7 KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN aay) . 5 RUMKIT TK I! 14.05.01 PELAMONIA PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) A Tera JAWAB PASIEN / KELUARGA ( PATIENT'S RESPONSIBILITIES ) . Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang, riwayat medis yar) lalu, riwayat medikasi / pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan kesehatan pasien. 2. Memperiakukan staf RS dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu pekerjaan tenaga RS. . Menghormati privasi orang lain dan barang milik RS . Tidak membawa alkohol, obat-obat yang tidak mendapat persetujuan, senjata / benda tajam ke dalam RS. 5. Tidak membawa barang berharga dan hanya membawa barang-barang yang dibutuhkan selama dirawat di RS. 6. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaimana ketentuan RS, 7. Bertanggung jawab atas tindakannya sendiri bila menolak pengobatan atau saran dokter. 8. Mengikuti rencana pengobatan yang di adviskan oleh dokter termasuk instruksi para perawat dan profesional kesehatan lain sesuai perintah dokter. 6 9. Dilarang membawa makanan/minuman (kecuali air mineral) dari luar rumah sakit BO B. PELEPASAN INFORMASI (RELEASE OF INFORMATION) 1, Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS akan menjamin kerahasiaannya. 2. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperiukan untuk memproses Klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah. 3. Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada angola keluarga / teman saya yaitu @ FERGr aR PRIVASI (DESIRE PRIVACY) Pasien dapat ditunggu oleh 1 orang anggota keluarga, apabila dibutuhkan lebih e dari 1 penunggu harus ada persetujuan dari petugas ruangan. 2. Saya mengijinkan RS memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang- orang yang akan menengok saya kecuali kepada: D. BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI (WORTHY OF PERSONAL ) 1. Saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya, dan saya pribadi bertanggung jawab atas barang -barang berharga yang saya bawa ke RS kecuali dititipkan ke RS. 2. Barang berharga yang dapat dititipkan ke RS adalah uang dan dokumen yang berhubungan dengan proses perawatan di RS. —. PERNYATAAN PASIEN (STATEMENT OF PATIENT) ‘Saya mengerti dan memahami bahwa: 1. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan ) setiap saat.. 2. Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk menyetujui, atau menolak setiap proseduriterapi. 3. Saya mengerti bahwa banyak dokter dan paramedik RS yang bukan karyawan tetapi staf indefenden / tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka. RM -001/ REP4. Jika diperlukan, saya bersedia mematuhi aturan RS tentang dokter yang bertanggung jawab untuk perawatan saya selama dalam perawatan di RS. 5. Bila diperiukan untuk kelengkapan data dan informasi, saya bersedia untuk dokumentasi media visual, 6. Saya mengeri bahwa banyak mahasiswa yang diberkan izin untuk melaksanakan praktek kerja lapangan. 7. Saya sudah membaca / memahami hak dan kewajiban pasien di RS Pelamonia, apabila membutuhkan informasi tambahan saya akan menghubungi staf rumah sakit. 8. Jika ada komplain saya bersedia mengikuti aturan tentang alur penanganan komplain pasien di RS Pelamonia, 9. Saya bersedia mengikuti tata tertib peraturan yang ada di RS Pelamonia. PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN ( CONSENT FOR TREATMENT) 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional Kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperiukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis tidak terbatas pada elektrokardiagram, x-ray, tes darah terapi fisik dan pemberian obat. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang di lakukan kepada saya. 3. Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur eksperimental, maka hal tersebut hanya dapat dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya. 4. Pasien hanya diperbolehkan pulang seizin dokter yang merawat dan memiliki surat pulang rawat. 5. Pasien yang pulang tanpa seizin dokter dinyatakan pulang paksa dan diwajibkan membuat surat penolakan di rawat. Demikian saya atas nama pasier telah membaca serta memahami surat persetuuan umum ini, Saya bersedia memenuhi ketentuan persetujuan tersebut di atas dan apabila saya melanggar ketentuan tersebut, maka siap menerima sangsi sesuai ketentuan yang berlaku di RS: 4. Teguran lisan 2. Teguran tertulis berupa pernyataan 3. Penarikan pengaduan apabila saya menyampaikan komplain langsung kepada media massa / tidak sesuai prosedur RS Pelamonia. Makassar, Mengetahui Mengetahui Petugas Rumah Sakit Pasie/Penanggung Jawab Pasien Nama JelasKESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK I 4; PELAMONIA, REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM 8 Nama Lengkap : Tanggal Kunjungan : Jam : Pendidikan: Alamat Fl Telepon Rumah : Telepon Hp Tanggal Lahir Jenis Ketamin SukuBangsa: Status Pemnikahan Kewarganaraan : ( Pekerjaan it Pangkat/Golongan MRPINIP_ 4 6 Kesatuan. 2 Angkatan Nama Alamat Alergi Obat :Ya/Tidak Bila ya, Nama / Jenis Obat : Penyakit yang pernah di derita : Diabetes == Asthma ‘® [SHipertensi C1 Lain-lain : Makassar, Tanda Tangan Perugas Min Pasien RM -001/ RJ/RSP.KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK 1 14.05.01 PELAMONIA. REGISTRASI PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM Nama Lengkap : ‘Tanggal Kunjungan : Jam : Pendidikan Alamat Telepon Rumah : Telepon Hp Tanggal Lahir = Jenis Kelamin ‘Suku Bangsa = Status Pemikahan : Kewarganaraan : Pekerjaan : Pangkal/Golongan : MRPINIP Kesatuan Angkatan Nama Alamat [Alergi Obat :Ya/Tidak Bila ya, Nama / Jenis Obat : Penyakit yang pernah di derita : (CJ Diabetes DAsthma IS Hipertensi C2 Lain-lain: Makassar... Tanda Tangan Perugas Min Pasien RM -001/RJ/RSPKESEHATAN DAERAH MILITER VIIWVIRABUANA RUMAH SAKIT TK I 07.05.01 PELAMONIA, Nama: iv | PENGKAJIAN MEDIS PASIEN RAWATJALAN | No, RM Tgl. lahir + ‘Anamnesa: | | | Keluhan utama: | s | Riwayat Penyakit: ! | Riwayat Penyakit dahulu: { Riwayat Penyakit keluarga: | Pemerikasaan umum 1. Kesadaran 7. Keadaan Umum : Baik/Sedang/Buruk 2. Tekanan darah mmie. 8. Keadaan Gizi +: Baik/Sedang/Buruk 3. Nadi Fl x/menit 9. Berat Badan: kg | 4. suhu 5 c 10.Tinggi Badan: cm | 5. Pernafasan x/menit 11. Resiko jatuh —: Ada/Tidak ada 6. Skore Nyeri Pemeriksaan Fisik | | Status general 1. Kepala 5 6. Abdomen 2. Mata A 7.Punggung 3. THT 2 8. Genetalia + 4, Leher : 9, Ekstremitas : 5. Dada . RM-002/RJIRSP_Status Lokalis: { | Pemeriksaan Penunjang: Masalah/Diagnosa Medis Rencana/Tata laksana Medis. Tanda Tangan dan Nama Lengkap Dokter Tanggal Jam J RM-002/RJIRSP. IKESEHATAN DAERAH MILITER XIVIHASANUDDIN RUMKIT TK Il 14,05.01 PELAMONIA, Nama a up PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN No. RM : RAWAT JALAN ( GENERAL ) eee Diagnosa—: Pengkajian : Tanggal Jam Keluhan Utama Pengkajian diperoleh dari: Pasien Sendiri hubungan dengan pasien 1, PEMERIKSAAN FISIK TD ononenmHg, Suny: ©, Ps sess xd Nad: drt, BB: ranoKQ,T Kesadaran: C1 cm O Apatis Osomnolent, O soporocoma O koma e Nyeri / Tidak nyaman O Ya O Tidak OF) nyeriai ‘Score ‘SKRINING NYERI : Oi Tidak ada = Ci. Nyeri Kronis CJ Nyeri akut sas 7 FT © 5 Frekuensi : Tidak Nyert Nyer Nyeri Mengganggu Berat CO Minum obat CO Mendengar musik C1 Istirahat O Merubah posisi a O iain-tain, sebutkan .. va Diberitahukan ke dokter : Ya, pukul OO Tidak 2. SKRINNING RISIKO CEDERA/ JATUH (sempoyongan /timbung) ? Oya O Tidak Oya O Tidak Hasil :C) Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) 1 Risiko Rendah (ditemukan a atau b) a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ? 1 Risiko Tinggi (a dan b ditemukan ) Diberitahukan ke dokter C1 Ya, pukut... 1 Tidak 3, RIWAYAT KESEHATAN Operasi yang pernah dialami : Jenis kapan komplikasi yang ada Riwayal penyakit dalam keluarga saat ini Ketergantungan terhadap: O) Tidak O] Ya ya: [)Obat- obatan 1 Rokok =) Alkohol a Jelaskan Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat - zat berbahaya): (] Tidak O) Ya Jelaskan Riwayatalergi: C] Tidak (Ya, Jelaskan RM-003/ RJ RSP.4. NUTRISI SKRINING GiZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Too! / MST) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumiah skor yang dilingkari) No Parameter ‘Skor 1._| Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? ‘a. Tidak ada penurunan berat badan 0 i. Tidak yakin / tidak tahu /terasa baju lebih longgar 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut | 1519 1 610 kg 2 1115 kg 3 315 kg 4 Tidak yakin penurunannya 2 2._| Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan? a. Tidak 0 b.va 1 Total Skor 3, | Pasien dengan diagnosa khusu, penyakit DM /gijal /hati/jantung /paru/ stroke /kanker/ penurunan | / imunitas, Geriat, laivlain (sebutkan)..... Ova OO Tidak Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan kedokter pemeroksa untuk dirujuk ke Tim terapi Gizi (TT) 5. STATUS FUNGSIONAL : 0 Mandiri C1 Pertu bantuan, sebutkan .. O Ketergantungan total Dilaporkan ke dokter pukut..... KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Bicara :{] Normal [1 Gangguan Bicara, Jelaskan__—__—_—_—_$_$_$_$_$_$$"_ Perlu penterjemah : CJ Tidak (] Ya, Bahasa Bahasa Isyarat: [) Tidak [1] Ya Hambatan belajar : [] Tidak Q Ya. Tingkat pendidikan :C] TK [] SD CSMP () SMA []Akademi CJ Sarjana (]Lain-lain. 7. STATUS EKONOMI & SOSIAL Status ekonomi : OJ Biaya Sendiri C1 Asuransi O) Perusahaan. Status Sosial DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN : MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN / TARGET TERUKUR Perawat yang mengkaji RM-003/ RJ/ RSP* KESEHATAN DAERAH MILITER XIV / HASANUDDIN RUMKIT TK Il 14.15.01 PELAMONIA 10 8. (J Pertimbangan Budaya dim perawatan : [] Tidak [1] Ya: Nama CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI | No. Rm PASIEN/KELUARGA Tel. Lahir Ruangan/Poliklinik : HAMBATAN BELAJAR : 1. 0 Ték Ada 2. [)Pandangan Terbatas 3. [] Hambatan Bahasa:[] Tidak [Ya 4. () Kognisi Terbatas 5. [] Pendengaran Terbatas 6. []HambatanEmosi 7. [] Keterbatasan Fisik 9. [ Tak bisa membaca GAYA BELAJAR YANG DISUKAI : Tanggal dan Tanda Tangan O Verbal ( tertulis [ Demonstrasi [ Lain-tain: PENERIMA EDUKASI METODE PEMBELAJARAN EVALUASI PEMBELAJARAN 1. Pasien 4. Diskusi 1. Pemahaman Secara Verbal 2. Pasangan (isteri/suami) 2. Tertulis / Makalah 2, Demonstrasi Ulang 3. Orang Tua 3. Demonstrasi 3. Butuh Penguatan Saudara Kandung 4. Video Lainslain : 5. Lain-lain : &/& Tel/ gIa/S/5 Jam s|g\s|2 sisisis oe Tanda) KETERANGAN/ 3 ¢] ‘| £| € | Tanga Tangar CATATAN q TOPIK EDUKAS! B/ 2/5 |8| ‘Nama Nee a | 5 |= | % | Eukator | Penerima 4 e/2/3/8 Edukasi E£/@lals z/a RM - 003 f RSPTel/ Jam Durasi TOPIK EDUKAS! Hambatan Belajar Penerima Edukasi Metoda Pembelajaran Evaluasi Pembelajaran Tanda Tangan/ Nama Eukator Tanda ‘Tangan/ Nama Penerima Edukasi KETERANGAN/ CATATANKESEHATAN DAERAH MILITER XIVIHASANUDDIN RUMKIT TK I! 14.05.01 PELAMONIA No. RM Nama Lengkap Tanggal Lahir Diagnosis Medis 12 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRAS! (Dokter, Perawat / Bidan, Nutrisionis, Fisioterapi, Apoteker, Analisi, Radiograper, dan Fetugas khusus lainnya) Tanggall | Profesi/ HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS DAN Jam | Bagian TINDAK LANJUT / IMPLEMENTASI Instruksi Tanda Tangan dan Nama jelasTanggal! Jam Profesi/ Bagian HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT / IMPLEMENTAS! Instruksi Tanda Tangan | dan Nama jelas. KESEHATAN DAERAH MILITER XIV / HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK Il 14.05.01 PELAMONIA. HASIL PEMERIKSAAN EKG Nama : Tgl. Lahir: No. RM. ‘Tanggal pemeriksaan : Diagnosa : ‘AMNESA ‘STATUS UMUM. RM -005¢/ RI/ RSP* d\, KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN . RUMAH SAKIT TK Il 14.05.01 PELAMONIA Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi 2012 Menurut Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit HAK PASIEN Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien Memperoleh layanan yang manusiawi, adil dan jujur tanpa dikriminasi Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesual dengan standar profesi dan standar operasional Memperloeh layanan yang efektif sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan 7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan kemampuan serta e@ sesuai dengan peraturan yang berlaku dirumah sakit 8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat \jin Praktik (SIP) baik didalam maupun diluar rumah sakit. 9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya 10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan | prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan 11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya 12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis sesuai kebijakan rumah sakit 13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal ini tidak mengganggu pasien lainnya 14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama perawatan di Rumah Sakit 15. Mengajukan usul, saran perbaikan kepada Rumah Sakit @ 16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesual dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya, 17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberika pelayanan yang tidak sesuai dengan standar 18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai ketentuan perundang undangan. YN gy Di Potong.- Saya mengerti Hak dan Kewajiban Saya selama di rawat, Nama Umur Petugas Pasien /Keluarga RM .naa/ RSPOnew KEWAJIBAN PASIEN . Pasien dan keluarganya berkewajiban mematuhi ketenntuan / peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit - Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter yang merawat |. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima . Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan . Menjaga keberhasilan lingkungan dan tidak melakukan tindakan kriminal selama dalam perawatan . Pasien dan keluarganya berkewajiban memenuhi hal hal yang telah disepakati