le UUuda esas Recién nacido prematuro Antes de abordar la exploracin clinica del recién nacido prematuro, la valoracion de su maduracion neurot6gica, la busqueda de signos y sintomas en favor de alguna patologia, la valoracién de su periodo de convalecencia 0 de crecimiento hasta las 40 semanas de edad corregida, es til considerar globalmente su situacion compa réndola a la del recén nacido a término. i La mortaldad neonetal, buena indicadora de riesgo, es més elevada cuanto més baja es la edad gestacional (EG), es decir, que la inmadurez pulmonar relacionada con el na- cimiento prematuro compromete la adaptacién de la via aérea y disminuye las posi- bilidades de supervivencia: os limites han retrocedido con los cuidados intensivos. pero la tendencia persste en los recién nacidos de EG muy baja (de 22 a 23 y de 26 227 semanas [ En os superviviences fa morbidad neurolgtca a cbtoplazo (2 aos) es también mas elevada: si se considera la prevalencia de la enferinedad motriz de origen cerebral {EMOC) a los 2 aftos, buena indicadora de rlesgo cerbral, es mucho mas elevada en el ex prematuro, sobre todo para edades inferiores a 3} semanas. {Qulere decir esto que el recién nacido premature sufre una patoagianeurpégica especfca que expiea es incidenciaelevada de secuelas neuromotrces en ls tupervivientes?Si,cestamence, ya que las leucomal: reriventriculares son casi exclusivas de los recién nacidos de EG MEM er chee cet ones tol uc aran miso menccan vemente el sistema motor superior para acabar en Ips diferentes grados de EMOC. La morbitided neurolégica a argo plazo (6 a 9 aftos} en los supervivients es también muy superior, Las secuelas sui 5 aos, que se mani prematuras, tanto mas cuanto més baja es la EG, Es decir, ilas funciones eerebrales, exceptuando las matti ces, son igualmente de riesgo en los prematuros exremos, inchso en los que hayan escapado de la patologia leucomalacica? Si, y ello parece directamente relacionado con la Puede deberse a factores de desorganizacion dela funciGn cerebrall una oxigenacion deficiente 0 el conjunto de una homeostasia dificil de mantener. No es sorprendente si se recuerda (cap. 8) que a las 22 semanas a migracién neuronal apenas ha terminado y la or- ganizacion de la red neuronal casi no ha comenzadb. — Este capitulo se ha dedicado a la valoracién clniga de la funcion cerebral en el re- cin nacido prematuro entre el dia de su nacimiento y el del alta domiciiaria, o mas exactamente de su edad corregida alrededor de las 40 sernanas. Los métodos son los mismas que los expuestos en el capitulo 10, ceniendo en cuenta la maduracion cere: bral al como se ha descrito en el capitulo 8. [OUASSON, SA. Feecopor sn avtzaste oun is, 718 EXAMEN NEUROLOGICO MADURACION CEREBRAL ENTRE LAS 28 Y 40 SEMANAS, A GRANDES RASGOS, BASADA EN LA FUNCION NEUROMOTRIZ ~ La funcian motriz es la mas facil de examinar en esta edad de la vida, por lo que 68 muy stil comprender las grandes lineas de lz maduracién de los dos sistemas ™o1e- res centrales, ‘Los dos sistemas se han descrito en el capitulo 5, superior (mas reciente) corticospinal { Son dlistintos por su maduracion: para la del sistema inferior, la progresion He cendiente prevod (a partic de las 24 semanas); para la de sistema superior. a Progre- Shan descendente es mas tardia (52 a 34 semanas) y mas prolongada (2 afos) Se receiones son distintas: para el sistema inferior, control postural (mulsculos ex encores antigravitatorios), cuadriflexion de los miembros y presencia de los reflejos ema superior, desarrollo de la actividad de los rnusculos flexo- ide las excremidades, movimientos de los dedos y abduccién del el inferior (arcaico) subcortical, el primarios; para el sis res del eje, relajacién pulgar. | El periodo de tempo cercano alas 40 semanas (6 anv & después), ral como se observa en la figura 12-1, representa el periodo de la adquisicion del contro! superior Soe er gaamren neurciogico del recién nacido a cermigo (cap. 1) adquiere oce fa valor basandose en la identificacion de os sucesivos estados macurativos € elre- cién nacido prematuro, LECTURA DE LA TABLA DE MADURACION DESCRIPCION DE LA TABLA Se propone una valoracion del estado de maduracién peurolégico, basada on las ae ere rre vacones y maniobras que se han descrito pFeviamente para el examen ra mind (ig, 122) Se reservan 10 crcris: 4 feferences al ono muscular pesivo, 3 al tono activo y 3 alos eles pimaros. fre Prencia es imposible eealizarel examen sin a aan ingura movilizacién (movlizal6n, por oa parce Ia mayors des vex ro ePepable por i siteneia ventilator). partir de as 52 y hasta las 40 at se ces rape estado cbtenido en cada manfobra obserfacon se india (escrito @ dibujado), segin un estudio realizado en 100 jprematuros| por Saint-Anne Dargassies (1955) (fig. 12-2). LECTURA HORIZONTAL: EVOLUCION DE CADA PARAMETRO ‘Cuando se observan las respuestas del tono muscular pasivo de las extremidades, se constara que el tono aumenta (y, por tanto, la extengibilidad disminuye) en os se constata, el roan ls exceridades inferior y lego en les supeiores sr eaeetlle de acuerdo con la progresién ascendente de la maduracién del siscerna sub coracospinal, responsable de una fuerte exién de las cuatro extremidades al legar a término. 1 Cerne se observa el cono muscular activo de [os muisculos ancigravitatoris, se va lon aaa raisma progresion ascendente del sistema subcorticospinal. La colocacién cr postaion de ple permite mostrar que, prime, la respuesta solo est presente en papevooetgggTddadiihsRECIEN NACIDO PREMATURO 1g ocuae T TT I FIG. 12-1 ‘Adquisicion del control motor superior. La edad esta indicada primero en semanas de gestacion y luego en meses posnatales. A) La funcién antigravitatora se desa trolla de manera ascendente durante el 3." rimestre de gestacion con la madura- cin del sistema motor subcortcospinal, 8) Las adquisiones motrces del primer atio progresan de manera descendente con la maduracién del sistema motor cor ticospinal. Una fase tansicional 1) de alrededor de 3 meses se observa clnicay mente entce 34 semanas de edad gestaciondl y 6 semanas posnatales, (De Amiel- Tison, 1997) las extremidades inferiores, luego en el tronco y mas tarde en la cabeza, siendo com- pleta.a las 40 semanas, La misma observacién puede realizarse para los mUisculos ex: tensores del cuello en el retorno hacia atras en la tarse. ‘Cuando se observa la respuesta hacia delante de a maniobra de incorporar para sen- urs dech, ni aaa SSO CB elinicio de la maduracién del sistema corticospinal, que cofienza a Sa oe las 40, el tono activo de los flexores es tan perfecto comojel de los extensores y permite un balanceo hacia delante y hacia atras perfectamente siméttico. Los reflejos de succién y extensién cruzada (ceflejgs primarios presentes muy pronto en la vida fetal) se perfeccionan hacia el final de la gestacién y adquieren un cierto in- terés para valorar la maduraci6n. | En esta lectura horizontal de la figura 12-2, los periodos en los que un criterio varia rapidamente, es decir, los que ofrecen los puntos de referencia mas utiles, estan su- \aniobra de incorporar para sen- § brayados con un doble trazo: a titulo de ejemplo, ellingulo popliteo se cierra bastante 3 rapido entre las 52 y 36 semanas. Bs el periodo en que es mas ttl, mientras que el 4 cono pasivo de las extremidades superiores cambiairapidamente entre las 34 y 40 se- | manas 3 LECTURA VERTICAL: PERFIL MADURATIVO | AINTERVALOS DE 2 SEMANAS © Estos perfiles madurativos se han descrito en la figura 12-2. Mirando verticalmente 3 la columna 34 a 35 semanas, por ejemplo, se ve que: g — La progresién ascendente (sistema subcorticospinal) que controla el tono mus- o cular pasivo ha alcanzado las extremidades inferiores (el ngulo popliteo ya esta bienSemanas | Antes de las deguanci |-orseneras’|*. 52823) 3h a3s 36837 30.099 soos W0a vio | 10a 100" | 100890" got | 90" o menos Ancuo | 130° | i POPLITEO | como maximo as) vase] woe | [ERRATA since | “Sore < Fue Souireta| sovepain | noateons | ran smplament | then med | aie media | resitencia Presents | aleces | napeabe RETORNO EN) postura en extension Debio | pero agotable | omés. vivo | muy vivo FeO DEL con mayor ecuencia susente |" (menos de | pero puede | y no puede TERRI D, 4 veces) inhibirse: ‘inhibirse PRENGION DE TENSION aoa SS RESPUESTAA yaa el pa Tate apes | peo LATRACCION ames Ausente | "del cuerpo_|del cuerpo 1 s| overpo 223s ENDEREZA- MENTO GLOBAL, ndere-| coniensa cnpies Endre: Saneni- |! Avsene |G Asmiena| a sostener astatrer {]\/ zamena DADES breve sdlo | el tronco ‘Tonco| ‘ta dabeza completo INFERIORES ‘exiremidades: hs ond “= algunas YTRONCO. inferiores a segundos TNCORPO- nena @ SENTARSE | —Aysenca de movinieno GMUSCULOS | gels cabeza hacia diate || wxttewe I paso sco PLEXORES SHEE] Paso buseo | slam || peteco 06 Seca | "pocetee_| Msp cueiton TMEIOR — PROGRESWAMENTE — IDENTICO naciaattas_"OONG ua _ADELANTEATRAS seNTADo- DecuErO | yy ] : SURINO. | M0950 | Ls capera qauscutos | mevinento | cena | EXTENSORES| See Sege | P7072 llr yusco | ‘CUELLO) or el eje Paso hacia atrés potente |] Perfecto EXTENSION vers exensi, Tendenin_| Alcan pie| Crs inme- (GRUZADA pero fa ce advciba als dvsien| extmulado: | dlatamente SUCCION ncmeno o¢| 3emenos |] somencs | +27 | somés TOSENUNA | | fi | idem teem SALVA pepresion | Débil atin | imtermedio | Fuente a oo wai Tinguno AnauLo OE OORSI- dX DION eo oo nae co eo[SMASSON, S.A Fotcopar sn auoiactn es un dati, RECIEN NACIDO PREMATURO 121 Flexionado), pero no las superiores (maniobra de la bufanda uy amplia). Este as- pecto se refleja en la postura del prematuro de 54 semanas, llamada postura en ba- brazos extendidos, rodillas flexionadas. — La misma progresién ascendente, controlango el tono muscular activo de los, misculos antigravitatorios, permite un inicio de enderezamiento del tronco y (en el retorno hacia atrés de la maniobra de incorporar para sentarse y al revés) un paso de la cabeza hacia atras en el eje del cuerpo. | — la succién (sistema subcortical) ha evolucionado, Existen salvas de 4 a 7 movi- ‘mientos, con una depresién suficiente para permitic la alimentacién oral. — Eltono activo de los musculos flexores del cuello (control corticospinal) comienza a manifestarse por el paso de la cabeza hacia delante en la maniobra de incorporar para sentarse, Sin embargo. la respuesta es dificil, la cabeza no puede pasar por el eje del cuerpo, se desliza sobre el hombro (mientras que el regreso hacia atrds esté mu- cho mas controlado por los miisculos antigravitatoribs). Cuando se mira verticalmente fa columna de las 40 a 41 semanas, se observa que: — Bajo el control de la progresién ascendente del sistema subcortical, el tono mus- cular pasivo esta en flexién en las cuatro extremidades, las reacciones antigravitato- rias son excelentes y han alcanzado los musculos +s] cuello, — La maduracién del sistema corticospinal, que ésta en sus inicios, ha permitido en el transcurso de las tiltimas 6 semanas de embarato igualar la respuesta de los fle- xores y extensores en la maniobra de incorporar paral sentarse: la respuesta es rdpida, potente, en el eje del cuerpo, muy simétrica de atras hacia delante y de delante hacia atrds — Latendencia a la aduccién en el reflejo de I ensidn cruzada aparece y se rea- firma en algunas semanas, mientras que no existia allas 34 semanas, INTERES DE LA NOCION DE PERFIL MADURATIVO. Alineaci6n vertical de las respuestas Los criterios madurativos no evolucionan independientemente, sino que forman parte de un conjunto que varia de la misma manera y con la misma'base fisioldgica. Siendo admitidos y perfectamente comprobados por la experiencia, la alineacidn ver tical de las respuestas es la serial tipica de cada edad gestacional (se entiende por ali- neacién el hecho de que las respuestas de por lo merlos 7 de 10 criterios estén agru- padas en la misma columna vertical; s6lo 5 pueden estar en otra, correspondiente a una’ edad mas «ovens 0 mas «avanzada»). Falta de alineacién vertical en las respuestas : Por el contrario, la dispersidn de las respuestas a menudo es signo de una disfuncién cerebral. A titulo de ejemplo, con la figura 12-2 delante, cuando se examina a un nifio FIG. 12-2 Maduracién neurolégica de 52 a 40 semanas de gestacién, La valoracion se basa en 10 criterios cuya progresién esta representada a intervalos de 2 semanas, Las 20- ‘nas remarcadas indican, para cada ctiterio, el periodo en el que las respuestas evolucionan répidamente y son, por tanto, las mas significativas,122 EXAMEN NEUROLOGICO nacido a las 36 semanas ciertas (basado en fechas y ecografia precoz), con el dngulo Popliteo de 120°, la maniobra de la bufanda ilimitada, los brazos descansan en ex- tension, la prensién palmar muy débil y sin respuesta a la tracci6n, el enderezamiento en posicién de pie muy fuerte, en opistétonos, el paso activo de la cabeza hacia de- lante ausente, pero muy fuerte hacia atrds, una tendencia a la aduccién en el reflejo de la extensién cruzada, una succién muy discontinua, sin accesos, y un angulo pie~ plerna de 20°, se observa que sélo 3 de los 10 criterios estan alineados en su edad correspondiente: los otros son dispersos. De hecho,-esta dispersién es la consecuen- cia de una depresién del sistema nervioso central (hipotonia, ausencia de succién) asociada a un predominio patolégico de los miisculos antigrayitatorios que puede ser debido a una hipertensién intracraneana. | La evolucién de la dispersién hacia la alineacién durante la primera semana es signo de una evolucion favorable. El mejor ejemplo es el de un gemélo hipotrdfico: durante los primeros dias, los criterios estan dispersos, el tono muscular activo es mediocre, debido a su déficit nutricional de las tltimas semanas de embarazo: al final de la se- mana, bien alimentado, las respuestas se alinean en el mismo perfil vertical, La va- loracién correcta de la maduracién es la realizada al final at de la primera semana; la evaluacién inicial habra subestimado su maduracién si se hubiese cometido la im- prudencia de concluir. | En resumen: — No siempre es posible identificar inmediatamente el estado madurativo de un reclén nacido, ya que si las respuestas son demasiado dispersas, es mas prudence repetir el examen. En estos casos, es mejor decir «no lo sé» que concluir a cualquier precio. — Avveces hay que esperar 1 semana y esta evolucién puede ser interpretada fa- vorablemente en relacién con el futuro cerebral, ya que una méjoria posnatal de la si- tuacién general implica que se ha restablecido un aspecto maqurativo homogéneo. Identificacién de la patologia El examen madurativo constituye una premisa indispensable para la identificacién de 1a patologia. Es evidente que si el observador no tiene presentés los perfiles madura- tivos sucesivos, le serd imposible identifcar con precisién anomalias neurolégicas en el prematuro, ya que tal respuesta (p. e). el paso de la cabeza hacia delante dificul- {0s0, apoyandose en el hombro) es perfectamente normal a las 34 semanas y preo- cupante a las 40. Es evidence que la conversién del examen neurolégico en una tabla de valoracién (como la de Dubowitz o Ballard, las dos derivadas de la desctipcién de Saint-Anne Dargassies) hace perder el hilo conductor Ue la interprecacién de cada respuesta, hace perder el desarrollo del razonamiento: — cPuede precisarse su maduracién bajo el reconocimiento de un perfil madura- tivo, gracias a la alineacién de sus respuestas? existe alineacién, ges conforme a la EG calculada por el obstetra? — En ausencia de alineacidn, ila dispersién es transitoria, por tanto, favorable en tun futuro? — 20 persistence, con gran probabilidad de que signifique lesional cerebral?RECIEN NACIOO PREMATURO 123 MADURACION DE LA VIDA DE RELACION ENTRE LAS 28 Y 40 SEMANAS | La maduracién de la funcién neuromotriz no resume la maduracién cerebral del 3." trimestre de la gestacién. La vida de relacién del! recién nacido se basa en las per- cepciones sensoriales, tal como se ha analizado en el capitulo 6, No es cuestién de re- tomar aqui lo que se conoce sobre la audicién 0 el olfato, por ejemplo, la continuidad de su desarrollo in utero y ex utero, su papel en la elaboracién de la unién madre-hijo. ‘Solo se tratardn los puntos de referencia sobre la funcién visual, porque una parte im- portante de la unién madre-hijo pasa por la mirada y porque el neurdlogo se interesa mucho en ello con el fin de valorar la vigilancia. Se puede comenzar a examinar la fijacién-seguimiento de la mirada a las 34 se- manas: la fijaci6n existe, el seguimiento es discon{aue y poco amplio, sélo los globos oculares siguen la cabeza poco o nada; es, por tanto, el inicio de un seguimiento ocu- logiro. Entre las 36 y 38 semanas, la respuesta es mas Facil, obtenida mas regular- mente, y llega a ser cefaldgira, A las 40 semanas, es ya cefalégira y se obtiene 4 ve- ces sobre 4 sin dificultades si el nifto esta en estado 3 Hay que decir aqui que uno de los intereses de esta maniobra es la de hacerla de- lante de la madre, tanto si el nifio esta con ella como si est atin hospitalizado, conva- leciente. En efecto, la primera demostracién que aporta el nifio de esta capacidad de tomar posesién de su entorno por la mirada es a ecw conmovedora para la ma- dre: incluso si ella lo habia leido 0 escuchado, el hecho de ver a suhijo seguir un blanco cambia totalmente su actitud; ella sabe ahora que Fealmente mira Antes de las 34 semanas, la comunicacién con el recién nacido prematuro es mas dificil de apreciar por el observador, ya que los perfodos de vigiliatranquilo son esca- sos y el contacto visual es atin muy accidental. Habra que recustir a otros caminos, como se vera mas adelante. | A \ z ACELERACION O RETRASO DE LA MADURACION IN UTERO EN ALGUNOS EMBARAZOS PATOLOGICOS 7 ila maduracién neurolégica se correlaciona estrictamente con la EG, dentro de un programa madurativo inmutable? Es lo que se ha creido durante mucho tiempo y al- unos lo creen atin con tanta conviecién que no dudan ef «corregire la EG calculada segtin la fecha de la ukima regia y comprobada por una ecografia precoz, Esta creen- cia y el habito de corregir han ocultado los fendmenos de avance o retraso de madu. racién, Ahora bien, parece que en ciertos embarazos patolégicos, como una hipertensién gravidica o embarazos multiples, la maduracién del recién nacido con frecuencia est’ adelantada. La nocién de avance no puede afirmarse mas que sila EG ha podido ser calculada y comprobada con precisién y si el perfil madurativo ha podido identificarse con certeza con un «adelantos de por lo menos 3 0 4 semanas. Mientras estos hechos estaban apoyadis s6lo por la clinica, no han convencido: han adquirido mayor real. dad cuando se han confirmado mediante los potenciales evocados de tronco cerebral (mostrando la aceleracién de la rapidez de conduccién auditiva al atravesar el ronco cerebral). Su mecanismo no se conoce con precisién: sin embargo, probablemente MASSON, S.A otoconia124 EXAMEN NEUROLOGICO son debidos a una respuesta de las suprarrenales fetales a un estrés repetido, conse- cuencia dela carencia de aporte de oxigeno y nutrientes, Por otra parte, este avance de maduracién no esta restringido al cerebro, sino que se pone también en evidencia en estos mismos embarazos patologicos a nivel del surfactante pulmonar. Es posible, pero no esté demostrado, un retraso de maduraci dre diabética; estos nifios tienen un retraso en la maduracién pulmonar. Sobre el plan neurolégico, son a menudo més hipoténicos y menos vigilantes que lo esperado para su EG; pero es evidentemente mas dificil de concluir en una explicacién madurativa ante tales signos, ya que pueden confundirse con signos patolégicos transitorios; por tanto, la incertidumbre persiste. Sea lo que sea, se admite (v. cap. 8) que el programa madurativo posnatal esta al mismo tiempo dictado por la genética e influenciado por el entorno (es decir, los factores epigenéticos), como in utero. DESARROLLO POSNATAL DEL PREMATURO EN LA UCI Y DURANTE LA CONVALECENCIA | INCONVENIENTES POSTURALES DE LA VIDA EX UTERO En el cero materno, el feto esta protegido mecdnicamente, no esta sometido ala gravedad, tiene una libertad de movimientos que solo perdera en las Ultimas sema- nas del embarazo. Cuando nace prematuro, esta globalmente hipoténico en la fase aguda de peligro vital: flaccidez e inmovilidad condicionan una postura comparable ala de una rana aplastada (fig. 12-3): caderas, rodillas'y pies en el mismo plano, con las rodillas muy arriba. Grenier ha llamado la atencién sobre el riesgo de dejar que esta posicién se conso- lide, En efecto, esta actitud muy pronto tendré dos consecuencias: por una parte, una antetorsion de la extremnidad superior del fémur y, por otra, un acortamiento de los misculos aductores, por aproximacién de sus inserciones. Estas deformaciones apa- Feceran en unos 10 dias como maximo; sera mas precoz cuanto mas prematuro sea el nifio, Si el cerebro esta intacto, la motricidad espontinea festablecerd mas tarde las longitudes musculares, pero si el cerebro esta lesionado, ls(eformidades peérsistirén. En los casos en los que se desarrolle una diplejia 0 una — espastica, la enfer- | FIG. 12-5 Postura petégena, Lo que no debe tolerarse: posicién aplastada de los miembros Inferiores, en «rana aplastadae. las dos rodillas descansando en el plano de la cama por encima de la linea de las caderas; hiperextensin de la Cabeza y pos- tura de los miembros superiores en candelabro. (De Amiel-Tison, 1995)RECIEN NACIDO PREMATURO 125 medad de origen cerebral se instaurard sobre un aparato locomotor ya deformado. Toda la vida del nifo y luego del adulto impedido motor estara excesivamente agra- vada por la actitud en tijeras de los miembros inferiores y la luxacién de caderes. Es Preciso, por tanto, colocar en posicidn de funcién a todo récién nacido enfermo, tal como se indica en la figura 12-4, ya sea con dispositivés comercializados 0 con sdbanas en- rolladas colocadas por las enfermeras. Es la prevencién elemental Esta actitud preventiva acarrea, por otra parte, tales modificaciones de la metrici- dad esponténea y del bienestar del nifio que el personal que le cuida muy pronto po- dra valorar sus esfuerzos en este terreno (y preguntarse por qué no se ha implicado antes, etc.); la motricidad espontinea aparecera mas répidamente, de forma armo- niosa, en funcién del estado de maduracién. El trofismo muscular y el juego articular pueden favorecerse también mediante masajes y manipulaciones pasivas. PERCEPCION DE LOS SIGNOS DE ESTRES DEL NINO Hasta aqui se ha visto el bienestar fisico; ahora bien, gqué hay de todo lo demas? Cuando un nifio nace de manera prematura, estd privado bruscamente del entorno protector que constituye el cuerpo materno. Afronta, junto con las dificultades de su supervivencia, el dolor fisico, las molestias de su actividad motriz, las agresiones re~ lacionadas con la luz y el ruido; mas que una falta de bienestar, es un estrés perma- nente, zCémo hacer para que el contacto social no se limite a estas agresiones, sino “que aporte consuelo y sensaciones placenteras? Se han realizado muchos esfuerzos eneste sentido por parte de los equipos cuidadores y por las familias. Evidentemente, estas cuestiones no se plantean cuando la toma de una muestra o un cuidado deter- minado se consideran urgentes ¢ indispensables para la supervivencia, Sin embargo, se plantean cada vez que la enfermera 0 el fisioterapeuta quieren proponer una acti- vidad al nifio, cada vez que la madre desea entrar en contacto con él, mediante el tacto o la palabra, etc.; es decir, cada vez que se le ofrece una estimulacién no indis- pensable a priori en aquel mismo momento, y cuando quiere adaptarse la duracién y la intensidad de este estimulo a su tolerancia, ‘Junto con estos intentos qué comportan una cierta estandarizacién de los gestos y actitudes de los diferentes cuidadores, Als (psicdlogo de la escuela norteamericana de Brazelton) ha desarrollado una aproximacién personalizada para cada recién nacido, La linea general de este programa (Newborn Individualized Developmental Care and As- FIG, 12-4 Prevencién postural, Lo que debe favorecerse: posicién de funcién de los miem- bros. com libertad de movimiento; ligera inclrvacin en Nexién del ee det, cuerpo, |126 EXAMEN NEUROLOGICO sessment Program, Programa de evaluacién y cuidado del desarrollo individualizado del recién nacido, o NIDCAP) es la de aprender a reconocer las sefiales de estrés emi- tidas por el prématuro o, por el contrario, los signos de satisfaccién, con la finalidad de poder responderle. Es el mismo prematuro quien regula su entorno. {Cual es el ob- jetivo deseado para un prematuro determinado.. aparte de facilitarle los cuidados? Fa- vorecer la autorregulacién de su comportamiento, no sdlo en el presente, sino tam- bien en el futuro, con la esperanza de que los efectos beneficiosos persistirin toda su vida, Desarrollara el control de si mismo y el sentimiento de que puede actuar sobre el comportamiento de los demas. Cémo intentar afinar nuestra percepcidn de los signos de estrés que emite el nifio y cémo aprender a responderle son dos puntos que merecen desarrollarse. Los signos de estrés deben buscarse esencialmente en la rotura del equilibrio fisiol6gico. Esta de- sestabilizacién fisiolégica puede reconocerse mediante diversos signos: bos«ezos, hipo, regurgitaciones, cambio de color (palidez, cutis marméreo, cianosis), cambios de la frecuencia cardiaca, respiratoria o de la saturacién de oxigeno. Las seriales de satis Jfaccién deben buscarse en el mantenimiento de la estabilidad|de las funciones vita- les, la duracién del estado de vigilia tranquilo, la relajacién, el cardcter armonioso de la actividad motriz espontanea, la expresién facial de placer, RESPUESTA DEL CUIDADOR 0 DE LA MADRE A LOS SIGNOS DE ESTRES Los comportamientos del nifio durante la interaccién se resufmen en la figura 12 Ante los signos de satisfaccién, puede continuarse la interaccién iniciada; pero a la primera sefial de estrés, es preciso interrumpir la estimulacién, por ser inapropiada, excesiva 0 demasiado prolongada y darle el tiempo necesario para recuperarse. Af ‘nando las percepciones, la madre o el culdador aprenderdn a responder ala demanda del nifio sin sobrepasar sus posibilidades; a la larga, él comprenderd, sin duda, que tiene la iniciativa del diatogo. MADURACION NEUROLOGICA POSNATAL Volviendo al terreno de los criterios de maduracién estudiados al inicio de este ca- pitulo, gcomo evolucionaran hasta la edad corregida de 40 semanas? Dicho de otra forma, jel entorno extrauterino modificara el programa madurativo y convertira aun ex prematuro de 40 semanas de edad corregida en un nifio difetence de un recién na- cido a término? Se puede reiniciar el mismo razonamiento que el aplicado para la maduracion in utero y resumir distintos puntos, segtin haya existido o no patologia neurolégica evi- dente! — Enausencia de patologia neurolégica, el programa genético continda, la madura- cién de los dos sistemas motores sigue sy curso de forma impdcturbable: se asiste, a las 40 semanas, a los inicios de la conquista del control superior, corticospinal. Las distintas senales debidas al crecimiento ex utero van, por una parte, unidas alas es mulaciones visuales (el nifio ha desarrollado mas experiencia Visual que el nacido el dia anterior) y, por otra, a la postura (no ha enido la compresjén de las ukkimas se- manas in utero, esta menos flexionado, sobre todo sus pies). — En presencia de patotogia neuroldgica (y puesto que ésta se localiza sobre todo en el sistema motor superior, como se vera en el capitulo 15), la maduracién continia Aormalmente en el sistema inferior, subcortical (ausencia de alteraciones de las res-RECIEN NACIDO PREMATURO 127 Actitud en fexién del eje, movimientos de suecién,§ + manos cerca de la cara resin facil de place, INTERACCION, es ‘Tague, mado imensa ATENCIN ps DOMINO DE si mIsMo ‘Actividad motrz desordenads, nao hiperextensién rotusién dela lengua | Felolaion, acivad maiz (FUNGION MOTH minima y armoniosa | stado de vigilia tranquilo REGULACION Irritable 0 se duerme. 7 faa DE LOS ESTADOS | | Rca Desestabilizacion stabldad de as funciones ostezoe, po, none s ISIOLOGICAS cepuritacone, cambios de color pater, outs marméee, canosis), j cambios de freevenea ‘cardiaea, resprtoria de sturacin FUNCIONES | OBSERVADAS | | sala SAY Estimulaciones ‘timulaciones Bunt rg ek ipropiadas rants Inapropiadas o excesivas Laser STAN es ————_ FIG. 12-5. Signos de estrés, Electés positives (adaptacién) y negativos (descompensacién) de ‘estimulaciones en un recién nacido enfermo o convaleciente, puestas antigravitatorias, del tono muscular pasivo de las extremidades y de los re- jos primaries). Pero la conquista del control superior no se realiza como era espe- rado: en la maniobra de incorporar para sentarse! la cabeza pasa mal o no pasa hacia delante, los movimientos espontineos de los dedos son pobres, la vigilancia y el se- guimiento de la mirada no son buenos. Existen, por tanto, anomalias selectivas del pro- grama madurativo en relacién con la localizacién las tesiones. En conelusién, hasta las 32 a 33 semanas 0 mds|tarde, si el nifio estd enfermo, no es posible realizar un examen neurolégico completo con distintas maniobras, Sin em- bargo, la simple observacién, la puesta en evidencia de su vulnerabilidad frente a es- ‘MASSON, S.A. Folocopay sin atodsacén es unEXAMEN NEUROI.OGICO timulos externos, aportan elementos de juicio y de conducta. No es posible valorar su maduracion euroldgica con precisién. Si las fechas obstétricas son imprecisas, el and- lisis de los criterios externos (tabla de puntuacién de Farr) aportara una precisén su- iente. Mas tarde, si el nitio estd en condiciones de soportar el examen, los criterios neurol6- gicos permitiran precisar un perfil madurativo, una edad neurolégica. Solo a partir de este conocimiento de los perfiles madurativos sucesivos sera posi- ble detectar anomalias neurolégicas y refacionarlas con alguna situacién patolégica. Tan sélo alrededor del termino (37 a 42 semanas de edad corregida) es posible va- lorar el inicio de la maduracién del sistema corticospinal, comenzar a recoger los ele- ments de pronéstico a largo plazo. Como para el recién nacido a término, el examen neurolégico éptimo a las 40 semanas de edad corregida se correlaciona estrechamente con un pronéstico neurolégico favorable, pero con una reserva esencial: si las image- nes aportadas por la ecografia transfontanelar son normales (esto se aclarard en la ter- cera parte).