6 A ah \ bee % Ete \ 88 Wie LAE 5 OLA A CRE). TAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMKIT TK II 14.05.01 KES! ‘ao J FORMULIR VERIFIKASI JAMINAN KESE} TAN NASIONAL ( JKN ) 1 Nama RS [RUMAHSAKITPELAMONIA. sd 2. Nomor kode RS 7371030. Kelas RS TPE B 4 Nomor Rekam Medik [eas tere aay 5 Noa aa pas 6. Jenis Perawatan Kelas Perawatan Total Biaya 9 10 17 Bin Tm 11. Jumlah Hari Perawatan z Tel Kee Tel Mas 12 Tanggal Lahir 13. Usia Dalam tahun 14 Usia Dalam Hari \ 17 Berat Lahir ( Gram) is | Rode Diagnosa Utara Diagnosa Utama 9 Kode Diagnose Sekunder Ni Kode Diaero: 20 kode Tindakan No. Diagnosa Makassar, 201 2 Dokter Kedua Dokter Pertama ( — —) 3 Dokter Ketiga Dokter Keempatr ISEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMKIT TK Il 14.05.01 PELAMONIA Rekonsiliasi obat dan daftar obat yang di pakai dari rumah Nama Pasien No. RM Rekonsiliasi Obat - Daftar obat dibawa dari rumah Se Tol | Daftar Obat yang menimbulkan | seberapa berat alerginya?| Reaksi Alera! alergi |R=ringan $= sedang B= berat Semua jenis Obat : obat resep, bebas, herbal atau temyang dibawah Borlanjut saat malasan || _rawatinap ? no Ya Tidak Nama Obat 201 Dokter/Perawathu UHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMKIT TK Ii 14.05.01 PELAMONIA A_— Nama ®. aes TRIAGE No. Ru A 3d 9) Tol Lair CY OJ CT Olatitaki —_ EPerempuan [a 2 S11 Jam datang: OT =\0 Jam registrasi oh Nie Cara dang Senda xthargs __/CAmignce oO Pols| Nama No. Teepon them L CdES a5 te4a 74 Rujukan OTidak Oya, ORS OPuskesmas _ C)Doker 1. IDENTITAS Nama MY. sanoulewty Pendidikan Pangkat/ Go Gooey NRP/NIP wf Pekeraan 5 Kesatuan ‘Agama (ove Suku ‘amat wales RaSab Dusees Susie 2. KELUHAN UTAMA , thes. dre berm toutoe Wor dam lamsan tnretohw bodh,..20brt, deme, Qiauna = Non Trauma Obstet CE vakusi 00a Tia aa anda hein, Tidak ad deny nad, ak ada refs canaya, EKG Fla Jam DOA 1. IWAYAT envani oamuLy ‘OTaak Ya (fipenens!, CJenung, Pan, CDN, Chia CLsinnya ) TRIAGE PROER RESUS a] — EMERGENCY TANDA TRGENT | NOW URGENT RERERIKSAAN | LEVEL? VITAL WEVEL S| LEVEL 4 AiR WAY [DTeriniubas = |sumostas | oAncaman (Bien Bebas BREATHING Japan speran RP. em |-———————sportp — veniator laNormat J aNormar jantermal i iz faRenen__| aon feincutaTion [Wen Janae ad Ge a es! |CLNadi Tak Teraba. or a [Baca nin =a Hens gti [70 aeral Hangar Berean oa IS Tatharda Icrt>2 etm suv 2b |Crurgor sin jetek [aTuigorsedang Serer Ba DISABILITY [GUnrespon (GiRespon dengan [GRespon Verbal} fangsara net lakeang lacerean [Dapaus sat |OGCs<9 \CGcs 9-12 [O'Somnoien 7EaE laces _|aces 14 AGES 15 Proska Poneniaasn [aKompiek —_Laermper Beni rare penanany rests SDM yang (CAKIan Code akan erat fhe la 2oese — JeerOPUPSpesiats Eidr Unum 4cUmum SKALANYERI STATUS LOKALIS Nyen Nye Ritgen sedang Pies Ss, 2s ae ra I eS | a 2, Peale (ar ane tact nite eee i | fect [ier Ost 916 Longport. Ourasl __fstatus rsixatx ellarh Comes aCelisah JBTokot —epresi CKecencrungan Buns Or STMakAge Massa Slaindan ISIKOJATUH ALERGL a a) | RENCANAKERIA Tidak B 28 [Tidak Ade Masaiah ee Rawat ))KONSULTASI Kepada Yt TS. dr. pcs St Sp PD Dengan hormat, Kami konsulkan Pasien diatas dengan : Ct UL cee Mohon penanganan dan evaluasi lebih lanjut. Atas kerjasamanya , kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, de, Neny Dhamaya i: so74tt06 2008 (dr. PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMAS! DAN EDUKASI (KIE) Saya telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi oleh petugas mengenai Keluarga, INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN INFORMASI | / KETERANGAN Di Ruang : MRS =e Foto rontgen : . [9 Taboratorium lombas ET EKG | Obat - obatan Dipulangkan Cl KIE 1 Obat pulang C) Foto rontgen [) Laboratorium [] Kontrot a Pulang paksa | [] |[] KIE Tanda tangan pernyataan pulang paksa ai Meninggat i) Minggat —sy, KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN —__RUMKIT TK 11 14.05.01 PELAMONIA CATATAN MEDIS ire penenlenD) INSTALASI GAWAT DARURAT No. RM be % 01 “Tanggal lah S_Chlakilak! {2-Forempuan Jam Pengkajian : “Dg 2 [y~ Rujukan a Sv 1 ANAMNESA Wy eri UL heh +3 Jam smes, BNO EAE AL CHAR mut wamtohe, 2. RIWAYAT KESEHATAN 8, Riwayat PenyakitLa R(W stroke 6 bmyk b. RiwayatAlergh © Riwayat Pengobatan 3. PEMERIKSAAN UMU! Wo /40 Kesadaran: 4 Cofpospante | Apgis Tekanan Darah ...42.2mmg Sus Tubdh kao | Pemafasan i meni Nadi xmenit ‘TB:.... BB: kg IMT GCSE Gn teat 4 lcray aa Mich Vie 6 4, SKALA NYERI Nyeri : Cl) Tidak 41-3: Nyeriringan, 4-7: Nye sedang, perlu analgetik injeksi eee a ES aaa 8-10 : Nyeri berat, Konsul Tim Nyeri C_NyeriKronis, Lokasi Frekuensi Duras! | 2 Nyer akut — Lokast: tpt gy AAT UMekuensi: Durasl Score Nyeri (0-10) é x Nyen Hllang TO Minum Obat ——-)Istrahat ( Mendengar Musik Cl Beruban Posisi dur Cl Lainnya, sebutkan .. 5, PEMERIKSAAN FISIK Organ Kepaia Mata THT Mutut Leher Dada ‘Abdomen Punggung Gonetalia Ekstremitas 6. DIAGNOSA [pot Jaxer 7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG a. rencanaxerss ECG, lah C DR. oT IPT, Eps ,e (ce) Part inka TERAPI/TINDAKAN RL (8 dpm ss Sueretecd syr 3x) ct, Anrods mn LO as Tidak Normal Keterangan a 2 Sa VockseccasNO. REGISTER NAMA NAMA SUAMI/ AYAH / IBU PANGKAT / GOLONGAN NRPI/NIP KESATUAN MASUK TANGGAL RUANG PERAWATAN / KAMAR DIAGNOSA Giz KELUAR TANGGAL. ATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK II 14.05.01 PELAMONIA BON MAKANAN UMUR: JAM: JAM Makassar, .. Petugas Ruangan RM - 027/ RI/ RSPole KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMKIT TK I 14.05.01 (RI). ame FORMULIR VERIFIKASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN ) 1 Nama RS RUMAH SARITPELAMONIA 2 Nomor kode RS 7371030 oy a 3 Kelas RS TPE B 4 Nomor Rekam Medik Nama Pasien 6 Jenis Perawatan Kelas Perawatan [ale 1 Dokter Pertama 3 Dokter Ketiga 4 Makassar, Dokter Kedua Dokter Keempat 201KESEHATAN DAERAH MILITER XIVIHASANUDDIN RUMKIT TK 11 14.05.01 PELAMONIA, Rekonsiliasi obat dan daftar obat yang di pakai dari rumah Nama Pasion No. RM Rekonsiliasi Obat - Daftar obat dibawa dari rumah —— —— ———— | Tal | Daftar Obat yang menimbulkan | Seberapa berat alerginya?| Reaksi Alorgi | alergi R=ringan | 'S = sedang B = berat Semua jenis Obat : obat resep, bebas, herbal atau temyang dibawah Nama Obat | Dosis/Frekuensi| Berapa | Alasan rawat | lama | makan obat }—o oP __t Dokter/PorawatKESEHATAN DAERAH MILITER XIV/ HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK 11 14.05.01 PELAMONIA TRANSFER PASIEN INTERNAL RUMAH SAKIT Nama Pasien No, RM Tol. Lahir ‘Jenis Kelamin | UP Tal Masuk Tal. Pindah ‘Asal Ruang Rawat / Poliklinik Ruang Rawat Selanjutnya Diagnosis Utama Diagnosis Sekunder 1 8. 2 10 3 11 4 12 5 8 6 16 7 48. 46. 4. Kondis pasien 4, Laindain ‘Alasan Pindah Ruangan 2. Fasltas: Kurang memadalbbutuh lebih balk 3. Tenaga : Membutuhkan yang lebih ahlijumiah kurang (a Metode Pemindahan Pasien Diktursi Roda Di eranker (1 Tempat Tidur memburuk/stabiltidak ada perubahan (Sebuthan Pasien/Keluarga mengetahul dan menyetujul L] Ya nai alasan pemindahan OO Tidak Bila pember persetu an adalah keluarga pasien, lengkaplisian berikut |] NGT Peralatan yang menyertal saat pindah I) 02Portable Kebutuhan xlmenit I suction C ventilator D1 Kateter Urine Pernafasan | Nama 1 intus TD syringe Pump Hubungan Keadaan Pasien Saat Keadaan Umum Kesadaran Suhu me Pindah Tekanan Darah Nadi sdmenit Informasi Medis D Disabititas D Kontraktur Dl Amputasi 7] Uikus Dekubitus D1 Paralisis Gangguan 1 mental DBicara LE Pendengaran EJ Penglinatan O Sensasi Inkontinensia C1 Urine Ci salvia Daw Pendamping saat Pasien Pindah Nama Petugas Pemeriksaan Fisis ‘Status Generalis (Temuan Yang Signikan) Status Lokalis(Temuan Yang Signifikan) RM- 002/ RSPKESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMKIT TK Il 14.05.01 PELA\ PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) TANGGUNG JAWAS PASIEN / KELUARGA ( PATIENT'S RESPONSIBILITIES ) 1. Membenikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang, Tiwayat medis yang lalu, riwayat medikasi / pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan kesehatan pasien. 2. Memperiakukan staf RS dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat sera tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu pekerjaan tenaga RS. 3. Menghormati privasi orang lain dan barang milik RS. 4. Tidak membawa alkohol, obat-obat yang tidak mendapat persetujuan, senjata / benda tajam ke dalam RS 5. Tidak membawa barang berharga dan hanya membawa barang -barang yang dibutuhkan selama dirawat di RS. 6. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaimana ketentuan RS. NIA 7. Bertanggung jawab alas tindakannya sendiri bila menolak pengobatan atau saran dokter. 8. Mengikuti re Pengobatan yang di adviskan oleh dokter termasuk instruksi para perawat dan profesional kesehatan lain sesuai perintah dokter. PELEPASAN INFORMASI (RELEASE OF INFORMATION) 1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS akan menjamin kerahasiaannya Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperiukan untuk memproses rusahaan dan atau lembaga pemerintah enang kepada RS untuk memberikan informasi tentang n pengobatan saya kepada anggota keluarga / KEINGINAN PRIVASI (DESIRE PRIVACY) 1. Pasien dap: nggu oleh 1 orang anggota keluarga, apabila dibutuhkan lebih dari 1 penu ada persetujuan dari petugas ruan§an 2. Saya mengijinkan RS memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang - orang yang akan menengok saya kecuali kepada BARANG BERHARGA MILIK PRIBADI ( WORTHY OF PERSONAL ) 1. Saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya, dan saya pribadi bertanggung jawab atas barang -barang berharga yang saya bawa ke RS kecualidititipkan ke RS 2. Barang berharga yang dapat ditiipkan ke RS adalah uang dan dokumen yang berhubungan dengan proses perawatan di RS. PERNYATAAN PASIEN ( STATEMENT OF PATIENT) Saya mengerti dan memahami bahwa 1. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (lermasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan ) setiap saat 2. Saya mengerti dan memahami bahwa memiliki hak untuk menyetujui, atau menolak setiap prosedur/terapi 3. Saya mengerti bahwa banyak dokter dan paramedik RS yang bukan karyawan tetapi staf indefenden / tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka RM-001/RSP4: ‘ike ‘iperiikan, saya bersedia mematuhi aturan RS tentang dokter yang bertanggung jawab untuk perawatan saya selama dalam peray, AIRS. 5. Bila diperiukan Untuk kelengkapan data dan informasi, saya bersedia untuk dokumentasi media visual 6 Saya mengerti bahwa banyak mahasiswa yang diberikan izin untuk melaksanakan praktek kerja lapangan. 7, Saya sudah membaca / memahami hak dan kewajiban pasien di RS Pelamonia apablla membutuhkan informasi tambahan saya akan menghubungi staf rumah sakit. 8. Jika ada komplain saya bersedia mengikuti aturan tentang alur penanganan komplain pasien di RS Pelamonia 9. Saya bersedia mengikuti tata tertib pe eraturan yang ada di RS Pelamonia. F_ PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN ( CONSENT FOR TREATMENT) 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka, Prosedur diagnostik dan Perawatan medis tidak terbatas pada elektrokardiagram, x-ray, tes darah terapi k dan pemberian obat. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukaniah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan lur atau pemeriksaan apapun yang di lakukan kepada saya 3. Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur eksperimental, maka ha tersebut hanya dapat dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya 4. Pasien hanya diperbolehkan pulang seizin dokter yang merawat dan memiliki surat pulang rawat. : 5. Pasien yang pulang tanpa seizin dokter dinyatakan pulang paksa dan diwajibkan membuat surat penolakan di rawat mikian saya atas nama pasien telah membaca serta memahami surat persetuuan umum ini, Saya bersedia memenuhi ke ersetujuan tersebut di atas dan apabila saya melanggar ketentuan tersebut maka siap menerima sangsi sesuai ketentuan yang beriaku di RS. an 1. Teguran lisan 2. Teguran tertulis berupa pernyataan 3. Penarikan pengaduan apabila saya menyampaikan komplain langsung kepada media massa / tidak sesuai prosedur RS Pelamonia Makassar, 20 Mengetahui nggung Jawab Pasien Meng h Sakit Pasien/Pe Nama Jelas Nama JelasKESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN, RUMAH SAKIT TK II 14.05.01 PELAMONIA. eT Hak Pasien Dalam Akreditasi KARS Versi 2012 Menurut Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit HAK PASIEN 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit 2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien 3. _Memperoleh layanan yang manusiawi, adil dan jujur tanpa dikriminasi 4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar operasional 5. Memperloeh layanan yang efektif sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan 7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan kemampuan serta sesuai dengan peraturan yang berlaku dirumah sakit 8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktik (s 9. Mendapatkan privasi d P) baik didalam maupun diluar rumah sakit ahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya 10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan n alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan 11, Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga an ket kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya 12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis sesuai kebijakan rumah sakit 13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal ini tidak mengeanggu pasien lainnya h kean dan keselar usul, saran per Memperol ana tan dirinya selama perawatan di Rumah Sakit Mengajuk n kepada Rumah Sakit Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya 17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberika pelayanan yang tidak sesuai dengan standar n Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai ketentuan perundang undangan. 18. Mengeluhkan pelayan: Di Potong ‘Saya mengerti Hak dan Kewajiban Saya selama di rawat, Nama Umur Petugas Pasien / Keluarga RM - 033/ RSPOupw KEWAJIBAN PASIEN . Pasien dan keluarganya berkewajiban mematuhi ketenntuan / peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit . Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya kepada dokter yang merawat . Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya . Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima . Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan Menjaga keberhasilan lingkungan dan tidak melakukan tindakan kriminal selama dalam perawatan Pasien dan keluarganya berkewajiban memenuhi hal hal yang telah disepakatipope ‘DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN ‘SAKIT TK Il 14. 05, 01, PELAMONIA. 8 CATATAN MEDIS AWAL RAWAT INAP DAN DISCHARGE PLANNING NAMA: No RM RUANG No.REG KELAS UMUR = JENISKEL: OLK PR TANGGAL ANAMNESIS Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang (Lengkap) Riwayat penyakit terdahulu : Pemeriksaan fisik Kesan sakit Kg B Cm Gizi x/mnt _Tensi mmHg — Suhu © Pernapasan x/ mnt S GENERALS Leher Paru Jantung Limba RM - 003 e/ RI/RSPGenitalia : Ekstremitas : Kuli STATUS LOKALIS PEMERIKSAAN PENUNJANG :1 DIAGNOSIS KERJA : DIFERENSIAL DIAGNOSIS : PENGOBATAM DAN TINDAKAN : OBAT REKONSILIAS! DISCHARGE PLANNING : Tol, Jam Dokter yang memeriksa,KESEHATAN DAERAH MILITER XIV / HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK.li 14.05.01 PELAMONIA, FORMULIR DPJP DAN CASE MANAGER No. Rekam Medis : NAMA. | TANGGAL LAHIR : STATUS : DIAGNOSA MEDIS : Lain-lain : | | a E | a | Ted TIM DPJP (PPDS DAN DOKTER RUANGAN) : A: ee RAWAT BERSAMA TANGGAL DPJP UTAMA DPJP DPJP DPJP DPJP PERALIHAN DPJP UTAMA DPJP PERALIHAN Ttd TANGGAL 2 | ALASAN | PERALIHAN DPJP UTAMA : CASE MANAGER 1: Ttd CASE MANAGER 2: Ttd RM -003 ¢/ RI/ RSPKESEHATAN DAERAH MILITER XIV / HASANUDDIN RUMKIT TK Il 14.15.01 PELAMONIA HAMBATAN BELAJAR : 1. [] Tdk Ada 4, 0] Kognisi Terbatas GAYA BELAJAR YANG DISUKAI Di verbal PENERIMA EDUKASI TOPIK EDUKASI CATATAN EDUKASI TERINTEGRAS! PASIEN/KELUARGA 2. DiPandangan Terbatas 5. [)Pendengaran Terbatas 8. [J Pertimbangan Budaya dim perawatan Nama No. RM. | Tel. Lahir Otidak 1 va: _| Ruangan/Poliklini 3. 0) Hambatan Bahasa:[] Tidak [ya 6. []Hambatan Emosi 7. Lketerbatasan Fisik 9. [] Tdk bisa membaca Tanggal dan Tanda Tangan Di Tertulis [J Demonstrasi [J Lain-tain: METODE PEMBELAJARAN 1. Diskus 2. Tertulis / Makalah 3. Demonstras 4. Video 5. Lain-lain g\2\3/|3 sie §|§ Sie nee B\§is\3 eapetauies B\¢@lsie 2\2 EVALUASI PEMBELAJARAN 1. Pemahaman Secara Verbal 2. Demonstrasi Ulang 3, Butuh Penguatan Tanda Tanda | KETERANGAN/ Tangan/ | Tangan/ | CATATAN Nama Nama Eukator | Penerima Edukasi RM - 003 f /RSPKETERANGAN/ CATATAN Tanda Tangan/ Nama Penerima Tanda Tangan/ Nama Eukator uerefejaquiad Isenjen3 | ueietejaquieg eporewn | jsexnpg ewnaued Jefejag uerequieH TOPIK EDUKAS! iseing| Dokter Pelaksana Tindakan “Pemberiinformasi Penerima Informasi No. Jenis Informasi ISI INFORMASI TANDA (1 ) Diagnosis (WD dan DD ) Dasar Diagnosis Tindakan, Indikasi Tindakan TujuanTindakan Komplikasi | Prognosis ‘terra & Rsko | 2 3 4 5 | Tata Cara Tindakan 6 ie 8 9 Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal -hal diatas secara benar dan jelas Serta memberi kesempatan untuk bertan tau berdiskus pal jertanya dan atau berdiskusi Ses Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas dan telah memahaminya, (ttd. Pasien) PERSETUJUAN / PENOLAKAN Umur ‘Yang bertandatangan dibawah ini, nama Alamat Dengan in! menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan Tethadap saya /. saya, yang bemama svn. : Tal. Lahir eee | Diravat di No. RM ‘Saya memahami periunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu Kedokteran bukaniah imu pasti, maka \ceberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Makassar, a WIT, Yang Menyatakan Pasien / Wali Saksi 1 Saksi2 CATATAN : Bila Pasien tidak kompetenttKESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMKIT TK 11 14.05.01 PELAMONIA No. RM Nama Lengkap Tanggal Lahir Diagnosis Medis (Dokter, Perawat / Bidan, Nutrisi CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Fisioterapi, Apoteker, Analisi, Radiograper, dan Pet 12 Tanggal/ | Protests : Jam ae | HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT / IMPLEMENTASI peeves | Tanda Tangan dan Nama jelasTanggall Jam Profesit Bagian HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT / IMPLEMENTASI Instruksi Tanda Tangan dan Nama jelasRUMAH SAKIT TK Il 14.05.01 PELAMONIA. KESEHATAN DAERAH MILITER XIVIHASANUDDIN. 4 3 ‘ASESMEN STATUS FUNGSIONAL (BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX) NAMA PEKERIAAN NO. RM. TEMPAT/TGL.LAHIR ALAMAT NO. REG. AGAMA RUANG: SUKU / BANGSA KELAS JENIS KEL Duk Opr WAKTU (awal asesmen) ‘UMUM (GOL DARAH, TANGGAL "ANAMNESIS Kelunan utama iwayat penyakit sekarang (Lengkap) Riwayat penyakit terdahuly Pemah dirawat -DYa Tidak Kapan Dimana Diagnosis Pemeriksaan fisik Keagaan umum Kesadaran 28 Kg 78 cm Gui Nadi XImnt — Tensi mmHg uhu © Respirasi X/ mat Status psikologi C1 Cemas (1 Takut [) Marsh C)Sedih C1 Kecenderungan bunuh diri CI lain- lain, sebutkan i Sadar & orientasi baik C1 Ada masalah pertaku, sebutkan 1 Periaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya n pasien dengan angola keluarga Tempat tinggal : rumah / apartement J pant /lainnya, Kerabat terdekat yang dapat dihubung Deak Di Tidak Baik Nama Hubungan Status spiritual Kegiatan Keagamaan yang biasa dllakukan Kegiatan spiritual yang dibutunkan selama perawatan Skrining gizi Niai-nilai Keyakinan [Ix DESKRIPSI JAWABAN, 7__ [Barat Badan meningkat atau menurung yang Idak drencanakan lebih da 5% pada bulan teak Ya] Tak [Asupan rakanan makin menurun pada S (imal har lerakhir Ya | Tidak ence sak bert (ada gangguen meteboieme nus / Bah Trap nat) Ya [Tidak Bila dalam satu deskripsi ada jawaban "Ya" ryuk ke abl gizi untuk terapi nutri lebih anjut(intensi) Resiko cidera /jatuh Cltidak Cl ya, bla ya'isi form monitoring pencegah jatuh 2 jka ya, gelang resiko jatuh wama kuning terpasang Kebutuhan privasi pasien Ya Ci Keinginan waktutempat khusus saat wawancara tindakan Pengobatan [1 Kondisi penyakit C] Transformasi Lain lain. Status fungsional 1 Aktvitas dan mobilasi_ C] Mandir] Peru bantuan, sebutkan 1 Alat bantu jalan sebutkan, Skala Nyer 1D Nyerikronis Lokasi Intesitas,istrahat Axtivitas Nyeri akut —Lokas! Intesitas,istrahat ANtivias . Minum obat (2 istahat [1 Mendengar musik 1] Berubah posisitidur_ Lain = RM-017 g/RI/RSP| STATUS LOKALISATA e Te No FUNGS! SKOR URAIAN Se ee 7 | __ Mengendaikan © | Tak terkendai tak eratur rangeang doteks (bert poncabae) (BB) 7 | Rarang Kadang tak terkenda 2 —__ mandi : Z| Wengondaixan O-| Tak terkendal pata’ katoter = rangsang berkemn [i | Kedang-kadang tak terkendal = (BAK) anata | 2 mandi = 3 |_wambersikan da |_| Suluh perolongan orang in (cue maka, sit rambut, [—t mandi ‘kai gg!) ~ 7] Penggunaanjamben [0 | Torgantung peraiongan orang a pias i Fora porolongan pada laa t Imembershkan eberapa kegiatan, pl mele Lo menyiram dapat mengerakan sendin | a ara | Makan fea ak mampu 1 i Pari dotong monaiong | z mandi ss | |"e | Beruban skap dan 0 Tidak mampu ae: | borbaring ke duduk Pariy Banyak bantuan untuk isa duduk (2 orang) = z Bantuan (2 orang) Sindh Jalan 0 Tidak mampu ale Bisa (pindah) dengan Karl Z| Baxaion dengan banivan 7 aa 3 Tanai = 3] MemaraiBaju 0 artung orang inn oes Senagian dbants (mis I mengancing bai) = 3] Naicturang tanaga a Tidak mampu I Botuh peroiongan : mandi Z a angie =: KETERANGAN S11: Ketergantungan sedang Ba Ketergantungan berat o4 Ketergantungan total PEMERIKSAAN PENUNJANG. Disc 1S KERIA DIFERENSIAL DIAGNOSIS PENGOBATAN DAN TINDAKAN REKONSILIAS! OBAT DISCHARGE PLANNING TANGGAL DOKTER YANG MEMERIKSADAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN gee 14.08 01 retanona 14 _ DAFTAR VISITE DOKTER RS. TK |i 14.05.01 PELAMONIA NAMA PASIEN LANTAI DOKTER A b ° dg. No. TANGGAL JAM : TANDA —_— sev aunt j | joel e Tr aE RM - 034 / RE RSPKESEHATAN DABRAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK Il 14. 05. 01. PELAMONIA, 15 RESUME MEDIS Nama Pasien : Tal. Lahir Umur: Jenis Kelamin : L/P. Tanggal Masuk : Tanggal Keluar/meninggal : Ruang Rawat Terakhir Penanggung Pembayaran : Diagnosis/masalah waktu masuk Ringkasan Riwayat Penyakit Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang/ Diag rpenting, Pengobatan selama rumah sakit Hasil Konsultasi Diagnosis Utama 1S RARE GEE Sea ODED) Le Diag 1 KODE ICD: 1. Sekunder 2 2 a Se Sn 4. ss 4 ais Tindakan/ Prosedur 1 is KODEICD: 1. 2 ie i 3 seh a 4 4 [a _bersambungkebal 2 12 MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH RM - 022 d/ RSP.SAMBUNGAN RESUME MEDIS. Nama Pasien Nomor Rekarn Medik KODEICD: 5. _ 6 7 8 Jorja Alergi (reaksi obat) Hasil Laboratorium belum selesai (pending) Diet Instruksi/Anjuran dan Edukasi (Follw Up) Kondisi Waktu Keluar Pengobatan dilanjutkan Tanggal Kontrol Poliklinik erapi Pulang NAMA OBAT Makassar, Dokter Yang Merawat Tanda Tangan & Nama Lenghap Lembar 1: Pasien Lembar 2. Rekam Medik Lembar 3 Penjamin 2 MOHON UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIHKESEHATAN DAERAH MILITER XIVIHASANUDDIN, RUMKIT TK. 11 14.05.01 PELAMONIA 16 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI Nama Jmur fahun L/P Ruang rawat / unit kerja Suami/ Isteri / Anak dari Riwayat penyakit yang lalu Pangkat / Gol Nrp/ Nip Riwayat alergi Kesatuan Eek samping obat yang lalu Alamat rumat a oie eee anes TANGGAL SA Da aap a gee raison Soe PEMBERIAN | FREKUENS! | PETUGAS |S a aie =a an EE ESI = 5a aes ae Sci | faa eae ea ma ecs]aara] ena) | t t ] Fi ‘i ] {IE a ieenlaa eros —| Teast Feel | T | ee ger Peles jee? al Petunjuk pengisia Tulis tanggal, jam, nama obat dengan huruf Kapital, catat pemberian obat dan dosis obat Bila obat ditentuka coret satu kali di sepanjang kolom tanggal sesuai lajur obat Gatat bila pasien menolak dan alasannya 4. Bila ada perubahan rute atau frekuensi tulis alenia baru Harap nama obat ditulis ulang bila mengganti lembar halaman baru karena halaman telah penuh RM - 015/RI RSP._ KESEHATAN DAERAH MILITER XIVIHASANUDDIN 18 _ — RUMAH SAKIT TK 1! 14.05.01 PELAMONIA _ PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP {Dilengkap! dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat) ‘Tanggal masuk rang rawat 4. Ndentitas Nama No RM Tanggal lahir s Agama Alamat 2 Alergi/ reaksi D Tidak ada alergi 1D Alergi obat, sebutkan reaksi D Alergi makanan. sebutkan reaksi CG Alergi lainnya, sebutkan 5 reaksi Cl Gelang tanda alergi dipasang (wama merah) O Tidak diketahui 3. Alasan masuk rumah sakit (keluhan utama saat masuk rumah sakit) 4 Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya Pemah dirawat O tidak Oya Kapan dimana diagnosis 5. Riwayat psikososial dan spiritual Status psikologis cemas Dtakut Omarah Oseain CD) kecenderungan bunuh diri Dilain-lain, sebutkan Status mental O sadar & orientasi baik ada masaiah perilaku, sebutkan. Ci penilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya, Sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga Obaik Ditidak baik Tempat tinggal, rumah / apartemen / panti/ lainnya Kerabat terdekat yang dapat dihubungi Nama Hubungan Telepon Status spiritual Kegiatan keagamaan yang biasa ditakukan Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan 6 Pemeriksaan fisik 1D: mmHg Nadi: ...x/menit, Rr... xkmenit, ‘Suhu: 2. Gastrointestnar Okeluhan: — Oitidak Diya, jika ya sebutkan: Pembalasan makanan, sebutkan Gigi paisu: gigi atas Ogigi bawah Mual Oya Citidak Gmuntah: Oya Dtidak, = BB:..Kg = TB:.... om b. Naurosensoil 1). Pendengarar. normal tidak normal, sebutkan 2). Penglihatan : Chnormal tidak normal, sebutkan ¢. Eliminasi 4). Delekasi normal, D tidak normal, sebutkan. 2). Miksi normal, D tidak normal, sebutkan. d. Obstetri dan ginekologi Hamit: Oya HPHT: —— keluhan menstruasi e. Kuli dan kelamin: 1) Keadaan Kult tidak normal, sebutkan 2) Skor Norton. 120 resiko dekubitus: Oya, Dtidak 3) Terdepat luka : C ya Di tidak RM. 006 a/ RI/RSPPemeriksaan fisk lain terkait penyakit pasien: ‘Terlampir form pemeriksaan kelompok khusus: Oya, Dtidak Skrining Gizi . iin ee No. DESKRIPSI Ps JAWABAN 47 [Beret badan meningkat atay menurun yang tidak direncanakan lebih dari 5 % pada bulan terakhir| YA | TIDAK 2 |Asupan makanan makin menuran pada 5 (ima) har terakhir : “YA__| TIDAK 3.__|Menderita sakit berat (ada qanqquan melabolieme nutrsi/ buluh terapl intensify [YA _[ DAK Bila dalam Satu deskrips] ada jawaban "ya" rujuk ke ahi giz untuk tapi muir lebih Tanjul Gntensif) 7. Resiko cidera /jatuh Oitidak, 11 ya, bila ya isi form monitoring pencegah jatuh; Cjka ya, gel 1g Fesiko jatuh wama kuning terpasang 8. Kebutuhan privasipasien: ya [tidak Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara dan tindakan 0 Pengobatan Oi Kondisi penyakit Oi Transportasi (1 Lain-lain 9. Status fungsional Aktivitas dan mobilisasi_ 0) mandir, 2 pertu bantuan, sebutkan sebutkar Dalat bantu jalan 10. Skala Nye eS 3 & Binyerikronis, —_lokasi Intensitas, istrahat Aktivitas nyeri akut,lokasi Intensitas, Axtvtas Nyer hilang Minum obat_ _Clistrahat EX mendengarmusik Ci berubah posist td lain-lain, sebutkan. Kebutuhan edukasi Terdapat hambatan dalam pembelajaran: [tidak ya, jka ya sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu) Pendengaran / Penglihatan / Kognitif/Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Nahasa / lainnya, sebutkan, Butuh penerjemah: Dtidak, _Clya, ka ya sebutkan Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia) diagnosa dan manajemen penyakit | Jobat-obatan idiet & nutrisiitindakan keperawatan rehabilita manajemen nyeri J lain-lain /argeplanning (ditengkapi dalam 48 Jam pertama pasien masuk ruan 5 Kebutuhan pelayanan Ya [Tidak | ~__keterangan a [Lain-tain 13. Masalah Keperawatan d disusun rencana keperawatan Tanggal. i Pe Perawat yang melakukan pengkajian Perawat yang melengkap! pengkaliarKESEHATAN DAERAH MILITER XIV HASANUDDIN RUMAH SAKTTTR IL 1408.01 PELAMONIA_ CURVE LIST [DAFTAR SUNU, NADI, t NARAS, TEKANAN [DARAN DAN LAINAAIN RM ~008 e/ RL RSP"KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/ HASANUDDIN RUMKIT TK 1 14.05.01 PELAMONIA FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PANITIA FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT TK II 07.05.01 PELAMONIA PASIEN Nama Umur: No. RM Berat Badan | Kelamin (beri tanda X) Penyakit Utama Pria | Wanita = | Hami Tidak Hamil Tidak Tahu EFEK SAMPING OBAT (E.S.0) Tanggal Sembuh dengan gejala sisa Belum sembuh (Nama | Bentuk] No. | Bei | _DagangNama_ | Sediaan| Bets | tandaX |" Carq__ | Dosis/Waktu | Tal Mula Generik/Pabrik/IF) rea obat aia | —feigirgas | AApakah reaksi E.S.O hilang setelah obat diberkan: | Apakah reaksi E.S.O yang sama timbul sewaktu obat yang dicurigai digunakan kem Ya ] Tidak [ Tidak Tahu [ ]Ya Tidak Skor Aigoritma Naranjo cara menghitung skor lin PELAPOR Yama Makassar, Te Dokter Farmasi | Ruangan/Poli irimkan Formulir Yang Sudah Diisi Kepada Sekret Tk. {i Pelamonia | Dan Terap! Dan InstALGORITMA NARANJO | Ee ae a No | Pertanyaan/Questions YalYes |Tidak/No| Tidak Diketahui Peer Sane [| Unknow 1 |Apakah ada laporan efek samping obat yang serupa? 1 0 0 2 |Apakah efek samping obat terjadi setelah pembersihan obat | ; A yang dicurigai? : | 3 |Abakah efek samping obat membaik setelah obat dinentikan | 5 Fi atau obat antagonis khusus di berikan? 4 Apakah efek samping obat terjadi berulang Kali setelah obat ‘ - diberikan kembali? Z Se yi 5 |Apakah ada alternative lain penyebab yang dapat menjelaskan a ° | kemu fek samping obat g |Apakah efek samping obat muncul kembali ketika placebo 7 ; 0 1? ji 7 |Apakah obat yang dicurigai terdeteksi didalam darah atau A ) “__|cairan tubuh lainnya dengan konsentrasi yang toksik? ; Apakah efek samping obat bertambah parah ketika dosis obat 8 | ditingkatkan atau bertambah ringan ketika obat diturunkan 1 0 0 Apakah pasien pernah mengalami efek samping ob le ca sama atau dengan obat yang mirip sebelumnya? Apakah efek samping obat dapat dikonfirmas g obyektif? Total Score ngan bukti NARANJO PROBABILITY SCALE Score Category + Highly probable 5-8 Probable -4 Possible DoubtfulKESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK. Il 14.05.01 PELAMONIA 22 ‘TIM PENGENDALIAN INFEKS! NOSOKOMIAL, ‘Nama penderita Tanggal MRS Umur i Tanggal KRS Jenis Kelamin —_: LIP Diagnosis. Heeesiee Tanggal Operasi Rong Operator 1. Kateter: Tanggal pemasangan kateter Tanggal penggantian kateter Tanggal pelepasan kateter Yang melakukan dokter /bidan /perawat Jenis kateter Kateter biasa (FC/TC) No Kateter biasa (FC/TC) No Reaksi yang timbul Hari ke 1 ua lazs) Bengkak Merah Suhu > 38 °C tulis tanggal Sedimen urine Lekosit > 5 Eritrosit > 5 Tanggal kultur urine Hasi Negatif ( ) positif ( Infus Tanggal pemasangan infus Tanggal penggantian infus Tanggal pelepasan infus Lokasi infuse eee : Yang melakukan dokter / bidan / perawat Tujuan pemasangan A. Pemberian cairan : NaCL 0,9% ( ......) RL (.....) lain-lain ( ... if RD (once) D5 % ( ceeee)D 10% ( snes ) Nutri ( B. Pemberian AB Kemoterapi / sitostatika Obat lain B. Transfusi whole blood PRC FFP Trombosit Reaksi yang timbul Hari ke Bengkak Se 2 3 4 5 1 Merah a. ie eee a | ‘Suhu > 38°C tulis tanggal | ail Tanggal kultur darah ie ore Hasil + Negatif(......) positif ( RM - 007 /RI/RSPTempat Pembedahan dilakukan ) ) Giliran (ronda) Operasi Yang melakukan operasi .) dokter ahli )asisten | )asisten Il Golongan pembedahan ) Bersih ) Bersih terkontaminasi ) Infeksi ) Kotor Lama Pembedahan (SEES ) jam (......) menit (.. Jenis / nama tindakan pembedahan CATATAN Keadaan umum yang dapat mempengaruhi luka operasi : Gs ) diabeters melitus ( ) obesitas ( ) gangguan hati (ns...) gangguan ginjal ( ) gangguan sistem kekebalan tubuh Hari ke | F200 Sa JS 7 | OTE OW [RMA] A NA Suhu>38°c | vit) yt] yr) vit | vet] yer wT wrt yr | yer | yet | ver | iT KEADAAN LUKA OPERAS! Hari Ke 3 ( ) Kering ( ) Keluar pus kultur negatif ( ...) Keluar pus kultur positif ( ) Jenis Kuman ) Eksudat dengan ) Kultur positif ) Kultur negatif Hari Ke 5 ( ) Kering ( ) Keluar pus kultur negatif ( ) Keluar pus kultur positif ( ) Jenis Kuman ( ) Eksudat dengan (lc ) Kultur positif ( ) Kultur negatif Hari Ke 7 ) Kering ) Keluar pus kultur negatif ) Keluar pus kultur positif ) Eksudat dengan ) Jenis Kuman ) Kultur positif ) Kultur negatif IV. Endo Tracheal Canule /Respirator Yang melakukan Dokter (...........) pinata anestesi ( ) perawat (.. Gejala Infeksi Batuk ( Nyeri dada ( Sputum purulen ( Photo Thorax Kultur sputurn ositif —( Negatif — ( V. Dekubeitus Hari ke SPS OR SI i AT SY Suhu > 38,5°C | yt | vit | vi | vet | yr | vet | vr | ver | ver | yr | vr] vr | ver | yr] yt 20 Makassar, ... ( Petugas pemeriksa\KESENATAN DAERAN MILITER XIVRASANUDOIN RUMAR SAKIT TK 14.05.01 PELAMONIA Nama Tet Lahr SKORING PASIEN RISIKO JATUH PASIEN DEWASA & LANSIA No. RM q RAAT JATUN [RESO TNGGIS te [Taxcer SENUA pecoran permgahan wink Rake Renan & SanNesoy yemesiq Buea wes, eqyapuag ueBuel epuel, ‘uemes 4a}op epeday Bunsbue} u 161 ‘ON UeIa}4OPAy 3 pip Bue, yeseN 3eINS ueyBueimIp padas ueyn{uel UeJemelad UeYNLoWaW YIseW < ue] ueyeqobuad / ueyemesad ueynpawiaw yepA uep UnquIaS < (nyiad yepy Buek yaio0) yngasia) equapuad emyeg UeVe Jonuoy ueinfuy uns 1p ue fuy t ueyeqo e} eped uejemes Bue} eped ueyemeiad ynsew Sue, d seda} yejay q yewely uemesay 19 / yexBueg /yedy / wens ewen u x /anwin eyapuad ewen, ueynyeqaqia ‘a + WA epeday el ae / /a8 ION NVLVMV&ad SVd31 VLIINaS VINONVTad TO'SO'PT It 3h LIAVS AVINOS NIGGANVSVH/AIX UGUITON HVASVE NVLVESSEOKESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK. II 14.05.01 PELAMONIA SKRINING GIZI Nama: Umur L/P NouRMeS ee) ) C1 Ruangan/Kelas Dokter Yang Menangani Penjamin Tanggal Pengkajian Status Gizi Pasien Untuk Usia0-5 Tahun BB: kg TB: cm a [Nila IMT: Kgim? a Ios 1. Kategori IMT (BMI) menurut PB berdasarkan WHO Referance Nilai Z scores, di atas 2 = Obesity Nilai Z scores, di atas 1 = Resiko Over Weight Nilai Z scores, pada 0 median = Normal (| Nilai Z scores, di bawah -1 = Normal Nilai Z scores, di bawah -2 = Thinness Nilai Z scores, di bawah -3 = Severe Thinness Sumber : WHO Reference ( 2007) 2. Gangguan Saluran Cerna Muntah Mual Diare [—] Sulit Menelan 3. Perubahan Berat Badan [_) Kehilangan BB selama 6 bulan terakhir Kehilangan BB selama 2 pekan terakhir Kesimpulan dan Rekomendasi : Nama & Tanda Tangan Penilai Catatan : Persyaratan ining dan Assesment | Pasien barumasuk maksimal 1x24 jam RM- 006 g1 / RI/ RSP 116_KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK. 11 14.05.01 PELAMONIA 216 SKRINING GIZI Nama _ ee Umur L/P No.RM :E LE) RuanganiKelas Dokter Yang Menangani : | Penjamin Tanggal Pengkajian Status Gizi Pasien Untuk Usia 5-18 Tahun _ BB kg SOS TBEh acemy UNilai IMT: Kgim? eg 1. Kategori IMT (BMl) menurut PB berdasarkan WHO Referance Nilai Z scores, di atas 2 = Obesity Nilai Z scores, di atas 1 = Resiko Over Weight Nilai Z scores, pada 0 median = Normal Nilai Z scores, di bawah -1 = Normal Nilai Z scores, di bawah -2 = Thinness "| Nilai Z scores, di bawah -3 = Severe Thinness Sumber : WHO Reference ( 2007) 2. Gangguan Saluran Cerna Muntah Mual Diare Sulit Menelan 3. Perubahan Berat Badan Kehilangan BB selama 6 bulan terakhir Kehilangan BB selama 2 pekan terakhir Kesimpulan dan Rekomendasi Catatan Nama & Tanda Tangan Penilai Persyaratan skrining dan Assesment : Pasien baru masuk maksimal 1 x 24 jam RM- 006 g1 /RI/ RSPKESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN ‘RUMAH SAKIT TK. II 14.05.01 PELAMONIA aT] Is LEMBAR KONSULTASI Laake | (ANTAR DEPARTEMEN) ners | Tol Lani CLakiiaki OPerempuan fee Ses Jam: x rer | Konsutasi Kepada ér Dar | Departemen / Unt PERMINTAAN KONSULTAS! Teman Sejawat Yt Sudilah kiranya memeriksa dan mengobati pasien ( nama tersebut diatas ) dengan kemungkinan / sangkaan Di Departemen kami pasien ini diobati untuk Telah ditemukan kelainan-kelainan dan keadaan pasien saat ini Pengobatan yang telah dilakukan 3. Mohon perhatian khusus terhadap Sudilah sejawat untuk Alin Rawat Rawat Bersama Konsultasi 1 x Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Dokter yang mengirim | Tanggal Jam: RM - 016 / RSPJAWABAN / LAPORAN KONSULTASI Teman Sejawat Yth, Pada pemeriksaan yang telah kami lakukan terhadap pasien | Nama Umur | Yang dikirim oleh teman sejawat pada tanggal Terdapat hal-hal sebagai berikut \4 | 2. Kesan 3. Anjuran 4.a, Mohon agar pasien dikirim kepada kami untuk periksa kembali pada tanggal 4.b, Untuk pengobatan selanjutnya pasien dipindahkan ke Unit perawatan Jibagian kam! O Tidak O Ya Dokter yang menerima konsu! | | Tanggal Jam"KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMAH SAKIT TK. Il 14.05.01 PELAMONIA SKRINING GIZI | Ruangan/Kelas | Dokter Yang Menangani | Penjamin Tanggal | Pengkajian Status Gizi Pasien Untuk Usia 5-18 Tahun BB: kg TB Nilai IMT Kgim? 1. Kategori IMT (BMI) menurut PB berdasarkan WHO Referance Nilai Z scores, di atas 2 = Obesity Nilai Z scores, di atas 1 = Resiko Over Weight Nila pada 0 median = Normal Nita s, di bawah -1 = Normal Nilai Z scores, di bawah -2 = Thinness Nilai Z scores, di bawah -3 = Severe Thinness Sumber : WHO Reference ( 2007) moras | cm | | | | | 2. Gangguan Saluran Cerna Muntah Mual Diare Sulit Menelan 3. Perubahan Berat Badan Kehilangan BB selama 6 bulan terakhir —] Kehilangan BB selama 2 pekan terakhir Kesimpulan dan Rekomendasi Nama & Tanda Tangan Penilai | Catatan Persyaratan skrining dan Assesment : Pasien baru masuk maksimal 1 x 24 jam | RM- 006 gt / RI/ RSPTK. 1114.05.01 PELAMONIA SKRINING GiZI Pinema | Umur Lip | }No.RM :CTJ ET] Ruangan/Kelas Dokter Yang Menangani | Penjamin Tanggal | Pengkajian Status Gizi Pasien Untuk Usia 0-5 Tahun BB: kg 1B Nilai IMT Kgim? ra ae 1. Kategori IMT (BMI) menurut PB berdasarkan WHO Referance Nilai Z scores, di atas 2 = Obesity Nilai Z scores, di atas 1 = Resiko Over Weight | Nilai Z scores, pada 0 median = Normal Nilai Z scores, di bawah -1 = Normal Nilai Z scores, di bawah -2 = Thinness Nilai Z scores, di bawah -3 = Severe Thinness | Sumber : WHO Reference ( 2007) 2. Gangguan Saluran Cerna Muntah. Mual Diare | Sulit Menelan 3. Perubahan Berat Badan Kehilangan BB selama 6 bulan terakhir Kehilangan 8B selama 2 pekan terakhir Kesimpulan dan Rekomendasi Nama & Tanda Tangan Penilai Catatan |_Persyaratan skrining dan Assesment : Pasien baru masuk maksimal 1 x 24 jam RM- 006 g1 /RI/ RSP.KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN ‘RUMAH SAKIT TK. If 14.05.01 PELAMONIA Sudilah kiranya memeriksa dan mengobati pasien ( nama tersebut diatas ) dengan kemungkinan / sangkaan | ps Di Departemen kami pasien ini diobati untuk Telah ditemukan kelainan-kelainan dan keadaan pasien saat ini Pengobatan yang telah dilakukan Mohon perhatian khusus terhadap Sudilah sejawat untuk Alih Rawat Rawat Bersama Konsultasi 1 x Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Dokter yang mengirim Tanggal Jam RM -016/ RSP * _ LEMBAR KONSULTAS! | fone * (ANTAR DEPARTEMEN) | No. RM | Tol Lahir OLaki-teki GPerempuan em ee aS eae Konsuitasi Kepada ‘dr Darl opartamen / Unit . PERMINTAAN KONSULTAS! Teman Sejawat Yth,JAWABAN / LAPORAN KONSULTAS! | Teman Sejawat Yth. | | Pada pemeriksaan yang telah kami lakukan terhadap pasien Nama Umur oa | Yang dikirim oleh teman sejawat pada tanggal Terdapat hal-hal sebagai berikut : | on agar pasien dikirim kepada kami untuk periksa kembali pada tanggal tuk pengobatan selanjutnya pasien dipindahkan ke Unit perawatan dibagian kami Dokter yang menerima konsul.KESEHATAN DAERAH MILITER XIVIHASA./UDDIN RUMAH SAKIT TK Il 14. 05.01. PELAMONIA a SKRINING GiZI Nama Umur Lip NoRM -[T] oO | Ruangan/Kelas Dokter Yang Menangani Penjamin Tanggal Pengkajian Status Gizi Pasien Untuk Usia 18-65 Tahun 1. Menga Tidak 0 Skor nafsu makan Total skor skrining Kesimpulan dan RekomendasiKESEHATAN DAERAH MILITER XIVIHASA, UDDIN if \H SAKIT TK I 14, 05. 01. PELAMO! Ruangan/Kelas, Dokter Yang Menangani Penjamin Tanggal costs RoE cos AG Nama t Umur : Lip No.RM 3 Pengkajian Status Gizi Pasien Untuk Usia > 65 Tahun. BB: kg Paes cm nafsu makan, gangguan pencemaan, kesulitan mengunyah atau menelan. 0 = penurunan asupan makanan tingkat berat 1 = penurunan asupan makanan tingkat sedang 2.5 tidak ada penurunan asupan makanan 2. Kehilangan BB selama 3 bulan terakhir 0 = Kehilangan BB lebih dari 3 kg 1 = Tidak Tahu 2 = Kehilangan BB antara 1 dan 3 kg 7. Apakah anda mengalami gangguan asupan makan lebih dari 3 bulan terakhir karena Kehilangan idak Kehilangan BB O r =e er Re | 0 = Berbaring atau duduk | = Bisa bangun dari tempat tidur tapi tidak bisa berjalan keluar oH | Bisa jalan keluar [ 4, Apakah anda mengalami stress psikologi atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir re 0=Ya 2= Tidak — Masalah Neurops| 0 = Demensia berat atau depresi | 1=Demensia tingkat sedang (TBm2) IMT < 19 2.= IMT antar 21 sampai < 23 IMT antara 19 sampai < 21 3= IMT 423 data IMT tidak dapat diperoleh, maka lanjut ke poin 7 7. Lingkar Betis (LB) Dalam em O=LB<31 4=LB231_ ee (Subtotal maksimum 14 poin) | 12-14 — : Normal - Tidak ada resiko - Tidak perlu Penilaian status gizi lengkap 8-11; Kemungkinan mainutrisi - penilaian Status gizi 7__:Malnutrisi_ Kesimpulan dan Rekomendasi Nama & Tanda Tangan Penilal Catatan : Persyaratan skrinning dan Assesment: Pasien baru masuk maksimal 1x 24 jam RM - 006 g1/RI/RSP-KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN: UMAR SARIT'TE, 11 1408.01 ELAMONIA ll 2 LEMBAR KONSULTAS| pee (ANTAR DEPARTEMEN) HIM: Tol Lair (2 LakHahi C>Perempuen Tal: ee Jam Konsultasi Kepada dr. an Departemen / Unit o PERMINTAAN KONSULTAS! ‘Teman Sejawat Yth, Sudilah kiranya memeriksa dan mengobati pasien ( nama tersebut diatas ) dengan kemungkinan / sangkaan 1. Di Departemen kami pasien ini diobati untuk Telah ditemukan kelainan-kelainan dan keadaan pasien saat ini 2. Pengobatan yang telah dilakukan 3. Mohon perhatian khusus terhadap Sudilah sejawat untuk Alih Rawat Rawat Bersama Konsultasi 1 x Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Dokter yang mengirim | Tanggal Jam RM-016/RSP| JAWABAN / LAPORAN KONSULTAS! | Teman Sejawat Yth. Pada pemeriksaan yang telah kami lakukan terhadap pasien Nama Umur ikirim oleh teman sejawat pada tanggal at hal-hal sebagai berikut ada kami untuk periksa kembali pada tanggal njutnya pasien dipindahkan ke Unit perawatan agian kami O Tidak 1) Ya Dokter yang menerima konsul, TanggalKESEHATAN DAERAH MILITER XIVHASA. JUDDIN RUMAH SAKIT TK Il 14. 05.01. PELAMONIA 416 Nama Umur Lip No. RM Ruangan/Kelas Dokter Yang Menangani Penjamin Tanggal Pengkajian Status Gizi Pasien Untuk Usia > 65 Tahun BB: kg 3 TB: cm 1. Apakah anda mengalami gangguan asupan makan lebih dani 3 bulan terakhir Karena Kehilangan nafsu makan, gangguan pencemaan, keSulitan mengunyah atau menelan. 0 = penurunan asupan makanan tingkat berat = penurunan asupan makanan tingkat sedang 2 = tidak ada penurunan asupan makanan 2. Kehilangan BB selama 3 bulan terakhir 0 = Kehilangan BB lebih dari 3 kg 1 = Tidak Tahu 2 = Kehilangan BB antara 1 dan 3 kg | _3= Tidak Kehilangan BB | 3. Aktivitas 0 = Berbaring atau duduk 1 = Bisa bangun dari tempat tidur tapi tidak bisa berjalan keluar 2 = Bisa jalan keluar 4, Apakah anda mengalami stress psikologi atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir 0=Ya 2 = Tidak 5. Masalah Neuropskologi 1 | 0 = Demensia berat atau depresi | 1 = Demensia tingkat sedang 2.= Tidak ada masalah psikologi 6. Indeks Massa Tubuh (IMT) (BB,Kg) / (TB,m2) O=IMT<19 IMT antar 21 sampai < 23 1 = IMT antara 19 sampai < 21 3=IMT ‘23 Jika data [MT tidak dapat diperoleh, maka lanjut ke poin 7 7. Lingkar Betis (LB) Dalam cm O=LB<31 1=LB231 (Subtotal maksimum 14 poin) 12-14 — : Normal - Tidak ada resiko - Tidak perlu Penilaian status gizi lengkap 8-11: Kemungkinan mainutrisi - penilaian Status gizi 0-7 Malnutrisi | Kesimpulan dan Rekomendasi Nama & Tanda Tangan Penilai Catatan : Persyaratan skrinning dan Assesment: Pasien baru masuk maksimal 1x 24 jam RM - 006 g1/ RI/RSPKESEHATAN DAERAH MILITER XIVIHASA.:UDDIN RUMAH SAKIT TK Il 44. 05. 01. ELAMONIA SKRINING GIZI 316 Nama Umur uP No. RM Ruangan/Kelas Dokter Yang Menangani Penjamin Tanggal Pengkajian Status Gizi Pasien Untuk Usia 18-65 Tahun 1. Mengalami penurpnan berat badan dalam kurun waktu 6 bulan Tidak 0 1-5kg 1 6-10 kg 2 1-15kg : 3 >15kg 4 Tidak Yakin: 2 ‘Skor penurunan berat badan 2. Perubahan pola makan (perubahan jenis makanan padat ke lunak/cair, atau intake < 50%) Tidak 0 Ya 1 Skor nafsu makan Total skor skrining 0-41 : Resiko rendah mainutrisi 2-3 Resiko sedang mainutrisi 4-5 : Resiko tinggi malnutrisi Kesimpulan dan Rekomendasi Nama & Tanda Tangan Penilal Catatan : Persyaratan skrinning dan Assesment: Pasien baru masuk maksimal 1x 24 jam = 006 gt /RI/ RSPdsu /910- We wul6uew Bued 187409 ite je66ue, yisey ewe) uexdeonip ‘eXuuenueg seyy x | Iseynsuoy ewesieg }emey yemey UII ymuun yemefes yetipns depewioy snsnuy ver ueynyeqp Yyejay BueA ueyeqoBueg =, lui ees uarsed ueepeay uep UeUlejey-UeUIe|ey UeyNWeHIp YeIaL | yun HegoIp lu! ue|sed jWey UeWeyedegiq +} ueBuep ( sejeIp ingesie) eweu ) ueised neqoBueW Uep esyyeWow eAuesy Yes 1p ueeyBues / ueunBunwey “ylATemeleg uewal ISVLINSNOM NVVLNINYAd 10 / wouovedeg | 20 8: epedey jeeynsv0y en = 7 wer e| | venduiored merc ye 64 nae (NAWALYVd30 YVLNV) cont ISVEINSNOM SVEN u oe __VINONV ad 1O'S0'0T WL LIVE AVIRA NIGGONVSVH/ADX WALITIN HVAAVG NVLVESSEHJAWABAN / LAPORAN KONSULTASI Teman Sejawat Yth. Pada pemeriksaan yang telah kami lakukan terhadap pasien Nama ...... Umur Yang dikirim oleh teman sejawat pada tanggal Terdapat hal-hal sebagai berikut 1 Kesan ny 3. Anjuran 4.a, Mohon agar pasien dikirim kepada kami untuk periksa kembali pada tanggal 4b. Untuk pengobatan selanjutnya pasien dipindahkan ke Unit perawatan dibagian kami O Tidak O ya Dokter yang menerima konsul, Tanggalhu UHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN RUMKIT TK Ii 14.05.01 PELAMONIA A_— Nama ®. aes TRIAGE No. Ru A 3d 9) Tol Lair CY OJ CT Olatitaki —_ EPerempuan [a 2 S11 Jam datang: OT =\0 Jam registrasi oh Nie Cara dang Senda xthargs __/CAmignce oO Pols| Nama No. Teepon them L CdES a5 te4a 74 Rujukan OTidak Oya, ORS OPuskesmas _ C)Doker 1. IDENTITAS Nama MY. sanoulewty Pendidikan Pangkat/ Go Gooey NRP/NIP wf Pekeraan 5 Kesatuan ‘Agama (ove Suku ‘amat wales RaSab Dusees Susie 2. KELUHAN UTAMA , thes. dre berm toutoe Wor dam lamsan tnretohw bodh,..20brt, deme, Qiauna = Non Trauma Obstet CE vakusi 00a Tia aa anda hein, Tidak ad deny nad, ak ada refs canaya, EKG Fla Jam DOA 1. IWAYAT envani oamuLy ‘OTaak Ya (fipenens!, CJenung, Pan, CDN, Chia CLsinnya ) TRIAGE PROER RESUS a] — EMERGENCY TANDA TRGENT | NOW URGENT RERERIKSAAN | LEVEL? VITAL WEVEL S| LEVEL 4 AiR WAY [DTeriniubas = |sumostas | oAncaman (Bien Bebas BREATHING Japan speran RP. em |-———————sportp — veniator laNormat J aNormar jantermal i iz faRenen__| aon feincutaTion [Wen Janae ad Ge a es! |CLNadi Tak Teraba. or a [Baca nin =a Hens gti [70 aeral Hangar Berean oa IS Tatharda Icrt>2 etm suv 2b |Crurgor sin jetek [aTuigorsedang Serer Ba DISABILITY [GUnrespon (GiRespon dengan [GRespon Verbal} fangsara net lakeang lacerean [Dapaus sat |OGCs<9 \CGcs 9-12 [O'Somnoien 7EaE laces _|aces 14 AGES 15 Proska Poneniaasn [aKompiek —_Laermper Beni rare penanany rests SDM yang (CAKIan Code akan erat fhe la 2oese — JeerOPUPSpesiats Eidr Unum 4cUmum SKALANYERI STATUS LOKALIS Nyen Nye Ritgen sedang Pies Ss, 2s ae ra I eS | a 2, Peale (ar ane tact nite eee i | fect [ier Ost 916 Longport. Ourasl __fstatus rsixatx ellarh Comes aCelisah JBTokot —epresi CKecencrungan Buns Or STMakAge Massa Slaindan ISIKOJATUH ALERGL a a) | RENCANAKERIA Tidak B 28 [Tidak Ade Masaiah ee Rawat ))KONSULTASI Kepada Yt TS. dr. pcs St Sp PD Dengan hormat, Kami konsulkan Pasien diatas dengan : Ct UL cee Mohon penanganan dan evaluasi lebih lanjut. Atas kerjasamanya , kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, de, Neny Dhamaya i: so74tt06 2008 (dr. PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMAS! DAN EDUKASI (KIE) Saya telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi oleh petugas mengenai Keluarga, INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN INFORMASI | / KETERANGAN Di Ruang : MRS =e Foto rontgen : . [9 Taboratorium lombas ET EKG | Obat - obatan Dipulangkan Cl KIE 1 Obat pulang C) Foto rontgen [) Laboratorium [] Kontrot a Pulang paksa | [] |[] KIE Tanda tangan pernyataan pulang paksa ai Meninggat i) Minggat —sy, KESEHATAN DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN —__RUMKIT TK 11 14.05.01 PELAMONIA CATATAN MEDIS ire penenlenD) INSTALASI GAWAT DARURAT No. RM be % 01 “Tanggal lah S_Chlakilak! {2-Forempuan Jam Pengkajian : “Dg 2 [y~ Rujukan a Sv 1 ANAMNESA Wy eri UL heh +3 Jam smes, BNO EAE AL CHAR mut wamtohe, 2. RIWAYAT KESEHATAN 8, Riwayat PenyakitLa R(W stroke 6 bmyk b. RiwayatAlergh © Riwayat Pengobatan 3. PEMERIKSAAN UMU! Wo /40 Kesadaran: 4 Cofpospante | Apgis Tekanan Darah ...42.2mmg Sus Tubdh kao | Pemafasan i meni Nadi xmenit ‘TB:.... BB: kg IMT GCSE Gn teat 4 lcray aa Mich Vie 6 4, SKALA NYERI Nyeri : Cl) Tidak 41-3: Nyeriringan, 4-7: Nye sedang, perlu analgetik injeksi eee a ES aaa 8-10 : Nyeri berat, Konsul Tim Nyeri C_NyeriKronis, Lokasi Frekuensi Duras! | 2 Nyer akut — Lokast: tpt gy AAT UMekuensi: Durasl Score Nyeri (0-10) é x Nyen Hllang TO Minum Obat ——-)Istrahat ( Mendengar Musik Cl Beruban Posisi dur Cl Lainnya, sebutkan .. 5, PEMERIKSAAN FISIK Organ Kepaia Mata THT Mutut Leher Dada ‘Abdomen Punggung Gonetalia Ekstremitas 6. DIAGNOSA [pot Jaxer 7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG a. rencanaxerss ECG, lah C DR. oT IPT, Eps ,e (ce) Part inka TERAPI/TINDAKAN RL (8 dpm ss Sueretecd syr 3x) ct, Anrods mn LO as Tidak Normal Keterangan a 2 Sa Vockseccas