Check list tin Pengeboran Badan Usaha Nama Pemohon ‘Alamat ‘Sumur ke- No. Telp. me BERS TDA OAKADA[ RETERANGRN 1 [Surat permohonan (bermaterai) 2 |Pakta integritas (bermaterai) 3 [Surat Kuasa (bermateral) dari pemohon (bila diwakilkan) 4 [Profil badan usaha/badan sosial |Susunan Direksi dan daftar pemegang saham 5 6 |FCakte pendirian perusahaan 7 4 |FCNPWP perusahaan 8 [Surat Keterangan domisli diketahui kelurahan/desa I 9 |FCizin usaha Peta situasi denah titik suruur lokasi (ailengkapl dengan 10 Jarah utara, lokasi rencana sumur dan sumur yang dimiliki Ipemohon) Peta Topografi skala 1:50.000 yang menggambarkan lokasi dan koordinat sumur n 12 |informasi Rencana Pengeboran 13 }Pernyataan membuat sumur Resapan (bermateral) Pernyataan Kesanggupan membuat sumur pantau untuk |sumur ke lima dan/atau kelipatannya atau pengambilan 14 Jair tanah dengan debit 50 (lima puluh) liter per detik (4.320 m3/hari) atau lebih dari satu sumur atau lebih dalam areal kurang dari 10 (sepuluh) hektar (bermateral) 15 Jizin Ungkungan (Amdal/UKL-UPL) atau SPPL _t 16 |izin Lokasi/IMB [Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Warga (diketahui 7 Z RT-RW-Kelurahan) FCJuru Bor & STIB atau surat Pernyataan tentang kondisi |sumur dari Perusahaan (bila sumur telah terbangun) 19 |Pernyataan sanggup memasang meter air (bermaterai) Verifikator