Complicafiile obezititii Cornelia Bala “1 Introducere 2. Obezitatea si riscul de mortalitate 3.Comy icatii metabolice 4. Boli cardiovasculare 5, Boli respirator 6. Cancere 7. Patologia osteo-articular’ si dermatologica 8. Complicatii gastro-intestinale 9. Aspecte patologice genito-urinare 10. Alte complicatit 11, Consecinte psihologice $i sociale we ER a 1. Introducere Efectele excesului ponderal asupra mor: biditatit gi mortalitati' au fost recunoseute in lumi cu peste 2000 de ani, Hipocrate (circa 70 i.H.) a afirmat cl ,moartea subiti este reeventi la cei care sunt grasi, decat Ia cei in prezent, este unanim acceptat ci obe- ca este un factor de rindul lor, reduc semmnificativ speranja de iat @ persoanelor cu" a c.comparati cu cele normoponderale. Rise i clasificate fous i, in funetie de Tiegalanels palGpepatce Tisuri ce decurg din modifcaileliig@SP relaje cu secrefiadiverselor poptde, in jesutul_adipos patologic:4 diabetul zaharat anol ia cron litiazicAhipertensiunea Trial (HTA)Aboala_cardiovasculards uncle ae Cerra nase apse in exccStbaecseoaicular, ‘Tapnesa obsinuctiva,stigmatizarea persoanei cu Berit i consecjle el polopce, Ta Tabet amt eects cil, complicate ober fa eum au fos elo invenariste tn Ghidurle @e; Managemen a! geet ones gt Te ae COE a lr Obezititii emise ee Obesity Management me Force al European Association for the Study of Obesity, in 2008, si de Scottish Intercollegiate Guidelines Network, in 2010, 2. Obezitatea si riseul de mortalitate / 2.1, Indieele de masi corporal /— Exist numeroase dovezi ci indicele de mast corporili' (MC) este direst corelat_cu ‘mortalitatea, dar valoarea acéstui amc = 25.29,9 ke/im’), mogilit Teste mai wre decat Ia persoanele normoponderale. in studiul EPIC, IMCde lac ate cancer, boali_coronarian’ mente a ist rt istic a moralitifi coronariene-teu-16%4)-sicardiovas- epee. rubies. or mopendaal i Be RED TE] IMC 230 kg/m"), mortaitates general ereste cu aprox380. * Comets Bala Tabelul 1. Riscurile si complicate obesitait® ‘Compiicaiimetabotie [;DZ, insulinorezistenja Disipidemie Sindrom metabolic Hiperuricemie, guts inflamatie subclinics Bolicardiovaseulare ee Boll respiratorit a Cancer TA !Boali coronarians AAnsuficienta cardiaes congestiva i+Accident vascular cerebral |sTromboembolism venos [,Astm bronsic ronhopneumopatie eronica obstructiv |Htipoxemie indrom de apnee in somn (sleep apneea) indrom de hipoventilatie (sindrom Pickwick) La ambele sexe>esofag,intestin subjireyeolon tect, ica, vezicd bili pancreas;rnichisleucemieymielom multipl,limfom {La femei:endometru, cervix eancer de sin, dupi menopauzi La barbatisprostata Patologie osteo-articulari si eutanati |, Boalé arirozicd v infectiicutanate x SLimfedem etc Boli digestive i,Reflux gastro-esofagian iia bil ‘Stcatoz4 hepatica sau steatohepatté non-alcooliek “Aspecte patologice genito-urinare | Incontinenta urinari Tulburar ale functei de rep i [Mensa natin stn, xe palchiie ort spontan /Distocie si nastee prin cezariand Diabet gestational, HITA de s facrosomie, sres fetal, malformapi (de exemplu, defect de tub neural) Alte complicagii me Hiipertensiune intracraniand idiopaiied Dement roteinure, sindrom nefrotic Complicatii asociate anesteziei generale Tal pena | Consecinte psihologice si sociale Respect de sine seit Anxietate si depres 2Stigmatizare \ Discriminare la angajare, acceptatea de cite cole, Venituri * Nivel risculu asia ev oberiatea varazl (aan cidae. covennbua! ‘cancer. In oberitatea ay a ‘oralitaten cauzata de cancer nu este la Darbay inte“ prezenja_obeditiii_si_ moralitatea_prin comiparativ eu populafia gener erates morbid IMC =40 kin 2 , crescuti deces, independent de IMC. Acest rise eres ESE fotimi nce, “peter ceuniamal ee ea reduse ete ie de vrs, sx, orgineenil, condi sociale 22. Distributia ®). _ladipos este, de asemenea, asociaticu valorile cele mici ale CA (date Nurses’ Health Study). Chiag_si ta femeile normoponderale, obgzitatea abdominal’ (CA. 288 cm) a produs un fise re str ia produs un fise telativ de 3.02 pentru ‘mortalitatea cardiovascplara. “Sr-acelasi Nurses" Health Study, dups ajustare pentru CA, circumferinja fesier’ a fost semnificativ_si_invers corelati_ cu. mortalitatea cardiovascular’, Acelasi efect protectiv al dis- ‘ribufiet fesiere a tesutului adipos a fost constatat siin studiul INTERHEART, in ceea ce priveste nflamatia subclinicd, afectiuni gsociateffecvent obezititi Legitura dintre obezitatea abdominald si IR este una extrem de complexa si important, deoarece cresterea_rezistentei iferice la it sulini se aR CERT patogeiers indeoma " TD tip > edisipidemici atsrogene _(tiliceride 550 mgt egcencne athe nae HDL cals 40 mg eed In rerumat, obezitatea abdominal se inso- feste de depuneréi ectopic de jesut adipos in musehi, pane Perivascularé. Aceste depozite se caracterizeaza prin adipocite disfuncyionale, ce contribu atat Ini WTdibetopenect ary ia strogenesh. Nofiunea de disfunetionalitae se refer Ia capacitatea_adipocitelor de a_sccreta_adipokine panic ae rere cee “TNFa, inter Teukina 6, “PAL1). Concomitent, “Se_reduce SKrefridiporectine, care are efecte FATES antiinflamatoare sv antitrombotice “Din punct de vedere epidemiologic, aso- cierea intre obezitae si riseul de DZ tip 2 este confirmati de numeroase studi, in sensul 4, pentru fiecare crestere a IMC cu 1 kgm’, -/ reas, ficat, pericardiae si i_zona Compbengtebesagy + 34) deasupra IMC-ului de 27,2 kg/m?, siscul de DZ reste eu(20%%. La IMC’ cuprins inte 27.2 9 29.4 ke/m*,riscul sporeste cu aproximatv (00% jar peste 29.4 kwim?, ct 300%, 4 Hiperuricemia, guts) Obezitatea IMC sunt direct si semnificatiy asociate’ cu riseul de guid. Obeztatea este asociaté cu cresterea nivelului seric de sedi, indus A pEpRaITeGT hpesee lutia i ipoexcretie ‘este substaniy 4. Boli cardiovasculare // Gi wry Asocierea dintre HTA si obezitate este freeventi, numeroase_stidi_epidemiologes, efectuate| Ia populatii diverse, confimand aceasti afirmatie, De exemplu, in Swedish Obesity Study, obezitatea a fost prezenti la 44-51% dintre subiecti. ‘Tipul_abdominal_de 2S ori hai mare pentru HTA. fecanismele hipertonogene implicate sunt ‘multiple, printte cele mai bine_documentate insoriindu-se resterea ici sodiu, cu alterared nat sistemului_renind — angiotensind — aldosteron, stiiiular sistemului nervos simpatig si alirinii he ‘obezitate (definiti prin CA =102 cm la birbati NCE Saint ‘un rise de reste, cu aproximatir20% la persoanele supra- ponderale, si &y 50% la cele cu obezitat. in. studiul_INTERHEART, riscul_popu- lational pentru infarct miocardic, in quintilele Superioare ale CA, a fost “comparativ cu doarC7.7% pentru quintilele_superioareiw buat ale IMC, ceea ce demonstreaz’_ cA obezitatea ae fetbratea sunt asi uprepOn eS ee cu rise crescut de fibrilafie attala-(o ae de normoponderali); cu cat IMC este mai mate. cu att probabilitatea aceste}aritmii. bahia eyMecanismele _patogenetice implicate in riscul coronarian, In persoanele cu. obezitate, sunt complexe si includ:(+ distipidemia ate rogeni (trigliceride crescute, HDLe setizut, atbundenta de LDL mici si dense)» inflamatia subclinicd;°+ HTA. Detalit asupra patogenezei bolii coronariene vor fi prezentate in capitolele Macroangiopatia diabetica: manifestari_prin- ” si ,Complicatile cronice ale diabetului alti, sistematizare, patogenie”. Obezitatea este un factor de rise indepen- dent pentru aparitia insuficiente a Primele studii au confirmat aceasta ipotezii la persoane cu obezitate extrema, ulterior, fiind demonstrat ci probabilitatea de IC creste ined de la categoria de supra IMC230 kat Acestrisc este continua, Tein? sporindu-l cu 5% la femei gi cu 7% la barbati ‘a und a ste boala coronariana, iar factorii de rise ai acesteia, freevent intdlnigi ‘in obezitate, sunt:,HTA,,DZ gi dislipidemiile. Dar, pe lang aceste mecanisme_indirecte, au fost invocate si unele directe, care pot induce un rise erescal de IC la perveancie‘cu pupraghisiere sivobezitae, si anumeyalterarea_remodetari cag ee coe oe SSeS 2 fos demonstrat un efect direct al obezitatii ‘supra miocardului, prin aparijia unei.sigatoze beer oat aes ae Bima (4ArAcetdentul vascular cerebral (AVC) fn Nurses Health Study, un studiu epide- rable ca Spek Ge axe de a, ‘4 demonstrated sportea cu kg/m a IMC ‘AVC Tachemife (mu 51 in ceea ce priveste AVC ‘hemoragic, in caré73e ‘pare, riscul cel mat Tost m-categaria cL IMC mic). Tien al ‘ona Asia-Pacifié_(insumani peste fos poritiv asociate cu nivelul IMC. “In cazul AVC ischemic, factorii_de rise ‘au fost identici cw cei ai bolii_coronariene, (eT Son, te, femel, srde 1,2 of, 1a birbati) si se dubleazd la iar AVC hemoragice au relafie evidenti cu HTA. (45. Tromboembotismul venos / Tromboembolismul este, si el, mai freevent obezitati. fn Copenhagen City Heart ‘Study, Hazard ratio (HR) pentru tromboembolism a fost de 2,{0 Ta persoanele cu IMC versus IMC <20 kg/m’. -Mecanismele sunt reprezentate de:j* staza venoasi favorizaté de obezitate;’? anomaliile sislemulU de coagulare consténd in educereaf- brinolizei gi in cresterea factorilor ti CXF, bogs ator UI, far By ig fl lamatia subelinicd sistemicd, evidentiat prin fugmentarea proteinei C reactive.hy 4.6. Paradoxul obezititii in HTA, insu ficient e i re Numeroase studi arat& cd, o data instalate Trovasculard si \i_bun, la pa- cientii_cu_obezit comparatiy_cu_cei_normo- SSgERIT Aco eonren a fot ipa obezitiii, iar pentru explicarea luiau fostpropuse cateva ipoteze: a “Ts in HITA si hipertrofa ventriculara stanga: rezistenta_vascularisistemici si activitatea ‘Feninei plasmatice sunt mai reduse, Ta pacienti cir operitate, fat de cei normoponderali “Se In tnsjiclenga: canilacd (IC) avansatd (considerati ca 0 stare catabolic’),* pacien obezitate ar avea mai multe rezerve metabolice; eral, “3 Manifesto reacfie atenuata a sistemului nervos Simpatic si a sistemului renin — angiotensina 24 in obezitate, dozele de medicamente cardio rset a 8) .1.Astmal brongie metaanalizi’ a 7 studii, ce a inclus j-tmbele-tipuri de AVC-au— peste 300,000 de subiecti, s-a demonstrat cd un IMC de 325 conferd un rise de astm bron, It an de urmrire, mai mare ex(463% la birbat si 26896) la fomei. Ty- se Dieap de hy DL hte \j deminimum [0 secunde. Acestea produc scideri arco) log, defneste prin episoade repetitive de Chet, b crenaion’ Spor Complicate oesiaa + 343 oberitate, poate juca un rol in ext astmulut, dar, ne, nu se ste cum. 9. Bronhopneumopatia cronici obstruc- Lt) Relafia intre obevitate si BPCO este din ce in ce mai bine studiatl, isi natura acesti Ee raid fae en obezitifi, Ia © populajie de pacienti cu BPCO, a Fost fs, mal mare dectt in populatia generals, iar un alt studiu a demonstrat c& supraponderea si beztaten sunt mai feevente in forma bronsiticl jar subponderea, informa emfizematoasi, Meca- nismulimplicat tn asocierea dintre obezitate si BPCO este nga Sst Subelincd ‘mai ales in confextul sindromuli metabolic, in Siadile mai avansate adaugandu-se gi tiyitatea fizicd, obstructiy’ (SASO) si sindromul de hipoven/ {tilatie (sindrom Pickwick) a idromul de apnee in somn se rire a respirafiei, ce aparin tmpul somnului, cuduratd ale-prestunit par le saturatiei de oxigen inge. Se cunosc(@ou® forme de apnee in soman{cu obstructia cdilor respiratorii superioare (SASO) si forma centrald, prin afectarea centrilor at ob) respiratort. spun (x) Obezitatea (in special cea de tip abdominal) oad uno important in apaifia SASO:eresterea “Ach Tem se asociazii cu mérirea cul Tis- culurde SASO_ Desi natura acestei relapii nu este Pe deplin clucidata, se stie eX Ingriigarea Hiarcatd agraveaz apneea, iar scaderea ponderall, prin jin care obezitate’ predispune la SASO, iar ‘SASO poate determing, Ja rai cresterea i reuiate, Mecanismeie implieate in medierer telafici complexe dintre SASO si obezitate ar fi: monica anatomice ale faringeui, induse 4e obezitate,perurbiri ale comportamentului, IR,inflamatiaS stresul oxidativ. si {adipokinele (spin, grelingy Be aden (abormhin pokes» i) 3.2. Sindromul de hipoventiatie (alveo- lard), asociat obezitati, descris, initial, drept owvick, se defineste ca o reducere cronicd a ventilaticialveolare ( Pact ‘ist, probabil, fei mecanisme ale acestui sindrom: + efortul respirator si epuizarea mi culatuni respiatOgT Cae major a fmcfia Centrilor respiratori, cu reducerea che- ‘mosensibilitiii lof» efectul pe temmen lung af efisoadelor rept de-SASO arom de hipoventlaie find-combinat-feevent cu sn dromul Pickwick). Mai recent, seia in considerare si roll leptine, oe (6. Cancere]/ Mai multe forme de cancer sunt asociate statistic —ponderal. intr-o analizi Tetrospectiva a studillor legate de cancere si obezitate, care au inclus 282.137 de eazuri, s-a constatat cd: ‘a barbat, o crestere a IMC cu 5 kg/m? a fost puternic corelata pozitiv cu adenocarcinomul esofagian, cancerul tjraidian, cancerul de s{ renal, iar la femeie, o marie cu S kg/m? a IMC, cu cancerul endometrial, de vezicul biliard, eso- fagian sirenal; oy corelafii mai slabe (RR <1,20) au fost cconstatate, a barbaji, intre IMC, pe de-o parte, i cancerul rectal si melanomul malign, pe de alti parte; iar la femei, intre IMC si cancerul mamar (post-menopauzi), tiroidian, pancreatic $i de colon; leucemia, mielomul multiply $i limfomul non-Hodgkin au fost mai frecvente la ambele sexe 7. Patologia osteo-articulara si der- (rustic OE sunt semnificativ_mai » freevente la persoanele cu suprapondere_ si oberitate, s+ intereseaz5, i special, articultile ui si gleznei, find atrbuite efectului rau asociatd_ cu -excesul \deral. Prezenfa acestor modificiri, si ‘lela arial caren St Supuseead pp 394 * Cones Bote presi, sugereaz gi existenta unor alter ale Mretabolsmului 030s gi catlaginos. Modifica cutanate variate sunt observate tn obezitate, mecanismele implicate fiind:per- turbarea funetiet de bari, alterarea secretici tlandelor sebacee si sudoripare,3perturbiri ale Sirculatiel limfaticeg ale structurt si funcie Solagenuls ale micro- si macrocireulatiei ‘asculare sialefesutuluisubewtanat, Clinic, in bevtate este prezent un larg spectru de boli dermatologice, precum: {acantosis nigricans oh iperandrogenismul_cu_hirsitism, Svergeturile. Jinfedeml, 5 ngullenia—Venoteh cron chiperchers ii, eeh hidrosadenita, A psoriazisuljsofi guts ‘auzat, acesta nce cect tenet eet! cu hipersudorafa si caldura din plicile pielii, ceea ce favorizeaz infectiile, mai ales candidozice. 8. Complicati astro-intestinale / | 8.1, Litiaza biliara Litiaza biliardsimptomatica este foarte frecvent asociati cu obezitatea, si incidenta sa sporeste paralel cu IMC ‘nivel care cresterea este abrupt, “O explie«fenomenisi a8 augmen (aes) proportional Tanfitatea dé tesut_adipos, pent eae ‘fin cretata, in bild, © cantitate_aditionala oFtul perturbat dintre sa bila ifeafongiaeledia Gils ‘aresie riscul de precipitare sub form de calculi (esterolotici. a ee a -colesterofbiffarseaccentueaz. deasemenca,ctca_ ‘TE promoveaz’ litogeneza. In perioada initial, de slabire rapida, dupa chirufgia bariatrica, moderata) det Termin contraciia veziculc bil si pot reduce riscul de scale 82. Steatoza sisteatohepatita nonalcooliea ) Oberitatea se insofeste cu un rise erescut de boala hepatic’ nonalcootict (ficat gras asiturd_principala steatoza hepatica (vezi capitolul ,,Ficatul gras Incirearea gras a ficatului apare end preluarea_he eel «gene srasi Wher in plasm conduce la acumulini de AGL, sub forma de trigh (Gncorporate ia VLDL), care se depoziteara in ‘epteieeantaheceone Mice . hiperinsulinemia-stin Jipogeneza. mas 4 Refluxul gastro-esofagian este o alté tul- burare digestiva frecvent intalnité in obezitate, adipozitarea_abdominali determinand_mérirea resiunii_asupra_stommaculut, Tntarzierea_goTii scestula, $0 Sian i an ‘inferior, ca gi relaxiri_sfincteriene tranzitorii, toate acestea crescdind expunerea esofagului la [9 Aspect ectepatologic genito-urinare / fudille epidemiologice aratii cA fiecare eresere cu $ kqim a IMC cofeleazh co fire a riscului de incontinent urinara (20-70%.) Mecanismele, invocate de citre multi autori, sunt reprezentate de presiunes pe care excesil de greutale 0 exerill asm ‘Tir aparifia unei tensiuni cronice si slabirea mus- cculaturii, nervilor si altor structurale planseulut pelvian. 9.2. Tulburiri ale funetiel de reprodu: | ‘Obezitatea se asociazi_ cu o multitudine de médificiri endocrine: niveluri erescute ale leptinei, TSH, insulinei,IGF-1, a androgenilon, cortizolului, progesteronului,, IL-6, ACTH $i cortzolul 4 STH sia ‘cresterea activitatii simpatice, scdider adiponectin, toate acestea infervenind, int-un fel sa ala fn funclia de eproducere. ew tah ~« Modificdtile Sistemului reproductiv sunt © cszmaimperns nena ( 1 ciclurile anovulagort sunt Teevents, cess ce face Ca rata fertilitay “Anovulatia oe 7 Pim ph Uttrop-teleasing-hormone (GnRH), a hormonului fgeinizant (LH) si follicle-stimulating hormone (ESED. Sarcina, la femeile cu obezitate, poate avea © evolufie mareati de_mai_multe_complicaii, comparativ_¢ i (anterioari sarcinii), cu cresterea HTA si a frecvenfei toxemici_precum si a risculti_de a prin cezariand, sau prematuri. ¢6G¢—, fcul de dezvoltare a diabetului_ges- (bdlnal tec asemeneay seraiicaty mal mare la Femelle eu obeztateanterioar saeini, “Hipertensiunea intracranian& idiopatica ce 0 afgetiune freevent corelati cu cresterea in greutate,(Cefales) €dem_papilg> si_tulburari ae vedere tints pulsati @amenores, Cauza hipertensiunit intragraniene TWiopatice nu este ccunoscut8, dar se considers ci ar fi implicate absorbjia deficitar’ de lichid cerebrospinal la ‘tfyelufarahnoide! sau cresiereapresiunii venoase intfacraniene. Cercetift anferioare au sugerat c& obeitateaintraabdominalé produce mirirea resiunii_intratoracice, cu~-scdderea fluxului ‘nos extra gi intracranian, ceca ce conduce la aparitia hipertensiunii intracraniene idiopatice (aceasta ipotezi s-a bazat pe faptul cf presiunea intraeraniand scade dup intervenja chirurgicala de tip anastomoza Y, la pacientii eu obezitate ‘morbida). Cercetiti mai recente nu au confirmat cl bezitatea arf cauza hipertensiunitintraccaniene “Wiopatice. Relatia ¢ Tae ees Se ar davedit cd IMC. Yise independent pentru dement (RR la obez = 115-1,98). Mecanismele care leagh cele dous Condit sunt asocierea obezifiv eu factor de Leste_un factor de "s€ cunoseuri, att pentru dementa vascular, cit sunt inca un subject de c 9 pentru cea de tip Alzheimer; mai mult, studi Compicie obeiuays _* 365 experimentale au sugerat cf tulburarea acfiunii leptinei,lapersoanele cube: aparitia bolii Alzheimer, (10.3. Boala cronici de rinichi ) Unele studi au demonstrat ef, incomparatie ‘cu_indivizii_normoponderali, persoanele cu Suprapondere i obezitate sunt expuse unui Tisc_erescut iote Il induc cresterea iu_in_tubul proximal, ceea obecititi ma scoretate de yesutul adipos 104. Complicatiiasociate anestezie ste un fapt larg acceptat ci pacienit cu obezitate au, in general, un rise mai mare de cmnplicaf Tr anes iT CESEEE pHINESTS iporatn, ct snoal ventilai Wipe Mes aT TEST grup. Probabil c& bogata patologie car- diovasculari si resiratoric determina cresterea riscului perioperator. + Obezitatea este stigmatizatd de socie- tat, persoanele eu aceste condi find expose dezaprobarii publiee. Aceasti atitudine nefa rabllapae tn sistem de educa, la local de e Siniate si in multe alte ‘+ Consecinjele psihologice ale obezitait , dar, se pare, dect Ia depresia_ este ov386 ‘grupurile de control, normoponderale, astfel neat, in evaluarea_acestor pacienti, trebuie inclusd si componenta psihologic’. calitii vieqit persoans matic confirmati de numeroase studi, tit la adult, eat sila copii Bibliografie selectiva Bala C. Riscurile obezitiii, complica comorbiditate, In; Hncu N, Roman G, Veresiu TA. Diabetul zaharat, nutrifa si bolle metabolice~ ‘Tratat |, Editura Eehinox, Cluj-Napoca, 2010 (ub tpar). Bray GA. Evaluation of the overweight or obese patient. In: Bray GA, Bouchard C, editors, Handbook of obesity. 3rd ed. New York: Informa Healtheare, 2008, 1-19. 3. Chadwick J, Mann WN. Medical works of Hippocrates. Boston, MA. Blackwell Scientific Publications; 1950: 154. 4. Fabbrini E, Sullivan S, Klein $. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: biochemical, ‘metabolic, and clinical implications. Hepatology 2010; 51: 679-689, 5. Garcia Hidalgo L. Dermatological complications ‘of qbesity. Am J Clin Dermatol. 2002; 3: 497- 506. 6, Hineu N. Recomandari pentru managementul obesitifit si supraponderii la adult. Jumatul Romiin de Diabet, Nutrjie, Boli Metabotice 2001; 1 (sup. D, Holst AG, Jensen G, Prescott E. Risk Factors for Venous Thromboembolism. Results From the ‘Copenhagen City Heart Study. Circulation 2010; doi: 10.1161/IRCULATIONAHA.109.921460 Un alt aspect important este reducerea 8 10. 12, 13, 16, fe re Kenchaian Evens JC, Levy D,etal Obesity and kof heart flare Ng) Me 2002347 305- Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO. Obesity and ‘cardiovascular disease. Risk factor, paradox, and impact of weight iass. J Am Coll Cardiol 2009, 3: 1925-1932, PapelbaumM, Moreira RO, GayaCW, etal. Impact of body mass index on the psychopathological profile of obese women. Rev Bras Psiquiatr 2010; 32; 42-46, Pillar G, Shehaden N. Abdominal fat and sleep apnea. The chicken or the egg? Diabetes Care 2008; 31: $303-S309. Renehan AG, Tyson M, Egger M etal. Body-mass index and incidenceof cancer: asystematicreview and meta-analysis of prospective observational studies, Lancet 2008; 371: 569-578. Satpathy HK, Fleming A, Frey D, etal, Maternal ‘obesity and pregnancy. Postgrad Med. 2008; 120: 01-09, Scottish Intercolleyiate Guidelines Network. Management of obesity. A national clinical guideline. 2010; _htpi/wwwsign.ae-uk/pdt! signt1S.pat . Stampfer MJ, Macture KM, Colditz GA, et al. Risk of symptomatic gallstones in women with severe obesity. Am J Clin Nutr 1992; $5: 652- 658, TTsigos C, Hainer V, Basdevant A, et al, for the Obesity Management Task Foree ofthe European Association forthe Study of Obesity. Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines, Obesity Facts 2008; 1: 106-116, Weitzenblum E, Kessler R, Canuet M, Chaowat |A. Obesity-hypoventilation syndrome, Rev Mal mh ata een nie Wee oon: