18 THONA SEGuROS’ CONSENTIMIENTO INDIVIDUAL PARA SER | LOS UINICOS AL ALCANCE DE TODOS 1 ASEGURADO SEGURO VIDA GRUPO No. de plies (aaa) Poe 5 Nombre(s) Apellido paterno ‘Apellido materno CTSi DRO ) CBAUTISTA ) GalLovpe= ) Fecha de nacimiento Nacionalidad Género oe(LG)ns(@s ae @4e) CMeancann wD) &C) CURP_ Estado Civil Rada) Au 460519 yoru pso2” )"CEascec"™ ) Domicilio ‘Calle Nain Ext! e Int. Colonia Clon Pamezs vaMavs) C2) CSéctog 1 ) Grige > eae Estado. Teléfono ** Yeléfond celular ATIALO Mesa ) Oaxaca ) (453 518 8048 C ares C No. de serie del certificado SC Correo electréni¢o , eee dRealiza alguna actividad © deporte de alto riesgo? Si) No(__) ‘Ocupacién preponderante: 1 U Ri Breve descripcién de actividad : Usted desempefia o ha desempefiado en el afio inmediato anterior alguna de las siguientes funciones o carg¢ Jefe de Estado 0 de Gobierno, Liderpolitico,Funcionario Gubernamental, Judicial 0 Militar de alta jerarquia, Alto Ejecutivos de empresas estatales o funcionario 0 miembro importante de partidos politicos? No__Si___ Especifique Es usted cényuge, concubina, concubinario o tiene parentesco por consanguinidad o afinidad hasta a persona de el segundo grado con algiin las mencionadas en el pérrafo anterior? Si___No__ Especifique Razén social Instituto Estatal de Educacién Publica de Oaxaca ») Numero de empleado o matricula Fecha de ingreso Fecha de alta al seguro C46 45635 ) via fe )Mes G5) Aro Goes) diaGy) Mes GQ) AroZeya) 3 ‘Suma asegurada o regla para determi atalehfersicoues 18.Veces su pensién "Stcuepio tngiee pet LOS UNICOS AL ALCANCE DE TODOS