Alio Sanz Ortodoncia y Ortopedia

ORTODONCIA Y ORTOPEDIA con Aparatos Funcionales Juan J. Alié SanzOrtodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales Prof. Dr. Juan J. Alié Sanz Doctor en Medicina y Cirugia Profesor titular Universidad Complutense de Madrid Secretario General de la Asociacion Iberoamericana de Ortodoncistas _ Ripano EDITORIAL MEDICAEditor Coordinador: Rafael Lopez Gomez © Copyright de Ortodoncia y Ortopecia con Aparatos Funcionales Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacién puede reproducirse 0 transmitirse or ningtin medio electrénico, mecénico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualauier sistema de almacenamiento de informacién sin el permiso escrito de los ecitores. Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales. ‘Autor: Dr. Juan J. Alié Sanz ISBN - 13: 978-84-609-9549-4 ISBN - 10; 84-609-9549-6 Depésito Legal: NA 678-2006 moreso en Espana por Linegratic Pal. Landaben, Calle 7 - Patio 1 - 81012 Pamplona (Navarra) - e-mail: inegrafio@terra.es Primera Edicion, afio 2006 Maquetacion y cisefto de portada: Ripano, S.A. Correccién de estilo: Luz Heiser Cartagena Ruiz, \ustraciones: Enrique Tortosa del Toro. Ripano EDITORIAL MEDICA Ripano, S.A. Fonda del Caballero de la Mancha, 195 28034 Madrid - Esparia Telotonos (+34) 91 372 13.77 91 795 84 41 Fax (+34) 91 972 03 91 E-mail: info@euroibrostocricos.com Web: http we eurolirostecricos.com Delgelones: Roano, Maco: ipa, Port: Fiano, Venez: Ccaeggo, 30 ‘25d Ae 672 Luareaen wel Fioao,Eevador (cede Poa oso. at vere 5° BF ‘Cae 197 107-880, (Cleo us Camels, 78 Cobia macane 2720-812 Cassre ced Post 2072 Naso, cu Eee asco DF Tol (481) 204828 260 ence, Versa Tob 8502 26 431 Tatlora: 0% 89156112568 Erte crtentngt Ta (58) 241 8.22 97 a5 Most (SR COWAI 18S Fae OT SH xs ‘oserareanodatoones Erk mal estiakigtt@rpd com.mx receeaindeaboinstcim Bots Por egentina Peano Bua Litera Geiea co Pos toy Osta CORPUS a. Sy Fs Wat ripntedogenscam Supra $8 Te. mx» S436 dre 2000 Peano Ipmeosbeajaroses Eat leaebeuayshoo.con sin 101418 Te Fe «4 829 0022 (1119 Cap ede ‘a Aiacen 3152 OF 206 San Ba Lina 41 Pay ——_ARGENTINA Teldoras 24-601 9847-5193, emesredeopustoscomar Tate 2261164 wacopsres com at Ripano Francia: Teléfono (+33) 450 940 336 - E-mail: proerez@wanadoo.r Distrubucién: Argentina - Bolivia - Colombia - Costa Rica - Chile - Ecuador - El Salvador ~ Estados Unidos ~ Guatemala - Honduras - México - Nicaragua - México - Panama Paraguay - Pert - Portugal - Republica Dominicana - Uruguay - VenezuelaAGRADECIMIENTOS. Agradecimientos Debo comenzar este apartado citando al que fue mi maestro, el Prof Juan Pedro Moreno Gonzalez. De él recibi las mas importantes ense- fanzas de la ortodoncia y me abrié el camino de mi vida académica y docente. La realizaci6n de esta obra ha sido fundamentalmente un trabajo personal y asf, Jz mayor parte de las personas que me han ayudado a realizarla lo han hecho de una manera indirecta, no por ello menos importante. En primer lugar mi maximo agradecimiento a los grandes maestros de la ortopedia funcional, en especial a Jos doctores H. Bimler, el cual me ensené algunos de los secretos en la utilizacién de su apara- toy me hizo comprender la filosofia de su uso y R. Frankel, al cual quiero agradecer que naciera en mi el interés por su aparato, el cual no ha dejado nunca de darme grandes satisfacciones en la clinica. Tampoco puedo dejar de referirme al Dr. Morillon el cual fue e? pionero en la utilizacion del regulador de funcién en Espana. Quiero agradecer a todos los profesores del departamento de Estomatologia IV de la Universidad Complutense todo lo que he aprendido de ellos en tantos aftos de convivencia académica y en especial a mis compafieros de ortodoncia, la Dra, Muelas, el Dr. Palma y el Dr. Marin, con los cuales comparto diariamente la dura tarea de la ens: za y de los que todos los dias aprendo algo, ya sea de ortodoncia, de docencia o de la propia vida, que muchas veces es la mas importante de las ensenanzas. No quiero dejar de referirme a todos Jos alumnos que han pasado por el master de ortodoncia. De ellos he sacado el estimulo del estudio constante y enseniandotes, muchas veces he aprendido yo mas que ellos. Mi maximo agradecimiento a mi familia, a mi hermanos Carmen, Jorge y Carlos por su estimulo y apoyo, a mis hijas Patricia y Eva por sus opiniones y ayuda en la elaboracién de las figuras y sobretodo por regalarme el tiempo de estar juntos para escribir Io ellas Haman “el libro”. A mi padre, al cual le debo el ser médico y el ser estomatdlogo ya que sin sus orientaciones seguro que mi vida profesional hubiera ido por caminos muy diferentes y este libro jamas hubiera sido escrito, a el debe ir el parte la dedicatoria de esta obra En tiltimo Iugar de referencia pero primero de coraz6n, a ti Carol, por Jo que ya sabes y no voy a explicar aqui Sin todas estas personas, el lector no tendria en sus manos este libro, al cual siempre le agradeceré que lo leaPROLOGO Prélogo Los aparatos funcionales tienen algo magico, misterioso cuando: los utilizamos en clinica en nuestros primeros pacientes, pero, y a pesar de que tengamos una amplia experiencia en su uso, manca dejan de sorprendernos. Cuando observamos como son capaces de modifi- car las relacionales dentarias y oclusales y, sobretodo, lograr una armonfa facial en un paciente con una severa clase II y un perfil retrognatico, nos damos cuenta que estamos ante una serie de apara tos “especiales” que nos pueden ayudar mucho a solucionar algunas patologias de nuestros pacientes. Esta ha sido Ja atraccién principal que me produjeron cuando empecé a conocerlos, y esta ha sido la gran motivacion que me ha llevado a estudiarlos y a profundizar en su conocimiento durante toda mi vida profesional y académica. Como docente de la asignatura de ortodoncia, durante muchos aiios he impartido los temas referentes a los aparatos funcionales. De esa ensefianza con los alumnos que estaban cursando la licenciatura de odontologia surgié la primera idea de escribir este libro y la razon concreta es que yo no podia referirles a estos alumnos un libro sobre este tema que fuera sencillo, claro y consistente, Cierto que hay muchas obras y abundante bibliografia pero, la mayoria de las veces, no estaba a su nivel, era demasiado profunda y densa o no compren- sible para un alumno de este nivel, Entonces me embarque en el camino de realizar un libro que cumpliera las principales necesidades de estudiante de pregrado. Ahora, viendo terminado el libro, creo que solo he cumplido en parte este objetivo, pero existe una importante razon, Mi labor docente se reparte entre la ensenianza pre y postgraduada, Los alumnos del master de ortodoncia de la Universidad Complutense de Madrid a los que he impartido docencia durante toda mi vida aca- démica también me reclamaban un libro que les sirviera de referencia para adentrarse en el mundo de los aparatos funcionales. A medida que iba desarrollando los temas me acordaba de ellos y he preten- dido que también sea titil en este sentido. Por tanto, creo que este libro es muy adecuado para el alumno de master 0 postgrado y util para el alumno de pregrado, el cual encontraré toda la informacion que puede necesitar para su nivel, pero, también tendré la posibilidad de profundizar en el conocimiento de una manera répida y clara El tercer grupo importante a quien va dirigido este libro es al clinico, He intentado que la obra pueda ser una herramienta de trabajo, de refresco de conocimientos y de consulta. it Sedona Onepeda2 TTorsanea acess PROLOGO He dividido el libro en siete capitulos. Los dos primeros exponen las bases y fundamentos de los aparatos funcionales. He disefiado el tema de la mordida constructiva en estos capitulos para que sirva de base al resto y, tratada como esta desde un punto de vista biomecni- co, clasificarla de una manera sencilla y razonada. El resto de los capitulos esté dedicado a un aparato funcional concreto. Existen muchos aparatos funcionales, Ia raz6n de elegir los cinco que se pre- sentan (Bionator, Bimler, Regulador de Funcién de Frankel, Aparato de Herbst y aparatos funcionales combinados) es porque cada uno de ellos representa un filosofia distinta y son prototipos de todos los demas, Cualquier otro aparato funcional no descrito aqui es derivado de cualquiera de los expuestos. He intentado en cada aparato descri- to se pueda obtener la informacién basica de sus indicaciones y su disefio, no queriendo entrar en detalles que harfan esta obra demasiado densa y compleja, circunstancia que se sale completamente de los objetivos marcados. Al final de cada capitulo esta referenciada la bibliografia correspondiente. A este respecto es conveniente aclarar que existen varios tipos de referencias, Una es la bibliografia basica, aquella que debe conocer el alumno de pregrado y que debe leer y estudiar el alumao de postgrado 0 que puede ayudar al clinico a profundizar en el conocimiento o servir de herramienta de consulta. Después aparece la bibliograffa complementaria, Estas referencias son las més actuales desde el momento en que se terminé el libro y pueden ser muy tiles para aquellas personas que deseen tener una informacién complementaria precisa y exacta del capitulo que est leyendo. También sera una informacién muy agradecida para las personas que realizan trabajos de investigaci6n concretos o tesis doctorales sobre estos temas. Todo el libro es fruto del estudio y de la experiencia clinica del autor, Algunos temas, sobretodo en lo relacionado con el punto de vista biomecdnico, son originales, no encontrandose referencia biblio- gréfica alguna. Esto es muy evidente en el capitulo de aparatos funcionales combinados 0 en el del aparato de Herbst Cada aparato descrito tiene sus peculiaridades y en éstas es donde se pone especial atencién. Esto es también evidente en el capitulo correspondiente al regulador de funci6n de Frankel. La complejidad en la construccién de este aparato hace que muchas veces se fracase en su uso por un defecto de disefio. En el capitulo se exponen paso a paso como debe construirse y como debe ser utilizado. Por tiltimo, al final de cada capitulo se expone un caso clinico en el que se ha utilizado el aparato correspondiente. Pretendidamente, he huido del luci- miento personal para acerearme mas a la exposicién que sustente lo escrito. Cada caso esta descrito por una razén determinada, conclu-PROLOGO. ssidn que al final no he desarrollado, mas que nada, para que sea el lector quien sague sus propias consecuencias. Para terminar, agradecer al lector que ahora tiene ¢ste libro en sus, manos el que lo haya escogido y desear que le sea util y le aporte algo a su propio conocimiento. Esa es para mi la mayor satisfacci6n y la raz6n de haber realizado este trabajo, El Autor B regency Ora con aparates FunconaesINDICE Indice Capitulo 1. Desarrollo de un concepto on. 25 1.1. Caracteristicas de los aparatos funcionales 27 {.2. Funcionalismo: 28 1.2.1, Crecimiento craneofacial Mattiz funcional css... 30 1.2.2. Modelo cibernético de Petrovic .. sooo BT 1.2.3. El papel de la musculatura 32 1.2.4. Los cuatro elementos del crecimiento craneofacial 33 1.3. Los inicios y el desarrollo posterior seeesnens 34 1.3.1. Aparatos funcionales mioténicos y miodonai 36 1.3.2. Los aparatos funcionales en la actualidad ............ 37 1.4. Clasificacién de los aparatos funcionales .......... . 37 1.5. Bibliografia basica ... 39 1.6. Bibliograffa detallada 39 Capitulo 2. Efectos generales de los aparatos funcionales 43 2.1. Aparatos de restitucién funcional .. 45 2.2. Aparatos de resitutcin morfoldgica 45 2.3. Efectos generales de los aparatos funcionales . 47 2.3.1. Bfectos a nivel muscular ... . ; 2.3.2 Efectos a nivel de la articulacion temporamandi- bular - 48 2.3.3. Efectos a nivel dentario 49 2.3.4, Efectos esqueléticos 33 2.4. Mordida constructiva 53 2.4.1, Toma del registro en clinica 54 2.4.2. Prescripcisn del registro de la mordida constructiva - 35 24.3, Factores que determinan la toma de la mordida CONSEEUCLIVA asset seen 57 2.4.4, Andlisis del perfil... sven 58 2.4.5. Bibliografia detallada Josten 60 Capitulo 3. El Bionator 63 3.1. Introduccién . : 63 3.1.1. Desarrollo del Bionator enone oe 65 3.1.2. Componentes 65 3.2, Tipos de Bionator 69 3.2.1. Bionator estdindar ccc von 69 2 regency rape] on paras FuncenaesINDICE bil 3.2.2. Bionator inversor 70 3.2.3. Bionator protector 72 3.3. Efectos del Bionator sone . 72 3.3.1. Efectos dentoaiveolares R 3.3.2. Efectos ortopédicos B 3.3.3. Efectos funcionales 74 3.4. Mordida Constructiva .. 74 3.5. IndicacioneS econo stone 75 3.6. Bionator modificado . 5 3.7. Bionator con anclaje extraoral sen 76 3.8. Bibliografia basica .. 7 3.9. Bibliografia detallada 76 3.10. Bibliogratia especifica .. 1 Caso Clinico 1 evn oe 78 Capitulo 4. El modelador elactico de Bimler ... 87 4.1. Introduccién ..... a 89 4.1.1, Caracteristicas generales 89 4.2. Descripcién general 90 4.3. Clasificacién de las maloclusiones a1 4.3.1. Consideraciones a esta clasificacién 3 4.4, Manipulaci6n del aparato ose 94 44.1. Manipulacién en el resorte de Coffin... 95 4.4.2. Manipulacién en el arco vestibular ve 97 4.5. Estabilidad del aparate como sennnnienne 99) 4.6. Efectos generales a 101 4.6.1. Efectos esqueléticos .. 101 4.6.2. Efectos dentoalveolares 101 4.7. Variaciones y tips... . 102 4.8. Consideraciones a los tipos de modelador elstico vn. 107 Caso Clinico 2 .. 103 Capitulo 5. Reguador de funcién de Frankel . 119 5.1, Introduccién . 121 5.1.1. Caracterfsticas generales 121 5.1.2, Mecanismo de accién 122 5.1.3. Tipos de aparatos os 124 5.2. Descripcién general. Componentes 124 5.2.1. Regulador de funcién tipo Ta 124 5.2.2. Regulador de funcién tipo Ib 126 5.2.3, Regulador de funcién tipo Te 127 5.2.4, Regulador de funcién tipo II 127 2 Teemeny rei eon aparatosFunconalesINDICE 5.2.5. Regulador de funcién tipo IIL 128 5.2.6. Reguador de funcién tipo IV .. 128 5.3. Construccién de los distintos tipos 129 5.3.1. Proceso de construcci6n en el tipo I... 129 5.3.2, Proceso de construccién en el tipo I 135 5.3.3. Proceso de construccién en el tipo IIT 136 5.3.4. Proceso de construccién en el tipo TV 138 5.4.Indicaciones clinicas. Mordida constructiva 139 5.4.1, Indicaciones del tipo a. su. - ones 139 5.4.2. Indicaciones del tipo Tb 140 5.4.3. Indicaciones del tipo To as... 140 5.4.4. Indicaciones del tipo II 141 5.4.5. Indicaciones del tipo 141 5.4.6. Indicaciones del tipo IV 142 5.5.Manejo Clinico . 142 5.5.1, Andllsis del perfil 142 5.5.2 Toma de impresiones 143 5.5.3, Mordida constructiva son 143 5.5.4, Ajuste intraoral sostnnennn 143 5.5.5, Adaptacion del aparato 145 5.5.6. Normas de empleo ... 145 5.6. Discusidn sobre los efectos del regulador de funcion de la literatura 145 5.6.1, Efectos sobre el maxilar 145 5.6.2. Efectos sobre los incisivos superiores - 146 5.6.3. Efectos sobre el crecimiento muscular .. 146 5.6.4, La expansion 146 5.7. Bibliografia basica 146 5.8. Bibliografia complementaria 146 5.9. Bibliografia especifica 148 Caso Clinico 3 150 Capitulo 6. El aparato de Herbst 159 6.1, Introduccién 16t 6.2. Disefio sone 164 6.2.1. Aparato de Herbst clasico sosennevnes 161 6.2.2. Aparato de Herbst con férulas fijas soe 163; 6.2.3. Aparato de Herbst con férulas removibles wc 164 6.2.4 Aparato de Herbst mixto ss 165 6.3. Clasificacién-resumen a ssa 165 6.4. Proceso de construccién onsnuneene 166 65. Bfectos generales 167 6.5.1, Sobre la mandibula 167 6.5.2, Sobre el maxilar 167 23 SraienieyOnepese]INDICE 65.3. Sobre la ATM 167 6.5.4. Efectos dentarios senstnnennn nnn 167 6.6. Idendificacién de los efectos dependiendo del tipo de aparato 168 6.7. Mordida constructiva sen 170 6.8. Indicaciones generales 171 6.9. Bibliografia basica 171 6.10. Bibliografia especifica 171 6.11. Bibliografia complementaria 172 Caso Clinico 4 174 Capitulo 7. Aparatos Funcionales Combinados .ssennennne 183 ToL. Introduccion o.oo oe 185 7.2. Caracteristicas generales, TIPOS .svnnennn 185 7.3. Analisis biomecai 05 de los distintos tipos de aparatos . 189 7.3.1. Andlisis biomecdnico de los AFC tipo 1 wiccnnennn 189 7.3.2. Andlisis biomecanico de los AFC tipo 2 194 7.3.3. Anélisis biomecanico de los AFC tipo 3... 198 7.3.4. Analisis biomecdnico de los AFC tipo 4 .. 199 7.4. Efectos generales 204 7.5. Indicadores generales ... 210 7.5.1. Indicaciones especificas de los AFC tipo 1 21 7.5.2. Indicaciones especificas de los AFC tipo 2 2 7.5.3 . Indicaciones especificas de los AFC tipo 3 ccc. 212 7.5.4. Indicaciones especificas de los AFC tipo 4 212 7.6. Caracteristicas del aparato intraoral sossesne 213 7.6.1. Combinacién Bionator. AEO 213 7.6.2. Combinacién aparato de Herbst. AEO wvsnensnnne 216 7.6.3. Activador de Teuscher .. vs owe DUT 7.6.4. Activador de Pfeiffer-Grobety ssenennsnne 219 221 222 223 7.7. Diagnéstico general . 7.8. Manejo clinico .. 7.9. Bibliografia basica .. 7.10. Bibliografia especitica 223 7.1. Bibliografia complementaria .. 224 Caso Clinico 5 ... 226 24 [oradonclay Groped Jeon Aarato ForcionaesDESARROLLO DE UN CONCEPTO a fe Ah vee a +? =Desarrollo de un Concepto EI grupo denominado como aparatos funcionales esta formado poy una gran variedad de medios terapéuticos encaminados a corre- ir las displasias esqueléticas que subyacen en el fondo de muchas maicclusiones, Este grupo de aparatos es muy extenso y existe una gran variedad que hace dificil establecer unos denominadores comunes a todos ellos. Sin embargo, estos denominadores existen y es de suma importancia conocerlos adecuadamente, Este conocimiento general nos va a proporcionar el arma mas importante a la hora de utilizarlos con todo su potencial terapéutico, Podemos decir, en primer lugar, que todos los aparatos funcionales tienen un mecanismo de accién indirecto, es decir, son trasmi- sores de fuerzas. Ellos, por si solos, no emplean fuerzas directas. Algunos aparatos, pueden generar fuerzas directas, pero son siempre fuerzas afadidas y complementa- rias al mecanismo de accién principal El nacimiento de los aparatos funcionales y su desarrollo posterior ha ido encaminado a la correccién de las maloclusiones de clase TI en las cuales existe un resalte aumentado. El procedimiento clinico estri- ba en producir un adelantamiento de la mandibula hasta una posicién de neutro- oclusién. Este movimiento mandibular genera por sf sclo un estiramiento de las fibras de los muisculos masticatorios produciendo un vector de fuerza que va a ser responsable de muchas de las acciones del propio apara- to. Este seria el mecanismo de generacién de fuerzas indirectas, comin a todos les aparatos funcionales. Lo que en realidad producen estos aparatos es un cambio en el equilibrio neuromuscular del sistema estomatognatico, Tera- péuticamente, el lograr este desequilibrio nos produce la accién terapéutica que buscamos. CARACTERISTICAS DE LOS APARATOS FUNCIONALES De manera general, y por tanto, aproxi- mada, podemos definir ocho caracteristicas generales que amparan a la mayoria de los aparatos funcionales. 1. Son aparatos de accién indirecta, ‘Transmisores de la fuerza muscular a las, estructuras esqueléticas y dentarias. Ya nos hemos referido a este importante aspecto y aclararemos otros importantes coniceptos en el siguiente capitulo. 2. La mayorfa son aparatos de tipo removible. El propio mecanismo de accién se apoya en esta caracteristica general, ya que, muchos aparatos funcionales basan su efecto en la contrac cidn muscular provocada por un apa rato que queda “suelto en la boca” 3. Despiertan la funcién y rehabilitan el sistema estomatognético. E] concepto general de este tipo de aparatos es precisamente su efecto rehabilitador. Al- gunos de ellos son rehabilitadores involuntarios. Esto es, el efecto rehabilitador se produce por el mero hecho de llevarlo en boca, sin necesidad de ejercicio complementario alguno. (vg. aparato de Frankel). a ‘Grtodoncia y ortopecie fon parstr funciona28 4. FIGURA 1. DESARROLLO DE UN CONCEPTO Tienen una accién ortopédica. Es su principal valor. La utilizacién de aparatos funcionales esta encaminada a la correccién de la clase II ésea y por tanto, con un objetivo fundamentalmente ortopédico. Son susceptibles de tener una accién dentaria directa, La accién dentaria se va a producir siempre por el efecto de transmisién de fuerzas musculares. Ademis, se pueden incorporar al aparato resortes de accién directa sobre cualquier dentaria Aunque esto tiltimo se sale del con. cepto general de utilizacién clinica del propio funcionalismo. pieza Potencian y estimulan el crecimiento mandibular, Es su principal funcién. Este estimulo del crecimiento mandibu- Jar es precisamente la clave en la correc- cidn ortopédica de una clase II dsea, Teaco yore 7. Se utilizan en pacientes en crecimiento. Precisamente por la accién comentada anteriormente, es necesario que el paciente tenga un alto potencial de crecimiento, 8. Estan disenados fundamentalmente para él tratamiento de las clases IL 6seas y dentarias. Esto no significa que no existan aparatos funcionales para el tratamiento de las clases TII 0 de los sindromes verticales. Existen y pueden ser titiles clinicamente, pero el concepto y mecanismo de accion del funcionalismo esta basado para el tratamiento de las clases IL FUNCIONALISMO En general, entendemos por funcionalismo el mecanismo por el cual aprovecha- mos el potencial de fuerzas del sistema(DESARROLLO DE UN CONCEPTO FIGURA 2. estomatognatico para pasar de una situa- cién de clase Il ésea y dentaria (Figura I) a otra situacién de clase 1 6sea y dentaria (Figura 2) y aderaés mantenerla durante el crecimiento en armonia facial. (Figura 3) (Figura 4) Para comprender el funcionalismo va mos a tratar tres aspectos distintos pero que se imbrican entre ellos. El primero es ae a ae ~ A i FIGURA 3. el mecanismo general de crecimiento craneofacial segin la Teoria de la Matriz Funcional de Moss (15-19). El segundo aspecto es el modelo cibérnético de Petrovic (23-36), y en tercer lugar expli- caremos el papel que juega la musculatura en estos dos sistemas. Por tiltimo nos referiremos al equilibrio entre los cuatro elementos que controlan el crecimiento craneofacial (44) FIGURA 4. 29 ‘Sriedonea y Onapecia | fan apesats FunctorDESARROLLO DE UN CONCEPTO > 1, Crecimiento craneofaci Matriz Funcional Existen dos matrices funcionales: la matriz capsular y la matriz. peridstica (16-18). La matriz capsular la forman dos estructuras diferentes: la maitriz capsular neurocraneal y la matriz capsular orofacial La matriz peridstica esta formada por el periostio y las inserciones musculares. La matsiz capsular es la responsable del crecimiento por traslacién, mientras que la matriz peridstica es la responsable del crec miento por remodelaci6n. (Figura 5). Pode- mos decir que la matriz capsular produce un crecimiento a expensas del crecimiento de las estructuras a las que envuelve y por esta raz6n es un crecimiento por trastacion. Cuando el cerebro crece, los huesos de la béveda craneal van trasladindose para dar cabida a este crecimiento. Lo mismo sucede con el crecimiento y desarrollo de las estructuras orofaciales nasofaringeas, las cuales van a producir una traslacién de los huesos del macizo orofacial. Es importante resaltar este hecho ya que si nosotros, clinicamente, si en un paciente en crecimiento, podemos aumentar el tamano de esta cépsula orofacial, vamos a poder estimular el crecimiento por trasla- cidn de los huesos faciales, esto es, maxilar y sobretodo mandibula. Precisamente, los aparatos funcionales intervienen aumentando el tamano de esta matriz capsular. La matriz periéstica es la responsable del crecimiento por remodelaci6n y supone, por tanto, un cambio en el tamaio y la forma del hueso, (Figura 6). FIGURA 6. EI crecimiento por traslacién producido por la ‘matriz capsular produce un desplazamiento del complejo ‘nasomaxilar hacia abaja y adelante (vector A). Este desplazamiento estira fas fibras periésticas induciendo el ‘stimula de la matriz correspondiente que va a producir lun crecimiento por remodelacién generando un vector en ‘sentido contrario (vector 8) MATRIZ CAPSULAR: Cpsula orofacial Cépsula neurocraneal MATRIZ PERIOSTICA | Periostio. Inserciones musculares Sa FIGURA 5. 30 ‘viodonclay Oropedta en arate: FuncenaesEn la mandibula existen cinco centros de crecimiento peridstico, a los cuales denominaremos unidades: unidad condilea, unidad coronoidea, unidad angular, unidad basal y unidad alveolar (Figura 7). Cada una de estas unidades es la responsabie del crecimiento por remodelacién de cada area del hueso y el substrato peridstico responsable de cada area es: - para la unidad condilar el mésculo pte- Tigoideo externo = para la unidad coronoidea el misculo temporal. - para la unidad angular en misculo masetero. - para la unidad basal el paquete vasculonervioso. - para la unidad alveolar el periodonto y su paquete vasculonervioso. Como veremos mas adelante, los aparatos funcionales intervienen en el estimulo de esta matriz perfostica, sobretodo en la unidad condilea con el estimulo del misculo pterigoideo externo. FIGURA 7. Centros de crecimiento mandibular I-unidad condilea, 2 unidad coronoidea, 3 unidad angie lar, 4 unidad basal y 5- unidad alveolar. » 2. Modelo cihernético de Petrovic En el modelo cibernético planteado por Petrovic (24) (25) se distinguen dos estructuras distintas que van a organizar el crecimiento craneofacial. Por un lado el hueso maxilar esté inmerso estructuralmente en todo el complejo craneofacial, tanto a nivel superior (boveda craneal) como medio (huesos faciales). Es, por tanto, una unidad estructural de referencia para la parte inferiarde la cara, esto es, para el hueso mandibular El hueso maxilar es la estructara a seguir mientras que el hueso mandibular es Ia estructura a regular (Figura 8). El sistema de referencia para establecer esta regu- lacién de la mandibula es la oclusién. Todo este sistema tiene un control superior realizado por el sistema nervioso central es | FIGURA 8. Hddelo civernético de Petrovic. El crecimiento de! maxilar establece la estructura a seguir mientras que a mandibula es la estructura a regular. El sistema que sirve de referencia para esta regulacién son las relaci- nes oclusaies. 3 ‘regency Orapeda | (on Aras FucaDESARROLLO DE UN CONCEPTO, Lo que en realidad pone de manifiesto el modelo cibernético de Petrovic es la importancia de las relaciones oclusales en el desarrollo y crecimiento craneofacial. Si estas relaciones no son correctas se pierde el sistema de referencia para el adecuado crecimien- to mandibular. Como consecuencia clinica podemos aceptar como muy importante el lograr durante todo este periodo de crecimiento una correcta oclusi6n. Esto apoya el uso clinico de una ortodoncia precoz para evitar una maloclusién esquelética posterior. Petrovic distingue dos tipos diferentes de cartilagos. Los cartilagos primarios que estan influidos directamente por la hormo- na del crecimiento y producen condroblas- tos diferenciados y los cartilagos secundarios, que, ademds de la influencia de la hor- mona del crecimiento, también estén rela- cionados directamente con factores locales, como es la propia musculatura y producen precondroblastos, es decir, células menos diferenciadas que en el caso de los cartilagos primarios. Un factor local que acta directamente sobre cartilagos de tipo secun- dario, y por tanto, estimula la produccién de precondroblastos, es el aumento de actividad del musculo pterigoideo externo, el cual se potencia cuando producimos un adelantamiento mandibular, efecto provocado al colocar un aparato funcional. > 3. El papel de la musculatura La musculatura afectada cuando colocamos un aparato funcional es la formada por los mtisculos masticadores (temporal, masetero, pterigoideo interno y pterigoideo exter: no) y algunos mtisculos faciales (orbicular y buccinador, principalmente). En capitulos posteriores se analizard con detalle el efecto Mencién aparte merece toda la musculatura suprahiodea (22) (Figura 9). Estos mtisculos tienen tres funciones principales. Mantienen el paso de aire por la faringe inferior, controlan la posicién y la funcién de la Jengua y mantienen el equilibrio entre los miisculos del cuello y los miisculos masticadores. En las maloclusiones de clase II existe un desequilibrio en esta musculatura suprahioi Milohioideo Digastrico (anterior) Hiogloso Hueso hioides FIGURA 9. Musculatura suprahiodeo. 32 ‘Srtedonciay Ortopeciadea debido a la posicién retrasada y descendida de la mandibula. Esto va a ocasionar un descenso en Ia posicién de la lengua y una dificultad en el paso del aire por las vias reas inferiores. La consecuencia de esto es un circulo viei dibula se sitiia més baja y la posici6n de la so en el cual cada vez la man- lengua cada vez esté mas descendida. Para romper este circulo vicioso es necesario volver a establecer un equilibrio en toda esta musculatura (Figura 10). > 4, Los cuatro elementos del crecimiento craneofacial Todo el crecimiento craneofacial esta controlado por cuatro elementos de cuyo equilibrio va a depender que éste se realice de una manera arménica y equilibrada 0 que, por el contrario, si existe un mayor pre~ Maloclusi6n de clase II FIGURA 10. dominio de alguno de ellos, se genere una displasia esquelética. Dos de estos elementos son anteriores, el maxilar y Ja mand{bula en su crecimiento vertical y sagital. Los otros dos son posteriores, el céndilo mandibular y la rama ascendente de la mandibula (Figura 11a). Si los elementos anteriores y posteriores acttian en equilibrio, el vector de crecimiento sera hacia abajo y adelante con una direccién paralela al eje facial. Si predo- minan lo elementos anteriores verticales, el patrén de crecimiento ser délicofacial (Figura 11b). Si los que imperan son los anteriores sagitales se tiende a producir una clase II por el predominio anterior maxilar y déficit de crecimiento condilar, Cuando el predominio es de los elementos posteriores, el crecimiento tiene una direccién horizontal y se puede producir una displasia de clase II (Figura 1c). Los aparatos funcionales actiian sobre este equilibrio inducien- [a mandibula esta retrasada y fotada hacia abajo y atras, La lengua desciende Dificultad para el paso del aire por las vias aéreas 3 ‘Ortodencia y Ortopedia| on aparates FuncFIGURA 11a. Si existe un equilibrio entre los elementos de crecimiento posterior (cindilo y rama ascendente) y anterior (maxilar y mandibula), tanto en sentido horizontal como vertical, el vector de crecimiento ten dra una direccién hacia abajo y adelante, paralelo al je facial FIGURA 11b. Si se produce un predominio del componente vertical, mailar y/o mandibular, el vector de crecimiento es ‘mds vertical, generando un patrén déicofacial 34 |ortzonca y ropes eon boartes Fests FIGURA 1c. Si existe un equilibrio entre los elementos dde crecimiento posterior (condilo y rama ascendente) y ‘anterior (maxiar y mandibula), tanto en sentide horizon tal como vertical, el vector de crecimiento tendré una direccion hacia abajo y adelante, pavalelo al ee facia do un predominio posterior y un freno del componente anterior maxilar, tanto vertical como sagital. (43). LOS INICIOS Y EL DESARROLLO POSTERIOR EI precursor de los aparatos funcionales con la intencién clinica de adelantar la mand{bula en casos de retrusién mandibular fue NW Kingsley en 1880 (14). Se trata- ba de una placa superior con un levante de mordida anterior e inclinado, el cual obli- gaba a los incisivos inferiores a situarse en un plano mas anterior cuando el paciente cerraba la boca. El término que utilizaba este autor era el de “saltar la mordida” y la idea fundamental era precisamente no inclinar vestibularmente los incisivos inferiores, Este aparato, y lo que es mas importante, el propio concepto del “adelantamiento mandibular” cayé en el olvido durante bastantes afios.En 1902, P. Robin (39) disefé un aparato con la funcién primordial de adelantar la mandibula para evitar la glosoptosis. Para este autor el problema origen de muchas afecciones, no s6lo de la boca o de las vias aéreas, sino también del organismo en general, estribaba en el posicién anormal- mente baja de la lengua, Su aparato iba encaminado a corregir esta altei gual y lo denomins monobloc. El concepto original de Robin era, cuando menos, exa- gerado pero el diseno clinico del aparato era bastante ajustado a lo que la ortopedia funcional trajo afios mas tarde. \ci6n lin- Conceptualmente hablando, el padre de la ortopedia funcional fue Roux cuando en 1883 (41) establecié su teorfa segdin la cual los huesos no eran elementos homogéneos sino que tenfan una determinada estructura interna (teorias de Meyer y Wolf) (45) y que esta estructura interna se podia modi- ficar dependiendo de la funcién del propio hueso © de determinados estimulos que incidieran sobre él. Esta teorfa, comproba- da cientificamente después, es la idea ini: cial que nos permite cambiar la forma de un hueso si creamos los condicionamien- tos necesarios. La ortopedia funcional nace pues como un camino clinico y de investigaci6n pura para corregit las displasias que generan las distintas maloclusiones, sobretodo en las clases Il En 1918 P, Rogers (40) inicié lo que hoy en dia podemos denominar como terapi miofuncional rehabilitacién neuromuscu- Jar. Este autor publicé una serie extensa y compleja de ejercicios musculares para tra tar las maloclusiones. Los ejercicios muscu- Jares no se circunscribfan al Area orofaciat, sino que se extendfan al resto de la musculatura del organismo en general. Sus ideas tuvieron bastante aceptacién y se aplicaron en numerosas ocasiones. Sin embargo, ni este autor, ni ningtin otro pudieron demo: a trar que con el solo y exclusivo tratamiento muscular se pueda corregir una maloclu- sién con una displasia esquelética subyacen- te, Nos queda como legado de Rogers el camino terapéutico complementario y, a veces, esencial del tratamiento miofun nal para corregir determinados problemas. El inicio de todas estas ideas funciona- listas crearon un germen sobre el que se iban afiadiendo algunos precursores de aparatos removibles y funcionales, mas con un criterio clinico-empfeico que cientifico. ‘Seguramente por esta raz6n, E Angle (1)(2) se posicioné en contra de los aparatos removibles y a favor de los aparatos fijos multibandas. La influencia de Angle en el mundo ortodéncico hizo que se apartaran éstos como arma terapéutica durante bastante tiempo. En los afios posteriores a la primera guerra mundial, en EEUU el aban- dono fue practicamente total. En Europa, y también motivado por razones econémicas, se mantuvo la utilizaci6n de las placas activas para las correcciones dentarias, pero los aparatos funcionales con el concepto de ortopedia maxilar de Roux cayeron practicamente en el olvido, Hasta 1930 todas las ideas de la ortopedia funcional quedaron pues en un estado de hibernacién. En estos afos V. Andresen (3-6) retomé las teorias de Roux y Wolf aceptando la relacién entre la forma del hueso y su funcién. De forma totalmente empirica diseié un aparato removible indi cado especialmente pars la retencié clases Il con retrognatismo mandibular. Lo denomind retenedor biomecanico funcional y su utilizacién no era meramente pasiva, como corresponderfa a un retenedor, sino que tenia un componente activo provocado por el adelantamiento mandibular que producia. El disefio técnico estaba basado en la placa superior de Kingsley aunque su aspecto era mas perecido al monobloc de nen las, 35Robin, Sin embargo, el propio Andresen afirmé desconocer este tiltimo aparato, Los resultados obtenidos por Andresen fueron lo suficientemente aceptables para que decidiera dar un paso mas y entré en contacto con el patélogo y pericdoncista K. Haupl, el cual, al no pertenecer al mundo ortodéncico, estaba desprovisto de todos los prejuicios que en esa época inundaban aeste tipo de aparatos, Ambos autores acu- fiaron el término de ortopedia funcional ‘maxilar y disefaron un aparato que tenia un substrato cientifico lo suficientemente pesado para ser tenido en cuenta por los ortodoncistas europeos. El aparato que disefiaron juntos lo denominaron activador por ser capaz de activar las fuerzas musculares. El principal problema que presenta- ba este aparato era la recidiva posterior. Esto era provocado por el tipo de adelantamiento mandibular que se hacia. La rfa de las veces este adelantam: dida constructiva era minimo, simplemente buscando la posicién de reposo mandibular, Cuando esta mordida constructiva adelantaba mas la mandibula se aprecié que los resultados eran muchos mas evi- dentes y duraderos, ento 0 mor- El activador de Andresen y Haupl (5)(6) era voluminoso ¢ impedia las funciones de fonacién y deglucién pero al ser, en prin pio, de uso exclusivamente nocturno, no era tun problema a resolver: Fue al plantearse la posibilidad del uso diurno cuando se vié que debian realizarse algunas modificaciones. Estas fueron fundamentalmente dos: reducir el tamaiio aplicando los nuevos acrilicos que entonces empezaban a ser utilizados, y aumentar la dimensi6n vertical de la mordida constructiva con el fin de evitar que el aparato se soltase de la boca cuando el paciente dormfa, Sin darse cuenta, los propios autores cambiaron el concepto del a vador. Lo que al principio era un aparato que 36 ‘Ortodoncia y Ortopeda on soarter Fences quedaba suelto en la boca, como si fuera un “caramelo’, favoreciendo las contracciones musculares (activador miodinémico), se transformé en un aparato mas grande, con una mordida constructiva mas alta, Esta transformacién fue la que dié origen a los llamados activadores mioténicos. Con el nacimiento del activador de Andresen y Haupl resurgié la ortopedia funcional y el desarrollo posterior de los aparatos funcionales, en principio s6lo en Europa y después también en EEUU. Estos trabajos coincidie- ron con la crisis de la ortodoncia mecanicis- ta planteada por Oppenheim (21) que obligé a un nuevo planteamiento con los aparatos fijos en EEUU con fuerzas mas ligeras y tra- tamientos no tan conservadores. El estallido de la segunda guerra mundial en Europa dificulté por razones meramente econémi- cas la entrada de los nuevos aparatos fijos, més fisiol6gicos y menos iatrogénicos que Jos anteriores. Tal vez esta sea la razén por la cual se desarrollaron en las décadas siguientes toda la ortopedia funcional en Europa, > Aparatos fun y miodinamicos nales miotonicos E] activador original de Andresen y Haupl tenfa una apertura de mordida que tendfa a igualar Ia posicién de reposo mandibular, Este tipo de aparatos estimulan la contraccién muscular activa, con acortamiento de las fibras musculares (contrac- cién isoténica). Los propios autores fueron abriendo paulatinamente la mordida en el plano vertical, con lo cual, cada vez se esti- mulaban menos las contracciones isoténi- cas para favorecer la actividad refleja miot- tica (contracciones isométricas). Se pas6, de esta manera, de un aparato funcional miodindmico a uno mioténico, En el capitulo correspondiente a la mordida constructiva se veré con més detalle las diferencias conceptuales entre los dos tipos(DESARROLLO DE UN CONCEPTO de aparatos. Baste decir en este momento que los aparatos miodindmicos quedan sueltos en la boca, son cémodos para el paciente y pueden soltarse durante el suefio, Los aparatos mioténicos abren mucho la mordida y resul- tan mas incémodos para el paciente, aunque no tienden a desprenderse durante sueio. ) Los aparatos funcionales en la actualidad Hoy dia, la utilizacién de los aparatos funcionales se puede considerar de rutina clinica en la mayoria de las clinicas de Ortodoncia. Las diferencias existentes entre Ia utilizacién de estos aparatos en Europa y en EEUU practicamente han desaparecido gracias a los trabajos de investigacién que se han realizado por autores americanos y que han apoyado io que en principio era una snera intuicién clinica. Después del activador de Andresen y Haupl se desarrollaron varios disehos basados en la filosofia de la ortopedia funcional. Herren (12), Harvold (10) Bimler (8) Balters (7) y Frankel (9) fueron algunos de los autores que diseflaron distintos tipos de aparatos que han tenido una gran difusi6n y han abierto el camino para nuevos disefios. CLASIFICACION DE LOS APARATOS FUNCIONALES Existen muchas clasificaciones de los aparatos funcionales. En este libro vamos a seguir una clasificaci6n mixta realizada en funcién del disefio del propio aparato y de su finalidad terapéutica, Esta clasificacién, que es original en lo referente a la conjun- cidn de la descripcién-funcién, nos permite situar cada aparato dentro de un grupo muy definido y especifico. También tiene la ventaja de identificar a cada uno por sus caracteristicas mas relevantes, en contra de otras clasificaciones que inciden mas en aspectos que son mas indefinidos y que establecen grupos grandes, pudiendo darse la circunstancia de que un Gnico aparato pertenezca a varios grupos. Esta circunstancia no se da con nuestra clasificacion. Utilizaremos el término “activador” como sinénimo de aparato funcional, sin ninguna otra consideracién Vamos a contemplar cinco grandes grupos: » Grupo Aparatos funcionales rigidos con apoyo dental pasivo Son aparatos realizados con acrilico, generalmente de un sélo blogue, y que carecen en absoluto de elementos activos para realizar funciones de movimiento dentario. Este grupo va a tener tres subgrupos. 1a subclasificacion la vamos a definir dependiendo de su mecanismo de accién y para ello vamos a utilizar los términos mio- t6nico y miodindmico a los que no referia- mos en paginas anteriores y que veremos con mas detenimiento en el capitulo de mecanismo de accién: » Grupo I} Funcionales pasivos-rigidos miotonicos Lo forman los aparatos que teniendo una estructura rigida de acrilico tienen una mordida constructiva alta. Como elementos mas Prototipicos de este grupo estan: 2, Activador de Andresen-Haupl. (5)(6). 2. Activador de Harvold-Woodside. (10). 3. Activador de Herren (12) 7 onc y Otani> Grupo 1.2. Funcionales-rigidos:pasivos-miodindmicos Similar al grupo anterior con la diferencia en el tamajio vertical de la mordida constructiva, que en este caso es pequefia. A este grupo pertenecen los siguientes aparatos 1, Activador abierto de Klamamt. (13). 2. Bionator de Balters. (7). 3. Kinetor de Stockfich. (42). Grupo 1.3: Funcionales rigidos-pasivos-combinados Este grupo lo forman unos aparatos muy significativos dentro de la ortopedia funcional, ya que combinan el efecto funcional de estimulo del crecimiento mandibular con la accién ortopédica del anclaje extraoral. Se estudiarén en un capitulo aparte. Los mas significativos son: 1, Activador de Pfeiffer. (38). 2. Activador de Teuscher. (44), » Grupo U Aparatos funcionales rigidos con apoyo dental activo Aceste grupo pertenecen aquellos apar tos, similares al grupo I, pero que afiaden a su disefio algunos elementos para realizar movimientos dentarios. Estos elementos pueden ser simples resortes de protrusién sobre los incisivos, o bien, un tornillo de expansién superior La estructura del aparato es rigida pero el apoyo se realiza principalmente en las estructuras dentarias, por lo que efecto dentoalveolar es muy importante. 38 - erence Onopeda fon apattesFucinates, teristico de todos es el aparato de Herbst (11) el cual estudiaremos detenidamente en el correspondiente capitulo. > Grupo mt Aparatos funcionales elasticos con apoyo dental pasivo. En este grupo el acrilico es sustituido por algiin material de tipo elastico, Carecen de elementos activos. Es un grupo muy limitado. Son aparatos completamente eldsticos que toman una mordida constructiva pequefia, tanto en el plano sagital come vertical. A este grupo pertenecen las férulas funcionales y algunos posicionadores. > Grupo Iv Aparatos funcionales elasticos con apoyo dental activo Son aparatos con una alta cantidad de estructura alémbrica en su disefio, esto es lo que les da su capacidad elastica, fian de una gran variedad de elementos activos para anclaje y apoyo y también para realizar movimientos dentarios. El mas importante de este grupo es el modelador elastico de Bimler (8), e] cual estudiaremos en capitulo aparte e acompa- » Grupo v Aparatos funcionales de apoyo histico Su estructura es de acrilico pero no resul- tan totalmente rigidos. No tienen apoyo dentario 0 éste es muy escaso. El apoyo del aparato se va a realizar en estructuras aje- nas a las plezas dentarias. Por esta razén se denominan de apoyo histico o tisular.EI mas importante es el regulador de fun- cién de Frankel (9 ) que es uno de los aparatos funcionales mas importantes por su gran potencia terapéutica y por la filosofia de ejecucién que tiene. Lo estudiaremos en capitulo aparte. BIBLIOGRAFIA BASICA Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Ortopedia dentofacial con aparatos funcionales. Har cout Brace de Esparia SA. Madrid 1998. Solano E. Tratado de Odontologia, Tomo IL Capitulo 5. Funcionalismo: Aparatos funcionales, Smithkline Beecham SA. Madrid 1998. Rakosi T, Jonas I. Atlas de ortopedia maxilar, Ediciones cienttficas y técnicas SA. Barcelona 1992, Graber TM, Neumann N. Aparatologia orto- déncica removible. Ed 2 Philadelphia, 1984 Saunders. Witeig JW, Spahl TJ. Ortopedia maxilofacial Clinica y aparatologta. Biomecénica. SAL- VAT ed SA. Barcelona, 1991. BIBLIOGRAFIA DETALLADA 1. Angle EH. Malocelusion of the teeth. 7th ed Philadelphia, SS White Dental Manufactu- ring Co. 1907. 2. Angle EH. Orthodontia, Dental Cosmos 11. 1920. 3. Andresen V. Funktions-kieferorthopadie, ed 2. Lepzig, 1939. Hermann Meuser. 4. Andresen V. The Nonvegian system of funetio- nal gnato-cvthopedics. Acta Gnatol I: $ 1936. 5. Andresen V, Haupl K. 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Distinguimos los aparatos funcionales de restituci6n funcional y los aparatos funcionales de restitucién morfologica, Los primeros llegan a un cambio morfolégico de com pensacién esquelética a partir de un cambio ena funci6n, Los segundos cambian de forma inmediata la forma, restituyéndola hacia una normalidad, y a partir de este cambio, se llega a la normalidad funcional A continuaci6n veremos con detalle estos dos mecanismos de accién diferentes y enu- meraremos los aparatos que utilizan una u otra manera de actuar, APARATOS DE RESTITUCION FUNCIONAL Cuando colocamos el aparato en boca se va a producir una adaptacién neuromuscular a la nueva situacién creada que, basicamente, se concreta en un adelantamiento de la mandibula, Este adelantamiento mandibular conlleva un cambio en todas las estructuras de la zona, sobretodo a nivel muscular y es este cambio el que va # producir un nuevo patrén funcional. Un cambio en la funcién se traduce en un cambio morfoldgico (relacién forma-fun- cién) (1) (2). Este cambio morfolégico s orientara hacia una normalidad esquelética, ‘ya que el nuevo patron funcional representa precisamente a una normalidad estructural. Es decir, al cambiar la funcién de una manera reiterada y constante, a la larga, vamos a cambiar la forma. Si este cambio es hacia normalidad funcional, la nueva forma tende- 4 hacia una normalidad estructural (Esque- ‘ma 1), Existen numerosos estudios que de- muestran que el cambio funcional neuromuscular determina la forma y el tamaio del hueso adulto (3-7). Otro tipo de e mulos, como son los eléctricos, las influen- cias nutricionales, 0 cambios neurotréfi- cos, actian directa 0 indirectamente sobre Ja accién muscular cambiando la estructura interna y externa del hueso. (8). Los aparatos que acttian utilizando este mecanismo son los funcionales rigidos, con 0 sin apoyo dental activo, y los elasticos (ver clasificacién de aparatos funcionales). APARATOS DE RESTITUCION MORFOLOGICA Los denominados aparatos de restitu- cién morfologica realizan un cambio inmediato de la forma. Es un cambio ficti- cio pero que va a inducir a un cambio fur cional. Cuando un paciente con una displasia de clase II se coloca este tipo de a ratos, la displasia desaparece, ya que el propio aparato suplementa los deficits estructurales. Un paciente con clase IL esquelética se transforma en un pa con clase Ten el plano sagital y normalidad transversal. Todo el sistema neuromuseu- lar se va a adaptar a esta nueva normalidad estructural, creéndose un nuevo pa- trén funcional que, por Ja relacién fun- te 5APARATO DE RESTITUCION FUNCIONAL J ee ESQUEMA 1 cidn-forma (1) (2), tenderé a compensar la funcién de apoyo histico. (Esquema 2). En alteracién esquelética. Los aparatos que _ el capitulo correspondiente al Regulador acttian siguiendo este mecanismo son, de Funcién de Frankel se estudiar con fundamentalmente, los reguladores de detalle este particular modo de accién. APARATO DE RESTITUCION MORFOLOGICA J (Scacchi XN (52 | ESQUEMA 2 251i 46 ~Tortadoncia y Oropedia con Aparato: Fareonles‘(M@NEININNEFECTOS'GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES. EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES Efectos a nivel muscular Los aparatos funcionales van a produ cir una serie de efectos a nivel muscular. Vamos a distinguir entre los musculos masticadores por un lado y toda ta musculatura suprahioidea por otro, ya que, los efectos que se producen son distintos en ambos lugares. 1.1 Miisculos masticadores (Figura 1) Los principales musculos masticadores son el temporal, masetero, plerigoideo interno y pterigoideo externo o lateral. La influencia que estos misculos tienen sobre la morfo~ fogfa facial y el funcionamiento de todo el aparato estomatognatico ha sido evidenciada por muchos autores (9-15). En todos estos muisculos se ha detectado un aumento en la actividad muscular: Existen algunos estudios m. maselero . buccinador Temporal y maseter. FIGURA 1. Mascules masticador ‘que han comparado la actividad muscular en individuos con oclusi6n normal y pacientes con clase If division 1 0 clase III (16) (17). Parece ser que en la clase IT division 1 hay una disminucion de la actividad de los miisculos masticadores, sobretodo a nivel del temporal y que después de Ja ferapéutica funcional esta disminucién se compensa hasta aleanzar niveles similares a los individuos con oclusién normal. Aparte de esta menor actividad de la musculatura de apertura y cierre en las clases I, también existe un desequilibrio entre el miisculo temporal y el masetero. Mientras que en la clase Ila actividad de ambos muiscu- loses practicamente la misma, en la clase Ila actividad del masetero no representa mas que un 60% de la actividad del temporal. (18). La recuperacién en la actividad y el equilibrio muscular se debe al elongamiento de las fibras musculares cuando se coloca un apara- to de adelantamiento mandibular. Las fibras musculares se estiran y tienden a volver a ste posicién inicial. Este hecho va a originar un vector de fuerza que tiene un sentido antero- posterior, que denominaremos vector de fuerza funcional (VFF) (Figura 3). En el capitulo correspondiente a la mordida constructiva veremos la importancia que tiene este vector de fuerza. 1.2 Muisculos suprahioideos (wer figura 4 capitulo 1) La musculatura suprahioidea interviene en la posici6n del hueso hioides y, por tanto, repercute directamente en la situacién postural de la lengua. En la clase II divisién 1 existe un aumen- to en la actividad de toda esta musculatura ¥ esto se traduce en una posicién mas anterior y elevada del hueso hioides con mayores desplazamientos durante la deglucién. (19), La hiperactividad suprahioidea ocasiona una posterorrotacién mandibular, que, a7 Onosonciey Ota on paratesFonctoales|m. pterigoideo externo FIGURA 2. Misculos masticadores: Perigoideo interno 0 medial y pterigoideo externo o lateral unido al desequilibrio en la posicién lingual yde la musculatura de cierre, va a ocasionar un aumento en el potencial de crecimiento vertical de la mandfbula. Es necesario pues, romper este circulo vicioso con una reedu- cacién funcional de la lengua y de toda esta musculatura. (20)(21). » 2. Efectos a nivel de la articulacion temporomandibular Al colocar un aparato funcional provoca- mos un adelantamiento mandibular que va a sacar el c6ndilo de su situacién posterior de reposo. En esta situacién, el céndilo ‘ocupa una posicién mas baja en relacién al techo de la cavidad glenoidea y mas anterior en relaci6n al meato auditivo (22). E] movimiento protrusivo que produce el aparato va a originar un aumento en la 48 ~Texsiencyoroseia eon partes Funconales actividad del misculo pterigoideo externo, aunque también puede aumentar la actividad del temporal y del masetero (23-29). La existencia de cartilagos secundarios (céndilo y suturas) influidos, no sélo por la accién hormonal, sino también por factores externos, como es la actividad del misculo pterigoideo externo, estimula la actividad mitética en la capa precondroblistica del céndilo mandibular. Por tanto, Ia propulsion mandibular provocada por un aparato funcional es capaz de estimular al cartilago condilar y aumentar la longitud efectiva de este hueso. Numerosos e importantes estudios confirman esta hip6- tesis (30-36). ‘También se ha encontrado una remode- Jacién en la parte anterior de la fosa glenoidea, lo cual contribuye a un posiciona- miento més anterior de la mand{bula (37).> 3. Efectos a nivel dentario Para poder analizar los efectos de los aparatos funcionales sobre los dientes anteriores y posteriores tenemos que tener en mente el vector de fuerza anteroposterior gue se genera por el alargamiento de la fibras musculares cuando realizamos una propulsién mandibular (Figura 3). A este vector de fuerza le denominaremos en ade- Jante vector de fuerza funcional (VFF). Vamos a estudiar estos efectos en los tres planos del espacio, tanto a nivel anterior como posterior 3.1 Plano sagital 3.1.1 Nivel anterior Si tenemos un apoyo en las caras vestibulares de los incisivos superiores, el vector de fuerza funcional (VFF) va a producir una linguo-version de estos dientes. Podemos conseguir un cierto grado de linguo-gresin si cubrimos completamente la cara vestibular con acrilico © colocamos resortes espe ciales que ejerzan usta presién lo més cercana posible 4 centro de resistencia de estos dientes (por ejemplo, los resortes del activador de Teuscher) (Figura 4a). Si dejamos espacio entre el acrilico y la cara palatina de los incisivos, este efecto es muy evidente. Si el acrilico tiene contacto estrecho con la parte lingual de los incisivos, no hacemos desaparecer el efecto Jingualizante, pero existiré un punto de contrafuerza que tende- r4 a producir una torsion radiculo-vestibular de estos incisivos (Figura 4b). La Gnica manera de evitar la lingualiza- cién de estos dientes es quitar cualquier contacto, ya sea de acrilico o de alambre, sobre la cara vestibular de los incisivos iperiores. FIGURA 3. Cuando adelantamos la mandibula, las fuerzas de fos miisculos masticadores tienden a llevarla a su posicion original. Fa fuerza retrusora crea un vector en sentido antero-posterior denominado vector de fuerza funcional (vFF) 49 ‘Fredonia y OropedA Espacio libre » [superiie de conver ie de contra-fuerza FIGURA 4a. Sino existe apoyo de acrilico por palatino de los incisivos superiores, el VEF praducira wna linguo-version de estos dientes El mismo vector de fuerza (VFF) va a producir una vestibulo-versién de los incisivos inferiores. Si cubrimos de acrili co toda la cara vestibular de los incisivos inferiores, el efecto vestibulizante no des. aparece, ya que la fuerza ejercida sigue existiendo, lo que observaremos sera una tendencia a la linguo-gresién, ya que la fuerza queda més repartida y cercana al centro de resistencia de estos incisivos. Sélo podemos eliminar esta fuerza reti- rando cualquier contacto lingual del aparato sobre los incisivos inferiores. Esto lo consiguen fundamentalmente, los aparatos de apoyo histico, los cual eliminar cualquier apoyo dentario, precisamente, para evitar estos efectos dent rios. tratan de Por esta raz6n es muy importante que, previo al tratamiento con cualquier aparato funcional, tengamos una idea exacta de la posicién incisal, tanto superior como inferior. Esto lo conocemos mediante la cefalometria 50 “Yom yore ours Funcenlat FIGURA 4b. Si existe apoyo de acrilco por palatino de los incisivos superiores, éste actuara como una superficie de contrafuerza produciendo un movimiento vestibular de toda la superficie radicular. 3.1. Plano sagital 3.1.2 Nivel posterior En la arcada superior a nivel posterior vamos a observar una distalizacién de la misma. Este hecho se produce por el efecto antero-posterior del VEF. Para que se produzca este efecto, las piezas posteriores deben tener un espacio libre en el acrilico por distal y siempre que exista contacto con la cara mesial. (Figura Sa), En la arcada inferior el efecto es justa- mente el contrario. cidn de toda la arcada siempre que coinci- dan las dos premisas antes expuestas, esto es, contacto del acrflico con la cara distal de las piezas posteriores y espacio libre por mesial. (Figura 5b). Existe una mesializa- 3.2 Plano vertical Para analizar los efectos de los aparatos funcionales en el plano vertical tenemos obli-Acrilico por distal FIGURA Sa. Si pretendemos lograr un efecto distal ‘minar el acriico por distal. te sobre la arcada superior por la accién del VEF debemos eli Acrilico por mesial VEF FIGURA 5b. Para que la accion del VFF produzca una mesializacién de la arcada inferior es necesario eliminar el acr: ico por mesialgatoriamente que recordar las guias eruptivas de los molares. El molar superior erupciona siguiendo un camino paraielo al eje facial. Tiene, por tanto, una guia eruptiva hacia abajo y hacia delante. Por el contrario, el molar inferior carece en su guia de erupcién de cualquier componente mesial o distal y ésta se cir- cunscribe exclusivamente a un ascenso en el plano vertical. (Figura 6a). En circunstan- cias normales, los molares se encuentran en la mitad de su camino de erupcién y se con- sigue una clase I molar. Si el camino de erupcién no coincide en el punto medio y lo hace en un punto més cereano al molar superior, la consecuencia es que restamos erupcién mesial del molar superior y tende- remos a una clase III molar. Si por el contrario, el camino de erupcién de molar inferior se interrumpe antes, permitimos una situa cin mas mesial del molar superior y tende- remos a una clase II molar. En este camino de erupcién es donde podemos intervenir con nuestro aparato funcional, permitiendo una mayor erupcién del molar inferior y fre- nando el componente mesial del superior si estamos en una clase II molar (Figura 6b). Haremos lo contrario si nos encontramos Sy FIGURA 6a. La erupcisn libre del primer molar supe rior es hacia abajo y adelante, paralela al eje facio. En €! molar inferior, la erupcién libre es exclusivamente hacia arriba, 7 FIGURA 6b. Si en una clase li molar bloquearias Ia erup ion libre del molar superior con acrilico permitiendo que 5610 erupcione el inferior, los molares se colacaran en clase ante una clase TIT molar, Es importante recordar que este es un mecanismo de efec- to puramente dentario y que no implica ninguna consecuencia ortopédica. 3.3 plano transversal Los aparatos funcionales van a producir una expansién de las arcadas dentarias mediante la interferencia directa en el equilibrio buccinador-lengua. El tamafio y la forma de las arcadas dentarias esta en relacién con las fuerzas externas e internas que acttian sobre ellas. Las fuerzas externas son musculares (musculo orbicular 7 buccinador, principalmente) mientras que las internas son ejercidas por la propia presién lingual. En pacientes con una hiperactividad buc- toria se va a producir un colapso trans versal de la arcada, mientras que, si existe una mayor presién lingual , el efecto es contrario. (Figura 7) Los aparatos funcionales pueden actuar en este equilibrio, principalmente evitandoMusculatura orbicular-buccinatoria FIGURA 7. Equilibrio buccinador-engua: del equilbrio entre las fuerzas ejercidas por la lengua y la musculatura ¢rbi ‘ularbuccinatoria dependerd la forma y el tama de las arcadas dentarias, el efecto restrictivo de la muscular buccina. toria y orbicular, De esta manera estaran produciendo indirectamente una expansin dentoalveolar al permitir que la lengua ej za su acci6n libremente. No todos los aparatos funcionales actiian a este nivel. El que mejor lo hace es el regulador de funcién de Frankel. (Figura 8). ) 4, Efectos esqueléticos En el capitulo 1 nos extendimos acerca del efecto ortopédico de los aparatos funcionales. Sabemos pues que potencian el crecimiento mandibular provocando un estimulo de la capa precondroblistica del céndilo mandibular y que este estimulo es el que va a producir un aumento en el crecimiento de este hueso. También sabemos que es el efecto de estiramiento del miisculo pterigoideo lateral el responsable principal de Ia prolifera- cién histolégica en la capa precondoblastica. En el maxilar se va a producir un efecto restrictive sobre su crecimiento, Esto esté provocado por el vector de fuerza funcional (VFF). Este efecto estar presente siempre que exista contacto del aparato con la apéti- sis alveolar del maxilar. Cuanto mayor es este contacto, mayor es el efecto restrictivo, Aparte del freno en el crecimiento anterior de! maxilar, estos aparatos pueden ejercer un movit to de rotacién sobre este fueso. Este importante efecto rotatorio esta en inti- ma relacion con la altura de la mordida constructiva y en este apartado lo estudiaremos. MORDIDA CONSTRUCTIVA La mordida constructiva es simplemente un registro que tomamos para realizar el aparato funcional con una posicién de adelantamiento mandibular. Es un regis tro que tomamos generalmente en cera y que sirve de base para el proceso de labo- 53 Sredoncla y Onopedi|¥ EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES Musculatura orbicular-buccinatoria Lengua FIGURA 8. Algunos aparatos funcionales interfleren en el equilibrio buccinador-lengua disminuyendo las fuerzas generodas por fa musculatura externa, ratorio del aparato. De ta exactitud de este registro va a depender el ajuste del mismo, y de cémo lo realicemos, sus efc- tos, Por tanto, es uno de los pasos mas importantes cuando prescribimos un aparato de este tipo. Vamos a ver en primer lugar la toma del registro en clinica y después, ,oomo debemos planear el tipo de mordida constructiva a tomar. Toma del registro en clinica La toma del registro la debemos hacer con una cera dura para calentar en agua. La forma del registro debe ser semicircular, manteniendo la forma de la arcada del paciente y dejando libre la zona incisal. Siempre se tomard en la arcada superior (Figura 9). Antes de tomar el registro debemos com- probar la prescripeién que hemos realizado para el paciente y que se explicara posterio- mente, También debemos entrenar al pa- 54 ‘Ortodonciay Oropedia con partes Funct ciente para que realice los movimientos de adelantamiento mandibular y comprobemos las desviaciones de la linea media, fijéndonos con atencién de si éstas son den. tarias ylo funcionales. Las desviaciones de la linea media dentarias debemos siempre mantenerlas. Por el contrario, las desviaciones funcionales se corrigen siempre. Lo dificil es, en algunos FIGURA 9. Toma del registro para ‘a. mordida cons: ructiva,( VEFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES pacientes, identificar cada una de ellas cuando se producen conjuntamente, Para poder realizar el registro con seguridad nos servird de referencia la posicién incisal y es por ello por lo que debemos mantener esta zona libre de cera. Siempre tomaremos dos registros. Esto tiene por objetivo, que el laboratorio pueda realizar el aparato aunque uno de ellos se rompa o se deforme. Evitaremos con esto gue el paciente tenga que acudir a la clinica para repetir de nuevo todo el proceso, También evitaremos la deformaci6n posterior de la cera utilizando una que sea dura cuando se enfrfa. Para que la cera tenga una constitucién blanda uniforme, la debemos calentar en agua caliente, nunca al fuego EI iltimo detalle importante a tener en cuenta en este proceso clinico (Figura 10), es el disponer de los modelos en escayola del paciente. Esto nos sirve para que una vez tomados los registros, los comprobemos sobre los modelos y determinemos el que mejor reproduce la prescripcién que hemos hecho previamente. FIGURA 10, Mordida constructiva en los modelos de trabajo, En resumen, debemos enviar al laboratorio los modelos del paciente con el registro en cera colocado entre ellos, ademas del segundo registro de repuesto y de la obligada explicacién del aparato que queremos para nuestro paciente, » 2. Prescripcién del registro de la mordida constructiva La prescripcién de la mordida constructiva es el tipo de movimiento mandibular que vamos a reproducir en la cera. Para analizar este proceso tenemos que recurrir de nuevo a la imagen del vector de fuerza antero-posterior (Figura 11, ver pagina siguiente) que se genera con la propulsion mandibular y la distancia que le separa del centro de resistencia del maxilar. 2.1 Anélisis de la mordide constructiva en el plano vertical Distinguimos 5 tipos de mordida constructiva en este plano (Figura 12): FIGURA 12. Existen 5 cipos de mordida constructive dependiendo de la altura se la misma, 55 Ortodoncia y Ortopedia |EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS'FUNCIONALES@=NI 1, Mordida constructiva muy baja. Apertura vertical borde a borde. 2. Mordida constructiva baja. Apertura entre 0 y 2 mm. 3. Mordida constructiva media. Apertura entre 2 y 4 mm. 4, Mordida constructiva alta. Apertura entre 4 y 6 mm. 5. Mordida constructiva muy alta. Apertura mayor de 6 mm. Cuanto mas alto es el registro de cera, mas desciende el VFF. Por tanto, en las mordidas constructivas altas 0 muy altas, el vector esté muy descendido y el momento de fuerza sobre el maxilar es grande, lo que va a producir una rotacién de éste en sentido antero-inferior. Recordemos que esta rota- cién maxilar produce una posterorrotacién mandibular, Como consecuencia de esto, se puede concluir que, en los patrones muy verticales, los registros altos 0 muy altos estén completamente contraindicados. Por el contrario, en los patrones horizontales, la altura del registro puede ser tan amplia como queramos, sino existe una contraindi- cacién afadida para la rotacién maxilo- 56 ~Torasenclsyonepeia fon sonater Pca FIGURA 11. VFF: Vector de fuerza funcional. Cres: Centro del resisten- cla del manila. mandibular. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta que el VFF tiene una direc- cién por debajo del centro de resistencia y que siempre va a producirse un cierto grado de rotacién maxilar, Existen aparatos funcionales que logran que este vector pase a nivel del centro de resistencia maxilar y que, por tanto, tendrian una indicacién principal en pacientes muy délicofaciales (ver capitulo 7). También hay que tener en cuenta que podemos disminuir la fuerza del vector, variando la cantidad de propulsién mandibular, tal y como veremos a continuacién. 2.2 Andlisis de la mordida contructiva en el plano sagital Existen tres posibilidades distintas: Mordida contructiva en neutro-oclusién. Mordida contructiva en clase Il Mordida contructiva en neutro-oclusién forzada. Un dato importante a valorar cuando analizamos este registro en el plano sagitales la posicidn de los incisivos superiores ¢ inferiores. Habitualmente, en la mayoria de los pacientes utilizaremos la neutro-oclusién como prescripcién sagital. Siz embargo, si el resal- esta posicién va a producir una cierta incomodidad al paciente, pero ademas, aumenta de manera muy significa- tiva la magnitud del VEF. Cuanto mas avan- cemos la mandibula, mas grande es la fuerza del vector y mas rotacién maxiiar y mandibular se va a producir, Por tanto, cuando el resaite es muy grande, muchas veces recurri- mos a una prescripcién en clase II, utilizando un aparato funcional con avance gradual de la mandibula bien, haciendo varios aparatos. Usaremos la neutro-oclusién forzada cuando el resalte es pequerio y tenemos una posicién muy retrasada de la mandibula. Hay que tener en cuenta que estos casos se dan cuando hay una compensacién dentaria, esto es, linguo-versién de incisivos superiores y/o vestibulo-versién de los inferiores. En circunstancia normales, si tenemos sulicien te crecimiento futuro, realizaremos, previo 2! aso de aparato funcional, una descompen- sacién dentaria. Sin embargo, existen ocasiones en las cuales no tenemos tiempo de hacer este tratamiento previo ya que la edad del paciente es limite. En estos casos usarfa- mos una mordida constructiva en neutro- oclusién forzada. te es muy grand, > 3, Factores que determinan la toma de la mordida constructiva 3.1. Tipo y severidad de la clase IT En las clases I muy severas con un resalte importante debemos considerar el realizar un registro en neutro-oclusién, ya que aumentamos mucho el vector de fuerza. En estos casos pueden ser titles los aparatos de avance gradual. Estamos hablando de clases II esqueléticas, nunca hay que valorar la magnitud de la clase II por el resalte, ya que, como hemos dicho, puede existir una com- pensacién dentaria. 3.2 Magnitud del resalte Cuando éste esti en relacién con la seve- tidad de ta clase TI nos vale lo dicho en el apartado anterior. Si existe compensacién dentaria, ésta puede ser en dos sentidos Puede ocurrir una grave clase TI dsea con linguoversién superior y vestibulo versién inferior. También es posible encontrar una clase IT 6sea ligera, o incluso clase I, con un resalte grande. En estos casos se ha producido una descompensacién dentaria con vestibulo-versién incisal superior y/o linguo- versi6n incisal inferior. Estos casos se producen con mucha frecuencia por habitos de succién digital, En el printer caso vamos a tratar de descompensar la posici6n incisal previamente al tratamiento con aparatos funcionales. Si esto no es posible porque el paciente se encuentre en una edad limite para el objetivo funcional, entonces podemos recurrir a Ja neutro-oclusi6n forzada. En el segundo caso, cuando existe una des- compensacién previa con una clase Il ligera, tomaremos un registro en clase II. 3.3 Tipo Facial Si la severidad de la clase Il 6sea y la magnitud del resalte nos condicionan la prescripcién sagital, el tipo facial nos condiciona la prescripcién vertical. Como se explicé anteriormente, ia pro- pulsién mandibular genera el VFF que esta siempre situado por debajo de centro de resistencia del maxilar produciéndose una rotacién antero-inferior de este hueso lo que conlleva a una posterorrotacién mandibu- 57, ‘Grrodonciay Orapediay fon Aparatos Furcoraes |EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES lar. Por tanto, en pacientes déiicofaciales, debemos tomar el registro con una altura baja o muy baja para que el VFF descienda En los pacientes braqui- faciales podemos tomar registros altos 0 muy altos, aunque es importante sefialar que en estos ailtimos casos el modo de accin del aparato funcional cambia a producirse un reflejo de estiramiento muscular (ver aparatos miot6nicos). lo menos posible. 3.4. Tipo de aparato Es un concepto erréneo el relacionar el tipo de aparato con la mordida constructiva a tomar, aunque es una idea muy extendida y publicada. En general, el tipo de aparato no condiciona la calidad del registro. Solamente hay que tener en cuenta que un registro alto o muy alto puede usarse en aparatos con pocos elementos de anclaje ya que el reflejo muscular de estiramiento lo va ae FIGURA 13. Analisis del perf 58 ‘onedonciay Ortopedla sujetar. En cambio, si el registro de la mordida es bajo 0 muy bajo, el aparato puede tender a caerse, sobretodo con el uso noe- turno. En estos casos, los aparatos levardin algtin tipo de anclaje. 4. Ani del perfil El andlisis del perfil es un paso clinico inicial a la toma de la mordida constructiva, aunque aqui lo describamos en iltimo lugar Se trata simplemente de analizar y evaluar los cambios en el perfil de nuestro paciente cuando éste realiza un movimiento de adelantamiento mandibular. Para esta evalua- cién clinica no es necesario que el paciente realice este movimiento con las pautas en el plano vertical y sagital antes descritas. La informacién basica que nos aporta este ané- lisis es ver si una terapéutica de adelantamiento mandibular mejora o empeora el perfil del paciente (Figura 13).EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES Evaluaremos el cambio del perfil en el plano vertical (altura facial inferior) y en el plano horizontal (plana mandibular). Cuan- do realizamos este andlisis debemos colocar al paciente en una posicién postural de la cabeza natural, mejor si disponemos de un espejo delante y el paciente puede mirarse a los ojos. EI anilisis del perfil en el plano vertical (Figura 14) nos dira si éste aumenta de forma evidente. Si esto es asf, va a producirse un empeoramiento general del perfil y la ay tologia funcional puede no estar indicada, En el plano horizontal (Figura 15) ta eva luacién la realizaremos abservando la caida del plano mandibular. Si existe una caida importante en este plano debemos cuestio- nar la utilizacin de esta terapéutica, aunque hay algunas posibilidades de actuacién en estos casos que se verén en capitulos posteriores. FIGURA 14. Anélisis del perfil en el plano vertical FIGURA 15, Andiisis del perfil en ef plano horizontal En resumen, con el andlisis del perfil tenemos un primer filtro, muy importante, de valoracién de Ja indicacién general de los aparatos funcionales. 5. Resumen de la toma del registro de la mordida constructiva Describiremos a continuacién la fases de la toma de este registro, Fase 1. Andlisis del perfil Nos serviré como un primer filtro fia- ble y rapido de la posible indicacién de estos aparatos. Fase 2. Entrenamiento El paciente debera realizar movimientos de propulsién mandibular con el fin de facili- 59 Orodonca y Oropedi fn aparatr Furconale|tar la toma del registro y relajar la musculatura de masticatoria, En esta fase de entrenamiento debemos tener en cuenta las desviaciones de la linea media, para corregirlas si son funcionales 0 mantenerlas si é&tas son dentarias. Fase 3.Definir el plano vertical Estableceremos la altura del registro segin lo explicado anteriormente. Fase 4, Definir el plano sagital Debemos saber si vamos a llevar a la mandibula a una posicién de neutro-oclusién o no. Fase 5. Calentamiento de la cera Este calentamiento debera hacerse con agua. Utilizando siempre una cera dura que se puede doblar o pegar en laminas y en forma de herradura con el grosor necesario segiin la apertura que vayamos a realizar. Fase 6. Insercién de la cera en boca La apoyaremos sobre la arcada superior ejerciendo una presién que la deje semifija en dicha areada y con la zona incisal libre para poder utilizar la referencia anterior. Fase 7. Comprobacién en los modelos de estudio Antes de iniciar todo el proceso, tomaremos unos modelos que van a ser los de trabajo, los cuales se enviaran al laboratorio. Cuando empecemos la Fase 1, estos modelos estaran ya vaciados y encima de la mesa. Al tomar los dos registros, los probaremos sobre estos modelos y evaluaremos cul de 60 ‘Onodoncia y Gripe ellos es el que mejor reproduce nuestra indi- cacién clinica y as los, con la cera puesta al laboratorio. Antes de probar la cera en los modelos hay que asegurarse de que ésta esté va fria y no pueda deformarse seran enviados los mode- JOGRAFIA DETALLADA. 1. Roux W. 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Con esto queremos decir que, basicamente, este aparato es sencillo de usar pero si no lo conocemos a fondo des- aprovecharemos gran parte de sus capacida- des, siendo, precisamente éstas, la que infie~ ren al Bionator una personalidad propia. > DESARROLLO DEL BIONATOR Este aparato lo disefié Balters en 1960 (1), Este autor mantenfa una tesis sobre la etiopatogenia de las maloclusiones en la cual atribufa a la lengua un papel causal de primer orden, El origen estaba en una dis- minucién en su espacio funcional. En ests situacién, si la lengua se desplazaba en sentido posterior, se desarrollarfa posteriormente una maloclusién de clase II. Si por el contrario, el desplazamiento era en sentido anterior, la maloclusin generada seria de clase III, También podia ocurrir que el desplazamiento, para compensar la falta de espacio funcional, fuese hacia delante y que la maloclusién que se produjese fuese una mordida abierta. Por tanto, para Balters es fundamental el lograr recuperar el espacio funcional de la lengua y asi, corregir de base el problema malochisivo. Para lograr este propésito, e! Bionator dispone de una serie de componentes, unos de alambre y otros de acrilico. (2). » COMPONENTES: 1, Componentes alambricos Los componentes de alambre son dos: El arco vestibular y el resorte de Coffin. El arco vestibular tiene como peculiaridad las asas buccinatorias en su parte més posterior. (Figura 2), Estas asas interfieren en el FIGURA 1. Bionator estandar. FIGURA 2. Asas buccinatorias del Bionator. 65 ‘Oitedoncia y Orono]‘Musculatura orbicular-buccinatoria Asas / buccinatorias FIGURA 3. Las asas buccinatorias de Bionator interferen en ef mecanismo buccinador lengua produciendo una expan si6n dentoalveolar de la arcada superior. mecanismo buccinadorlengua restringien- do la fuerza muscular externa buccinatoria, Al producir este hecho, la lengua puede ejercer una presién libre desds dentro hacia fuera sobre la arcada dentaria, aurnentando Ja dimensi6n transversal de ésta, con lo cual, estamos aumentando el espacio funcional de la lengua con una expansién dentoalveolar (3) (Figura 3). Logicamente, para que esta expansién se produzca, es necesario que las asas estén separadas de la mucosa alveolar, de lo contrario, la expansién es obstaculizada por la propia asa. Las asas buccinatorias y el arco vestibular se realizan El arco cruza de palatino a vestibular en el punto de contac- en alambre de 0.9 mm. to entre el canino y el prirner premolar superior, Sube hacia gingival ha cara més distal del primer molar superior 0 incluso la mesial del segundo molar en cuyo lugar se empieza a describir una gran asa en U hasta la cara oclusal del segundo molar inferior ode la porci6n mas distal del primero. Siguiendo esta altura, llega hasta la ver- tiente distal de la cispide del canino inferior en donde el alambre describe una larga 66. foredoncie y Oropeaia eon soarton Fetal ta llegar a la belloneta hacia arriba llegando al tercio incisal del canino e incisivos superiores (Figura 294) El otro componente alambrico es el resorte de Coffin. Este resorte no esta disefiado para ser activado y producir una expansi6n, sino para rehabilitar la funcién lingual. Para ello, la parte més posterior del resorte deberé quedar separada de la mucosa palatina. Esta separacion genera un estimulo en el dorso de la lengua indu- i FIGURA 4. Disero del asa buccinatori.ciendo a un adelantamiento de ésta y, a compensar el desplazamiento posterior de la misma en las clases II. Légicamente, si el problema a tratar es una clase III, entonces situaremos el resorte al revés, para estimnu- ar la parte anterior de la lengua (Bionator inversor). Vemos pues, que este resorte pasivo tiene una finalidad puramente reha- bilitadora y nunca se utilizaré como ex- pansién. Se realiza con alambre de 1.2 mm. (Figura 5) FIGURA 5. £1 resorte de Coffin tiene una funcién pura ‘mente rehabiltadora de fa funcién lingual. 2. Componentes de acrilico La base de acrilico del Bionator tiene u parte superior y otra inferior, adaptadas a cada una de las dos arcadas y unidas ambas formando un bloque tinico, (Figura 6) (4) (3). FIGURA 6. Bloque de acrilco del Bionator. A nivel anterior A este nivel no hay acrilico, quedando libre toda la zona posterior a los incisivos superiores (Figura 7). Esto va a dar comodidad al aparato haciéndolo mas facil de usar. También nos permite una linguo- sion sobre los incisivos superiores, cuando realmente buscamos este efecto. FIGURA 7. No existe acrilico en la z0na posterior de los incisivos superiores. A nivel posterior La base de acrilico se apoya sobre las caras oclusales de los dientes posteriores. Este apoyo sélo se hace hasta la mitad de la, cara oclusal, con el objetivo de hacer més sencilla la manipulacién y el taliado a este nivel. (Figura 8) En esta zona debemos dejar un espacio libre por distal de las piezas posteriores con o7 Ortadonca y OrepeFIGURA 8. 1 acrilico en la zona posterior solo cubre la Imitad de las caras oclusales el fin de lograr un desplazamiento de éstas hacia atrés (Figura 9), 2.2. Acrilico inferior A nivel anterior El acrilico se apoya directamente sobre las caras linguales de los incisivos inferio~ res. Por tanto, se va a producir una vestibulo-versiéu de éstos (Figura 10a). Si no nos interesa este efecto debemos liberar todo el apoyo en esta zona, Si confeccionamos el acrilico por encima del borde incisal, cubriendo parte de la cara vestibular de estos dientes (Figura 10b), entonces se producen dos fuerzas distintas en direccién y sentido, casi opuestas, y de distinta magnitud. Una de estas fuerzas actiia sobre la cara lingual de los incisivos produciendo v sidn de éstos. La otra actiia en sentido vestibulo-ver contrario, con el mismo razonamiento 68 ‘Ortedonciey Ortopeda fon soartorFoneronet FIGURA 9. Para lograr una distalzacién de la arcada Superior o una mesializacion de la Inferior debemos dejar libre de acrilica el espacio correspondiente con el cual se produce Ja linguo-versién de los incisivos superiores. El resaltado de la accion de estas dos fuerzas va a ser, en la mayoria de los casos, la anulacion de las mismas y la ausencia de movimiento dentario, similar entonces al efecto que buscamos cuando eliminamos cualquier apoyo sobre la cara lingual de os incisivos inferiores. Por tanto, y en resumen, podemos decir que si no deseamos producir una vestibulo-version de los incisivos inferiores, debemos elimi-FIGURA 10a. Si no existe acrilico por lingual de los inci: sivos inferiores, ain cuando haya recubrimiento por la cara vestibular, no se produciré ningun movimiento sobre éstos. v FIGURA 10b. Si existe acilico por lingual de los incisivos Inferiores con recubrimiento vestibular, las fuerzas gene rodas se anulan entre si sin que se prodvzca movimien to sobre estos incisivas. nar cualquier apoyo posterior sobre Estos, 0 bien, recubriremos de ac: parte de su cara vestibular. A nivel posterior Las caracteristicas del acrilico son similares a las vistas en la zona superior, con la saivedad de que la zona libre la dejaremos en mesial para favorecer el desplazamiento de estas piezas. (Figura 9). Tanto en la arcada superior como en la inferior, estos efectos, distal-arcada superior y mesial-arcada inferior, son completamente dentoalveolares y pueden enmas- carar, e incluso dificultar, el auténtico efecto ortopédico. Sélo lo aprovecharemos cuando no estemos ante un paciente con una severa clase II esquelética TiPOS DE BIONATOR Segtin lo componentes y su colocacién, vamos a distinguir tres tipos de bionator. » BIONATOR ESTANDAR Los componentes son, basicamente, los descritos anteriormente y que nombramos a continuacién: J, Componentes de alambre 1.1. Resorte de Coffin: 1.2. Arco vestibular. El arco vestibular con sus asas buccinatorias va a sityarse en el tercio incisal de la cara vestibular de los incisivos superiores. (Figura 11). 2. Componente de act ico 2.1 Acrilico superior-anterior. Como se explic6 anteriormente, esta zona esta libre de acrilico (Figura 7). 69. ‘Grtodonciay Orepedia]FIGURA 11. EI arco vestibular fen el Bionator estandar se sitda fen ef tercio Incisal de 1d cara Vestibular de los incsivos supe 2.2. Acrilico superior posterior. Sélo cubre la mitad de la cara oclusal de las piezas posteriores y dejar libre un espacio distal si queremos un efecto dentoalveolar sobre esta arcada, (Figura 8 y 9). 2.3. Acrilico inferior-anterior, Lo habitual es que se apoye en la cara lingual de los ine sivos inferiores. Si no deseamos que se produzca una vestibulo-versin de estos dientes, liberaremos este apoyo 0 cubriremos parte de la cara vestibular con acrilico (Figura 10), De esta manera, distinguimos 2 105 de Bionator estandar: Tipo 1A. Bionator estandar con apoyo en lingual de los incisivos inferiores. Tipo 1B. Bionator esténdar con recubrimiento de acrilico en Ja mitad de la cara vestibular de los incisivos inferiores. 2.4. Acrilico inferior posterior. Al igual que lo hacfamos en la parte superior, dejaremos libre de acrilico la mitad vestibular de la cara oclusal y dejaremos un espacio mesial si buscamos un efecto dentoalveolar sobre la arcada inferior, » BIONATOR INVERSOR (Figura 12) Esta destinado al tratamiento de las clases III. Como ya se ha explicado anterior mente, si se trata de una clase IIT esquelética de causa maxilar yo mandibular, los aparatos funcionales no estan indicados mas que en una fase retentiva cuando se ha logrado una adecuada relacién incisal. El vector de fuerza funcional difiere del que conocemos para las clases I y basicamente, tiene un sentido contrario a aquel. (Figura 13). FIGURA 12. Bionator inversor. indicado en las clases I. 70 ~Yortedencia y Orepedia FIGURA 13. El VFF en las clases Ill fuecionales tiene un sentido contrario al vector producido por la mordida Constructiva en las clases I1, Componentes de alambre 1.1. Resorte de Coffin. Esté diseftado al contrario del que encontrabamos en apara- to estandar y su. objetivo de estimular la zona més anterior de Ja lengua para ast, intentar lograr que ésta se sitt més posterior (Figura 14), una zona 1.2, Arco Vestibular con-asas buecinato- rias. Es importante que las asas buccinatorias sean suficientemente amplias y que estén adecuadamente separadas de la mucosa alveolar superior, ya que las clases III se asocian casi siempre a un déficit en el desarrollo transversa! del maxilar. El arco vestibular se dirige hasta el tercio incisal de Ja cara vestibular de los incisi- FIGURA 14, £1 resorte de Coffin en el Bionator inversor {std disehado al reves comparado can e! modelo estandor. FIGURA 15, £1 arco vestibular de! Bionator inversor es muy similar a un arco de progenie convencional vos inferiores, constituyendo un auténi co arco de progenie. El arco vestibular de progenie produce una linguo-versién de los incisivos inferiores y Sélo debe ser activado cuando éstos estan protruidos y con suficiente espacio. (Figura 15) 2. Componentes de acrilico 2.1. Acrilico superioranterior, Como en el caso del aparato estandar, a este nivel no hay acrilico. El vector de fuerza de este aparato va a producir una vestibulizacién de estos dientes si existe apoyo de acrilico por palatino. 2.2, Aerilico superior posterior. El acrilico sélo se extiende hasta la mitad de la cara oclusal de las piezas posteriores. No lleva espacio libre por distal. 2.3. Acrilico inferior-anterior. Existe un contacto en la cara lingual de los incisivos inferiores. Sin embargo, esto no ocasiona una vestibulizacién de estos dientes, ya que el VFF tiene un sentido contrario al genera- do en las clases Il. 2.4, Acrilico inferior-posterior. Se cabre de acrilico toda la cara oclusal ya que intentamos reducir Ja guia eruptiva de estas piezas, favoreciendo la erupcién de las piezas superiores. No dejamos espacio libre por mesial. n radon» Once con Aparats Fancona> BIONATOR PROTECTOR. (Figura /6) Este tipo de Bionator est indicado para el tratamiento de las mordidas abiertas. Solo estarfa indicado en estas maloclusiones cuando existe un buen patron esquelético y no hay compensacién dentaria (6). FIGURA 16. Bionator Protector para el tratamiento de las mordidas abiertas. » 1. Componentes de alambre 11 Resorte de Coffin. Es similar al del aparato esténdar. 1.2 Arco vestibular con asas buccinato- rigs. También es similar al aparato estandar. El arco vestibular debe quedar en la mitad del espacio de la mordida abierta anterior para favorecer la rehabilitacin labial (Figura 17). 2. Componente de ac 0 2.1 Acrilico superior-anterior. En este caso sf existe apoyo sobre la cara lingual de los incisivos superiores, ya que pretendemos. evitar todo el efecto protrusivo de la lengua. (Figura 16) 2.2 Acrilico superior-posterior. Cubre toda la cara oclusal de las piezas_posteriores (Figura 18) y no leva espacio libre por distal. 2.3. Aerttico inferioranterior. Cubre la cara lingual de los incisivos inferiores para evitar la accién de la lengua sobre la zona de mordida abierta anterior. (Figura 16). 2.4, Acrilico inferior posterior. Cubre totalmente la cara oclusal y no lleva espacio libre por mesial. (Figura 18). > EFECTOS DEL BIONATOR 1. Efectos dentoalveolares 1.1. Efectos dentoalveolares en la arcada superior Por el efecto del VEF observaremos una distalizacién de la arcada superior. Para que FIGURA 17. Bionator Protector para el tratamiento de las mordidas abiertas. n Grtodoncie y Oropedt eon aparatosFpclonaesFIGURA 18. Bionator Protector para el tratamiento de las mordidas abiertas. se produzca este efecto es necesario que exista en el acrilico un espacio libre por distal. (Figura 9). Anivel de los incisivos no existe efecto algu- ro, siempre que separemos el arco vestibular de ellos. El propio diserio de este aparato y la existencia de las asas buccinatorias hacen difi- Ciel apoyar el arco vestibular a la cara vestibular de los incisivos superiores, aunque siempre existe la posibilidad de que nosotros realicemos este apoyo, si lo creemos conseniente. 1.2, Efectos dentoalveolares sobre la arcada inferior En la arcada inferior hay una mesializa- cidn que tendré lugar siempre que dejemos tun espacio libre de acrilico en la zona mesial de las piezas posteriores. El disefio clasico del Bionator coloca un apoyo de acrilico en la cara lingual de los incisivos inferiores produciéndose, por tanto, una vestibulo-versin de éstos. Si prolongamos el acrilico hacia la cara vestibular, cubriendo parte de ésta, este efecto quedaré anulado y los incisivos tenderan a no moverse 1.3. Manipedacion de la guia eruptiva Podemos manipular la gufa eruptiva de los molares tallando el acrilico inferior y manteniendo contacto de bloqueo sobre los molares superiores y asf evitar el componente mesial de la erupcién de éstos. Logi- camente, éste es un medio terapéutico para Jas clases I. En las clases TIT seria justo al contrario. La configuracién del Bionator dejando libre la mitad de la cara oclusal hace que sea mas sencillo este proceso de tallado. 1.4, Expansién de (a arcada superior ‘Las asas buccinatorias logran esta expan- sién al disminuir el efecto restrictivo que tiene la musculatura orbicular y buccinatoria sobre la arcada dentaria. Esta liberacin deja libre a la lengua para que actiie y pro duzca este efecto. Para que tenga lugar es necesario que las asas estén bien disefiadas y que ademés, se encuentren separadas de la mucosa alveolar (Figura 2 y 3). 2. Efectos ortopédicos EI Bionator producira un efecto de freno sobre el crecimiento del maxilar superior Este efecto es comtin a todos los aparatos funcionales que tienen anclaje superior. En este caso, el Bionator no posee un fuerte anclaje superior, por tanto, aunque el efecto existe, éste no es de gran magnitud. Tam- bien depende este efecto ce fa magnitud delvector de fuerza funcional (VFF). Cuanto mayor sea éste, mayor efecto restrictivo maxilar se produce (7). Sobre la mandibula, al igual que cualquier aparato funcional, se va a producir un estimulo y potenciacién de su crecimiento. Las bases fisiolégicas de este hecho se han explicado en capitulas precedentes (8-12). 3. Efectos funcionales Uno de los principales efectos de este aparato es la rehabilitacién lingual (13-15). Como se para Balters la etiopatogenia principal de as maloclusiones es la disminucién en el espacio funcional de la lengua y el desplazamiento de ésta hacia una zona més posterior en las clases II. Por tanto, gran parte del aparato est disentado para corregir esta posicin lingual. Para ello se utiliza el resorte de Coffin, el cual queda separado de la mucosa palatina y, mediante el estfmulo del dorso de la lengua, se favorece que ésta se sittie mas hacia arriba. Por otro lado, la explicéanteriormente, escasez de elementos de acrilico en la parte superior del aparato hace que la lengua tien- da a posicionarse en esta zona, con lo cual, también estamos rehabilitando de esta manera la posicién lingual. Por ultimo, la existencia de Jas asas buccinatorias que producen una expansin dentoalveolar superior, aumentan el espacio funcional de la Iengua, rehabilitando su posicién y favoreciendo que ésta se sittie en una posicién mas elevada. MORDIDA CONSTRUCTIVA. Las caracteristicas generales de la mordida constructiva en el Bionator son las mismas que vimos cuando hablamos de este registro en el capitulo 2. 74, Drtodoncis y Orepe ean aparatonFunctoolet Por el modo de actuar de este aparato deben quedar descartadas las mordidas constructivas tipos alta y muy alta, ya que, éstas originan un aparato tipo mioténico. Vamos a utilizar una mordida constructiva en el plano vertical tipo muy baja, baja o media. En el plano sagital seguiremos las mismas indicaciones que vimos en el capitulo 2. » SNDICACIONES 1, Aparato basico o estandar 1.1. Clase I esquelética. Este aparato est indicado basicamente en pacientes con clase II esquelética con un componente mandibular de retrusi6n o hipoplasia de la misma (17)(18). Cuando la clase IT est producida por una posterorro- tacién mandibular con aumento del tercio facial inferior y una tendencia délicofacial, la indicacién esté mucho més limitada, ya que el aparato produce un VFF que, atin cuando la mordida constructiva sea muy baja, va a pasar por debajo del centro de resistencia mandibular y tenderé a producir una rotaci6n del maxilar antero-inferior y, como consecuencia, mas posterorrotacién mandibular: 1.2, Tipo facial Podemes colocar un Bionator con una banda de tipos faciales bastante ancha. Es factible utilizarlo desde pacientes braquifa- ciales hasta mesodélicofaciales. 1.3. Alteraciones funcionales. ones de este aparato. Los pacientes con una disfun- Es una de las principales indicacidn lingual, situada en una posicién baja, van a tener grandes beneficios con la utiliza- cidn del Bionator 1.4, Compresion maxilar. Como se ha explicado anteriormente, este aparato produce una expansién dentoalveolar superior por el efecto sobre la musculatura buccinatoria que producen las asas vestibulares, restrictive 2. Aparato inversor Indicado para corregir las clases II. Sin embargo, sabemos que si se trata de una clase IIL esquelética de causa mandibular y/o maxilar, el tratamiento deberé ser orto- pédico o quiniirgico. Sélo estaria indicado el aparato inversor cuando estemos ante una clase ITI llamada funcional, en fa cual, podemos llevar la mandfbula a una posicién mas posterior, Sin embargo, en estos casos es importante identificar la causa del adelantamiento mandibular, que muchas veces va a ser una interferencia dentaria. Otra indicacién a tener en cuenta es en las clases TIL esqueléticas, en las cuales hemos conseguido, mediante un tratamien- to ortopédico, una adecuada relaci6n incisal. En este c2s0 podemos utilizar este aparato durante un periodo variable como tera- péutica retentiva, Aparato Protector Este aparato esta indicado en las mordidas abiertas, La indicacién precisa la podemos identificar mediante la aplicacién del andlisis cefalométrico vertical (6), Este anilisis nos diré qué tipo de mordida abierta presenta el paciente. Cuando se trata de una mordida abierta con buen patrén esquelético y sin compensacién dentaria, existiendo una disfuncién lingual que produce una interposicién de la misma cuando el paciente deglute, es cuando podemos este aparato con garantias de >» BIONATOR MODIFICADO Este aparato, desarrollado en 1973 es una modificaci6n del Bionator original muy utilizada en EEUU. Fundamentalmente, este disefio sustituye el arco vestibular con asas buccinatorias original por un arco vestibular convencional, afadiendo un tornillo de expansion superior. Ademés, afade un arco vestibular inferior. Este aparato carece de la filosofia inicial del autor, transformando el aparato original en un aparato funcional mixto, con elementos activos que ejer- cen fuerzas directas sobre las piezas denta- rigs. Esta modificacién se denomina mas comtinmente CORRECTOR ORTOPEDICO. ‘Vamos a describir someramente los componentes de este aparato: Arco vestibular. Es un arco vestibular convencionai, apoyado en el tercio gingival de {a cara vestibular de los incisivos superiores. Tornillo de expansi6n superior o resorte de Coffin activo. El aparato realiza una expansién activa de la arcada superior. Lo més comtin es que se realice con un tornitio de expansién similar al utilizado en las placas disenadas para esta funcién. Se puede utilizar ef resorte de Coffin activandolo para lograr el mismo propésito. Arco de retencién lingual. Se trata de dos resortes que van apoyados en la cara lingual de Jos incisivos superiores y que evitan la lingualizacion de éstos ocasionada por el 1. Dropeate fnctoaletarco vestibular. También se dice que es capaz de evitar la extrusién de los incisivos inferiores cuando existe un aumento de la curva de Spee. Arco vestibular inferior: Se utiliza para dar anclaje inferior al aparato. Activindolo ligeramente podemos controlar el efecto de vestibulizacion sobre los incisivos inferiores. >» BIONATOR CON ANCLAJE EXTRAORAL Este aparato combina el efecto funcional del Bionator estindar con el efecto ortopé- dico del anclaje exterior. Sera descrito con detalle en el capitulo 7. BIBLIOGRAFIA BASICA Guardo CR. Ortopedia maxilar. Atlés préctico. Cientifica Interamericana. Buenos Aires. 1987. Witeig JW. Spahl TJ. Ortopedia maxilofacial Clinica y aparatologia. SALVAT ed. Barcelona, 1991 Balters W. Guia de la técnica del Bionator Circulo Argentino de Odontologia. Buenos Aires, 1965. Graber TM, Neumann B. Aparatologia ortodén- cica removible. Ed Médica Panamericana. Buenos Aires, 1984. Alié JJ, Muelas L. Capitulo 10: Bionator. 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J Clin Pediatric Dent 1995; 20: 101-108, 7 Grocery Ome] Cor dara Fonsonaes|EL BIONATOR Paciente Esther A.LI. de 7,6 afios. Perfil de clase Il con cornisa labial superior. Mesoddlicofacial Examen intraoral: Clase II molar y canina Resalte de 7 mm. Mordida abierta anterior. Dimensiones transversales disminuidas en la arcada superior. [ ian 78 [Orodonciay OrtopedtaANALISIS CEFALOMETRICO INICIAL CEFALOMETRIA DE RICKETTS ——- bls 1274 i :3.2 mm 211° Is: 6.2 mm 315° AFI: 42.4 Convexidad: 3° Profundidad Facial: 84.6° Bje Facial: 95.2° Plano Mandibular: 29.1° Arco Mandibular: 30.6 | Longitud cuerpo Mand.: 59° mm, Factor esquelético Factor estético Clase tl Mandibular. Perfil de clase Il Tipo Mesoddlicofacial Factor dentario Incisivo superior en vestibulo-version. Incisivo inferior en linguo - gresion ANALISIS CEFALOMETRICO VERTICAL (ACV-ALIG) Utilizar este sistema para hacer un diagnéstico diferencial de la mordida abierta. IMAE —PP-SN 6 Pp-FH “2.3 PUSN 32 PMFH 28 GONIACO 136. RAMA, 26 IMAD _Isa-PP 38 Isb-pP 24.7 fia-PM 10.1 lib-PM 30.9. Ms-PP 15.3 ML-PM 22.2 79 Orrodonca y Groped fen aparats unconIMAE El valor negativo de este indice nos indica un patrén esquelético de mordida abierta. mad El valor negativo de este indice indica que no existe compensacién dentaria con infrao- clusién de molares inferiores Resumen: Grupo 3. subgrupo 5 Mordida abierta esquelética sin compensacién dentaria, CONCLUSION DIAGNOSTICA Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Clase 1! Mandibular por hipoplasia. El resalte esta descompensado por la lingualizacién del incisivo inferior y las vestibuliza- cién del superior. EI objetivo del tratamiento es potenciar el crecimiento mandibular. Compensaremos el resalte con la vestibulizacion de los incisivos inferiores para aliviar la discrepancia 6seo- dentaria inferior. La mordida abierta tiene un substrato esquelético malo pero se acompajia de una infraoclusién anterior, con total ausencia de compensacién dentaria. Intentaremos compensar el mal patrén esquelético, favoreciendo la rehabilitacion lingual PLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACION: Enfocamos el tratamiento ortopédico de la paciente como un tratamiento largo y, por tanto, requerimos un aparato lo mas comodo posible. Necesitamos también un aparato con cierto potencial rehabilitador lingual por el problema de la mordida abierta. Es necesario que durante este tratamiento se produzca una expansién superior. 1." FASE: APARATO FUNCIONAL BIONATOR ESTANDAR. 2." FASE: APARATOS FIJOS MULTIBRACKETS. 80 Terma ore ean spares Fucloales(EL BIONATOR DISENO DEL APARATO El disefio sera el estandar para el Bionator de clase II. No vamos a realizar tallado poste rior del acrilico. El resorte de Coffin debera estar convenientemente separado de la mucosa palatina, el arco vestibular no hara contacto con los incisivos superiores, al menos durante la fase activa de tratamiento. £1 acrilico inferior hara contacto sobre la cara lingual de los incisivos inferiores para lograr la vestibulizacion de éstos. FIN DE LA 1.7 FASE DE TRATAMIENTO: 20,9 anos rodencay Bren] on arato FunaiANALISIS CEFALOMETRICO FINAL CETALOMETRIA DE RICKETTS 131: 125.79 lis 1mm 319° Is: 3.5 mm 223° AFI: 43.3° Convexidad: -2° Profundidad Facial: 91.5° Eje Facial: 95.6° Plano Mandibular: 23.1° Arco Mandibular: 30.1° Longitud Cuerpo Mand.: 73.8° 82 Drtodoncia y Ortopedia¥ SUPERPOSICIONES INICIO-FINAL 1.7 FASE Area 1: Cambios mandibulares me Durante el periodo superpuesto (2,9 afios) se ha producido un crecimiento mandibular de 15,2 mm, También observamos un ligero con antihorario de la mandibula. Area 2: Cambios maxilares aa Se ha producido una retrusién de! punto A con un giro antihorario del plano palatino. Area 3: Cambios dentarios mandibulares Observamos una linguo-gresién de los incisivos inferiores. E! molar inferior ha tenido una guia eruptiva normal Area 4: Cambios dentarios maxilares ot Linguo-gresién de incisivos superiores. Se ha eliminado el componente mesial de la erupcién de los molares superiores. 83 ‘Ortedoncia y Oropedia con Aparato FunionatetArea 5: Cambios de perfil 84, nae ron spartan Funct:FIN DE LA 2.* FASE DE TRATAMIENTO: 13,7 afosCapitulo ee EL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER(Eq EL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER El Modelador Elastico de Bimler {TRODUCCION El Modelador Elistico de Bimler es un aparato definido (ver clasificacién Capitulo 1) dentro de los aparatos funcionales elésti- cos con apoyo dental activo, Esto quiere decir que es un aparato dotado de una gran elasticidad gracias a su disetio mayoritaria mente almbrico (Figura 1). El propio aparato incorpora diversos elementos activos para realizar distintas funciones. Por esta raz6n, se puede considerar 4 este aparato como un prototipo de aparato funcional activo. Su disefio es complejo y la manipula- 6n complicada. Sin embargo, resulta un aparato muy til en clinica por algunas de las caracteristicas que tiene y que veremos a continuacién, En este capitulo hucearemos por la complejidad de su disefio y explicare- mos el cémo y el porqué de su manipula- clon. FIGURA 1. EI Modelador elistco de Bimler es un apara: to.con un disero fundamentalmente aldembrico, > Caracteristicas generales Este aparato lo desarrollé HP Bimler a finales de la década de los 50 del siglo XX. El nombre original fue * més tarde “oral adaptor”. (1-5) bissforme Existen una serie de pecaliaridades que lo definen y, en algunos casos, lo identifi- can. A continuacién enumeramos las principales, Diserio fundamentalmente alémbrico En el disefto del aparato predomina el componente alémbrico, De hecho, en el tipo estdndar, el tinico componente de aci lico son unas pequefias placas palatinas ste disefio produce una de las principales caracteristicas del aparato, que es, precisamente su eldsticidad. También incorpora algunos elementos prefabricados (6). El mayor inconveniente del aparato esta derivado precisamente de su flexibilidad, ya que ésta lo hace excesivamente fragil, ade- més, hay que tener en cuenta que tiene muy pocos elementos apoyadas en estructuras esquietéticas (7). Uso diurno y nocturno Al ser un aparato flexible resulta cémo- do para el paciente y permite la utilizacion durante las 24 horas del dia. Esta caracteristica hace que sea un aparato bien acep- tado y de aby su extraordinaria difusion nica. 89 Braden Oroped |EL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER Cémodo para el paciente Es resultado de lo citado anteriormente. No sélo resulta cémodo por ser un aparato flexible, sino que ademés, no interfiere en précticamente ninguna de las funciones orofaciales, a excepcién de la masticacién Permite los movimientos de lateralidad Debido a su estructura alimbrica y a su flexibilidad, el aparato no obstaculiza los movimientos de lateralidad de la mandfbula. Esto produce una serie de efectos, sobretodo en lo referente a la expansién, que hacen de este aparato un instrumento peculiar y tinico. Permite un avance gradual de la mandibula Pocos son los aparatos funcionales que permite avanzar gradualmente la mandibu- Ja en casos de clases II con resalte importan. te, Existen numerosos trabajos que afirman que el avance gradual mejora la respuesta mandibular, aunque también hay que decir que muchos autores opinan que este sistema gradual disminuye el efecto funcional (8)(9) En cualquier caso, esta es una caracteristica importante del aparato de Bimler y veremos en este capitulo las posibilidades que genera, FIGURA 2. Arco vestibular con asas buccinatorias 90. Terntenisy Oropesta an opasts Faneorles Compleja manipulacion Como se dijo anterior mente, la manipu- lacién del aparato de Bimler es compleja. Sin embargo, muchos elfnicos que utilizan este aparato nunca lo manipulan. Esto es posible, pero entonces estaremos renun- ciando a muchas de las posibilidades tera- péaticas que tiene y que, muchas veces, jus- tifican su uso. DESCRIPCION GENERAL DEL APARATO BASICO A continuacion vamos a describir los componentes que conforman el aparato bé- sico y original. Posteriormente veremos las muchas variaciones y desarrollos que han partido desde esta base primitiva y que dan lugar a los maltiples tipos de Bimler que estan descritos 1. Atco vestibular superior. (Figura 2) Elarco vestibular, el cual puede no apoyarse sobre los incisivos superiores, va a extenderse hasta la mitad de la cara vestibular del primer o segundo premolar superior, desde alli, gira sobre si mismo formando un asa en “U" en el plano vertical. Este diseao es similar al que realiza Balters en el Bionator con la asas buccinatorias y va a tener una funcién similar. 2. Placas palatinas. (Figura 1) Es de los pocos elementos de actilico que tiene este aparato. Estén dispuestas y adaptadas a la béveda palatina en su zona més vertical. De estas placas parten el arco vestibular y el arco lingual.(EL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER 3. Resorte de Coffin (Figura 1). Se inserta entre las dos placas palatinas. No tiene el significado que vefamos en el Bionator y puede activarse para realizar una expansién dentoalveolar activa. 4. Arco lingual (Figura 3) Es el responsable de la posicién mandibular y parte de las placas palatinas exten- digndose hasta el borde mesial del canino inferior, girando sobre si mismo y saliendo a a zona vestibular en el punto de contacto ntre los dos premolares. 5. Paralabios (Figura 4) Generalmente ser de acrilico, quedando separado de la cara vestibular de los incisivos inferiores. FIGURA 3. &1 arco lingual se inicia en las placas pot d FIGURA 4, £1 paralabios se sitia por delante de la cows vestibular de ios incisivos inferiores. CLASIFICACION DE LAS MALOCLUSIONES SEGUN LA RELACION INCISAL La prescripeién del aparato Ja realiza Bimler de acuerdo con la relacién incisal (8) (11), distinguiendo tres posibilidades distintas 1, Situacién tipo A para incisives supe. riores protruidos. (Figura 5). 2. Situaciéa tipo B para incisivos superiores retruidos (Figura 6) 3. Situacién tipo C cuando existe una relacion incisal invertida. (Figura 7). Dependiendo de esta relacién incisal se desarrollan tres tipos diferentes de aparatos, los cuales pasamos a describir a continuacion. 1. Aparato tipo A Los componentes son Jos mismos que los descritos para el aparato basico. Es muy fre- n Oriadonca y Onope an Aparato Fuek FIGURA 5. Modelador eléstico tipo A para incisivos pro truicos, FIGURA 7. Modelador elistico tipo C cuando existe luna relacion incisal invertida tinas. cuente sustituir el resorte de Coffin por un tomillo de expansién (Figura 8), haciendo més grandes las placas palatinas. Al ser un aparato disefiado cuando existe una protru- sién de los incisivos superiores, el arco vestibular va a contactar directamente sobre la cara vestibular de éstos. 2. Aparato Tipo B Esta diseftado para casos en donde existe tuna zetrusién de los incisivos superiores, por tanto, afade a su estructura unos resortes de protrusion para estos dientes. (Figura 9). También incorpora unos resortes interdentales que sirven de apoyo al efecto de vestibu zacién de los incisivos centrales superiores. Por iltimo, el arco lingual tiene una prolonga- ci6n en rejilla que se apoya directamente en la cara lingual de los incisivos inferiores y que va a ocasionar una vestibulizacién de éstos.FIGURA 8. En el Modelador Eléstico tino A podemos sustituir el resorte de Coffin por una placa de acrilico con un tornillo de expansion 3. Aparato tipo C FIGURA 9. En el aparato tipo & existen resortes polati thos para protruir los ineisivos superiores. Se utiliza cuando existe una relacién incisal invertida. El arco vestibular se transforma en un arco progenie que se apoya sobre la cara vestibular de los incisivos infe- viores (Figura 10). Aiade unos resortes de protrusién sobre los incisivos superiores para ayudar a establecer una relacién incisal normal. También incorpora topes oclusales sobre los molares superiores. FIGURA 10. En el apararo tipo C el arco vestibular se rolonga hasta los incisivos inferiores. > Consideraciones a esta clasificacion Esta clasificacién y la prescripeién ulte- rior que se hace de los aparatos basdindose en ella, tiene algunos aspectos discutibles. En primer lugar, no se tiene en cuenta la relacién esquelética y se intenta realizar ana compensacién dentaria sin determinar realmente el porqué de la posicién incisal. Vea- ‘mos a continuaci6n las posibilidades de error en cada una de estas prescripciones. En el aparato tipo A se produce invaria- blemente una retrusion de Jas incisivos superiores y una vestibulizacién de los inferiores. Esto va a producir una rapida compen- sacién dentaria con disminucién del resalte. Si estamos ante una clase II esquelética severa, en poco tiempo disminuiremos las posibilidades funcionales de estimulo del crecimiento mandibular. El aparato tipo B esta destinado a las clases II divisién 2 y produce una protrusién de los incisivos centrales superiores apo- yandose en los incisivos laterales, con lo cual, debemos tener en cuenta que se va a producir una lingualizacién de éstos. Debido a que el aparato se coloca sin corregir previamente la posicién de los incisivos superiores, no se puede realizar ningiin efecto funcional de avance mandibular hasta que no exista un adecuado resalte. 93 erodncs Oren ‘con aparates FuneralsEL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER Por tanto, va a ser necesario la manipula- ci6n del arco lingual para tograr este avance. Esta manipulacién es complicada de hacer y puede desestabilizar todo el apara- to. Aparte de esto, el apoyo sobre la cara lingual de los incisivos inferiores va a producir una vestibulizacién de éstos, que, como suel ocurrir, es mds répida que la protrusién superior, pudiendo Hegar a una situacién iatrogénica de mordida invertida, Al ser un aparato flexible no deja mucho espacio interoclusal, con lo cual poco podemos manipular la guia incisiva y corregir la sobremordida mediante la extrusién posterior e inferior. El aparato tipo C s6lo deberia estar indicado cuando existe una relacién de clase TI exclusivamente dentaria, sin ningtin componente esquelético. El area de progenie lin gualiza los incisivos inferiores y debemos tener el espacio suficiente para soportar esta lingualizaci6n y no caer en un apiftamiento inferior iatrogénico. Los resortes de protru- sién en incisivos superiores s6lo deben ser activados cuando existe una posicién retrui- a de estos dientes, de lo contrario, realizamos una compensacién dentaria en falso y con muchas posibilidades de recidiva. MANIPULA‘ DEL APARATO Toda la manipulacién del aparato de Bimler se realiza con dos sencillos alicates, uno de seccién plana y otro de secci6n curva. Cuando colocamos el alicate plano sobre un alambre curvo, éste alarga su dimensién en el mismo plano que la seccion del alicate (Figura 11). Si realizamos lo mismo pero con alicate de seccién curva, el alambre d minuiré su dimensi6n, siempre en el mismo plano de la seccién del alicate (Figura 12) Las reglas que da el autor para estas senci- las. maniobras sobre el alambre son: PLANO DA y CURVO QUITA, Con esto que- 94 Eas ———? -_--__§ FIGURA 11. Cuando colocamos un alicate plano sobre tun alambre curvo, éste oumenta su longitud. remos decir que la manipulacién del alicate curvo va a producir una disminucién en la longitud del alambre en uno de sus planos, mientras que la accion del alicate plano va a aumentar la longitud del alambre. Para sis- tematizar estas reglas vamos a considerar 4 situaciones distintas Situacién 1 (Figura 11). Alicate plano sobre alambre curvo. Aumenta la longitud del alambre. Situacisn 2. Alicate plano sobre alambre plano, No existe ninguna acci6n. Situacion 3 (Figura 12 a). Alicate curvo sobre alambre curvo. Disminuye la longitud del alambre Situacion 4 (Figura 12 b). Alicate curvo sobre alambre plano. Dis- minuye la longitud del alambre.FIGURA 12 a, Cuanio colocams un alicate curvo sobre tun alambre cuarvo, dste disminuye su longitud » ——--__ tt FIGURA 12 b. El olicate curvo sobre el alambre plano hace disminuir la longitud de éste. El hecho basico para entender esta mani- pulacién es saber que toda la parte alémbr ca del aparato esté disefiada en asas en “U y este asa tiene en su estructura una parte curva y otra recta de alambre. Por tanto, podemos aumentar o disminuir la longitud de alambre que forma el asa con la manipula cién de los dos alicates (Figura [2c) A continuacién vamos a deseribir la manera de realizar la manipulacién en los tres elementos basicos y fundamentales, esto es, en el resorte de Coffin para producir expan- FIGURA 12 ¢. Asa bésica del modelador eléstico. sion dentoalveolar, en el arco vestibular para jugar con la posicién de los incisivos superiores y en el arco lingual para lograr un avance gradual de Ja mandibula. » 1, Manipulacion en el resorte de Coffin 1.1, Expansi6n transversal simétrica lateral-anterior. (Figura 13 a y 6). Utilizamos exclusivamente el alicate plano sobre zona curva, En primer lugar aplicamos plano-sobre curvo suave en la zona A del asa (Figura 13 @) >———— FIGURA 13 a. Expansién lateral simétrica anterior, 95 on toaster oresFIGURA 13 b. El segundo movimiento consiste en ap! car plano-sobre curvo fuerte en las zonas B (Figura 13 b). 1.2 Expansién transversal simétrica lateral en paralelo (Figura 14 a yb), El primer movimiento es similar al anterior, esto es, alicate plano sobre zona curva A. (Figura 14 a) pero con mayor intensidad que antes. En e] segundo movimiento aplicamos el alicate curvo-sobre zona curva B (Figura 14b) 1.3 Desplazamiento sagital unilateral (Figura 15 ay b). Esta aplicacion puede ser ttil cuando nos encontramos ante un paciente con una clase II molar y canina unilateral. FIGURA 14 b. El primer movimiento consiste en apli- car el alicate plano sobre-zona curva B (Figura 15 a), En el segundo movimiento aplicamos el alicate curvo-sobre zona curva B contralateral (Figura 15 b). Hay que tener en cuenta que esta activacion desajusta la parte infe- FIGURA 15 a. Desplazamiento sagital unilateral { es FIGURA 14 a, Expansién transversal simétrica lateral en paralelo. 96. Jortosonciay Ortopedie [eon apraesFurcoales FIGURA 15 b.rior del aparato, por fo que, en general, no es muy aconsejable. 1.4. Expansi6n transversal asimétrica en paralelo. La expansi6n asimétrica es un efecto muy discutible @ realizar con este tipo de aparatos, ya que, el resultado final va a ser siempre un vector de fuerza transversal nico. ‘La manera de realizar este tipo de expansiones asimétricas, por otro lado muy poco fre- cuentes en clinica, es eliminar en el lado de no expansién el vector de fuerza, eliminan- do el apoyo, o bien, ferulizindolo con un maximo anclaje. Sin embargo, creemos que puede ser titil esta activacion cuando queremos compensar unilateralmente la torsién en las zonas laterales. Bl primer movimiento es alicate plano- sobre zona curva A. La segunda aplicacién es alicate curvo-sobre zona curva B unilateral. > 2. Manipulacion en el arco vestibular 2.1 Estrechamiento del arco. Elestrechamiento del arco vestibular va a producir un efecto lingualizante sobre los incisivos superiores, siempre que liberemos el apoyo de los resortes frontales. Este estrechamiento se va a producir siempre que realicemos una expansi6n simétrica del resorte de Coffin (Figura 13}. En el caso de no querer realizaresta accién, tendremos que hacer una compensacién de alargamiento de este arco. 2.2 Alargamiento del arco (Figura 16 a, bye). ‘Cuando nos encontramos con un paciente con una posicién de los incisivos superiores normal o, incluso retruida, no aos va a interesar en absoluto que éstos se lingual Oo a FIGURA 16 a. Alargamiento del arco vestibular, FIGURA 16 b. FIGURA 16 ¢. zan atin més. Si tenemos que realizar una expansién, debemos compensar este efecto con un alargamiento del arco vestibular para evitar este efecto negativo sobre los incisivos superiores. En primer movimiento de manipulaci6n se realiza con el alicate curvo-sobre zona curva C (Figura 16 a). Este movimiento de- 97 ‘rtadonca y Ortopedie con Aparats Felonsber hacerse de forma simétrica y con igual fuerza en ambos lados del arco. El segundo movimiento se hace con el ali cate plano-sobre zona curva D (Figura 16 b yc) yallicate curvo sobre zona curva D. 2.3 Acortamiento del arco (Figura 17 @, b ye). Este efecto lo utilizaremos cuando quere- ‘mos realizar una linguo-version de los incisivos superiores, teniendo en cuenta que FIGURA 17 a, Acortamiento del arco vestibular. FIGURA 18 a. Manipulacién del arco lingual FIGURA 17 b. FIGURA 18 b. FIGURA 17 ¢. 8 Jortodendiay Orapeaia can apartenFaretosles FIGURA 18 c.EL-MODELADOR ELASTICO DE BIMLER hay que liberar el contacto de los resortes frontales. El primer movimiento se hace con el alicate plano-sobre zona curva D (Figtira 17 b). El segundo lo hacemos también con el alicate curvo-sobre la zona curva C. (Fi- gura I7-¢). 3. Manipulacién del arco lingual (Figura 18a, by c). Una de las principales peculiaridades del modelador elistico es su capacidad de avanzar gradualmente la mandibula. Esto va a ser muy interesante en los casos de grandes resalies en pacientes ddlicofaciales (ver mordida constructiva). El primer movimiento lo hacemos con el alicate plano-sobre zona curva E en el brazo largo del arco lingual (Figura 18 b). El segundo movimiento lo hacemos con el alicate plano-sobre zona curva F acompatian- do de una rotacién de la mufieca para elevar el arco que habia descendido (Figura 18 c). El aparato de Bimler logra su estabilidad mediante el cambio constante del asa en “U" en los tres planos del espacio. A continuacién vamos a describir cémo se realiza este cambio espacial de las asas en “U”, En primer lugar nos fijaremos en el asa en “U" del resorte de Coffin, el cual se encuentra situado en un plano horizontal (Figura 19 a), Este resorte va a insertarse en las placas palatinas, las cuales se encuentran situadas en un plano vertical. (Figura 19 b). Desde las placas palatinas sale el arco vestibular hacia la zona FIGURA 19 a, El resorte de Coffin se sitia en el plano horizontal = FIGURA 19 b. Las placas palatinas estén situadas en el plane vertical. FIGURA 19 ¢. EI arco vestibular se origina en las pla cas palatinas. 99 Oradonca y Otopedia |EL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER labial deseribiendo un asaen“U" nuevamente en el plano horizontal, al igual que el resorte de Coffin. Este arco se prolonga hacia atrés hasta la mitad de la cara vestibular del segundo premolar; entonces gira sobre si mismo formando un asa en “U’, esta vez, en el plano vertical. (Figura 19 c). A partir de aqui, el arco vestibular forma una gran asa en “U” {que se posiciona en el plano horizontal, para legar hasta el segundo premolar contralateral repitiendo el mismo diseno antes explicado (Figura 19d) El arco lingual sale de las placas palatinas formando un asa en “U” en el plano vertical, siendo ésta la tinica ocasién en la que no existe un cambio espacial, ya que las placas palatinas también si sitiian en un plano vertical, aunque hay que tener en cuenta que las placas no son asas en “U" y que el cambio espacial sélo afecta a éstas (Figura /9 e). El arco lingual llega hasta mesial del canino inferior para girar sobre si mismo en el plano vertical formando nuevamente otra asa en "U"(Figura 19), Después atraviesa el plano oclusal entre el primer y segundo premolar, formando nuevamente una asa en "U” en el plano, esta vez, horizontal. Ya en la zona vestibular, el arco va a insertarse en el paralabios de acrilico que se posiciona en un plano vertical (Figura 19g). FIGURA 19 e. El arco lingua! inicial esté en el plano vertical FIGURA 19 f. £1 arco lingual llega hasta el canino doblandose sobre si mismo. FIGURA 19 4. £1 arco vestibular forma una gran asa en“U" en el plano horizontal 100 Teedanc Soe con AparatosFuncioncles FIGURA 19 g. El paralabios se sitio en el plano vertical(EEL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER Esta configuracién basica permite la estabilidad y la manipulaci6n en los eres planos del espacio dando al aparato una extre- mada versatilidad. EFECTOS GENERALES DEL MODELADOR: ELASTICO » 1. Efectos esqueléticos El principal efecto esquelético es el es! mulo del crecimiento mandibular, comun a todos los aparatos funcionales que producen un adelantamiento mandibular. Una de la caracteristicas del Bimler es la capacidad FIGURA 20. (as asas buccinotorias producen una ex: pansion dentoalveolar. ‘a FIGURA 21. Expansion dentoalveolar intermitente. — fi que tiene de un adelantamiento mandibular progresivo (Figura 18 a, b y c). Como ya se explicé anteriormente, esta capacidad de avance gradual es un tema controvertido en cuanto a la potenciacién 0 no del estimulo del crecimiento de la mandibuta (8) (9). » 2. Efectos dentoalveolares 2.1 Arcada superior. Se vaa producir una expansién dentoalveolar: La expansién es consecuencia de tres acciones diferentes que actiian simultaneamente. En primer lugar, las asas posteriores del arco vestibular tienen un efecto muy similar al de las asas buccinatorias del Bionator. Al liberar la musculatura externa y su efecto restrictivo sobre la arcada superior, la lengua potencia su accién expansiva, (Figura 20). En segundo lugar podemos producir una expansin activa mediante la activ: resorte de Coffin (Figura 13 y 14). Por tltimo, otra peculiaridad importante de este aparato acitada anteriormente, es su capacidad de permitir los movimientos de lateralidad de la mandjbula, Cuando el paciente realiza un movimiento hacia un lado, la placa palatina ejerce presion sobre la mucosa alveolar pata- tina del lado contralateral (Figure 21) y vice- én del 101 ——__101 ‘Grtadoncia y Oropedia cn aporats FuncionaesEL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER == versa. Esto ocasiona un efecto de expansion asimétrica intermitente Otro efecto de este aparato y comtin a otros aparatos funcionales, es la distaliza- cidn de la arcada superior, Recordemos que para que este hecho se produzca es necesario dejar un espacio libre en la zona distal de las piezas posteriores. El efecto retrusivo ontopédico sobre el hueso maxilar est muy devaluado con este aparato, precisamente debido a su alta eldsticidad, la cual disminuye ostensiblemente el VFF (12) (13). A nivel incisal, se produce una fuerza lingualizante sobre los incisivos superiores por el efecto del vector VFF. Como el aparato dispone de unos resortes frontales, este efec- to queda anulado. Si queremos que se produzca es necesario eliminar el contacto de estos resortes. 2.2 Areada inferior El aparato estandar suele tener un apoyo por lingual de los incisivos inferiores. Por el vector VFF se produce, por tanto, una vesti- buloversiGn de estos dientes. Ademés, este efecto se potencia por Ia accién restrictiva de la musculatura orbicular que tiene el paralabios (Figura 19 g). > 3. Efectos funcionales Este aparato tiene un efecto de rehabili- tacién labial debido a la accién del paralabios, al que nos referfamos anteriormente, La propia forma del aparato, su escaso tamano y la presencia del resorte de Coffin produce también un efecto rehabilitador sobre la funci6n ligual, de forma similar a como lo hacfa el Bionator, aunque con el Bimler, la Jengua intenta sujetar la estructu ra del aparato para evitar su caida. FIGURA 2. Tipo 0 simplex. VARIACIONES Y TIPOS DE MODELADOR ELASTICO 1. Tipo A-0 simplex (Figura 22) Es el tipo mas simple y se puede utilizar para las clases I con biprotrusién y con tendencia a la clase III. Si ensanchamos los resortes frontales podemos utilizarlo como reja lingual. 2, Tipo A-I° estandar (Figura 23). Indicado para las clases II division 112. Se activan los resortes frontales. Tiene un, apoyo por lingual de los incisivos inferiores en alambre de 0.6 mm.(EL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER FIGURA 24, Tipo A-? Especial FIGURA 25. Tipo A-3 HIPO. 3. Tipo A-2 especial (Figura 24), Es muy parecido al anterior pero aftade a su estructura algunos resortes interdentales para corregir rotaciones 0 diastemas. La activacién de estos resortes complica mucho la manipula- cién, ya de por si compleja, del aparato. 4, Tipo A-3 HIPO en hipoplasia maxiler (Figura 25). Elimina el resorte de Coffin y coloca una placa con un tornilto de expansi6n, dejando libre de acrilico la zona palatina anterior Puede afadir resortes para la protrusion de los incisivos laterales superiores si esto fuera necesario. 103 ‘radon y Ortepedta| on aaratr FncionalesEL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER FIGURA 26. Tipo A-3 EXTRA 5. Tipo A-4 EXTRA p de extracciones (F Incorpora de nuevo el resorte de Coffin y aflade unos resortes para la distalizacién de los caninos, 6. Tipo A-5 CONTRA (Figura 27), Es un aparato de contraccién de la arcada superior mediante la colocacién de un doble resorte de Coffin. 7. Tipo B-2 Espe Para casos de clases II division 2, Utiliza una placa superior con tornillo de expan- TF OOD FIGURA 27. Tipo A:5 CONTRA 104 FIGURA 28. Tipo 8:2 Especial.ICO DE BIMLER sin liberada en Ja zona anterior. Anade resortes para la vestibulizacién de los incisi vos superiores. 8. Tipo 8-3 HIPO (Figura 29), Se utiliza cuando queremos protruir los cuatro incisivos superiores. Puede afadir resortes de apoyo por mesial de los primeros molares inferiores, 9. Fipo B-5 CONTRA (Figura 30). Es un aparato para contraccién de la arcada superior incorporando un tornillo abierto que iremos cerrando paulatinamente. De fof Os: A) J FIGURA 30. Tipo 8-5 CONTRA FIGURA 31. Tipo C-1 Estandary, EL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER 0 10. Tipo C-1 Fsténdar (Figura 31) Incorpora el arco de progenie para sal tar la mordida cruzada anterior, Aniade apoyos oclusales en los primeros molares superiores y sobre la zona premolar inferior para elevar la oclusién si esto fuese necesario para saltar la mordida cruzada, 11, Tipo C-2 Especial (Figura 32) Es similar al anterior pero afiade resortes interdentales para realizar movimientos dentarios individuales. 12, Tipo C-3 HIPO (Figura 33). Incorpora una placa de expansién superior con resortes tipo Adams para los prime- FIGURA 34. Tipo C4 EXTRAFIGURA 35. Tipo C-5 CONTRA ros molares superiores, Estaria indicado cuando existe un déficit en la dimension transversal de la arcada superior. 13. Tipo C-4 EXTRA (Figura 34) Se utiliza en las clases IIT en las que es necesario realizar extracciones. Incorpora resorte de distalizaci6n de caninos, 14, Tipo C-5 CONTRA (Figura 35) Para casos de Clases III es los que necesario realizar una contraccién del maxilar Consideraciones a los tipos de modelador elastico Como se dijo anteriormente, el modelador eféstico es un aparato complejo de diseno y de dificil manipulacién, La LER incorporacién de elementos activos, como resortes de distalizacién, complican atin més este diseito y dificultan la mani- pulacién. Es aconsejable utilizar los tipos basicos a no ser que se posea una gran experiencia clinica con sa uso y con la utilizacién general de placas removibles activas. En los Tipos A, creo que el més ttil es el tipo A estandar o el A-3 cuando tenemos una compresién maxilar. Sin embar- g0, ante una maloclusin de clase II con compresién maxilar dentoalveolar, es aconsejable utilizar primero un aparato expansor fijo, tipo Quad-Helix y después el modelador elastico. Puede ser atil este aparato cuando vemos al paciente con una edad limite para lograr un efecto funcional de crecimiento mandibular y no disponemos de mucho tiempo. Si usamos el tipo A-3 no debemos realizar la expan- sién al mismo tiempo que el avance gradual de la mandibula. El resto de los tipos A tienen una utilidad clinica muy limitada. Los aparatos tipos B también tienen una indicacién muy limitada y es mas conveniente, antes de iniciar el tratamien- to con el modelador elastico, transformar la clase If divisién 2 en una division 1 con brackets y mecdnica de protrusién e intrusin sobre los incisivos superiores. Si estamos en una edad limite para apro- vechar el efecto funcional de estimulo mandibular, podemos utilizar el tipo B-2 especial El uso de los aparatos tipo C en las clases III esté limitado a las clases II funcionales, con posibilidad de retrusién mandibular, incisivos superiores retruidos e inferiores protruidos con suficiente espacio en la arcada inferior. El mas titil clinicamente hablando es el tipo C-1 esténdar 107 ‘Gredoacia y Oropedia |BIBLIOGRAFIA BASICA Graber TM, Neumann B. Aparatologia Ontodéncica removible, Cap 13: Bimler HP. Aparato de Bimler. Ed Médica Panamericana SA. Buenos Aires 1982. Bimler HP. Instrucciones para la manipulacion del modelador elistico. Fal Mundi SAIC y F 1" Ed, Buenos Aires 1977. Bimler HP. Los modeladores elisticos y anélisis cefalemétrico compacto. Actualidades médico- odontoligica Latinoamérica CA. Caracas 1993. BIBLIOGRAFIA DETALLADA 1, Bimler HP. Fernrontgenstudien ubre Zahnwan-derungen wahrend der Ge- bissentwicklung. Fortschr. Kieferorthod 1958; 19: 119-129. 2. Bimler HP. Die bedeutung des fernrontgenstudien. Fortschr Kieferorthod. Kieferorthod 1959; 20: 256-273 3. Bimler HP. Indikation der Gebissformer. Fortschr Kieferorthod 1964; 25: 121-144, 4. Bimler HP. Appareils fonctionels elasti- ques. Orthod Franc 1953; 24 5. Bimler HP. Traitement du cas de la classe 1 div lave Vappareil d'orthodontie. Rev 108 » oosencsSrcada con purses Furtoales 10. MW. 12, 2B. Franc Odontostomatol 1964; 12: 568-577. Bimler HP. Prefabricated parts for oral adaptors. Trans Eur Orthod Soc 1960; 355- 358 Solano E. Activadores eldsticos: modelador eléstico de Bimler y activador alistico de Klammt, Ort Esp 1993; 2: 127-131 Falck F, Frankel R. Clinical relevance of step-by-step mandibular advancementin the treatment of mandibular retrusion using the Frankel appliance. Am J Orthod 1989; 96; 333-341. Devicenzo J, Winn M. Orthopedic and orthodontic effect resulting from the use of @ functional appliance with different amounts of protrusive activation. Am J Orthod 1989; 96: 181-190. Bimler HP. A roentgenoscopic method of analysis the facial correlations. Trans Eur Orthod Soc 1957; 242-253. Bimler HP. Facial pattern formula, Trans Eur Orthod Soc 1960; 224-236. Whitney AF, Sinclair PM, An evaluation of combination second molar extraction and functional appliance therapy. Am J Orthod 1987; 91: 183-192, Jacobson $. Cephalometric evaluation of treatment effect of class II/1 malocclusion, Am J Orthod 1967; 53: 146-157.EL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER Paciente Cristina A.P. de 7,11 aftos Perfil convexo. Falta de sellado labial. Angulo nasolabial abierto Examen intraoral: clase ll molar y canina con desviacién mandibular funcional hacia la izquierda, debida a una comprensién maxilar. a 109 ‘GRadonca y Oropeaia|ANALISIS CEFALOMETRICO INICIAL hi: 126 li 1.6 mm 16.9° Is: 6.9 mm 37.2° AFI: 47.1 Convexidad: 5° Profundidad Facial: 84.7° Eje Facial: 84.3° Plano Mandibular: 5.18 Arco Mandibular: 32.6 Longitud Mandibular: 61.6° Factor esquelético Clase Il Mandibular. Tipo Mesoddlicofacial Factor dentario Incisivo superior en vestibulo-version. Incisivo inferior en linguo - version Factor estético Perfil convexo. CONCLUSION DIAGNOSTICA Y OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Clase I Mandibular en un patron de crecimiento algo desfaverable. Nuestro objetivo de tratamiento ortopédico lo encuadrariamos en la potenciacion del crecimiento mandibular sin producir una retrusién maxilar, para no aumentar el angulo nasolabial. La posicién de los incisivos es favorable, permitiéndonos un cierto grado de compensa- cién dentaria. 110 [Orodoncla y Ortopedla can apartorFoneonetPLAN DE TRATAMIENTO JUSTIFICACION: Requerimos un aparato con una cierta capacidad intrusora para no empeorar en tipo facial. Debe ser un aparato con posibilidad de expansion superior y con capacidad de permitir movimientos de lateralidad de la mandibula. Como la posicién incisal es favorable, pode: mos permitir el apoyo dentario superior e inferior. Por ultimo, debemos conseguir una rehabilitacién labial para lograr un adecuado sellado. 1.3 FASE: MODELADOR ELASTICO DE BIMLER. 2.9 FASE: APARATOS FIJOS MULTIBRACKETS. DISENO DEL APARATO. El modelador elastico utilizado serd el estandar. Colocaremos las asas buccionatorias hasta mesial del primer molar. Entre las placas palatinas llevara un resorte de Coffin que sera debidamiente activado. Apoyaremos el arco vestibular sobre Jos incisivos superiores, por encima de la mitad de la cara vestibular hasta lograr una adecuada retrusion de éstos. El arco lingual se apoyara sobre los incisivos inferiares y colocaremos un amplio paralabios de acrilico. 111 Ordena y orev | fan aprats Fencionaes|EL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER: 10,11 afios(RUE ENEEE EL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER ANALISIS CEFALOMETRICO FINAL 1.7 FASE 1:1: 130.98 Wi: 0.2 mm 23.5° Is: 4.3 mm 25.6° AFI: 45.4 Convexidad: 1.9° Profundidad Facial: 86.1° Eje Facial: 86.3° Plano Mandibular: 24° Arco Mandibular: 32.7° Longitud Mandibular: 66.1° SUPERPOSICIONES INICIO-FINAL 1.7 FASE Area 1: Cambios mandibulares Area 2: Cambios maxilares En esta superposicion observamios como se No ha habido efecto ortopédico sobre el ha potenciado el crecimiento mandibular y _ maxilar ni en el plano sagital, ni en el el giro antihorario que ha sufrido el eje vertical facial. 113 ‘riadonca y Oroped con Aparato FuneralsArea 3: Cambios dentarios mandibulares -— Ligera intrusion del molar inferior Area 4: Cambios dentarios maxilares Hemos evitado el componente mesial en la erupcién del molar superior con importante intrusin de éste. Sobre el incisivo superior se ha producido una linguo-gresion, con mayor inclinacién de la corona 114 "Teron ote Area 5: Cambios en el perfiEL MODELADOR ELASTICO DE BIMLER 14,6 afios 115 Srtodoncia y Groped on oarator FucaANALISIS CEFALOMETRICO FINAL 1.3 FASE - FINAL 2.2 FASE bt: 131.28 lis Omm 27° Is: 21.8° AFI: 45.5° Convexidad: -2° Profundidad Facial: 88.3° Eje Facial: 88.2° 5 mm Plano Mandibular: 20.8° 7 Arco Mandibular: 38.1° Longitud Mandibular: 76° 116 "Terese epee Jean spartos FuncionlesSUPERPOSICIONES FINAL 1.2 FASE - FINAL 2.* FASE Area 1; Cambios mandibulares y a “ Area 2: Cambios maxilares Area 3: Cambios dentarios mandibulares Area 4: Cambios dentarios maxilares Area 5: Cambios en el perfil a 17 ‘rtodoncia y Ortopedta] con Aparato Funcinales|yea Jl Ortovedle =| Capitulo REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL[= EL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL El Regulador de Funcion de Frankel INTRODUCCION El Regulador de funci6n es un aparato concebido , disefiado y desarrollado clinica y cientificamente por Rolf Frankel de, la entonces, Reptiblica Democrdtica Ale- mana en la década de los afios 60 del siglo XX (1-3). Este es un aparato encuadrado dentro de los aparatos funcionales, pero, por sus caracteristicas, disefo y su peculiar modo de accién, forma un grupo aparte dentro de este vasto conjunto. (ver capitulo de clasificacién). Se puede admitir con poco riesgo al error que este aparato es el que tiene un mayor potencial tera péutico y que es capaz de lograr objetives clinicos que ningiin otro puede alcanzar. El problema es que se trata de un aparato complejo et cuanto a la comprensién de sus posibilidades y complicado en su proceso de construccién, el cual ha de ser mi nuciosamente supervisado por el ortodon- cista. Cuando prescribimos este aparato a un paciente debemos tener claro que nos vaa obligar a utilizar mucho tiempo en su realizacién. Como contrapartida, una vez colocado tiempo de trabajo, si el paso anterior lo hemos realizado cuidadosamente. Las posibilidades terapéuticas son enormes y los resultados en el paciente, espectaculares y para conseguir esto sélo son necesarios tres requisitos: buen diagndstico, precisa construccién y utilizacién maxima por parte del paciente. no va a requerir demasiado En este capitulo intentaremos describir todos los secretos para llegar a la consecu- cién de estos tres objetivos. > CARACTERISTICAS GENERALES 1, La mayor parte del diserio del aparato se encuentra por fuera de ta arcada dentaria (fi gura 1). Los elementos mas peculiares y vo- Tuminosos aparecen entre la arcada dentaria y la musculatura externa orbicular y buccinatoria. Por tanto, el efecto va a ser siempre de fuera-a-dentro, al contrario que el resto de los aparatos funcionales, los cuales actian de dentro-a-fuera. La interposicisn fisica de los escudos vestibulares y las almohadillas labiales entre Ja arcada dentaria y la musculatura externa tiene el objetivo de eliminar el efecto restrictivo de la matriz funcional sobre la arcada dentaria (4). Este diseno fundamentalmente vestibular del aparato no significa que se ignore él papel de la lengua como generador del desarrollo dentoal: veolar de las arcadas dentarias. Sin embar- FIGURA 1. Regulador de Funcidn. La mayor parte del ‘aparato se encuentra por fuera de las arcadas dento: 121 Srtedoncla y Onopedia on aparatoyFurconlesEL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL" go, para Frankel este papel ha sido sobreva- lorado, ya que, la funcién lingual es secun- daria al propio desarretlo dentoalveolar y no es necesariamente un agente causal prima- rio (5), 2, Ausencia total de apoyo dentario. El objetivo de] autor es eliminar cualquier elemento que produzca una compensaci6n dentoalveolar de la maloclusi6n esquelética. No queremos producir una vestibuloversi de los incisivos inferiores ni una lingualiza- cin de los superiores que nos enmascare el problema éseo. Por tanto, este aparato carece de elementos que produzcan este efecto. Tampoco va a incorporar ningin elemento activo, como resortes © tornillos, que ejerzan una accién directa sobre cualquier estructura en general, o diente el particular. 3. Es un aparato de restituci6n morfol6gi- ando estudiamos la clasificacién general de los aparatos funcionales (v. cap. 1) vimos que existian dos tipos fundamentales El Regulador de funcion pertenece a los aparatos de restitucién morfolégica, los cuales producen una compensacién inmediata de la forma transformando, de forma simulada, a un paciente con una displasia esquelética en tun paciente normal, Veremos posteriormente este peculiar modo de accién. 4, Tiene un efecto ortopédico y rehabilitador. Como se dijo anteriormente, este apara- to intenta evitar la compensaci6n dentaria de la displasia esquelética anulando cualquier apoyo dentario. El objetivo primordial es el ortopédico. Este objetivo lo va a conseguir, entre otras cosas, con su potencial rehabilitador mediante la Yamada “gimnasia obligada” 5. De uso diurno y nocturno, Para lograr todo el potencial terapéutico este aparato debe utilizarse las 24h del dfa, Este ritmo de uso puede resultar dificil al principio pero "y Ortoped fon spurte Funconale, tuna vez adaptado, no resulta un objetivo complicado de aleanzar. Hay que tener en cuenta que el aparato no interfiere ninguna de la funciones basicas orofaciales, ya que, en el espacio de funcién lingual s6lo existe una limitada barra palatina. Por tanto, no existen interferencias en la funcién lingual y no se ve alterada en ningdn momento la fo- 6. Compleja fabricacion en laboratorio. De igual modo que para que él aparato nos dé todo lo que puede dar es necesario que el pa ciente lo Ileve el maximo tiempo posible, también es necesario que esté bien realizado. Este proceso de fabricacién es complejo y lo describiremos posteriormente, pero, es necesario aclarar desde el principio, que no valen fabricaciones que no sean totalmente exac- tas a los requerimientos para los que esta di- seflado el propio aparato. Si no podemos controlar el proceso de fabricaci6n, es mas til utilizar otyo aparato funcional, aunque limitemos los efectos sobre el paciente. >» Mecanismo de accion El Regulador de Funcién (RF) es un aparato disefado para intervenir directamente en la relacin forma-funcién y esta disefiado para ello, modificando todo el ambiente morfofuncional durante la etapa del desarrollo de la denticion. El aparato basa su modo de accién segtin el principio de Ix ortopedia funcional de los maxilares, expuesta por Roux a finales del siglo XIX (6). Segtin la hipotesis de Roux, es posible cambiar la estructura interna del hueso interviniendo sobre su funcién, 0 con determinados mulos. Esto se puede realizar, bien elimi- nando las anomalias morfoldgicas, bien el minando las alteraciones funcionales. Veamos como este aparato realiza estas dos posibilidadesEL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL La eliminacion de las anomalias morfoldgicas se realiza intentando recuperar el espacio oral funcional. La recuperacién de este espacio estimula a la matriz capsular orofacial desarrollando las arcadas dentarias, tanto sagital como verticalmente. Este efecto esta intimamente relacionado con los escu dos vestibulares que forman el armaz6n fundamental de este aparato. En definitiva, lo que los escudos vestibulares van a producit es una eliminacién de la presién restrictiva que sobre las arcadas dentarias tienen, tanto Ja musculatura buccinatoria como la orbicu- Jar: También intervienen en este efecto las almohadillas labiales que implanta este apara- to en la regi6n antero-inferior El otro mecanismo por el cual el RF elimina las alteraciones morfol6gicas es mediante FIGURA 2. £0 una fractura ésea, en e lado canvexo se roduce una induccion osteogémnica. En eb lado concave hhay actividad osteoblastica la aplicacion de una tracci6n dirigida. Si bien el efecto que vefamos anteriormente de la eli minacién de la presién muscular externa sobre las arcadas dentarias no es tinico del RF, la aplicacién de una traccion dirigida es especifica del modo de accién del RF. Un objetivo que nos tenemos que plantear para aumentar el tamafio del espacio oral funcional es la induccién osteogénica en la apéfisis alveolar maxilar, Frankel asumié las, observaciones de Pauwels (7) y Altmann (8) sobre animales en casos de fractura de hue- 0s largos (figura 2). En estos experimentos se comprobé que en la parte céncava de la fractura existia un aumento de la actividad osteoclistica. Al contrario, en la parte convexa la actividad osteoblastica era mayor. ‘Seguin estos autores, y con las comprobaciones de estudios posteriores, esto se producia porque en la parte convexa de Je fractura existe un esticamiento muscular y periésti- 0. Es precisamente esto iiltimo lo que indu- cea la formacién de hueso. EI RF aprovecha este hecho intentando con sus escudos vestibulares estirar el periostio a nivel de la apéfisis alveolar maxilar induciendo a una mayor formacién de hueso a este nivel (figt- 1a 3). Por tanto, el estiramiento peridstico lo realizan también los escudos vestibulares, dando lugar a un aumento fisiolégico del tamafio del espacio oral funcional induciendo un estimulo de la matriz. capsular. Este mecanismo de acci6n tinico entre los aparatos funcionales determina que fos efec: tos del RF sean muchas veces espectaculares en la correccién de las displasias de clase IL En cuanto a la eliminaci6n de las alteraciones funcionales pocemos decir que el RF es el aparato méximo de rehabilitacién. Lo que Frankel denomina “Gimnasia obligada no es mas que el gran efecto involuntario de correccién funcional. El aparato acttia por si solo, sin ser necesario que el paciente realice 123 Oitodonca y Orepedia|v EL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL FIGURA 3. £1 escudo vestibular realiza una traccién pe rnostica sobre el fondo del vestibule ningtin ejercicio miofuncional. Sélo es necesario que mantenga el sellado labial durante su uso. Bl porqué este aparato es un “rehabilitador involuntario” se explica es su modo de accion directo, Lo que en realidad realiza el RF es una restitucién morfologica inmediata, ya que recupera el espacio oral funcional de forma brusca, buscando una adaptacién del sistema neuromuscular a normalidad inmediata. Cierto es que es una restituci6n ficticia, pero este hecho no es cap- tado, y la restitucién funcional se produce siempre y cuando el aparato se lleve un méxi- mo de horas al dia sta forma de El propio aparato no interfiere las funciones orofaciales y, por adaptado, se puede usar de modo continuo. Por todo lo dicho, a este aparato lo denomi- namos de restitucion morfolégica, tanto, una vez ) Tipos de aparatos Existen cuatro tipos basicos de RF. Algu- nos de ellos tienen varios subtipos. Cada tipo 124 [oredonciay Ortopeda esta indicado para el tratamiento de una determinada maloclusion. Asi, e tipo 1 esté indicado en la malclusiones de clase I que aseme- jana una clase IT yal resto de las Clases Il di visi6n 1. Distinguimos tres subtipos. El subtipo La se utiliza en las clases I con resalte pe- quefio, no mas de 4 mm, El subtipo 1b es para las clases II con resalte menor de 8 mm y el subtipo Ic esta indicado en las clases I con resalte mayor de 8 mm. El Tipo II esta indicado, especificamente, para las clases II division 2 segtin instrucciones iniciales del autor: Sin embargo, hoy dia este aparato tiene una indicacién mucho mas amplia utilizandose en general en las clases II con denticién permanente. EI tipo III esta indicado en las clases Il y el tipo IV se utiliza en las mordidas abiertas, Cuando estudiemos cada tipo por separado. veremos las posibilidades terapéuticas dentro de cada tipo. DESCRIPCION GENERAL. COMPONENTES > Regulador de funcién (figura 4 y figura 5) Todos los RF componentes de acrilico y otros de alam- van a tener una serie de FIGURA 4. Componentes vestibulares del RF tipo 1a~ [EL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL bre. En el tipo La, los de acrilico son el escudo vestibular y las almohadillas labiales (figura 4), Los componentes de alambre son: 1. Arco vestibular (figura 4) 2. Lazos para los caninos. (figura 5). 3. Arco palatino (figura 6) 4, Alambre de unién de las almohadillas labiales (figura 7), Arco lingual con flexura (figura 8) 6, Topes oclusales en primeros molares superiores (figura 9). Los components de acrilico son comunes FIGURA 5. Lazos para los caninos en el RF tipo 1a. ala mayoria de los reguladores de funcién, a FIGURA 7. Alambre de unién de las olmohadills labile. FIGURA 8. Arco lingual con flexura 125 ‘Drodonda y Onepecia] on dowrates Fanciersv EL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL excepcién de los tipos MIL y IV, los cuales tienen particularidades especificas. De los componentes de alambre, son comunes a otros tipos de RF el arco vestibular, el arco palatino, el alambre de unién de la almohadillas labiales y los topes oclusales. Es especifico del RF tipo 1a el arco lingual con flexura, el cual se describira con detalle cuando hablemos de la fabricacién de los componentes. > Regulador de funcion tipo 1b (figura 10) Este aparato 5 muy similar al anterior. La Sinica diferencia es la sustitucién del arco lin- ‘gual con flexuta por un arco lingual de acrilico, 126 “Tesieecay ores eo0Poarton Funeral FIGURA 9. Topes oclusales enos primeros Imolares superio- Por tanto, sus componentes de acrilico son los siguientes: 1. Escudos vestibulares. 2. Almohadillas labiales. 3. Arco lingual. (figura 10). Los componentes de alambre son los siguientes: 1, Arco vestibular, 2. Lazos para los caninos. 3. Arco palatino. 4, Alambre de unién para las almohadilas labiales. 5. Topes oclusales en primeros molares superiores. FIGURA 10. Re. sgulador de Fun ign tipo 1b.v [MUNITY EL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL » Regulador de funcién tipo Ic (figura 11) Este aparato se utiliza para las clases I con un resalte mayor de 8mm y permite rea lizar un avance gradual de la mandibula, Para ello incorpora un tornillo con alambre gufa en los escudos vestibulares. Los demas componentes son iguales que en el caso del RF tipo Ib. Los componentes de acrilico son: 1, Arco vestibular con tornillo y alambre guia (figura 12). 2. Almohadillas labiales 3. Arco lingual de acrilico. Los componentes de alambre son exacta~ mente iguales que en el RF tipo 1b y a ellos ‘nos remitimos. > Regulador de funcién tipo Il (figura 13), Este aparato presenta una serie de varia- cionesen relacién a los tipos vistos anteriormente. Elimina los lazos para los caninos y los sustituye por un gancho vestibular a ese nivel, Afiade un arco protrusién por lingual FIGURA 12. Regulador de Funcién tipo Ie. Tornillo con alambre-guia, de los incisivos superiores y que, generalmente, nunca va activo. Los componentes de acrilico son, por tanto iguales a los tipos Ib y Ie Los componentes de alambre son: 1. Arco vestibular. 2. Gancho vestibular en caninos superiores (figura 13). . Arco palatino, 4. Arco de protrusion en incisivos superiores (figura 14). 5. Topes oclusales en primeros molares superiores. FIGURA 11. Regulador de Funcién tipo Ie. FIGURA 13. Regulador de Funcién tipo W WZ ‘Grrodondia y Ortopedia| on Aparato Fuso~ EL REGULADOR DE FUNCION DE/FRANKEL =) FIGURA 14. Regulador de Funcién tipo 11. Arco de prateusion » Regulador de funcién tipo (figura 15) Este aparato se puede utilizar en las clases III funcionales y tiene importantes variaciones con respecto a los anteriormente descritos. Asf, las almohadillas labiales son superiores en vez de inferiores como ocurria en los anteriores tipos. Puede llevar un levante de mordida posterior si es necesario para saltar la mordiéa invertida, aunque es poco utilizado. Elimina el arco lingual de acrilieo y coleca un arco vestibular en los incisivos inferiores. Ep resumen, los componentes de acrilico son: 1. Escudos vestibulares. 2. Almohadillas labiales superiores. — FIGURA 15. Regulador de Funci6n tipo Ml 128 [ortodoncia y Orapeaia Een wparats Fancanales FIGURA 16. Reguiador de Funcion tipo IN. Levantes de mordida posterior. 3. Levante de mordida posterior (opcio- nal) (figura 16). Los cemponentes de alambre son: 1. Arco palatino, 2. Arco vestibular en incisivas inferiores (figura 15) 3. Alambre de unién de las almohadillas superiores (figera 15) » Regulador de funcidn tipo IV (figura 17). Este aparato se utiliza en el tratamiento de algunos tipos de mordidas abiertas. Tiene FIGURA 17. Regulador de Funcin tipo IV.[= EDREGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL bastantes diferencias con los anteriores y, en general, es un aparato muy sencillo de estructura. Coloca las almohadillas labiales en la zona superior ¢ inferior. Por tanto, lleva cuatro almohadillas. La estructura akimbri- ca se reduce a unos topes oclusales en los primeros molares permanentes superiores y en los primeros molares temporales, tam- bién superiores. Los componentes de acrilico son: 1. Escudos vestibulares. 2. Almohadillas labiales superiores (opcio- nal). 3. Almohaditlas labiales inferiores (figura 18). Los componentes de alambre son 1. Arco vestibular. 2. Alambre de union de las almohadillas superiores. 3. Alambre de union de las almohadillas inferiores (figura 18). 4. Topes oclusales en primeros molares permanentes (figura 19). 5. Topes oclusales en primeros molares temporales. (figura 19). FIGURA 18. Regulador de Funcién tipo V. Almohadl- lias labvoles inferiores, FIGURA 1: oclusales. . Regulador de Funcién tipo IV. Topes CONSTRUCCION DE LOS DISTINTOS TIPOS DE REGULADORES DE FUNCION ET ) PROCESO DE CONSTRUCCION EN EL RF TIPOT En este apartado vamos a estudiar como realizamos el proceso de construccién en el laboratorio y describiremos con detalle cada uno de los componentes, tanto de acrilico como de alambre. » Fase 1. Preparacion de los modelos de trabajo Una vez tomada la impresi6n, con las caracteristicas que luego veremos, hay que proceder al vaciado del modelo y a la prepa racién de los modelos de trabajo, colocando éstos sobre un articulador simple de charne- la. En primer lugar debemos dibujar sobre estos modelos la forma y tamaiio de los fu- turos escudos vestibulares (figura 20). 1.1, Altura del escudo vestibular Como ya se explicé cuando hablamos del efecto del RF sobre la traccién periéstica, la 129 rodenciaOnepea |~ EL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL FIGURA 20. Dibujo sobre el modelo de trabajo de Jos escudos vestibulares. altura del escudo va a determinar fa futura expansién apical del maxilar. Para lograr que el escudo se sittie en el fondo del vestibulo y realice con efectividad esta traccin debemos tomar una serie de medidas in. traorales. Son tres las medidas intraorales: Medida 1 0 posterior. (figura 21). (izda y dcha). Zona molar. Mediremos sobre la zona molar Ja distancia desde el margen gingival hasta el fondo del vestibulo, FIGURA 21. Mediciones intraorales 130 Ps Medida 2 0 media, (izda y dcha), Zona premolar: La medicién es similar a la anterior pero esta vez en la zona premolar. Medida 3 0 anterior. (izda y dcha). Zona de caninos. Una vez medida cada una de las tres dis- tancias, anotaremos sobre el modelo de trabajo los tres valores correspondientes al lado izquierdo y los tres del lado derecho y estas anotaciones son las que recibiré el Ja boratorio para determinar con exactitud la altura de los escudos vestibulares 1.2, Altura de las almohadillas labiales Para determinar la altura de las almohadillas procederemos a tomar una cuarta medida intraoral. Sabemos que no vamos a intentar una traccién peridstica a este nivel pero si nos interesa que las almohadillas se asienten bien en el fondo vestibular. En general, situaremos el borde superior de la al: mohadillas a 5 mm del margen gingival de los incisivos inferiores > Fase 2. Recortado de los modelos de trabajo Para realizar el recortado de los modelos debemos tener previamente anotadas las mediciones intraorales. Con estas mediciones tendremos que recortar el modelo para que el escudo llegue hasta ese nivel Generalmente, el recortado del modelo se hard en la zona superior de los escudos vestibulares y en la zona labial inferior, para albergar a las almohadillas labiales. Es importante que en la primera zona, el recortado se realice siguiendo Ia anatomta del proceso alveolar, de lo contrario, el es cudo produciré lesiones en la mucosa. Eny [Mig EL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL FIGURA 22. Recortado del modelo para las almohadilas labiales. la zona labial inferior, el recortado debe s guir un paralelismo con la apéfisis alveolar, tal y como se indica en la figura. (figura 22). > Fase 3. Encerado de los modelos de trabajo (figura 23) Si el recortado del modelo nos determina la altura de los escudos, el encerado nos de- terminaré la separacién de éstos con el pro- eso alveolar: Esta separacién es la responsable de la expansién dentoalveolar del maxilar por el efecto inhibitorio sobre la mus- FIGURA 23. Encerado de los modelos de trabajo. FIGURA 24. £1 grosor del encerado superior dependera de la expansion que queramos conseguir, culatura buccinatoria. En la arcada superior vamos a tener un grosor medio de 4 a 5 mm yen a inferior, de 2.a 3 mm. (figura 24). Se- paraciones mayores van a producir incomodidad para el paciente y si son necesarias por la compresiGn que exista, nos obligard la mayoria de las veces a realizar un segundo aparato. > Fase 4. Colocacion de los elementos alambricos Una vez encerado el modelo, esta misma cera nos servira de soporte para la coloca- cién de los elementos de alambre. 4.1. Arco vestibular (0.9 mm) (figura 25) El arco vestibular tiene una funcién fundamental de anclaje del aparato. General- mente no lo vamos a utilizar con efecto retrusivo sobre los incisivos superiores. El arco debe salir del acrilico permitiendo una ligera curva, para, de este modo, poder ma- nipularlo a nuestra conveniencia 131 ‘rodonca y Oropeca| ‘con Aporates FunctEL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL FIGURA 25. E1 arco vestibular deberd quedar separa do de la cara vestibular de los incisivos superiores, 4.2. Lazos para los caninos (0.6 mm) (figura 26) Estos lazos tienen la funcién de anclaje superior del aparato y servir de guia en la erupcién de los caninos. Parten del escudo vestibular y pasando por el espacio interproximal entre la cara distal del canino y la mesial del primer premolar 0 primer molar temporal, rodea al canino hasta la mitad de su cara vestibular. En el caso de que estemos en denticién temporal, debemos tallar el espacio interproximal distal al canino. Si estamos en denticién permanente, dejaremos que el alambre entre por sf solo en dicho espacio, Para conseguir que este resorte nos sirva de guia de erupcién debemos dejar que se produzca un descenso del alambre desde su: implantacién en el acrilico hasta que empieza a describir el lazo (figura 27) 4.3. Arco palatine y topes oclusales (1 mm) (figura 9) En realidad, ambos componentes estan formados por un solo elemento de alambre. El arco palatino debe describir una ligera ‘omega en sentido posterior para aumentar su flexibilidad, ya que la funcién fundamen- 132 FIGURA 26. Lazos para los canines sobre e} modelo fencerado, tal es de anclaje del aparato en la arcada maxilar Del mismo elemento de alambre salen los topes oclusales para los primeros molares permanentes superiores. En caso de denticion mixta, debemos ta- Har en el laboratorio el espacio interproximal entre la cara mesial del primer molar permanente y la distal del segundo molar temporal y después hacer este mismo tallado en boca, logicamente sélo en la cara di tal del molar temporal. Si estamos en denti- cién permanente, haremos en el laboratorio este mismo tallado pero en el paciente no lo realizaremos, dejaremos que en alambre entre por si solo en el espacio interproximal por el efecto divergente de los bordes margi- nales de estas piezas. Para que este efecto se produzca es importante que en el momento de colocar el aparato en boca, el tope och sal no contacte con la cara oclusal de! molar (figura 28)(EL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL FIGURA 27. Los Jaz0s para los can: nos deben describir tuna inelinacion desde el acrilico donde se nsertan 4.4. Alambre de union de las almohadillas fabiales (0.9 mm) (figura 7) Esios alambres parten del acrilico del escudo vestibular. Sirven de soporte para el acrilico de las almohadillas y es mejor que esté realizado en dos partes distintas de alambre. Esto permite una mejor sus- tentaci6n del acrilico. Es muy conveniente que estos alambres se sittien en la mitad - all FIGURA 28. Si no hacemos callado para el arco pala tino, los topes oclusales no deben contactar con la cara oclusal de los primeros motares superior de la almohadilla para permitir e) tallado inferior cuando ésta moleste al paciente 4.5. Arco lingual con flexura (1 mm) (figura 8) Este arco sélo se coloca en tipo Ta. Su funcién no es mantener en una posicién anterior 2 fa mandibula, sino lograr, mediante un estimulo propioceptivo que ésta se sittie en la posici6n adelantada que hemos previs- to. Sino queremos que se produzca una ves- tibulizacién de los incisivos inferiores, el arco debe quedar separado de la cara lingual de éstos. La flexura del arco debe tener una suave inclinacién hacia distal. 4.6. Resortes de apoyo en lingual de os incisivos inferiores (0.6 mm) (figura 29) Se pueden colocar en los tipos Ib y Ie cuando sustituimos el arco lingual con fle- 133 ‘Greodonciay OriopecEL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL) FIGURA 29. Resortes de apoyo en incisivos inferiores, xura por un arco lingual de acrilico, Tie- nen por objeto evitar gue el acrilico del arco lingual se clave en la regién subgingi- val. Lo que sucede es que, invariablemen- te, van a vestibulizar a estos incisivos. Por tanto, aunque sean sélo pasivos, los colocaremos siempre que ng aos importe la protrusion de los incisivos inferiores. En los casos en los cuales no esti indicado este efecto debemos obviar estos resortes. Entonces seré muy importante la adapta cidn del arco palatino y la de Jos lazos para los caninos y, sobretodo, el arco de refuerzo del arco lingual de aerilico que veremos a continuacién. FIGURA 30. £05 0s ‘udas vestibulares ddeben tener una su perficie pulida y con bordes redondeados, 134 4.7. Alambre de refuerzo del arco gual de acrilico Sélo en los tipos Ib y Tc. Este componente alémbrico parte del escudo vestibular inferior y atraviesa la cara oclusal entre el primer y se- ‘undo premolar o sus correspondientes piezas temporales, y desciende unos 6 mm porla mu- esa sublingual para formar un codo con el ‘otro componente de alambre de unién y cone- xién con el contralateral. Lo importante es que en el paso por la cara oclusal, el contacto sea muy estrecho para que se produzca un apoyo real y el acrlico lingual no dafie a la mucosa > Fase 5. Elaboracién de los componentes de acrilico 5.1. Escudos vestibulares (figura 30) Con la fase de encerado ya hemos determi- nado Ja altura de los escudos y la separacin de éstos de la apofisis alveolar superior e infe- ior. El grosor va a ser de 2. 3 mm aproximadamente. Los escudos deben tener una superficie pulida y redondeada en las zonas externas para evitar tilceras y molestias al paciente. Deben liberar la zona de fos frenillosv (MEL REGULADOR DE FUNCION DE FRANKEL 5.2. Almohat s labiales (figura 7) Las almohadillas tienen una importante funcién rehabilitadota labii mentar la matriz capsular orofacial. Estas almohadillas son las responsables de los cambios importantes que se producen en el perfil con el uso de este aparato, sobretodo. aumentando el surco mentolabial |, ademas de au- Las almohadillas deben tener una forma redondeada y estar separadas de la mucosa alveolar aproximadamente 1.5 mm y parale- Jas a esta superficie. En cuanto « la altura, deben quedar aproximadamente a 3 mm del margen gingival de los incisivos inferiores. 5.3, Arco lingual de acrilico (figura 10) Se utiliza en los tipos Ib y Ic sustituyen- do al arco lingual con flexura. En general, este arco no debe apoyarse en la cara lingual de los incisivos inferiores, sino quedar por debajo de éstos, en la zona sublingual. » PROCESO DE CONSTRUCCION EN EL RF TIPO It Las fases 1, 2 y 3 son iguales que en el tipo I. La diferencia est4 en la colocacién de Jos elementos de alambre. » Fase 4, Colocacién de los elementos alambricos Ganchos pat (figura 13) los caninos (0.6 mm) El tipo II sustituye los lazos para los ca. ninos por unos ganchos vestibulares. se realiza cuando estamos en denticién per- to manente con los caninos totalmente erup- cionados, sin necesidad de requerir una guia de erupcién en estos dientes. Son elementos de alambre doblados sobre sf mismos y adaptados a la mitad de la cara vestibular de los caninos. Arco de protrusién (0.6 mm) (figura /4) Al eliminar los lazos para los caninos, el aparato puede vascular hacia arriba, produciendo molestias al paciente. Por esta razén es necesario colocar este arco por palatino de los incisivos superiores. El arco va apoyado a nivel del cingulo de estos dientes y nunea se activa para la protrusién a excep- cién de cuando existe una linguoversién (clase Il divisién 2) y no podemos realizar una fase previa con aparatos fijos para ves- tibulizarlos. Al ir apoyado en el cingulo, se realiza un control vertical de estos dientes y se evita la extrusi6n. Resortes de apoyo inferiores (0.6 mm) gual en incisivos En el RF tipo Iles necesario colocar estos resortes ya que, al carecer de lazos en los caninos, el aparato puede vascular y lesionar la zona sublingual. Partiendo del acrilico lingual, se doblan sobre si mismos en el plano vertical a nivel de la cara mesial de los incisivos centrales inferiores y se apoyan suave- mente en el cingulo de estos dientes hasta la mitad de la cara lingual de los caninos inferiores. Si no queremos colocar estos resortes por la posici6n de los incisivos inferiores, tendremos que ser muy cuidadosos en el disefto del arco de alambre de refuerzo del arco lingual de acrilico para evitar que éste descienda y daiie la mucosa, Lo més importante es la adaptacién por la zora interpre- molar, por donde el alambre atraviesa la cara oclusal. Si estamos en denticién temporal, 135 rezence yeep] con porate uncorles

Alio Sanz Ortodoncia y Ortopedia

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