Le. 08 THONA SEGUROS’ CONSENTIMIENTO INDIVIDUAL PARA SER < ASEGURADO SEGURO VIDA GRUPO | LOS UINICOS AL ALCANCE DE TODOS | No. de péliza 11344-00 Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno C1SiDRo ) Bautista ) Ci Lbovez > Fecha de nacimiento: Nacionalidad Género dia(1q)mes @5)ano (946) CM Exrcana aMiGx@, «Cl ) RFC CURP_ .._ Estado Civil ati 4eg5ig) Cau 460519 uoctpsoz ) CEasSAoS” Domicilio “Calle Nam? Ext: Int. Colonia 34.4, Shade)! (ion baimezo ve Mave) C2 OC Séctop | > ¢ Figo.) Del. 0 Municipio Estado Teléfono. < Teléfond ‘celuiar Ghitizes CQ ) Gszs1 2 G040 No. de serie del certificado. Correo electrénico C d¢ Far aRealiza alguna activided a de alto riesgo? Si cow 5a ‘Ocupacién preponderante:.\ U é Breve descripcién de actividad Usted desempefia o ha eer en el aio inmediato anterior alguna de las siguientes funci Jefe de Estado 0 de Gobierno, Liderpolitico,Funcionario Gubernamental, Judicial o Militar de alta jerarquia, Alto Ejecutivos de empresas estatales 0 funcionario 0 miembro importante de partidos politicos? No__ Si___Especifique 18s 0 cargos: {Esusted cényuge, concubina, concubinario o tiene parentesco por consanguinidad o afinidad hasta a persona de el segundo grado con algin las mencionadas en el prrafo anterior? si No ___ Especifique eee Razén social ( Instituto Estatal de Educacién Publica de Oaxaca ») Numero de empleado o matricula Fecha de ingreso Fecha de alta al seguro 464535 ) Dia Fé) Mes 5) Aric Boas) Dia) ) Mes GZ) AfioZexe) a determinarla STE Suma asegurada o regla onAc Onc piaearernes 18 Veces su pensién Year nee te ans PETRA LOS UNICOS AL ALCANCE DE TODOS