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  • Psicologia de La Salud Capitulos 10.11.12.15

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    psicologia de la salud capitulos 10.11.12.15

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    ____ CAPITULO — aaa ———S—— ee Dolor y su manejo [ ESQUEMA DEL CAPITULO | Significado del dolor Caricter indefinible del dolor ‘Mediciin del dolor * Fasiologia del dolor * Base ney del dolor y su imbibiciin atin Aspectos elinicos en el manejo del dolor Dolor agudo y cronico * Dolor y personalidad ‘Téenicas para control del dolor Control farmacolégico del dolor ® Control quirirges da dolor + Control sensorial del dolor ® Boren he Técnicas de relajacion * Hipnosis* Acupuntura® Dina. Forategias de afrontamiento * Imaginacin guiads Te cognitinas para el consvol del dolor * ;Funcionan z las intervenciones cognitivo-conductuales? Manejo del dolor crénico: programas para el mang del dolor f Foaluacién inicial® Tratamiento individualizado Componentes de los programas para el rataniens del dolar evbnico + Participactin de la familia * Previn dela recaida * Evaluacién de los programas para ramiento det dolor cy esl enttaba através de despre, el ol entra la 7 ee nuevo departamento: Era su primer de i les npr sa ont go, Elia anterior habla sido un poco pe- ps ds amigo abla mado rods ea amine veri Tevinn Fe rags aes gu cdo gio cho, pero habia sido di een bao muck, per bis a aon juntos a eves con una * redo ef a su casa casio y aolorido sé enla cama para admirarsu depart mor gudo, Rfunando ech algunas sa ge ae psa nf eal, Deb es aja. Con cudado,lentamente lors a de pie. Definitivamente no podia yh mnerse de Pt oe por ls esiones que habia tend cuando ee Nora primera ver que le pasa eo Boge on algunos analgésicos de los que se compran vrséndose, poco a poco seria sintiendo mej, 2 cuidara de no hacer mucho esfuerer feng cand? dane dit eee: alorunado,porgue & joven es€ dolor pasar poole debe a gue sus miscuos no estén aeostum- tee sept cis Sin embargo, para muchas personas, 0 a ar att ato ers hati wn ~~ Capito 19 Doloryssmancio 269 que le pasé a Jesse, es algo crénico, es decir, ¢s algo duradero, doloroso y df de wratar. Efectvamente, el dolor erénice de espalda es una de las causas mas comunes de incapacidad cen Estados Unidos, yuna gran cantidad de estadounidenses de edad madura 0 mayores, sufren de dolor de espalda de tmaneta continua ointermitnte. Aunque el door de Jesse fue breve, se dio cuenta que al da siguiente deberla moderar su actividad fica Los dolores erénicos duran 6 meses o mds y afecta a unos +30 2.50 millones de estadounidenses. Los costos por incaP ccidad y por la pérdida de productividad suman més de $100 mil millones de délares anualmente (Thernstrom, 2001). Evidentemente, el dolor obliga las personas a modifcar st nivel de actividad y otros apectos de su conducta. Como se eslicaen ext capitulo, estas conductas debidas al dolor son un componente importante de la experiencia del dolor. Jesse estd disgustado consigo mismo por no haber tomado precaucionesallevantar y cagar las cajas que le hubieran evr tado esta agonia, Las reaccones emocionales ms comunes en personas que sufen dolor crdnico son ansiedad y depre~ sién, Como se verd, las reacciones ‘emocionales al dolor son también parte integral de la experiencia del dolor (Severins, Viaeyen, Van den Hout y Picavet, 2004). § SIGNIFICADO DEL DOLOR Aparentemente l significado del dolor parece obvio. El su- ffimiento por el dolor puede ser tan insistente que opaca courasnecesdades bcs. Pero el significado del dolor va més allé de las perturbaciones que ocasiona. El dolor tiene tas- cendencia en as actividades diarias. Aunque consideramos aque el dolores algo no usu, vvimos continuamente con insignificant dolores. Estos dolores son esenciles para la supervvencia porque proporcionan una cirtaretroalimen- tacién acerca del funcionamiento de nuestro cuerpo, retto- STimentacin que utilizamos, en ocasiones sin darnos cuenta parahacer certos juste, como cambiar de posiién, acomo- {Tamos cuando estamos dormidos, o cruzar 0 no la pietnas. dolor tiene también consecuencias médicas importan- tex Esel sintoma que més obliga aun individuo a buscar un teeamiento (ver capitulo 8). Desaforcunadamente, la rela ‘Gon entre el dolory lagravedad del problema de que se rate puede no ser muy fuerte. Por ejemplo, un rumor cnceroso tn sus etaps niles rramente causa dolor I dolor tiene cambién importancia médica debido a que puede ocasionar maos entendos ene el pacient l pro- eedor médico. Desde el punto de vista del paciente el dolor puede ser el problema. En cambio, desde el punto de vista del proveedor el dolores s6lo consecuencia de alguna enfer- tmedad, Efectivamente, para los médicos el dolor es tan poco importante ue muchas escuelas de medicin, pricticamente tno se ocupan de manera sitemtca del manejo del dolor en sus programas. Un estudiante comenta que en su escuela de En Estas Una, ca aos gas por lo mance 652 mane en medians gue medica, en los 4afos de estudio, el dolor fe mencionado gin momento Parte deuna clase al mane de dle Aungue et mi asi se decd {que pueden ser mas importantes desde el punto devsta me dco al paciene pucde parecer que sti presto fatencin a un problema important, Comes vi en el capitulo 9, sie paciete piensa que no ha sido ade cuadamente diagnos sad 0 que se ha ignorado su stoma principal, optar porno seguir ay ecomiedaciones del medi dolor tiene significado psicoligico y méco (Keefe 2002), or ejemplo, tanco la depresion com la an siedat! hacen que el dolor empeote (par ejempl, Vowels, Zeolensky, Gross y Sper, 2008), Cando se ker pregunta Jos pacientes a que le temen mas una enfermedad yen su tratamiento la espucst sal doa. El emar ano pet controlar el propio suhimienta produce mis asia gue a perspectiva de uns cirugia ode ap de un nino inluso de la muerte. Hl no tener alvin al dolor esl abn mis frecuente por la que un paciente recurve a eutanasian al sicidioasistida (Cherny, 1996), Ninguinaintroduccion al dolor seri completa si no se considera su prevalenca ys costo. En Estadon Unidos, de 70 al 854% de hi personas sulen de dal de esplda ena: 7 1 vid, 40 illo de pena de dolores dais por artis, 45 millones ienen dnone sshera datos y Lr mavor pte de los pene get ‘una etapa de cines interme 00 aan, ae es que van de moderados a fuertes (Univeiy of Aa Brminghan Health System, 2008). Cada ao ae lo menos 8532 millones veicamentos qu 0m 1 rceta mica (ABC Now, 2004) Ail nbd maerado de mesicamentos, con rece para dol lor alana os $24 mil ills en el 2002 99 Sapete los 830 mi millones tf 2006 (Global Is 2003) FT negacio por el dar sun gran pee "fel sufimient cago o tempor ue xe niles de persons. " CARACTER INDEFINIBLE DEL DOLOR dolor ha sido uno de los aspoetos mis mists finibles de la enfermedad y de sty cena et ted sua ee pein ae due se percibe y cui ineapactame rule ‘eee €an parte, de emo se interpre. El médco these primer en conor eno (1959 BI, «et iro mai dara ens at onde tus que tratar muchas heridas de et JENCIA DEL PAR er is vcedads set ome se puede xpi, pe das ean pa remente de a sudreien de a gic tiie y a ty a preocupaci Pe fencia sea mis Pel ere cea en vomparacion con Agu bran 1983) een cl saps ava arma ca momento ef el que, Pa Spo ade put done son ay wen delnacimient nen otc defo a sexmules, Se reports que von oc Caenbarzoy kn problems d Noeaste una rac simp te de dao a expeiencn de gun pel importante e tren cua ls contumb cra xpetatvs los sodas observ un hecho | frecuencia ea severat y, por sas slo una care parte neces muy usado), Cuando Beecher sultorio, con frecienca tat «iris. Sin embargo, a fer los vies sua de estes de «0. Como explicacin a esta d concayé que el sgniieado gu ‘inane importante de eémo voldado, una herida signifi ‘sho y que era muy probable ‘ii una herd signif, ‘Ns actividades. dolor ett dterminado {8s experimen, El deporte ‘clsciman y que condinian ene ajnos al door. Esto xtivacion Sth ido simpitica, que ep ero, parece aminora la Maixnes, 1996; Zillman, d >. sonas sufen en dolores de res que exo -sufren dol cof Alabama, se gustan po ve no requ 1 mundial & cl contol se esperaget Information » negocio experiment pEL PARTO es nacen ios, expen ent de ue cura aor Y Mapernentren Por empl, Hijet sense pla pat trabajo de parto a ory ln expectativa de dar 30 fiery dl (a nar 0 Ue enepacon poe dolor pueden cond oe ws daoros y con mis compli ae sp agullas mujeres que no Tegan oeenot cone cexpectatvas (Scrimshaw 0 aa, 1983) ie nla cau YeP del Pacifico Sur el pato se a0 onesie coidan> En Yap as mujeres kes ales ast ns de que empice sis ssn ques gare dr ars tian 4 uN 2 de Syadas por nao dos uj eimai ee periodo de dscns, de lo cual, las mujeres retoman sus: actividades on pcs complains ate Piha y ls problemas de ato (Kroeber, 1948) reine na cin imple y direct cae Tas expect orien dl pare, pools pecs fps pl iporae cn co Wh parte. La cu yas costumbres son fuente importante de ages. Sepa gue Indie un hecho curios: para herdas ue con foes ean sever y, pr tanto, probablemente doloro- suvlra cura pre necstaban morfna (un anagico yee ‘Cuando Beecher regres6 como civil a su con concen até lesiones comparables debidas 2 eee 1a diferencia de los sokdados, 80% de in de fuertes dolores yrequerian un analgés- an espliacién a esta discrepancia aparente, Beecher wean Pe pila que ele dal dolor sun deter lb, Rae de cimo se experimenta éste. Para un ype ei iii que soldado se hallaba @ weg probable que fuera ‘enviado a casa, Para ae a atbta bia sigifcaba una inoportunaimereuplon Ba eet deerminado también por el contexto en el “aan ye ] deporte et lleno de casos dealers que 2 ef ‘ontiniian en el campo de juego, aparen- Se lo Et ude oui sdebido a que fa ite tea qu presenta en reps a ePone 1956 Zin 1a sensibilidad al dolor (Fillingham™ Iman, de Wied, King-Jablonskiy Jet 7 sigfcado ques ca experiance #86 ace fe sora came doioras. En muchas MSS a alegra sear a uz merge ef door tacionad CO” est experiencia sel significado que s le daa la experiencia lo que ace que peciba o no como doloross. En muchas mu js le alegia de dar aur mengea el dolor con esta experiencia. relacionado aowsky, 1996). En cambio, el etésy rastorna ta censi6n psiedica pueden arava a sensacin de dolor (por cjem- plo 1 Pre etal, 1998) Asi personas incapacitadas que no Fern otra cosa en qué pensa, queen sus achaq¥ues perciben ‘Tear de manera agua (Pennebaker, 1983) Idol ene un importante componente culcual- Aun- que w hay diferencias nics oracles la capacidad para mina estmulos dolorowes, los miembros de algunas caaras se quan del dolor mds répidamencey reacionan nds nensaete que os idividuos de otras culeuras {edwards y Filingham, 1999; Zanick y Dimsdale 1990). Fee iferencias nics y cultural, pueden provenir tanto wr deren en ls normas clruraes en relacion a la x presi del door como, en agus cass, de diferencias en re mecanismos del dolor (Sheffield, Biles, Oom, Maixnety Sheps, 2000) Enel cuado 10.1 se presenta un cjemplo de soe ifeencias cultures. En la peroepcin del dolor exis- jaded door dentro de los hospices 6s un asunto 1 sashes méicsy otros proveedoresemen dar cs ios medicamentos durant hospi we deen que se ee adito alos anaes (L pS il, Howard y Muttan, 1996). Esto da como 0 ss pacientes no reciban suficente medicacién ; ey qu el dolor sea un problema importante ho mas aos muchos investigadores prominen- inl ade dolor han redid aque se revalien estas po «oe Gennes hospitalizados a causa de operaciones u a nee clindice de adiccién por un tratamiento ese asics es muy bajo L ‘ ‘on siesgo para [a mayor adiccién, por lo tan- de las personas. Mis 19 eo la siguiente carta cnvinda aa teva Time nig hapi deo acl presume swe pede mario 1994 dspace ana aga peal Alfa tenia yl corarin muy cans yb ra cravn msicamento maravillos que le pernitin sda jor 1s pacientes con problemas de dolores ‘pala problemas nervios0s (como citica) y ouos tas sex ks recomendaba tomar lis cous con alma y no ther demasiado esfuerz0s con esas partes dl cuerpo. En fries fos, Ia flosofiaexactamente opuests es la que fapatopopularidad, y se recomienda los pacientes man- foanc actvos con objeto de conservar su funcionamiento tao como sea posible. Este método ha sido especialmente {alu ayudar a manejar el malestar por trastornos mus docqueéticos (Avlund, Osler, Damsgaard, Christensen y Sal, 2000) Acantinvaci6n nos ocuparemos de los métodos psico: Vos para el manejo del dolor. A diferencia de las técnicas famacolgicas, quinirgicas y sensoriales hasta ahora vistas pune tratamiento dl dolor, ls técnicas psicoiigicasrequic tendlapatcipacin activa del paciente, ai como de apren: daaje del paciente. Por tanto, estas écnicas son mis efectivas pss el tatamiento de dolores que aumentan lentamente, ‘uese pueden prever y a los que la persona puede prepararse, que fst dolores repentinos, intensos ¢ inesperades. Sorretroalimentacion |aVionetroalimentacién, un método para tener control Sepessos corporales, se ha usado para tratar diversos Pela de salud, como el esrés ver capitulo 6) ya hiet~ rah aera (ver capitulo 13). Tambign sha usado como ‘nica para controlar el dolor. ~ — +— Controlar... ono el dolor felajasey respirar con tranquildad. Mi padre no estaba ‘atontado™ sino que se mantenia confortable con una dosis "an pequefia como fuera necciara. Ya no estaba preocupado Por morirc (como habia estado durante ahos) porque se sentia bien mental, emocional Fsicamente, 'Y cuando leg la hora, muri en pa ic algunos fos fi opera, le pedi al crujano que me eraperara a administra analgéicos cuando todavia cstuvieta en la operacién porque habia lide que eo contenla «{ dolor postoperaorio, No silo lo ho, sino que me dio ‘una bomba de morfina para que me pudiera administrar yo snisma el medicamento contra el dolor. Lo mis importante Fue que pude controlar parte de mi recuperacién, No termin siendo adictay sli dl hospital antes de lo espera Este tipo de testimonios son comunes y los proveedores médicos ‘encuentran cada vex més que la medicacién adecuada contra el dlolor no es la arriesgada aventura que se pensaba antes y quclos pacientes pueden partcipar de manera activa y responsable en cl control de la cantidad de medicamento que wsilizan La biorretroalimentacién comprende una amplia varie- dad de téenicas que proporcionan al paciente retroalimenta- ibn biofisiolégica acerca de algunos procesos fisiolégicos de Jos cuales el paciente no se da cuenta. El entrenamiento en biorretroslimentacin se puede considerar como un proceso de aprengizaje basado en el paradigma del condicionamien- ‘o operante. Primero se elige la Funcin que se desea contto- Jat, por ejemplo, la tensién arterial ola frecuencia cardiaca A continuacién, esta funcién se registra con una maquina y la informacién acerca de esta funcién se le transmite al paciente, Por ejemplo, la frecuencia cardiaca se puede trans- formar en un tono; entre mis agudo, la frecuencia cardiaca es mayor y entre mis grave menor. De esta forma, el pa ciente puede discriminar qué tan rapido o despacio le late el corazén, Después, el paciente trata de modificar el proceso fisioligico. Mediante ensayos y la constante retroalimen- tacién proporcionada por la miquina, el paciente aprende cuales son las conductas 0 pensamientos que modifican est funcién. Asi el paciente puede aprender, por ejemplo, que hacien do a un lado todos los sonidos, concentrindose y respirand espacio ayuda a que se reduzca su frecuencia cardiaca. Aur que, para el paciente, no siempre resulta claro que es lo q hhace para lograr lo que desea, de cualquier manera logra co trolar esa funcién que antes era automatica. Una ver que paciente logra controlar un proceso fisiol6gico con ayuda la retroalimentacién de la maquina, puede lograr hacer mismo sin ayuda de la maquina. py deserinals PACE CHIEN sya waar di Aum mac puede ro cy | Ua orm etn a bio ets come mits ec Tein it aK een canal 53 com utr 20 ame ineren vsti Fernand an dlr fH6 ESTE ‘en ve sa caret dolor ct la artivulcion eporomandiPe fo retajact me ipenensn rei ee ete Tecnicae &* oe econ ba do anpanene, oo, rr 18 Le oem pees Bensenrcon clo. yaaa slo oenombingge Sorte a unde slog una may! ors releonvol dd ot Aunglsnigst ye Se aorem pagentes que emplearon nich dE” yeep PeGoatmene paar | es Pi a eta a enn dearmandbld copia fe Jacobson, 1938) lic eg we ee aa pete que ho emlearonestaeiea MSDE G hora pare sa ar est et APIO). Toray | Reet el Garden, 2000) ths Pesta 2 os paces las nics de eg, gon o rnb Pg perme aot oles YT aia ene Exto deta bioretroalmentacion Qué antogsi én puede alvin dolor. I mad anda bioretoalimentacion en tratamiento del dolo® AY yeajacion también puede afectardirecamente 4, ‘este dem: pc dela proclamada ecaia dea ramen, 0, poe ejemplo» & iuminuci6n de a tesi6n mua oy ro Fer de ra equ exelent 8 [gel jo sanguine inucido pore cn pcg en at re Tangy 1982), Aum cuandol2 SE Goes vines om esos procs ln biorretroalimentaciin da resultados, pucde que no sea mis cfectiva que técnicas menos costosas y mis sencillas de usr lajacion? En la rain an Some la relajacién (por ejemplo, Blanchard, Andrasik ySi- aa em Oo de bea aia mn ind, ver, 1980; C. Bush, Ditto y Feuerstein, 1985)- no lew a ie diferentes oe idee “Ademas, cuando la biorretroalimentacién tiene éxito no {a reajacién progres! uerpe. L se sabe exactamente a que se debe. Existen pocas evidencias respiracién controlada es también un component de, dde una relacién entre gue se loge controlar un determi- lajacins la respiracin pasa de ser lentay con inspira rip nado proceso y [a disminucién correspondiente del dolor poco profundas ae mis profundas y prolongs am por lo que surge la posibilidad de que ls efectos eenéficos Cualquiera que haya centrenado en técnicas para d par : aoe ee aceaign sea el reulado de ors causas SCONOEEE EH ‘procedimientos se usan para cont e distintas a la modificacién de un proceso elegido, como por el dolor al inicio de la labor de parto. 3 tjemplo dela relajacién, de la sugsti6n, de una mayor sen- Un método alternativo para induct la reljacién me i sacién de control o incluso del efecto placebo. diante la meditacién. Aqui la persona trata de conc toda su atencién en un estimulo muy sencillo y que no cane bie. Por ejemplo, se puede repetir una slaba muy sna (por ejemplo Om) lenramente una y otra ver. Ese pe dimiento se usa en la meditacién trascendentaly alastibs Je conoce como mantra, El cuadro 10.4 da dos gemps tt uso de la relajacién en el control del dolor. Exito de la relajacion Qué tantoxitohan eile téenicas de telajacién en el tratamiento del dol La tacion per se no parece tenet éxito, debido principale aque no siempre se logra el estado deseado de seljacion S. Holmes, 1981). La relajacién tiene un éxito rote para algunos dolores agus, ys se usa combinadaconoe métodos para controlar el dolor, puede sets em ae tien del dolor erica, Algunos de los ees 65358 te Labiorretroaimentacion se ha empleado con éxto par beneficos de la relajacion puede deberse 2 fa Tiberi tratamenta de dolores de cabera de origen muscular, de migraas mecanismos opioides endgenos y la relajcion OP gy vy de la enfermedad de Raynaud. Sin embargo, hasta ahora, las rece tener algunos: efectos benéficos sobre ad func ‘evidencias inican que con otras técnicas menos costosas se del sistema inmune (Mc 2; Van ‘pueden obtener fos mismas resultados. (McGrady et al, 1992 gaards, Goulmy y von Houwelingen, 1993)- — Uso de la relajacion par ius de casos de pacientes que em: " reducir el dolor, que en algunos a Mi aedicit mediante ottos métodos, Spi a 90g se eas he hospi qujindose de opin sve erie crciente que habla hate mis de 10 aos, El digs méticn ae ani del essfago). El paciente em 9, canto para una relajacién en dolor moderado, “Entro en la ume del dolor.” El paciente us6 lorante scis meses y lo encontré muy ati. “Si Jor tiempo, puedo detenetlo antes de que suasiado . co caine ol we de Fl usaba este método 10 0 15 minutos, a sion de lo eal se corm, Hipnosis “ hipnoss es una de ls téenicas mas antiguas empleadas ca dimancjo del dolor y ¢s una de las més mal entendidas ala mencidn evoca la imagen de setes, como Svengali- ic que emplean la hipnosis para apoderarse de la voluntad «ots personas. También Sherlock Holmes, en uno de sus ‘sos mis complicados, casi es asesinado por un joven en rancehipnético a quien una embrujadora mujer le habia sdenado matarlo Ln tealdad, exstenlimitaciones estritas sobre lo que un ‘uj hari mientras se encuentra en trance. Aunque estos su- ts pueden hacer ciertas pequefias proezas, por lo general se les puede inducir a lastimarse a si mismos 0 a otras per- sonas(Hilgard, 1995, 1971). Hasta aqui respecto al mito. Desde hace siglos se sabe que la hipnosis puede ayudar a carl door.Ancguos libros de texto sobre medicina y ‘os antropol6gicos de rituales de curacién cuentan anéc- intervenciones tan extremas como operaciones tea- lads sin “stun dolor aparente mientras el paciente se encontraba “ance hipnético: Enigay {QIN anes dl descubsimiento de los anestésicos un sunt func el Dr. Cloquet, ealizd una operacién n0- (Biss de cancer en mama dereehaa una mujer de "2 y cuatro afos, Después de hacer una incisiin desde cuaono 10.4] controlar el dolor caso 2 ‘Una respuesta impresionants fue la que se obtuve en un, hombre de 22 afios, he das de bala en el ab de hospitaizacién suftié de un fuerte dolor, debido en parte «la cinugia, Estaba ansioso, deprimido, irritable y a veces ‘enttaba en pinico debido al dolor continuo. No comia bien «iba perdiendo peso continuamente. Empleando la relaja- ci6n pudo dormir cuando dl dolor no era demasiado severo. “Permanezco en eso lo ms que puedo, quizés 30 minutos. El problema es que me duermo.” Hubo una clara mejoria en su estado de énimo en general y empezé a comet bien. Tent AE French y Tupi, 1974, pp 283,285, ta axla hasta el interior de la mama, no silo exirpé el umor maligno, sino tambiée varias glindulas de la ala, Lo notable dle exta operacién es que, durante la operacién. la paciente, a quien no se le hablaadministrado medicamenco alguno, ‘estuvo conversando tranquilamente con el médico, sin mos- trarel menor signo de dolor. El que esta paciente haya tenido {que soportar algo tan doloroso se aribuy a que habia sido hipnotizada inmediaramente antes dela operacidn (citado en Chaves y Barber, 1976, p. 443). Este caso es uno de los primeros que se reportaron de una ‘operacién sin dolor con ayuda del mesmerismo 0, como se le lMamé mis tarde, de la hipnosis, Como funcionalahipnosis? Como intervencién, Ta hipnosis se apoya en varias téenicas para la reducci6n del dolor (Barber, 1965; Hilgard, 1978). Primero, para que se pueda inducir el rarce, se produce un estado de relajacibns la sola relajacién puede ayudar a reducir el dolor. Luego, al paciente se le dice explicitamente que con la hipnosis dis- mminuird el dolor; lasugestion de que disminuird el dolor es también suficiente para que realmente disminuya el dolor. La hipnosis es una distraccign dela experiencia del dolor y la distraccidn puede reducir la experiencia del dolor. En el trance hipnético, se e indica al paciente que pense en el dolor de manera diferente; como ya s¢ indicé en este aw mon 1 de rtmen “ive spifcado que se dal dolor influye en we ant Por ultimo. «tos pacientes que se kes some "ea un proceso olorose ajo hipnoss, se les suele dar un analgtsicn. Los efectos la reducessn det dolor lon efectos combinados. distraccion y et medic benéticos que tiene la hipnosis para 1 deen, por lo menos en parte, a de la relaaciin, la reinterpretacién, la mento, Se discute sila hipnosis es M4 mera sums de eos méodos os afade un erode de “Sonmencia alteado: pero esto ain no ha sido resuelo. ag um exude rete enc ques empl a hipnorerapia, 2 pacientes con sindrome de colon wile +t asignaron £ an Brupo de hipnoterapia disigida a modifiar lat cones cones gistricas¢ ‘erapia verbal de a Wo. Se encontré que la hi ra ducia el malestar Hm . yl cle a ‘ando la atencén hacia un estimuloitelevante y gu lin |a atencién o distrayéndose con una ‘gran actividad se puede desviat la atencdn del dolor yaejara del mismo. Hay dos wenicas mentales para controlar el msi Una es dstraense concentrando la atencin en xh Algunos ejemplos de técnicas de control que se bist at distraccién los proporcionan las. descripciones que ee Ios de logue hacen cuando se encuentran eso? ‘stresantes © dolorosas (Bandura, 1991). Por ce o nino de 11 ais describe lo que hace para rust cuando va al densa yal Cuando elena die, "Abe, yo diye bandera en reves es wees pra 0 ena Hasta un dia eldest cab antes que 7 ontrolar situaciones ex att PATA tresantes yo eo peramente en lls ero reinterpret, ‘conse ME an felato de un nifio de 8 aos que se ne jee tea evento dolorose ui em pacientes can diversos dalotesesinivos (Metead, Carll , Cassy y Cone, 2000; 8. Bishop y Watt 2008) {Us alguna estategin de acantarnient especialmente cfectva pata dsminni el dolor La respuesta pes ae se wo ene ilin dl dent mie cmpieny BET He ein tiempo ef pacente ha sponta ef der 2 ee agente sccctoy que el demeny, EH nesta com 30 pacientesque stra de dor cn pag OE Te etd vorturando para sacarme al ¥ 40 pacientes los que ef dolor habia comensadlo tecien eign ane are scare alguna ellos en fos sone en cn cali age CEN, kn veins ena se elo sm age noha nna Cuamly |_Mary reenemente einen gy #5 AEETHE SCTE ENO 8 ‘menos ansiedad y depresidn y menos dor al utilizar estrate I oy as unmbuen v en as de afrontamient evitativi, Como la duracin del dolor as habia sid breve, funcional wo pensar en él (8, Mullen y jo con Albert Bandura, quien reports estas histo. Suls, 1982 yi oem veces el nfo se quedaba inmerso en sus fant : ies de roles. Una ve, cuando el denial pds oo 8 Mgarala boc ni6 mismo se sorprendi exando ref grendo 'No te voy a dar ninguna maldita infor oe que momenténeamentedesconcert6al dentist. En cambio, en pacientes can dolor eninica, las estate Bias de afrontamicnto orientadas hacia el problema devon iejores resultados, tilizando entre otras cosas el enfocat la atencidn ditectamente en ef dolor (J. A. Holmes y Steven son, 1990). Estos estudios indican que a los pacientes que sulten dolores se les puede entrenar en diferentes estrateyias aunciona la distracci6n? La distraccién parece de alrontamicnto, evita ae nc il para el contol del dolor, especialmente Sho tra de dolor agudo (por ejemplo, L. Cohen, Co- + Runt, Schaen y Zaff, 1999). En un estudio realizado on 3 pene dentales se sometié a cada uno a una de cr saasiones. Una tercera parte escuché misica durante el ray venus enfocadas al problema, de acuerdo con la duracién, actual o esperada, del dolor (J. A Holmes y s svenson, 1990), La evaluacién hecha por los pacientes sobre sus propias cstrategias de afrontamiento puede ser dtl para la interven Min fiom Tet encin © AUG con emplea mt Cuando ef organiame est eng tad le inhibinse, Age preva puede seri" para distragy ionale al paciente a ma propor io pa tinqte para combatit cl dolor se La imaginacisn age Aun cain relajante qu iva, day Pn Taio To empl. pacene meg i” 1 obeniddo ventajas.con el us ging parece haber obtenid r "el wo de anf an Vrms especie de juego conmigo misma ga sk eid de dni, Sistah ga tng ila, eimai sccm hella, peg can el encmigo, me met en el combare yo ea, emia dlefensss 7 Ps interesante observar que medi: © doy rentemente opuests dé imaginacién guingy Ss tur ect bees para contr dale Pe iss mec. Ambos inden un gat in 0 excitacin), que con i nu el dolor, ambos distraen la atencgn yt ahve el dos. uno hace que se concente lagna Ke Quese, Ia atenci acc Qu tan ofectva 6 a imaginacén guido, de dolor La imaginacién guiada es un méod ya” cmplear combinado con otras ténicas pars con, lors de manera que su contribucién particular len del dolor, si es que tiene alguna, es ain deconwi que contribuye al control del dolor, lo mas probe, sca al del dolor agudo que empieza lentamente posiivo (rk solo estimulo, estable y repetitivo, el otro ha n hacia el drama de una escena de Técnicas cognitivas para el control del dolor En los ailkimos aftos, los psicélogos han tratado deep dir el arsenal de técnicas cognitivas y conductal pe: control del dolor. Estas técnica tienen varias apoio objetivas. Primero, recomiendan a los pacientes modi visién del problema, de abrumador a conteoable it que el problema del dolor se considere enmendil ps los métouos cognitivos y conductuales puedan ve Segundo, los pacientes deben estar comsencids las habilidades que se necesitan para controlar sl den ser aprendidas y que les serdn ensefiadas, oq las expectativas de que el resultado del entrenami efectos (Gil etal, 1996). ss Tercero, a los pacientes se les recomienst bf idea que tengan de su papel en el tratamiento de sat de ser reesprores pasvos del dolor a «in vos, llenos de recursos y competentes qu Pu controlar el dolor. Darse cuenta de 0 & th experiencia del dolor y puede favorese" autoeficaca, rp _ rene a mnitoear 8 pense Fedutas para acabar con Las cog. s pueden ser consecuencia de su sexta ve ona eel 3s fs pacientes, sor Cn el cambio conduct mediante » Sacer ace gue spines que ey monsogos mis optimists aumenta i que las areas cogiivo-conductuales sees abe soto det ve Nl ve cov eles ens ctindo y co em- jas avi "fs psient < was 0 encubiertas como feaccién adecua- “he Ete component del ntenaniento “e habilidades puede incluir el entrena- Healimentacon 01 reljacin, pies 3 fs acon aribuir su éxito a mal hacer vas abucone interna en Ey mismo como agentes faces de ran en mejor posi pra monitorear ificaciones del dolor y ocasionar modifica- ages dl do wii ee a es 7 sy ome preven de lx reealda, que es impor (ST aeambio de bios de sad y sambin importance 2 pl del dolor. Alo pacientes se les enseiaaidenti- vines que dan lugar asus dolores ya encontrar ra salternativas de afrontamiento al dolor en lugar de mae conta habitual, empleadss el pad, 2 dolor. aes como evitar el contacto socal gfuncionan las intervenciones Cognitivo-conductuales? Lela de Las rénicas cognitivo-conductuales indica «oc ecncas son bastante prometedoras (Keefe, Duns- sc» Bure 1992). Aquellas técnicas que incrementan la de autocficaciasuelen ser especialmente efcaces. aca es importante porque leva al paciente a 10> vr medias para controlar su dolor y porque puede con- sare la psibilidad de depresin que sue observarse pavents que sufen de dolores erdinicos 1 MANEJO DEL DOLOR CRONICO: PROGRAMAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR ‘0 abs en lo antes expuesto, ninguna rénica para lr el dolor ha sido efectva, por si sola, para modifi slo ténico, De manera que las personas que suften "© tdnicosrevorran toda una gama de técnicas sin en "ovshace45 ano, las pasnts que suftian agin dolor © fenlan pocas posibilidades de tratamiento, aparte de “5 de Ly adecn al morfina @ 2 ottos analsicos «rie de operaciones que sélo tenian efecto temporal = aah 10 Dolor ys maner” se cuenta con una forma de Walt tar el dolar er6nico Jes conoce como programas i folor y ponen a disposici6n del pan ee cde cont ed Slr paciente todo lo que se co a 10 del dolor han eval Los programas para ef tratamien sae nade enoememente en las dos timas décadas ie poe vas mauchos de los programas para el tatamienso ¢1 1 tran programas con pacientes hospitaizados We TT varia semanas y que cenfan como objetivo MP! e¥ NY van ementosy testable as abiidades pats vad _ tia Actualmente, la mayoria de los programas se (62120 an pacientes no besptalzades,debido tanto 2 Ne 2% parecen obtener mejores resultados como a uc 6S me? Sin embargo, actualmente miento coordinado para 1! ‘A estas intervenciones *€ primer programa para el tratamiento del dolor fue fundade por John Bonici, MD en la Universidad de Was ington, Sate, en 1960 En Ia actualidad existed 67 fsa deexUnidos muchos de ests programas por todo el pas. Per To general, ts son programas interdiscilinarion en Ios de se ssine ly experiencia neurologic, cognitivo conductial ¥ poicolgicarelacionada con el dolor (Rain, Penzieny Ja! fon, 1992). De manera cue en estos programas participan imédicos, psicdlogos clinizos o psiquatras y fsioterapeut Ge asesoran en neurologia,reumatologia,cirugia ortopéd Sh. medicina interna y medicina fisica. Los objetivos de los programas para el tratamiento del dolor son permitir a los pacientes reducir el dolor tanto como sea posible, hacer qu aumente su actividad, redvcir ls percepciones de incapacidad, hacer que vuelvan al trabajo y que lleven una vida plena y gratificante, un cuando no pueda eliminarse completamente al dolor (Vendrig, 1999). Evaluacién inicial ‘Al comienzo, se evalia a todos los pacientes respecto al do Jor y a sus conductas de dolor. Por lo general, esta evalua cién empieza con una evaluacién cualtativa y cuantiativa del dolor que comprende su localizacidn, sus caracteristicas sensoriales, su severidad y duracién, asi como su comienzo © historia, Después se eval el estas funcional, para lo cual Jos pacientes proporcioran informacién sobre el grado en {que su abajo y su vida familiar han sido alterados, Investigar cémo ha afrontado el paciente las experien- cias dolorosas en el pasado ayuda a establecer objetivos de tratamiento para el futuro, Por ejemplo, aquellos pacientes que ean retirado de las actividades sociales debido al dolor necesitarén aumentar su >articipacin en actividades sociales yen la vida familia. En la mayoria de los pacientes se evaliaa también su fun- cionamiento emocional y mental. Muchos pacientes estin muy aflgidos y muchos sufren de una alteracién emocional Y cognitiva en sus vidas (Ievzi, Archibald, Barnett, Klinck y 282 ame Canty Hye ene ener de watmin> Duckworth, 1999). Con frecuencia, parte de esta etapa del ‘tratamiento del dolor es un examen formal de la sintoma- ‘ologia psicoligica, la conducta frente ala enfermedad y et frado de alteracin psicosocial; existe una gran varedad de “Samvenes para ayudar a los expertos en el dolor a obtener un Perfil complejo de cada paciente (Rains tal, 1992) ‘Tratamiento individualizado {ina vez que se tiene un peril del dolor de los pacientes y de ssémo afecta sus vidas se desarrollan programas individuales de tratamiento, Estos progra imas sun estar estructurados y ser de tiempo limitado, Es (05 programas proporcionan me- ‘as concretas, reglasy criterios de evaluacién de manera que cada paciente tenga objetivos especificos a lograt. Por lo general estos objetivos comprenden disminuir la {Dtensidad del dolor, aumentar la actividad fisica, disminuit la dependencia a los medicamentos, mejorar el funciona: micnto psicosocial, reducir la percepcién de incapacidad, volver completamente al trabajo y disminuir la necesidad de los servicios de atencién a la salud. Uno de los objetivos Principales ha sido que los pacientes adopten una actitud de automanejo para lidiar con su dolor. Como ya se vio antes, al hablar de la autoeficaca, aceptar el papel de automanejo en el control del dolor puede ser de ayuda para disminuir la severidad del dolor y su interferencia en el estilo de vida de estos pacientes (Glenn y Burns, 2003). Componentes de los programas Para el tratamiento del dolor crénico ‘Los programas para el manejo del dolor tienen varias carace- risticas en comtin, La primera es la educacién del paciente. A todos los pacientes se les proporciona informacién completa acerca de su enfermedad. El componente educacional de la intervencién suele levarse a cabo en grupo y comprende dis- ccusiones sobre los medicamentos; capacitaci6n en asertividad y en habilidades sociales; maneras de lidiar con los problemas para dormir; depresién como consecuencia del dolor; trata- ‘miento no farmacol6gico para el control del dolor, como pot cjemplo relajacién o distracci6n; postura y manejo del peso y nutricién, y ottos temas relacionados con el manejo cotidia- no del dolor. Ala mayoria de los pacientes se les entrena después en di- vversos métodos para reducir el dolor. Por lo general en estos programas se incluye la relajacin, el ejercicio y se pueden incluir otros componentes como biorrettoalimentacign de la ‘temperatura para dolores de cabeza por contracciin muscu. lar 0 ejercicios de estiramiento para pacientes con dolor de espalda. Como muchos de los pacientes que suften de algin do- Jor se sienten tensos y suften de cierto grado de depresén, ansiedad 0 ieritabilidad, se suele emplea ls rerapia de grips aN para aa Ts PACES 2 cog gg emocionales. We Los programas parte tratamiento de gy enfoean a engrciones maadapatny gy, cin al dolor cr6nico, Frecuentemeny Fa hhan esado sometidos a diversoy tap, para su dolor, generalmente los pacienies evento doloroso, por lo que las intervencion alas ideas negativas distorsionadas que lon acerca de su dolor y de su capacidad pars con él (Ukestad y Wittrock, 1996) Los programas para el tratamieny toman mds en consderacion las, estategias de to utizadascomiinmente por el pact ym" ajustar los tratamientos contra el dolor a los eee, tamiento preferidos. Al igualar los tratamiens gias de afrontamiento del paciente, se puede cfectos benéficos del tratamiento (Rokke y Pacieng, "8 te Supe © del doo 5a TN maxim, A Alsip! Participacién de la familia Muchos de ls programas paral tratamiento del gy viene anv faa, combinando fraps oxra intrvenciones, Por un lado, los pacientes quen dor ctbnico se apartan de sus familias, per or lo ese dela familia por ayudalospurdecy sn ¥ de manera inadvertid, reforuar las conducts de das necesario colaborat con ls fails para reduc on duetas contaproducenes. Por cemplo, una epics tira del cuidador de una persona con dolor ence depresén, puede exacerbar el dolor del paceme fp ‘con los cuidadores para ayudarlos a desarrollar una inj menos negativa frente al dolor de su ser querdo puss 2 norar el problema (Williamson, Walters Shale 2ut Prevencién de la recaida Por itimo, en los programas de tratamiento de di suele emprender la prevencién de la recalda ys acti de seguimiento con objeto de que el paciente no tee ver que ha sido dado de alta del programa de pu bulatotio. Como ocurre com otros tratamienos la é adherencia a los regimenes es un problema comin ei pacientes que padecen dolores. La incidencia de después de un tratamiento inicialexioso al dolor p> Parece estar entre el 30 al 60% (Turk y Rudy. 199 feee que, al menos en algunos dolores, la recites mente relacionada con la falta de adherenci ! 62% En consecuencia, el empleo de técnicas de pres" recaida y de ticticas que favorezcan la adherens de gran ayuda en la reduccién del dolor der" miento (Turk y Rudy, 1991a) aa valine shy camo an am ‘ot tratamiento del dolor 7 lel dolor patecen ener 1994), Oniginalmen oentnicn Lav estiadion — a atliviar el dolar, ahoca los programas que el tratamiente del dolor eréni hace hin dle factutes fisialégicns, paicalogiens, © ales y 7 sociales, ando ast un verdaders enfoxque bi . el dolor y eb analestar pater forthe Ad) cal al catamiente det aval Health, 20006, Haythen porte eel VOD) Ds nee del dotir que sutr waive eral, 2001 prams para el eran también eb java dle ai everson y quienes antes habla p arta, 19KK) ayuda. stax programas ne wcia inn dole, sine tanne ontrol en el cata en la posibilidad de una ex A medida que baa 4. complejidad y el co mado a dignidad que proviene det Jct oboe Beary steer nds iy del dolar y dle la liberacidn dle ana viele dle dolor cin y dlepresidn, @ Idole eo Parte Canter TL pacteonte en ef ewcenario de rraramiente RESUMEN Hi dolor es un aspecto importante de la enfermedad por que eel sintoma que mis preocupa al paciente ¥ qute lo Meva a busear atencién médica, Sin embargo. para el Médico, el dolor es de importancia secundaria EI dolor es muy subjetive y por lo tanto ha sido dificil de estudiar Fl dolor esta muy influide por el contexte en el que se experimente. Para hacer objetiva la experiencia del dolor, los investigadores han claborado cuestionarios que evalian sus dimensiones y también métodos para evaluar las conductas frente al dolor Las fibras A delta conducen con rapide el dolor agudo v localizado; las fibras C conducen de manera lenta el dolor quemante y difuso, que dura; procesas cerebrales de orden superior influyen en la experiencia del dolor a través de mecanismos de control central Los avances neuroquimicos en la comprensidn del dolor se centran en tomo a los péptidos opicides endégenos. los cuales regulan la experiencia del dolor. El dolor agudo es de corta duracién y especitico de una lesién o enfermedad particular. mientras que l dolor cronico no disminuye ni con el tratamiento ni con el tiempo. Mas de 100 millones de estadounidens dolores crénicos, lo cual suele llevarlos a trastornar toda su vida al intentar curarse. EI dolor erénico es complica- do de tratar porque tiene un revestimiento funcional y psicoldgico s sufren determinar 6. Los inrentos pant inat una perso, pens al dolor han sido infruciosos ig MM petiles ee personalidad basados en et Ny thue los pacientes con dolor erdnico tienen ing, i eM Prunny jada neurdtica MAChong, clevadas en lat +. Los farmacos (por eiemplo, la morfina) auiningicas ¥-de-estiulaci6n sensorial (gig estimulaciin de vertebrilla columnas. dary py médul espinal) han sido los pilares pring & control del olor: Cala ver ms, tratamienege ponentes psicoldgicos. como la biorretnnaly 2% Ia relajacisn, la hipnosis, Ia acupuntura, la dstee imaginacion guiada han sido agregadas a anna"? & control del dolor, Aunque todas estas técnica nnido pot lo menos cierto éxito, el mecanismo través del cual acttian es atin vago, Y las eae | 8. Ukimamente, en el tratamiento del dolor se han yi con éxito téenicas cognitivo conductuales que sy instilar la sensacion de autoeticacia. " 9, FI dolor crinico suele ser tratado mediante prog coordinados pars cl tratamiento de dolor oriental. cia el manejo del dolor, extinguit las conduct de ie y reestablecer un estilo de vida viable. Estos programy emplean una mezcla de tecnologias como un intent desarrollar un programa de tratamiento individuals para cada paciente, un verdadero entoque biospioe. cial ante el dolor. - —— a nei de enfermedades wonice as y terminales = Manoa de enftornnedades Cror ic ' sys t pees OR CAPITA a sna caret una competencia de atletsmo so anes de preparatoria, un cotredor cays p. oo atau de asa, Mientras su made wv ala buscaba en. la mochila del joven st os inas del equipo Te ofrecieron el suyo, Las pa feet tmucstran que Ls cass de asma han Sone oem alarmante cn los ilkimos aos, eps nis adolescents, Mis de 5 millones SO gun aumento dl 92% en os mos wre gantercio de estos ifs ingresan ala ala de oun ataque de asma por lo menos una ver oe al Heat Lung y Blood Institute, 1995). Los > Naetin seguros de [a razén en ls increments ws es aticos pero las complicaciones que ge oF jultos j6venes son evidentes (Gregerson, 2000), 0 ST en las actividades, medicinas y los inhaladores nosaeen parte de st vida diatia, Los factors psicoso- some pare importante de dicho ajuste para ayudar ojo Wess de ls siguientes preguntas: "Que Factores 1 oy aque de asma’” Y "ZQue sina padeet i ad cdnca a tan temprana ead?” eeulguier momento, el 50% de la poblacién tiene un _agena criico.Tomando esto en su conjunto, el manejo sso hspitlaro de los padecimientos exénicos implica cuaras partes del gasto en salud en Estados Unidos (Ho- o Rice y Sung, 1996), sin inchuir aqui la necesidad de vis de enfermeria en el hogar. Las enfermedades créni- « mplican€ 90% de las visitas médicas en los domicilis, ‘oe del uso de medicamentos prescritos, 80% de los dias _ cna hospital, 66% de ls vistas médicas y cl 55% “cls vistas a las salas de urgencia de los hospitales. Como empl inicial implica, esta condicién no es exclusiva de duos mayores. Mas de un tercio de los adultos j6venes +e [8y 4 aos han tenido, por lo menos, un problema Los problemas crOnicos varian en rangos, desde aquellos «son menores como pérdidas parciales de la audicin has- ‘nuts severasy que amenazan la vida como son cfncet, cslemedad coronaria y diabetes. Por ejemplo, en Estados Utidos, le arts en sus diversas formas afecta a 49 millones + peronas (Centers for Disease Control and Prevention, 20) 96 millones de personas han tenido cdncer (Ameri- sn Cancer Sociery, 2004); la diabetes afecta a 18,2 millones ‘penonas (American Diabetes Association, 2004); més de millones de personas han cenido un infarto (American "x" Asociation, 2004). Cincuenta millones de personas {itd diagnosticadas con hipertensién arterial (American 'sn Avocition, 2004) “na stadistica atin mis alarmante es quella que especi- “gue mayoria de las personas al cabo del tiempo desa- =. porlo menos, un padecimiento crénico, lo cual en “L_stancia puede causar la muerte, Por tanto, existen “© posbilidades de que en algin momento ef médico Capale 11 Maren de enfermedades cénicas 287 diagrostique a cada persona con un problema crénico € 19 curable, que sélo puede ser manejado, mas no curado. En este capitulo se considerardn algunos de los problemas de las enfermedades crénicas. Se iniciaré con las considera: eee falco corporal__general__Vitalidad social femocional mental e eadegunios OF 2 rakes 205 oor ao qos ne ei me 68480 eas we 88 gat ee 540 513 Tor 509 mt 865 664 er = m0 Bes Or? eat me oma oanoattis es) 665 eer 704 570 04 ass 76.5 ent 86 Tee BD 4 wor ee eee Sr cance rcblemas cic, #88 ghreo. mento que mantiene los niveles de calidad de vida mis thos (. E. Tavlor y Aspinwall, 1990 para revisién). Linformacién de la calidad de vida puede ayudar a to- ‘ru decsiones acerca del tipo de cuidado que aumenta- rslasupervivencia con la mayor calidad de vida posible. Tl informacin permite a los responsables de las pol cas de salud comparar el impacto de diferentes padeci- ‘ents crinicos en los costos de los sistemas de salud y ealiar le relacién costo-efectividad de las diferentes intevenciones (R. M. Kaplan, 1985; R. M. Kaplan y Bush, 1982; Lubeck y Yelin, 1988). Lanencién alos temas de la calidad de vida han sido ities par relat las dreas que requieren un énfasis particular ast sano las ntervencionesnecesarias después de un diagnéstico 4ecfeamedad cr6nica (ver tabla 11.1) lo cual se revisard a part de exe punto. § RESPUESTAS EMOCIONALES ANTE LAS ENFERMEDADES CRONICAS ‘ata enfermedades crénicas afectan todos los aspectos de la ‘bd paciene(T G, Barish y Bradley, 1983: Masel 96 S-E Taylor y Aspinwall, 1990), Como en las enfr: {Eis gus cite una primera fase temporal cuando ‘ctvidides daria se encuentran interrumpidas. Los nics xnios pueden ic acompaads de nee tealzar cambios intermitentes 0 permanentes en las coc, labora o social. Ademés, ls personas con crbnicasdcben integral rl de paciente en sac Ware, 1984, LAS eBiTaCiones de a poblacion de Estados Unidos es para aquelos qe no reportanprobiemacronca Loa putas su vida psicoldgica si es que desean adapearse a su problema médico. Tnmediaramente después de haberse diagnosticado una enfermedad crénica, los pacientes pueden entrar eh un pe riodo de crisis marcado por un desequlibrio fisico, social Y psicoligico. Encuentran que sus formas habicuales para afrontar sus problemas ya no son efectvas. Silos problemas asociados con la enfermedad crdnica no son afrontados ade cuadamente, el resultado puede ser una exageracion de sinto ras y su significado, esuerzos indiscriminados por afrontar la siuacibn, aetitudes cada ver mis neurdticas y el empeota miento de la salud (Cheng, Hi y Lam, 1999: Drossman et «al, 2000: Epker y Gatchel, 2000), Ansiedad, miedo y depre sin pucden aparecer en forma temporal ‘Con el tiempo. la fase de crisis de la enfermedad crénica «es superada y los pacientes comienzan a desarrollar La sens cién de cémo es que a enfermedad alterata sus vidas. En este punto, las dificultades de largo plazo que requieren atencion tehabilitatva comienzan a aparece. Estos problemas ycarac teristicas estin relacionados con rehabilitacin Fisica, labora, social y con temas psicoldgicas. En la siguiente seccidn se considcratin los temas emocionales y el af enfermedades cwnicas para después revisar rales de rehabilitacion Negacién / La negacién es un mecanismo de defensa a través del cual las personas evitan las implicaciones de una enfermedad. F's tana reacién comin ante enfermedades crdnicas que ha silo observada entre pacientes con problemas de corazdn (Krantz ¥ smas mis gene 290 Rae Cinco Mane de entered finials Deckel, 1983); pacientes con evento vascular cerebral (EVO) Dilles 19761 y pacientes com edncer (Meyerowit2, 1983) "os pacientes pueden actuar como si a enfermedad no fuese ‘evera, como sien poco tiempo fuese a desaparecer 0 como \!tuviese pocasimplicaciones a largo plazo, Sin embargo. in- ‘meciatamente después del diagnéstico, durante la fase aguda 4 la enfermedad. la negacién puede sevir como una fan- ‘on protectora. Puede permit que el paciente no tenga que enfrentarse desde el primer momento, a todos y cada uno de tos problemas que generard su enfermedad en un momento Poco adecuado (T, P Hackett y Cassem, 1973; R.S. Lararus 1983). Un estudio com pacientes con infarto al miocardio (IM) encontré que altos niveles de negacién inicial estén asociados con menos cantidad de dias en terapiaintensiva ¥ menos signos de disfuncin cardiaca (M. N. Levine et al, 1988). La negacién puede reducr la experiencia de los sin. tomas desagradables asi como los efectos secundaris de los tratamientos (S. E. Ward, Leventhal y Love, 1988). La ne- f2ci6n puede enmascarar el miedo asociado con los padeci- ‘mientos crénicos hasta que el pacente se haya acostumbrado al diagnéstico y esé en mejores condiciones de enfentatse a |a realidad de las restticciones que acompafan ala enferme- dad y a tratamiento, Durante la fase de rehabiltacién, la negacién puede te- net efectos negativos si es que éste interfere con la habildad ppara recibir la informacién necesaria la cual seré parte del ‘atamiento del paciente o del programa de automanejo, Por «jemplo, en el estudio que describié los efectos benéficos ini- ciales de la negacién entre pacientes con infarto al miocardio (M. N. Levine et al, 1988), las personas con gran negacién acerca de su padecimiento mostraron poca adaptacin a éste en el afio siguiente, presentaron menor adherencia al ‘men de tratamiento y requirieron mas dias de rehospit zacién, lo cual sugiere que la negacin estaba interftiendo on el adoptar un ro exitoso en el manejo dela enfermedad. Cuando los pacientes deben estar activamente involucrados on un régimen de tratamiento, es decir, cuando deben ser capaces de evaluar sus actividades en forma realists, cumplir on sus medicaciones y asumir cambios en su estilo de vida, |a megacién puede ser un impedimenco, Por tanto, la negacién puede ser atl para ayudar a los pacientes a controlar sus reacciones emocionales ante la en- fermedad pero puede interferir ya sca en el monitoreo de 1s condiciones o en la toma de iniciativa para buscar trata- miento o para seguitlo, sobre todo cuando se debe actuar de 1anera responsable en el manejo de la enfermedad, Ansiedad Después del diagndstica de una enfermedad crénica, la an- edad es un factor comin, La may ‘an ante los cambios potenciales en sus vidas y. en al- un0% casos, por la posibilidad de la muerte. Cada pequefio dolor ene peo pl ea a eocipain de inf en pete a Jamel iis pacientes con Dee enctentan cage vigilantes alos eambios en su condicion Fisica y egg, vars dlor puede dsencenar miedo ca Ps rena delostumores Laasieda ecg? vada cuando laspsona se ercuenran espera qEdatnor exes o de un Aiagnstico, 0 candy In expera de ques es pratique agin proceimiey cima ae aman extern secundavios ngativos a parte del tratamiento (poy on War, Leventhal y Schmit, 2001 he om at 199) Tanti ences lade Sando ls. nas experan cambios sustancales cn su esto devi,” ein oe cereale ease a sienten dependizntes de los profesionales de la salud. * se preocupan por posblesrecurencia (S. F. Tyyg pinvall, 1990), y cuando les hace fla informaci de la naturales de a enfermedad y dl tratamiento” Sliwinski y Gordon, 1993) La ansedad es un problema, no slo porque sings mente tensionante sino porque puede interee buen funcionamiento, fLos pacientes con ansiedad ede ser debitados por la tensién psicolégica mucho ante cibir algin tipo de terapia fisca (Stauder y Kovacs, 2093 + B. Jacobsen eral, 1995) los pacientes ansiosos tienen ne. sibilidades de afrontarkde manera efectva ttamen, como la quimicrerapiao la radioerapia (MP. Care ‘ish, 1985), los pacientes diabéticos con ansedadrpras poco control de la glucosa y aumento de sintomat Lue ‘man, 1988), la ansiedad puede intensficar la freien los ataques en pacientes con el sindrome de Raynaud M. Brown, Middaugh, Haythornthvraite y Bielry, 200 y llevar ala hiperreactividad en los pacientes que suf e colon irritable (3lomhoff, Spetalen, Jacobsen y Mal, ademas los pacientes con infarto al miocandio que se ecu ansiosos pueden no regesaral trabajo en as fechas queen agramadas para elo (Macland y Havik, 1987) La ans = especialmente prevalente entre las personas con asmay ps ccimientos pulmonares, comprometiendo la calidad desl’ (Karon, Richardson, Lozano y McCauley, 2004) Aungue la ansiedad drectamenteacibuible a 'mientos puede cisminuir con el tiempo, la ansedad ae Posibles complicaciones, las implicaciones de la enferme> 2 Futuro y el impacto en las actividades labore yd et nimiento pueden aurnentar con el tempo (Christman 1988) Pr tanto la evaluacion ye eratamiento de pueden ser necesarios, un hecho que se revisari masa" Depresién we La depresin ena reaccién comin y regu lirante que se presenta con frecuencia acompsti™ 4 jeri Hasta un ero de todos os pacen vetyadescrnicasFeportan, por lo menos, sin oo tas de depress ¥ hasta un cuarto sufee de » oon TL. Moody, McCormick y Willams, 1990, so hart, 1986). A pesar de que existe evdencia sole eon puede parecer un tanto retadada en co eee compara al gain 9a lane bien puede ocurtir en forma intrmitente La psc ment os pacientes con EVC, cco y so on as como eh. aquellos que sfren de tas stern tronics (ver. E, Taylor y Aspinall, 1990 revisit. co ra tempo Ta depresisn era tratada como un peat wetadopsicoligico dela enfermedad er vm significancia médica ha aumentado su recono- ~2 IN La depresin puede ser un sintoma del declve de ees fica. especialmente entte los adultos mayores 2 aos (Anstey y Lise, 2002); exacerbael rego y cur- os problemas cr6nicos,siendo los de mayor propor- ok Fans complica adherence l taunt vy de decisiones en el manejo. médico; interfere con los “ses adoptando un papel de comanejador y aumenta el ne Yea mortalidad en un amplio rango de enfermedades sous (Anstey y Lusece, 2002). Por todas ests razones, ehuacién y el manejo de la depresién en enfermedades “Sascha convertido en el aspecto mas importante para roveedores de servicios de salud y para los psicélogos de La depresén es, en algunos casos, una reaccién retarda- une la enfermedad cténica ya que generalmente toma npo a los pacientes el comprender las implicaciones de ida, Durante la fase aguda ¢ inmediatamente des- dil diagnéstico, el paciente puede ser hospitaizado, cat por tratamientos y tomar cierto tipo de decisiones smedias. Puede existir poco tiempo para que el enfermo Zaxione sobre ls implicaciones desu enfermedad. Una vez «ha terminado la fase aguda, las implicaciones coales del * dependen en forma critica del comanejo que epaciene su padecimiento (por ejemplo, Goldring, Taylor Kere™ ‘Anton, 2002). ad cuaono 11.2] Atribuciones causales, sentimientos de control | y recuperacién de infarto al miocardio (IM) jentes que se ecupetan de un infarte al mio- code rt porrarcia de las atribuciones causes de la es ments de contol (Ba-On, 1986, 1987) yes pregunta Tos pacientes (1) por qué pen Soe a dado natty 2) Qué medias de sad ’ wromar como resultado del infarto. Después de : aunts mmidié su funcionamiento laboral y social, es que atcbuan la causa del infarto a factores 209 Pa plo su control (tales como estrés 0 fumar) eran smal ow a realizar acciones y planes para su recupera- eopeniplo. cambios de trabajo 0 hacer ejercici) ast Shr a st vida laboral y retomar otras actividades. see los pacientes que atributan su IM a Factores 2 ls de su conttol personal (mala suerte, des. com Memplo) eran MeNos propensos a generar planes Peale para la recuperacidn, haber reactivado su vida mo penos propensos a Feromar otto tipo de actividades sk eral, 1987) Sn también observé las atribuciones que los eén- hun al infarto. En la mayoria de las circunstancias, ‘euande los cOnyuges realizaban las mismas atribuciones que sus parejas, la echabilitacidn a corto plazo presgresaba Sin embargo, si as aribuciones de los pacientes eran de otes externos ¢ incontrolables o si é&stos negaban el infar to, ta cchabiltacidn a largo plazo p ogresaba mejor cuando las atrbuiciones de las patejas eran incongruentes con las del pacierte. Fin este caso, lis atribuciones de la pareja a factores internos y controlables pudo haber contrarrestado la tenden- ia del paciente a negar, dirigiéndolo hacia cl darse cuenta que exist c puede hacer para reducir el riesgo de tn segundo ataque cardiaco (Bar-On y Dreman, 1987), Estos resultados sugieren fuertemente que cuando una enfermedad es percibida como modificable y bajo el con- trol personal, cl proceso de recuperacién de las enfermedades crénicas es alentador (of Affleck et al, 1987). Mas aiin, este tipo de percepciones pueden ser predictores de una tehabili- tacidn exitosa que aquellos indicadores tradicionales basados en los aspectos fisicos utilizados por los médicos para prede- «ir la rehabilitacién (Bar-On, 1986,1987). FOURA 11.4 | LQuiénes utilizan cuidados a largo plazo? Prargo de os enflermos crénicos en estancias no hospitalarias a largo plazo es uno de os tratamientos mas caros dentro de las ‘ramedidescrnices.:Quiénes lo utlizan? Las siguientes estacsticas son de John Hancock y son consideradas como representativas en “se asecto. En 1996, el costo promedio de un ao de cuidado de un enfermo en una estancia era aproximadamente de $40000.00 USD ‘ert vot Hancock Servicios Financieros, citado en BusinessWeek, 1996a). Enfermedad Porcentaje de reclamaciones via seguro de gastos médicos 0 5 10 5 2 25 20 35 40 Demencia, Alzheimer Problemas en| hhuesos y articulaciones| Cancer Evento vascular| cerebral (EVC) Enfermedades cardiacas, sanguineas| Desordenes orgénicos| (estémago, higado) Enfermedades pulmonares| Heridas, lesiones| Diabetes ~~ “problema cromio ya que teen eoneximiente per ‘intomas y curso en ef tempo, Son vitaes para S16 los eratamientos complejs yale largo plaza generale “somendadtos sean efectivas: requieren de la actividad com promenida y activa del Daciente (Center for the Advancemient of Health, 1999), Ahora se revisarén esos aspectos Problemas fisicos @8ociados con enfermedades crénicas {a tehabiltacion fica es un aspect importante de las enter medades conics, ya que las dscapacidades eénicasgeneran ansiedad, depresion y pensamientos suicidas. En consecuen sia cualquier medida que pueda ser adoptada para mejorar cl nivel de actividad, la independencia fsia y la habil, sad para realizar tres daria tended efectos postivos, no slo Pars cl funcionamiento diario, sino también pata el aust y adapcacion psicosocial (Zautra, Maxwell y Reich, 1989). Metas de la rehabilitacion fisica La rehabilta- ign fisica del enfermo crénico discapactado tipicamente ‘evolucra varias metas: aprender cémo utilizar el cuerpo lo mas posible, aprender a percibir cambios en el ambiente para realizar adecuaciones fisicas necesaras, aprender nuevas ha- bilidades fsias, aprender el manejo y tratamiento tequerido » aprender a controlar el gasto de energia corporal Los pacientes deben desarrollar la capacidad para iden- Uificar las sefiales corporales que sefalan los momentos de

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