi Psikologi Universitas Padjadjaran dengan jujur. Mengikuti asesmen psikologi online di Pusat Inovasi Psikologi Universitas Padjadjaran untuk diri saya sendiri, tidak mewakili atau diwakilkan oleh orang lain. Mengikuti asesmen psikologi online di Pusat Inovasi Psikologi Universitas Padjadjaran sesuai tanggal dan waktu yang ditentukan, Jika terlambat lebih dari 10 menit, maka keikutsertaan di dalam asesmen digugurkan Tidak membawa alat-alat dan prasarana selain yang ditetapkan akan digunakan dalam asesmen psikologi online, seperti: alat perekam elektronik, catatan, kalkulator, alat komunikasi elektronik, kamus, alat tulis atau dokumen apapun. Selama asesmen psikologi online berlangsung, tidak akan meninggalkan tempat duduk dan ruangan tes, serta tidak memalingkan wajah. Jika melakukan hal tersebut maka keikutsertaan saya dalam asesmen bersedia untuk digugurkan. Tidak melakukan perekaman dan atau pengunduhan dalam bentuk audio dan atau visual terhadap proses dan isi dari asesmen psikologi online yang dilakukan. Demikian surat kesediaan ini saya setujui dan akan saya ikuti dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Surshaya , 26 April 2021 Tot Toggle Tahun Welles. iM am Yuw ono Ttd Noma JasBagian 2: Riwayat Hidup | No.Pendaftaran |? |301-25042021- 001135 | Twenasesmen 7 Seleas: PPDGS UMPAD Neve Large William Yuwone Jenis Kelamin Lalas Wake aTemmpat Tal tate Surabaya / 08 November 1989 ‘Status Perkawinan Belum Kawin / Kawirr/ Janda / Dude- Jumlah Anak oa Pendidikan Suami/istr va ar ae Pekerjaan Suami/Istri S75 ‘Alamat Tinggal JI. Ploso Timur V 052, Surabaya Nore | oan geis2ue / 0877 sae 8 si91 Penne aan at Hangqa Vuwons 1 Un Thelmi Un tone Sea aa a Swasta ‘ Swasta [Anak Ke | dari 3 bersaudara | Kakak ‘Adik (0 Usia Pekerjaan / Sekolah Pekerjaan / Sekolah LSet e = pez Dokter Urtm ; = PALE 2S Akuntan si aie |: . —- 7 a SHCTSENIS KELAMIN, Jka Bak ada, beri tanda stp) PENDIDIKAN Nama Sekolah Jurusan Kota ‘Tahun Masuk-Lulus IPK ee YePI | Surebaya| 1995 - 200! eee Petra 3 Surebaya | 200! - 2 004 SLTA Petra 3 IPA Surah aya | 2004 - 2007 St | Universitas Hong Tash | Socjmadoblea'y| Surab aya | 2007 - 2011 [3,14 2h Profesi | Universitac Hang Tuah | Dokle gigi | Sutaboya | 2011 - 2013 |3,1F Riwayat Hidup Asesmen Pstkolog! Online/Mal.1 dari8KURSUS / PELATIHAN / SEMINAR (oimuiai dori pelathan terakhir yang dik!) Jenis/Macam Instansi Penyelenggara| Kota Pelaksanaan Lamanya Periode Tahun Contoh: Bahasa Inggris Contoh: TBI Contoh: Jakarta Contoh: 2 tahun | Contoh: 2015-2017} | Dental Implant | Osstem Sara oya | IM Hae 2017 Endodontik | Family Dertel Cére | Surabaya 3 Haci 2016 Ortho dontik | Deft Klinik Siar ab aay a 3 Haci 2o1s [Batasa Toagers | Prevad Sucohana | 6 Tahun | 1995-2001 KEHIDUPAN BERORGANISASI (Dimuiai dari pengalaman berorganisasi terakhir yang diikuti) | Nama Organisasi Jabatan Kota Lokasi Lamanya Periode Tahun Contoh : Karang Taruna__| _Contoh: Seksi Logistik | Contoh: Bandung| Contoh: 1 Tahun | Contoh: 2016-2017 POGT Anggota Str ab ay a 2013 ~ Sekorang Porsekutuim Dow Hnggota Surah ay a [2004- Sekerang BEM FkG UHT | Seksi perlengkapan Surob oy a | Tahun 2008- 2009 PENGALAMAN KER3A (Dimuiai dari pengalaman kerja terekhir ; termasuk pengalaman kerja praktek/magang) Nama Instansi Jabatan Kota Lokasi Lamanya Periode Tahun | _Contoh: Klinik ABC Contoh: Dokter Umum — | Contoh: Bandung | Contoh: 3 tahun |Contoh: 2017 - 2020 Jet -Z Deata Dokts gi 4i Sear ab ays | 201 8 Sekarcng klinik Gotoag Royong Dokte 979) Sur oy aya 201? -Sekeceng Klinik Elgon Dokler o16i Suro ay a | Tahun | 201b- 201? Klinik Pribodé Dokte 919i Surabaya 2Tahun | 2015 - 2017 CITA-CITA (Diisi dengan capaian yang kongkret dan realistis) Memiliki_klinck gigi den gen pelaydnen holistk ter fokus pada prostodontik, dingon beberapa Coben g Praktek yong dépat digunskhan Untwk Mendidik Sjawed deg Guna Poberuen Jenerasi _Piihan program studi: Pros todont ke Alasan? Membontu mengembalikan JngSi 919i dan mulut yang hildng baik akibet pénudan | ataw Ponyakit maupun trauma, Yang menyebhabkan Gongguon kepada pendei ta, Semaks, mad mangkin Sehing9a Pendecta dépat meomiliki kualitas hidep Yang back ‘Apakah program studi tersebut merupakan pilihan Sdr. Sendiri? YA / HBAK | Jika TIDAK, siapa yang mendorong Sdr. memilih program studi tersebut? iwayat Hidup Asesmen Psikologi Online/Mal.2 daria‘Sudahkah Sdr. memiliki informasi tentang program studi tersebut ? YA / “HBAK Jika YA, informasi apa saja yang sudah Sdr. miliki dan dari mana Sdr. mendapatkan informasi tersebut ? | Inform as: ymg a depaf dari Website rasm; UnPad dan medic Sosiot: = Definisy din georb seen Umum Proste donb ke = Prorto dontik Head mant = Wigs den mis, Prosto dontik = biden g Ung gulin protte donk:k Un Pad ~ Brben dan biaya Shade KARAKTER PRIBADI (sifat-sifa diperbaiki/kekurangan_(Wajib diisi ketiga-tiganya) Sifat Positif (Kelebihan) Sifat Negatif (Kekurangan) L Options La eer [2 Pekecja keras 2 keras ep la Terri a Tidak mudah pucaya Hobby/Kegemaran(Kegiatan produktif yang dilakukan pada waktu luang) Olahraga, Membaca , Bermain det musik Gangguan Kesehatan / Tahun / Gangguan Kesehatan : Dampaknya sampai saat ini Tahun : Yang memerlukan perawatan intensif (opname) atau mempengaruhi aktivitas | anda sehari-hari (mengkonsumsi obat | rutin) ‘Akibatnya sampai saat ini Kecelakaan > — | Kecelakaan / Tahun / Dampaknya eae el | Tahun: — Kecelakaan yang memerlukan erawatan intensif dan akibatnya dapat memengaruhi aktivitas sehari-har. Akibatnya sampai saat ini: — Pengalaman Psikotes Sebelumnya (Online/ Offline) (Pernaly/ Tidak* * nga sal satu) T z romeo Tujuan Tahun Jka, PERNAH tuliskan | [Unair Surabaya Seleksr PPD GS 2019 [eames [UGH Yogyckarta | Seleksi PPD GS 2019 Surobaya 26 April 202) Ted Toker Tanggal don Yohun Yer Nome is Riwayat Hidup Asesmen Pstkolog! Online/Hal.3 dari