TERAPIA DINAMICA INTERPERSONAL BREVE GUIA CLINICA Alessandra Lemma Mary Target Peter Fonagy| son de la edicion en inglés de racer / 1al Therapy A Cinician’s Guide Dynamic InterDerS: Bre! ere gncra vemme, Mery Target and Petet Fonagy copyright © po: Oxford University Press, 2011 fret Dynami nterpersonel Therapy A Gimcian's Guide frst edition nas original published n Engh i ‘on is published by arrangement with Oxford University Press. Editorial Mediterréneo is solely 2011 Thy the original work and Oxford University Press shall have no liability for any FeSDOnitefag * oto naccuracies of ambiguities in such translation or for any losses caused by the reliance thereon, transiat this translation fr Terapia dindmica interpersonal breve. Guia clinica, primera edicién fue originalmente publicade en inglés Esta traduccion es publicada con el permiso de Oxford University Press. Ecttorial Mediterrdneo es | ee sable dela tracuccidn de la cbre orginal y Oxford University Press no se responsabilzaré por erores, : informacion inexacta o ambigliedades en tal traduccin ni por pérdices causadas que dependan dea misma Prohibida la reproducci6n total o parcial de este libro por cualquier medi, electrénico 0 mecénico, fotocopias, sin el permiso escrito de los editores Direccién General: Ramén Alvarez Minder Direccién Editorial: Maria Pilar Marin Villasante © Edicién en espatio! 2018. Editorial Mediterréneo Ltda, ‘Avda, Andrés Bello N® 1§87-1591, Santiago, ChileAUTORES Alessandra Lemma Directora, Psychological Therapies Development Unit Tavistock and Portman NHS Foundation Trust Profesora Invitada, Psychoanalysis Unit University College London Profesora Invitada Essex University Mary Target Profesora de Psicoandlisis University College London Directora Profesional Anna Freud Centre Peter Fonagy Profesor Freud Memorial University College London Director Ejecutivo Anna Freud Centre Traduccién y adaptacién al espafiol Ps. Soledad Sanchez Diaz Psicéloga clinica Traductora e investigadora Instituto Chileno de Terapie FamiliarA nuestros padres ¢ hijos4 a psicoanalitica para ampler cs ntes en nuestro pais, ainicios Pensando en como poder practicar y difundir la Psicoterapi su cobertura dadas las necesidades en salud mental exister Asi surgio una Unidad de tratamiento y grupo de estudio que derivé en el actual Gre po Chileno de Psicoterapia Dindmica Breve para Depresién y Ansiedad, al interior de la Corporacién de Salud Mental Salvador, y, en ese contexto comenzamos a_implementar la Terapia Dindmica Interpersonal (TD!) descrita en el libro Brief Ds personal — Therapy: A Clinicians Guide de Alessandra Lemma, Mary Target y Peer Fae se La TDI es una psicoterapia psicodinamica de dieciséis sesiones, con un formatode protocolo semiestructurado, que fue desarrollada en el Reino Unido como una alternativa — adicional a otras terapias validadas para el tratamiento de la depresion y ansiedad en el Ambito de la salud publica. : El estudio y puesta en practica de la técnica por nuestro grupo, sumado a los posi- tivos resultados que fuimos observando en nuestros pacientes, nos dio luces respecto de una necesidad no atendida en la practica de la Psicologia, lo que derivé en que el afio 2017 iniciéramos esta traduccion buscando compartir y expandir su conocimiento y ac- ceso entre los terapeutas hispanohablantes. 2 Este libro constituye una guia practica y de facil lectura para la implementacién de una intervencién dinadmica breve tanto dentro de la practica clinica como en el area de la iy Investigacion. En un lenguaje claro y ameno, se presentan las teorias que se encuentran | el __ Necesarias para aplicar la TDI con pacientes que presentan depresidn y ansiedad. A’ : 90 de todo el libro, se ilustra con ejemplos clinicos que facilitan la comprension y: al lector a poner en practica el modelo. _ TERAPIA DINAMICA INTERPERSONAL BREVE. GUIA CLINICA es una lectura vestigadores, profesionales de la salud mental especializandose en psi ica, y también para terapeutas psicoanaliticos mas experimentados pero pacientes con trastornos del animo dentro de un marco |AGRADECIMIENTOS Cada idea o nuevo desarrollo tedrico solo son posibles gracias a los que le preceden, desarrollo de la TDI tiene una deuda enorme hacia el trabajo de muchos colegas que cribieron los manuales de tratamiento que han sido la base del marco teérico de comp tencias para la prdctica de la psicoterapia psicodindmica, marco tedrico que constituye: fundamento del desarrollo de la TD! para trastornos del dnimo. Anticipamos que nuestros colegas encontrarén muchas reas de coincidencia —ciertamente técnica y a veces tam- bién tedrica— con sus propias versiones de la terapia psicodindmica. coterapeutas que participaron en nuestro estudio piloto original. Su experiencia implementar la TDI en al portent de la atencién primaria ha sido invaluable, y SU con- calidad de Directora en ese entonces del Tower Hamlets Primary Care P vice (Servicio de Psicologia de Atencién Primaria Tower Hamlets) nos recibid samente y apoyé esta iniciativa. Finalmente, estamos agradecidos con el Dr. Taylor por compartir con tanta generosidad y entusiasmo sus reflexio acerc experiencia de ofrecer formacién en TDI.CONTENIDOS Prefacio Agradecimientos Abreviaturas Capitulo 1: Terapia dindmica interpersonal: gun vit nO nuevo en une botella antigua? 17 La terapia basada en la evidencia | destino de la psicoterapia psicodinamica Z Criticas al estudio olinico controlado randomizado 20 Fundamentacién para desarrollar la terapia dindmica interpersonal 33 {Son ttiles los manus a7 Especificacién de las competencias requeridas pare conducir una terepia psicodinémica efectiva 37 E| marco teérico de la terapia dindmica interpersonal 44 Teoria de las relaciones objetales 45 Funcionamiento del yo y teorfas sobre el apego 48 Psicoandlisis interpersonal: la contribucién de Harry Stack Sullivan 51 Conclusiones 54 Capitulo 2: ,Por qué indicar terapia dindmica interpersonal a los pacientes con trastornos del animo? 55 Aproximaciones psicodindmicas y clasificacién diagndstica 55 Trastornos del 4nimo: depresién y ensiedad 58 Eveluaci6n de la pertinencia de la indicacién de terapia dindmica interpersonal 64 Capitulo 3: Caracteristicas y estrategias centrales n Objetivos 1 Trayectoria de la terapia nm Los focos en terapia dinémica interpersonal i La actitud terapéutica 79 | Capitulo 4: La fase inicial 83 E Motivacién y compromiso 83 E Prestar atencién a las advertencias implicitas 85 Qué necesitamos saber para formular un foco dindmico de intervencién? 88r objetivos yllegar a un acuerdo sobre el c ontenido terapéutico Jn necesita el paciente acerce de la terapia dindmica interpersonal ésuconsentimiento? riesgo y la autoagresion encuadre y el setting to de los resultados y registro de las sesiones en audio 0 video 9 5: El foco afectivo interpersonal Que eS Una formulacidn psicodinamica El focd afectivo interpersonal: una visién general Laexperiencia del paciente en relacién al foco afectivo interperson G6mo construir una formulacidn: guia paso a pas La interpretacidn de prueba: el trabajo previo a la conversaci6n sobre @lfoco afectivo interpersonal Usar el lenguaje y las metaforas del paciente Eluso de la transferencia y la contratransferencia como fundamentos | ‘Cémo seleccionar un foco aoe Plantear el foco afectivo interpersonal al paciente Capitulo 6: La fase intermedia coeCapitulo 8: El trabajo con la transferencia Explorar el foco afectivo interpersonal por medio de la transferencia Formular una interpretacion de la transterencia Criterios para la interpretacién de la transferencia Elpuente hacia el cambio Capitulo 9: Cuando las cosas salen mal Manejo de les dificultades en la relacién terapéutica Formas de resistencia El trabajo con la resistencia Capitulo 10: La fase de término La respuesta del paciente ante los términos Preperacién para el término de la terapia Interpretacién del significado inconsciente de los términos ‘Términos prematuros y extendidos La perspectiva de la terapeuta sobre el término La carta de despedida Revision de los descriptores de apego Trabajo con las resistencias en la fase de término Laactitud terapéutica en |a fase de término Capitulo 11: Preguntas Frecuentes dEn qué se diferencia la terapia dinémica interpersonal de la psicoterapia interpersonal? {Cémo difiere la TDI de otras terapias psicodinémices breves? Es la TDI una psicoterapia de apoyo? {Es le TDI una adaptacion de la terapia para trastornos del énimo basada en la mentalizacién? Es apropiada la TD! para pacientes con trastornos de personalidad? ¢Cudn fundamental es trabajar con la transferencia en TDI? éQué formacién necesito para practicar TDI? La duracién de la terapia debe restringirse a dieciséis sesiones comoAmexo 1 Competencias necesarias en terapia dinamica interpersonal mem? Falleto informativo para el paciente Amexs 3 Formulano de evaluacién para terapia dinamica interpersonal Referencies indice de materiasEventos edversos esponténeos Ensayo clinioo randomizad Foco afectivo interpersonal Imagen por resonancia magnética funcional Inhibidores selectivos de la ecaptacion de serotonina Medicina basada en la evidencia Manejo clinico estructurado Modelos operativas interos Episodio relacional National Institute of Health and Clinical Excellence (Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clinica) Ndmeto necesario de pacientes a tratar Psicoterapia cognitiva analitica Psicoterapia interpersonal Psicoterapia psioodinamica breve Peicoterapia psicodindmica de corto plaza Pesicoterapia psicodindmica intensiva de corto plazo Psicoterapia psicodindmica de largo plazo Research Domain Criteria (Crterios del Dominio de la Investigacién) Trastorno de ansiedad generalizada Terapia basada en la mentalizacionCAPITULO 1 Terapia dinamica interpersonal: Un vino nuevo en una botella antigua? Eneste capitulo contextualizamos el desarrollo de la terapia dindmica interpersonal (TDI) en el entorno de la terapia basada en la evidencia, en el que, en términos generales, el lima hacia las intervenciones psicodindmicas ha sido hostil. Presentamos un resumen de la fundamentacién para el desarrollo de este protocolo, como parte del trabajo de establecer marcos conceptuales sobre competencias, y de la iniciativa Improving Access to Psychological Therapies’ en el Reino Unido. Finalmente, revisamos sus origenes con- ceptuales en la teoria del apego, la teoria de las relaciones objetales y el psicoandlisis ‘interpersonal de Harry Stack Sullivan. aces iene al destion c psicodinamica igacion y el psicoandlisis no han disfrutado de una relacidn fluida. Sin embargo, xto actual de la salud publica, necesitan acercarse més porque la terapia basa- vid ‘como orientacién primaria de las decisiones de los servicios de salud, /quedarse. Tenemos que abordar la exigencia que esto nos impone comoAbordar esta demanda requiere que evaluemos distintas formas de hacer lag Jo gue puede resultar extrafio en el marco de la practica habitual establecidg (un. de elio es el seguimiento de resultados sesiOn a sesiOn, que se requieré en later interpersonal) y a muchos puede parecerles completamente irrelevante p “Were lugar én situacisn terapéutica. También se puede argumentar que eg que respondamos activamente a esta cultura externa, desde un punto de vista, te psicoanalitico y hasado en la clinica, de manera que no estemos solamente ‘ algo que sentimos que se nos impone (aunque a veces también sea ne precisamente eso). Asimismo, necesitamos aportar al didlogo acerca de los dif tipos de investigacién cientifica y de las contribuciones y limitaciones de de metodologias. En esta seccién revisaremos brevernente la evidencia que aporta fun las intervenciones de orientacion psicodinamica —tanto las de largo plazo es breves— y lo que pademos aprender de dich evidencia. Alo seflalamos algunas de las limitaciones de las mediciones y zadas y, por ende, de la evidencia propiamente tal, Los origenes de la investigacion en psicoterapia* Hace mas de medio siglo, Eysenck (1952) afirmé que la psicoter que la posibilidad que la naturaleza nos ofrecia a todos para recuper psicolégico mediante un proceso de mejorfa esponténea. Este profundamente las convicciones de los defensores de la psicote respuesta fue un esfuerzo concertado por realizar investigacién | para estudiar la efectividad de la psicoterapia. A lo largo del tit T generado una “base de evidencia’ que muestra que, después términos genéricos) funciona, y se han realizado probcAPITILO Y de los pacientes que hacen psicoterapia estan mejor que aquellas personas a quienes se les dejé recuperarse por si mismas. Como punto de referencia, para quienes toman aspirina como medida profilactica contra los ataques al corazén, el numero necesario de pacientes a tratar (NNT) antes de encontrar un caso que inequivocamente se beneficia es 129. En el caso de la psicoterapia este niimero es tres. Por lo tanto, el tamafio del efecto para la psicoterapia es superior a casi todas las intervenciones en cardialogia, medicina geriatrica, asma, vacunas contra la gripe y cirugfa de cataratas. En su mayor parte, la psicoterapia es tan efectiva come-los medicamentos psicatropicas, y existe evidencia de qué én algunos contextos hay beneficios adicionales al combinar ambas cosas (por ej., Cuijpers y cols.,2008). NEE Sin embargo, el problema con los tamafios del efecto es que son ambiguos por natu- raleza: un tratamiento podria mostrar un tamafio del efecto mediano habiendo producido un efecto grande en un subgrupo pequefio de pacientes, o bien, logrando una reduccién moderada pero incompleta de los sintomas en muchas personas. Para clarificar este aspecto, las y los investigadores en psicoterapia han recolectado datos acerca de! por- centaje de recuperacidn o porcentaje de mejoria, ambos bajo criterios predefinidos. Drew Westen y Elizabeth Bradley (Westen & Bradley, 2005) nos han entregado un metaandlisis impresionante de seis trastornos —trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno de pa- nico, trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno obsesivo compulsive (TOC), bulimia nerviosa y trastorno por estrés postraumatico (TEPT)— basado en el parcentaje de mejorfa. Lo que nos cuentan los autores da qué pensar. Al tomar los trastornos en su conjunto, los tamafios del efecto en tratamiento versus control tienden a ser medianos 0 grandes; en promedio, solo alrededor de la mitad de los pacientes que completan el trata- miento en estos estudios clinicos mejoran en forma significative. Cuando contabilizamos a quienes mejoraron sobre el total de quienes ingresaron al tratamiento, las cifras nos hacen ser atin mas cautos. De acuerdo a estas cifras, solo un promedio de 33% de quie- hes ingresan a un tratamiento por depresién pueden esperar una mejoria significativa No es sorprendente que las tasas de mejoria se asocien a la severidad del cuadro y én del tratamiento (Kopta y cols., 1999). En promedio, el malestar psicolégico en tres cuartas de los casos durante las primeras 25 sesiones. Sin embar- 0s cronicos, definidos de diversas maneras, aparentemente necesitarian ngado, Existe una tasa de mejoria de menos de 60% luego de 25 atin para quienes reciben lo que podriamos Ilamar el diag- o, es decir, tres o mas diagndsticos o el diagnéstico de un ‘Aqui las tasas de mejoria son de menos del 40% después ‘de dafio involuntario a pacientes con algunos o limitado, de manera que terminan peorApia DINAMICA INTERPERSONAL BREVE e los recursos son limitados, tenemos tratamientos en me on tienen un costo mij eal a a a re frances sino también considerable tiempo y os) pate ne reportes con frecuencia tienen el problema de que wee cece las diferencias y mencionan escasamente los racy Ra solamente un ejemplo reciente sobre es pia aT resistente al tratamiento (Brent y cols., 2008). E rene fe! estudio Nos cuando un joven no ha respondido por lo menos a un {SI s, e1 40% tiene prob mejorar si se le ofrece un cambio de medicacién. Pero mejorarén aun Mas si se acompafia de terapia cognitivo-conductual (TCC). El aumento en la tasa de res es de 15%. No hay diferencias significativas si se les administra otro |g na, pero agregar un tratamiento psicoldgico claramente mejora {a tasa de re alto numero de jévenes se retiré de cada grupo de tratamiento, lo que resi preocupante (de 334 randomizados, 102 —casi un tercio— se retiraron del un ntimero significativo de ellos 41 jovenes— lo hizo a causa de los Esto genera preocupaciones reales con respecto a la aceptabilidad de c grupos de tratamiento del estudio. Al considerar a los que respondieron | te, parece claro que agregar |a TCC mejord las tasas de respuesta, Menos claro cuando tomamos solo a los jévenes que completaron el est decir, que tuvieron el beneficio completo de la TCC). El tema aqui es otro mucho mds serio Vinculado a la MBE, y q Por este estudio. Se relaciona con tres cifras que uno de nosotros ( de los ntimeras reportados en tablas enormes y dificiles de leer en fras correspondian al autorreporte de los nifios y niflas con respecto : ideacién suicide y la evaluacién global de observadores i n Percibir alguna diferencia en la severidad de la depresién, la e| puntaje de funcionamiento global evaluado por asesores que tan neutrales, Los investigadores plantean como conclusién que: y el cambio a otro antidepresivo produce “una tasa més alta e Tes &l solo cambio de medicamento’, En el texto del articulo, que se c de la TCC para este grupo, hay una frase reveladora: ‘Inlo ‘ 108 en las mediciones de las escalas de d 9, ni hubo efectos de los das ccarrtuto 1 Ss teersocal in va nue ern beet antigua? Teepe dee afios atras, uno de nuestros investigadores mas importantes, Lester Luborsky, publicé un interesante articulo que mostraba cémo podemos adivinar magicamente la conclusién de una publicacién con respecto a los resultados en psicoterapia simplemente sabien- do la orientacion tedrica del primer autor (Luborsky y cols., 1999). Lo que nos interesa destacar aqui es que, independientemente de la retérica de la MBE, con frecuencia esta no es meticulosa, explicita ni sensata. Como psicoterapeutas, entendemos la forma en que la mente puede distorsionar la tealidad para maximizar el placer y minimizar el dolor psiquico. Es probable que quienes intentan resueltamente usar la evidencia disponible en Ja actualidad de manera meticulosa, explicita y sensata no sean muy distintos al resto de nosotros. La moraleja tiene que ser: "Lee con cuidado, no creas todo lo que lees, y busca las cosas que podrian -y deberian— estar presentes’ Psicoterapia psicodindmica de largo plazo (PPLP) Puede que los ECR estén sobrevalorados; sin embargo, estos y otros esfuerzos por rea- lizar investigacién han permitide acumular una buena base de evidencia sobre la efica- cia de las terapias psicolégicas. Mas de mil estudios demuestran que en lo referente a trastornos severos de salud mental, las terapias psicolégicas pueden lograr reduccio- nes significativas de las sintomas y en algunos casos —en especial en los trastornos de ansiedad-, su total desaparicién. Pueden ayudar a mejorar la adaptacion social y las telaciones de trabajo. Sin embargo, esta alentadora perspectiva es un panorama general, hay muchos tipos diferentes de terapia psicolégica, y existe poca investigacién sobre algunas de las terapias més utilizadas. Como sabemas, existe més evidencia en relacién ala TCC que a la psicoterapia psicodinémica. Por supuesto, la ausencia de evidencia no indica que son inefectivas. Ademas, existe alguna evidencia, que es |a que revisamos a continuacién. La PPLP ha representado un desaffo mayor pars las y los investigadores, en particular por el problema de la randomizacién, que implica que los pacientes consientan en no reci- birel tratarniento preferido durante 18 meses o mas. Encontrar un grupo control adecuado es un desafio en si mismo, al igual que lograr que quienes realizan las evaluaciones sean ciegos con respecto a los grupos de tratamiento y control, y crear manuales que guien el trabajo durante un perfodo extenso de tiempo y aseguren que lo que ocurre en la practica corresponda a lo que se describe (es decir, \a integridad del tratamiento). Sin embargo, para los terapeutas psicoanaliticos este es el Santo Grial. Muchos de nosotros nos forma- NOS | ofrecer tratamiento de largo plazo, y queremos destacar que es efectivo. “ te un milagfo que se hayan recolectado suficientes datos como para istematicas (Gerber y cols., 2010; Leichsenring &A DINAMICA INTERPERSONAL SREVE. grupos control significd que los tamafios del efecto fueron embargo, el estudio abarcd el tratamiento de mas de cinco del efecto de las medidas de resultado combinadas fueron ¢ ron, si acaso, a mejorar levemente durante el sequimit grandes para el psicoandlisis que para la psicoterapia. Cuando tener por lo menos una mejoria moderada, el porcentaje de | los sintomas era alrededor de 70% de acuerdo a la op 60% y 70% segun los autorreportes de los pacientes. — mente grandes. En el caso de los problemas cronic 2,45; para la depresién y ansiedad complejas era en era entre 0,94 y 1,84, y en TP era entre 0,82 y con aquellos obtenidos habitualmente en era significativamente superior. Los medida, y los mas grandes se obtenian constitufan el foco del tratamiento, lidad figuraban un poco més abajo. vos, con un intervalo de confianza para | el nivel de significacion.eaPrtuLoy Terapia dimienicnrwerpertonal (vine Zev er und ote antigua? y7; Dare y cols., 2001; Gregory y cols., 2008; Huber y cols., en prensa; Korner y cols. Svartberg y cols., 2004) para trastornos complejos, especialmente trastoros de "personalidad (7), trastornos de la conducta alimentaria (2) y depresién (1). Se realizaron _ comparaciones con TCC, terapia dialéctica conductual (TDC), terapia analitica cognitiva ~ (TAC), manejo clinico estructurado (MCE) y tratamiento habitual (TH). La duracién pro- medio de los tratamientos era de 70 semanas en las que se realizaban 120 sesiones ‘Los tratamientos de comparacidn tenfan una duracién simil aunque ofrecfan un menor numero de sesiones. Los hallazgos fueron similares a los andlisis previos. En promedio, ‘el tamafio del efecto inter-grupos fue de 0,67, siendo algo mayor para los problemas que constituian el foco de la intervencién (0,88) que para los sintomas psiquidtricos genera- les (0,54). Un tamario del efecto mediano diferenciaba a los grupos de comparacién de Jos grupos PPLP, en términos de personalidad y funcionamiento social @0udl es la enorme importancia de estos resultados? Este es el primer conjunto de in- dicadores sélidos que sugiere que cuando se trabaja con trastornos mentales complejos, la PPLP es superior a tratamientos menos intensivos, Sin embargo, aunque es alentador y Util que los psicoterapeutas que hacen PPLP se esfuercen duramente por més tiempo y, en Ultimo término, sean més efectivas que atras modalidades, no sabemos cuén bien Se desempefiaria un psicoterapeuta TCC si también atendiera a sus pacientes durante periodos largos de tiempo. Mas atin, los terapeutas PPLP obtuvieron buenos resultados ‘Con pacientes mujeres con conductas suicidas y de autoagresidn (tanto jas muestras de trastorno de personalidad limitrofe [TPL] como las de trastarnos de la conducta ali- Mentaria estén compuestas en un 80% por mujeres). Pero, {qué tan frecuentes son este tipo de desafios en nuestras salas de atencion, donde tomamos la misma cantidad de ‘tiempo, ya veces mas, para rescatar individuos de ambos géneros que tal vez, al menos a vel Superficial, estan enfrentando niveles mas bajos de malestar emocional y angustia? igue siendo evidente la superioridad de la PPLP? Y silo es, jes superior con respecto a studio de casos atendidos con seguro de salud privado (Puschner y cols., 2007) habria que ser precavidos: cuando se realiz6 un seguimiento @ un grupo de nies tratados con psicoterapia psicoanalitica y psicoterapia psicodinamica a lo ‘No se observeron diferencias significativas entre ambos grupos en la de reduccién de la sintomatologia, nbicioso de psicoterapia psicoanalitica proviene de Helsinki (Knekt comparé PPLP con terapia centrada en la solucién y sntes con cuadros mixtos de depresidn y ansiedad. tres afios. Afortunadamente fue asi, porqueamientos breves. Pero, desde luego, podriamos Pensa Le og et jonaron para tratamientos de largo plazo eran Clientes mag a Drobablemente el mejor estudio sobre PPLP realizado hasta ahora sea el de _ ooo oe da Dorothea Huber y Gunter Klug (Huber y cols., enviado). Lo Notable de de Minis 8 anne el Unico que ha usado una medida de resultado que tiene ung i can eatin psicoanalitica: Wallerstein's Scales of Psychological 4 tioning (Escalas Wallerstein de Funcionamiento Psicolégico) (Klug & Huber, 2009). Este. : < a fento se basa en definiciones psicoanaliticas formulacas por expertos, e incluye ies jones, ‘cada una de las cuales se divide en dos subdimensiones: (@) funciona. miento exagerado y (b) funcionamiento inhibido. Ast, la regulacién del impulso puede sar patolégica por un exceso de permisividad o por un exceso de inhibici6n. Con esta medi- da finalmente fue posible apreciar los beneficios del psicoznalisis, pero incluso aquies. necesario esperar un afio para tener una medicién convincente, Pareciera, Por tanto, en |o referente al tratamiento intensivo de largo plazo, probablemente estamos n cosas equivocadas y durante un tiempo insuficiente. sjegas que offecia’ que se au! rie ni Psicoterapia psicodindmica breve (PPB) © psicoterapia psicodinamica de corto plazo (PPCP)* Por razones obvias —en particular, econémicas-, tanto las autoridades de los s de salud mental como los pacientes tienen un gran interés por las PPCP. explican en gran parte esta interés. En primer lugar, las revisiones sentado poderosos efectos pre-pos para las psicoterapias psicodinémicas a pertir de ECR y estudios correlacionales (Abbass, 2007; Culjpers y col ¥ cols., 2008). Segundo, las revisiones sistematicas de preferencias Muestran que la PPCP es aceptable y Claramente preferida por si farmacolégicas (Dekker, 2008; Van Overwalle, 2009) Aue tlene una efectividad comparable con la medic Capaz de potenciar el efecto del jue neces js (ker 7008) che ECR de Mans cna ats empezar de Maina, Forner y Bogetto (200 1oe enal tratamiento de una variedad we eee ma rastorno depresive no specificado, estudio también careoia de Gue los dos grupos tratados fu icaCaprio Terapia Gndeica eterpersonat (un vino puevo en una botella antigua? __ seguimiento a seis meses la psicoterapia psicodinémica tenia un beneficio mayor que la terapia de apoyo breve. Tal vez no es sorprendente que existe una controversia significativa ante el plantea- miento que la PPCP es equivalente a otras terapias (Driessen, 2010; Lynch, 2009; Tolin, 2010). Los estudios comparativos muestran que la PPCP es menos efectiva al final de la terapia que otros tratamientos, independientemente del disefio del estudio (ECR versus estudios de cohorte), el uso de técnicas fundamentalmente de apoyo o expresivas, el rigor con que se implementa la condici6n de ciego en el estudio, el uso de antidepresi- vos, el género, la edad, el numero de sesiones, la severidad, el reclutamiento en contexto comunitario versus clinico, y el andlisis comparativo entre quienes inician y quienes com- pletan el tratamiento. Driessen y cols. (2010) reportan que si bien la psicoterapia psicodi- ‘ndmica puede ser mejor que las condiciones control, resulta menos eficaz cuando se la compara con otros tratamientos al momento del término. Sin embargo, en los controles de seguimiento (a los tres y los nueve meses) no hubo diferencias significativas. Parece ser que las diferencias entre la PPCP y otras terapias se vuelven menores mientras mas tiempo haya transcurrido desde el término del tratamiento (clésicamente, ‘se reconoce que el término causa la reaparicién de los problemas que motivan la con- sulta). Asimismo, existiria evidencia de un sesgo de publicacién, y cuando se realiza un ajuste para dicho sesgo (Dwal & Tweedie, 2000), se elimina la significacion estadistica de la diferencia entre la TCC y la PPCP. Esta diferencia también puede aumentar exegerada- mente por la reactividad de algunas de las medidas utilizadas. Al revisar cuidadosamente Jos estudios cuantitativos a la luz de nuestras propias revisiones cualitativas (Fonagy, 2005, 2010) que sugieren conclusiones similares, somos de la opinion de que, a fin de cuientas, la evidencia que favorece a otras terapias como la TCC y la PI por sobre las psi- coterapias psicadinamicas es correcta, y se puede atribuir, en gran medida, @ la ausencia de estandarizacién y coherencia en la administracion de las PPCR, y no a problemas : ites a su efectividad. Por ejemplo, cuando los terapeutas psicodinaémicos aplican odos de la terapia intensiva de largo plazo en el contexto de tratamientos breves cen- en los sintomas (por ¢j., Durham, 1994), la psicoterapia psicodinamica muestra ados inferiores a los de la TCC. Comparada con la PPCP la PPLP arroja resultados mente inferiores a los seis meses y al afio, y solo después de tres afios mues- significativa (Knekt y cols., 2008). La PPCP se divide en supmodalidades se centran en las caracteristicas “tnicas’ de aproximaciones que tienen ente alta (por ej., Abbass, 2008; Kernberg y cols., 2006 ; Malan, Jas cuales pueden crear barreras artificiales para la adguicisi6n sin que exista hasta la fecha evidencia convincente que | necesarias para obtener un resultado final con “ ‘ .camera Y Teapse tris eterereana cu vo rare ev une tea antiga? demasiado genérica a la terapia, en la cual ui de explorar libremente los ine rahe ee Ena base de la fenomenologfa del trastorno psiquidtrico hay mecanismos especificos 1a enfermedad (Insel & Wang, 2010 ; Insel y cols., 2010). Es necesario explorar dichos canismos, incluso en el contexto de la terapia psicodindmica. Hay que pensar cémo “afectan los procesos mentales patogénicos al contenido mental consciente e inconscien- te, Desde nuestra perspectiva, la eficacia de la psicoterapia psicodinémica aumentard si Jas técnicas terapéutices apuntan a abordar los mecanismos especificos que sustentan 1a psicopatologia del trastorno en cuestidn. Un ejemplo de esto es el trabajo de Bateman y Fonagy (1999) acerca del tratamiento basado en la mentalizacién que se utiliza en el TPL, ‘donde la exploracién de los contenidos mentales se emprende con el objetivo de restaurar Ja capacidad inhibida o interrumpida de pensar sobre los estados mentales. E Un nuevo marco conceptual para la investigacién en psicoterapia psicodinamica Si evaluamos lo que hemos revisado hasta ahora, serfa justificado pensar que el pano- rama es mas alentador de lo que parece en una primera lectura. En cierto sentido es verdad, porque existe alguna evidencia @ favor de la psicoterapia psicodindmica, pero _falta bastante para asegurar el futuro de las intervenciones psicodinaémicas como parte integral de los servicios en salud mental. Esto nos trae al presente y a la necesidad de mirar hacia el pasado para pensar en el futuro®, que es el titulo de un articulo brillante de Patrick Luyten y Sidney Blatt (Luyten & Blatt, 2007) Si observamos la historia de la investigacion en psicoterapia, se hace evidente que la PPCP ha estado compitiendo en estudios clinicos en los que no solo los términos para participar sino también los criterios para triunfar se han definido midiendo cambios habitualmente responden a la medicacién. Las medidas de resultado en el campo le la psicoterapia son medidas de autorreporte disefiadas para ser sensibles a ciertos 50s de cambios facilitados por las intervenciones neuroquimicas y que, en términos es, apuntan a disminuir la capacidad de darse cuenta del malestar emocional Jos sintomas. Esto es problematico en dos sentidos. En primer lugar, en ones la psicoterapia psicodinérica trata de aumentar la capacidad de dar- malestar emocional en lugar de reducirla. Segundo, se ha formulado una stadora al sisterna completo porque la participacién de los pacientes en it las medidas de resultado ha sido muy escasa, y el disefio global es clinica basada en la evidencia, tal y como la prescriben los ,, 2009). Desde el punto de vista de un profesional y de una |la tienen la discapacidad, la funcionalidad fisica y los trastornos lo més importante es la dignidad—_ imo, evaluacion global de la vida, tener Dareja, tudios de resultado, el bienestar debiera figuray Por, las listas de sintomas, si no en lugar de ellas (Pressman g, — Snes es en su mayoria arbitrarias, ya que evaluan process a eaten escalas que, a Su vez, Son arbitrarias y, sin embargo, las res tratamos y pensamos en ellas como si correspondieran a algo con un valor en el mundo exterior (Kazdin, 2006). Porque, cqué importancia tiene en la cambio de 0,5 en el puntaje del IGS (Indice Global de Severidad) de la SCL-g99, ‘ono, nuestras medidas debieran ser neutrales en relaci6n a la naturaleza del que pretenden evaluar. De otro modo, podriamos encontrar que hay tratg n apuntan 2 las escalas de medicién mds que al proceso de enfermedad, jai mente seria una farsa. Por varios afios hemos tenido 4 nuestra disposicion medidas de resi de imagenes funcionales no reactivas del cerebro. Desde que Eise gas (2003) demostraron que la exciusién social podia activar areas del cerebro que la experiencia de dolor fisico (corteza cingulada prefrontal ventral derecha), ha habido literalmente cientos de demo te imagenes obtenidas por resonancia magnética funcional (IRMA) q informacién sensible y precisa acerca de diversos estados subjetivos. Cabo 27 estudias sobre psicoterapia con neuroimagenes, los que han Modalidades de produccién de imagenes y una variedad de diz terapéutices (Carrig y cols., 2009). Estos estudios tienen sus limitaciones, y practicamente no entreguen datos sobre cambios que tienen lugar durante el tr Con algo de spines Se podrian disefiar tareas minadas, sino también el mecani: acuerdo al tipo de terapia, Exploraranteraccidn entre ee {90s podria mejorar nuestra comprensidn del i sen bablemente se requeren miitipis lineas de deal ue Son crticos en determinados tipas de ‘qui no seria ofrecer una explicacian re a ae yel bienestar general (én contacto social). En loscapita t vee dns mer fet be nga ‘como funcionan nuestros tratamientos, repetimos exa Jos comportamientos que llevaron a los resultados postive oseve ea pea: Sin embargo, no solo los estudios experimentales, sino también los estudios obser- vacionales son engafiosos en lo que se refiere a identificar los Componentes efectivos de os tratamientos. Por ejemplo, a menudo se afirma que la alianza terapéutica es un me- diador y un mecanismo de cambio terapéutico, ya que mientras mas sdlida es la alianza, mayor es el cambio observado (Klein y cols., 2003). Los estudios correlacionales también muestran que la alianza al inicio del tratamiento predice la mejorfa de los sintomas al término de este (Cloitre y cols., 2004). Una investigacion més reciente que contrastd los resultados de los pacientes de un conjunto de terapeutas encontré que las diferencias en la efectividad de estos tiltimos podian predecirse a partir de la probabilidad de que establecieran una alianza mas sélida o menos sélida con sus pacientes (Baldwin y cols., 2007), pero las diferencias en los re- sultados de distintos pacientes con el mismo terapeuta no se relacionaban con la alianza terapéutica. Si la alianza terapéutica fuera e! mecanismo de cambio, esperariamos que nos fuera mejor con aquellos pacientes con quienes formamos una buena alianza que con quienes tenemos una alianza relativamente deficiente. Sorprendentemente, resulta que esto no es asf. La capacidad de formar una alianza, entonces, caracteriza a nuestros terapeutas mds talentosos, pero qué es lo que hacen en mayor o menor medida que los hace efectivos en distinto grado sigue siendo un misterio. Entender por qué la terapia funciona requerird una comprension creciente de los mo- deradores de la efectividad terapéutica. La investigacién bioldgica avanza répidamente, yesté generando evidencia convincente de que puede haber limitaciones genéticas con respecto a lo bien que puede funcionar la psicoterapia. En su ultimo gran articulo—"Ana- lisis Terminable e Interminable’-, Freud (1937) parecfa estar muy consciente de las limi- taciones de su técnica, aunque seria comprensible que hubiera percibido erréneamente algunos de los procesos involucrados. En 2003, en un estudio ampliamente citado, AV ‘Shalom Caspi y Terri Moffitt demostraron que el gen 5-HTT moderaba la asociacién entre el ntimero de eventos vitales estresantes que una persona experimentaba entre los 21 y los 26 afios de edad, y la probabilidad de depresion, ideacion e intentos suicidas (Caspi y cols). Solo quienes tenian dos de los alelos cortos de este gen tenfan robabilidades de responder a cuatro eventos vitales con un aumento de Ia ideacién suicida. En los indivi- IS que tenfan dos alelos largos, la asociacion entre eventos vitales e ideacidn suicida n mente ausente.TERAPIA DINAMICA INTERPERSONAL BREVE ‘UNA GUIA CLINICA tes con el gen 5-HTT del alelo corto (Barry y Cols., 2008). Los tenian \a misma probabilidad de ser seguros, indepet terna. En la misma linea, pero con nifios mayores, Kaufman reports podia mitigar los efectos depresdgenos del maltrato en individuos o nel gen 5-HTT (Kaufman y cols., 2004). Ss No estamos sugiriendo que solo debiera ofrecerse Psicoterapia a hice rezcan de tal 0 cual alelo, sino que el mecanismo mediante el Cual la psicon su efecto puede ser bastante distinto para grupos de individuos corr 0 diferencias constitucionales identificables. Si decidimos ignorar en co que estas diferencias son reales, es probable que las futuras esta decisién como poco ética e injustificada, y posiblemente como ur in prioridad de intereses personales. 4 Conclusiones Todo conocimiento esta sujeto a fuerzas tanto Tacionales como irrac mental oponerse a algunas de las nociones mas simplistas sobre el es llazgos cientificos. Sin embargo, si al mismo tiempo, todo co ocimier a fuerzas inconscientes, esto nos alerta frente al hecho de que clinico esta igualmente comprometido. Asi es que, indep aproximemos a la tarea de entender un fendmeno desde una Variablemente necesitamos una perspectiva diferente que actue Correcci6n. La investigacion puede ofrecer al clinico este tipo ; del mismo modo, el clinica puede alertar al investigador en su campo visual cientifico, La investigacién no solo existe para defender los bara ayudarnos a oftecer a nuestros pacientes las Para poder hacerlo, tenemos que entender mejor qué: ‘lograr que el paciente se beneficiey en circunsta cfectividad de un tratamiento, A medida que ‘lociencia nos ayudaré a comprender mejorcaPiTuLoY * ner 9 foe er ora beet gu Fundamentacién para desarrollar la terapia dinamica interpersonal Como hemos visto, la cultura de la MBE ha sometido a los Psicoterapeutas psicodinami- cos al requerimiento de justificar la efectividad de esta forma de terapia. Histéricamente, y por diversas razones, estas demandas han sido dificiles de cumplir. Una raz6n no me- nor es que las y los clinicos psicodinamicos no estén familiarizados con esta forma de pensar mas instrumental y ademds, por lo general no estén entrenados para evaluar.o reelizar una investigacién (Rustin, 2010) 7 Es comprensible que esta cultura se pueda sentir como antagonica de la prdctica psi- codinamica pero, de hecho, junto con plantear una amenaza, ha servido también para dirigit nuestra atencidn no solo hacia la importancia de evaluar sistematicamente lo que hacemos para monitorear la calidad de lo que ofrecemos a los pacientes, sino también hacia la espinosa pregunta por la competencia de los terapeutas: cémo la definimos, la perfeccionamos y la evaluamos. En el Reino Unido, por ejemplo, el Departamento de Salud ha invertido en el deserrollo de competencias para una variedad de terapias psicalgicas —incluyendo la psicaterapia psicodinémica-, lo que constituye la base para el desarrollo de los National Occupational Standards (NOS, Estandares Ocupacionales Nacionales) en lo relativo a la préctica de las terapias psicoldgicas. La TDI tiene su origen en ese trabajo. Nuestra fundamentacién para desarroliar la TDI deriva de nuestra experiencia can- junta como terapeutas, docentes e investigadores, experiencia que nos convencié de que el marco conceptual de las competencias ofrecia una oportunidad para desarrollar un protocolo que integre técnicas y principios psicodinémicos esenciales y compartidos, basados en |a evidencia existente. Dicho protocolo contaria, par ende, con cierta credibi- lidad externa o empirica al aplicarse con un foco especifico en trastarnos del animo (de- presion y ansiedad). Es asi como la TD! usa deliberadamente métodos tomadas de todo el espectro de las terapias psicodindmicas y, por lo tanto, serfa esperable que quienes han participado en el desarrollo de otros modelos psicodinamicos breves encuentren en ‘a TDI muchas estrategias y técnicas conocidas. En el contexto de la atencién de salud moderna, utilizar de manera acrftica los pa- rémetros que hemos heredado de la practica psicodindmica puede producir resultados decencionantes. Existe una necesidad urgente de protocolos coherentes de practica psi- odindmica que promuevan una traduccién répida desde el insight psicolégico a un cam- bio a nivel de los sintomas y que, al mismo tiempo, aprovechen al maximo el progreso cientifico para comprender los principios generales del cambio conductual e incorporat- los en una terapia genética y pragmatica. : La TDI fue disefiada para optimizar el ajuste operacional entre el enfoque psicoding- mico x la centralidad que las autoridades y los consumidares de servicios de terapia psi- {e atribuyen a los sintomas, sin comprometer su tradicién tedrica ni sus mecs- niismos especificas de accién terapéutica (Abbass, 2008; Kernberg y cols., 2006; Malan, 31‘TERAPIA DINAMICA INTERPERSONAL BREVE INA GUIA CLINICA Nebors! Su disefio apunta a que los terapeutas que tie 2008, ne) uedan usar de manera Optima sus habilidades psicodinamica genérica pl ; 2002: Secretary of State for Health [Secretaria de Salud], 2008), y oftecerles macidn adicional acerca de una intervencion estandarizada y basada en la evidk optimiza la compatibilidad con la practic actual del Servicio Nacional de Salud ( Health Service) y permite una evaluacin répida de la competencia, la adh integridad. Asi, la TDI no pretende ser una nueva submodalidad psicodinamica. Mas bien, en un manual de tratamiento y formacién que compila elementos clave de divers plementaciones de la psicoterapia psicodinamica, que han sido reconocidos por NICK aportar a su base de evidencia (por ej., Maat y cols. 2009; Decker, 2008; Salminen, 20 El Psychodinamic Competences Framework (Marco Conceptual de Compet codindmicas, Lerma y cols. 2008)'°" describe un modelo de competencias psic micas basado en la evidencia empirica de su eficacia. Dicho modelo indica las Areas de actividad que, tomadas en conjunto, constituyen Io que ha probado ser ul prdctica clinica de acuerdo @ lo observado en los estudios de resultados. Este trabajo comenzé por identificar aquellos enfoques psicodinamicos qu ban enféticamente tener evidencia de eficacia con base en los resultados en controlados, y que disponian de un manual. Con el fin de determinar qué est cionar, se combinaron las revisiones de terapias psicolégicas realizadas po nagy (2005) con la base de datos de ensayos y revisiones sistematicas que Center for Outcomes, Research and Effectiveness (Centro de Resultados, I Efectividad) como parte del trabajo de evaluacién para el NICE. En conjunta' de referencia de expertos compuesto por psicoterapeutas e investigado tados y representativos de diferentes tradiciones analiticas, se identifice listas combinadas aquellos estudios clinicos cuya calidad era la adecua Parte del marco tedrico, y se localizaron los manuales utilizados en dichos est _Se incluyeron los estudios que contaban con un manual disponible. Dicl __ @studiaron cuidadosamente, poniendo el foco en lo que se esperaba ‘tas hicieran. Este andlisis cualitativo proporcioné la base para 2 re, a requeridas para pract ca (Figura 1.1). En lo posible, es i saror es i stiacieies eas tas competencias pas Ss y de un grupo de refe restos ‘manuales, ‘se consultaron también varios te ‘cinios peiecinémicos en 2010) a peaare Asfvdaments usercard= ‘caPruto + sana enon eon beh tga dos que explican la terminologia psicoanalitica y ofrecen descripciones claras de cémo se traducen estos conceptos a la practica clinica (por e)., Bateman y cols. one Etche- goyens, 1999; Grenson, 1967; Lerma, 2003). ae json itiles los manuales? En los estudios clinicos, el desempefio del terapeuta habitualmente se evalda mediante el uso de grabaciones de audio o video a las que luego se les asignan puntajes, Esto permite a los investigadores saber si los terapeutas de estos estudios se conducian de acuerdo al manual. A su vez, esto permite tener una confianza razonable en que, si se siguen los procedimientos ‘establecidos en un manual que ha sido asociado con mejorias clinicas significativas a través de estudios clinicos, los resultados con nuevos pacientes también debiesen ser buenos. ‘Los manusles no necesariamente se usan en los estudios clinicos porque se estime que en si mismos conducen a mejores resultados para los pacientes; de hecho, la evidencia eneste sentido es contradictoria (Fonagy, 1999). Sin embargo, en el contexto de un estudio de resultados, un manual permite estandarizar la variable independiente al reducir las dife- rencias atribuibles a los y las terapeutas (Crits-Christoph y cols., 1991), La idea de una terapia manualizada con frecuencia produce reacciones alérgicas de diversos grados en la comunidad psicoanalitica, y genera preocupaciones comprensibles con respecto a la mecanizacion del proceso terapéutico (por ¢j., Bravesmith, 2070). Es facil entender por qué: cualquier intento de operacionalizar de alguna manera el proceso terapéutico parece estar reido con la esencia de la actitud analitica —que es una de las caracter(sticas distintivas de un ‘enfaque analitico— y su particular sintonfa (attunement) con las complejidades de la relacin terapéutica y las incertidumbres inherentes a inten- tar comprender la mente de otra persona. Desde nuestra perspective, el problema no es propio de los manuales per se. Mas bien depende de como se utilicen. La gran mayoria de los asi !lamados manuales —in- cluyendo este— no son mas que gu(as para el tratamiento, cuyo objetivo es describir los principias de la terapia en términos generales y consistentes con el modelo propuesto. Efectivamente, una de las competencias fundamentales cuando se practica la Tol esla ‘capacidad de implementar el enfoque ‘de manera flexible, teniendo en cuenta quién es (por gj, el efecto de filtro que supone laestructura de personalidad sobre la f os sinornas de depesion oansiedad) yen gue uty ‘mental y de su mundo externo en distintos itos durante render estas variables idiost determina: altamenteICAINTERPERSONAL BRE ra 1.1. Mapa de competencias psicodinémicas/analiticas Fig Caryetecas ps lems yo sdalaines epoca: aye de ce Inrreacenes imess amo de ate tonitea __ ee caprruto1 Aun cuando en los siguientes capitulos desarrolla en tres grandes fases —una fase fase intermedia y una fase final— Presentamos la TDI como un Proceso que se de motivacién, compromiso y evaluacién, una y hacemos algunas Sugerencias acerca de los tipos de intervenciones que pueden ser titiles en cada una de estas fases, consideramos que la flexibilidad del terapeuta al conducir la terapia es el requisito bésico de la buena practica clinica. E! conocimiento de las estrategias y técnicas terapéuticas no garantiza que un terapeuta sera competente. Especificacion de las competencias requeridas para conducir una terapia psicodinamica efectiva b Sabemos que, al igual que los manuales, un elercicio orientado a especificar las compe- tencias que sustentan una practica clini efectiva también genera rechazo, ya que se puede considerar un ejercicio reductivo e irrelevante para dicha practica. Tampoco contri- buye el hecho de que la nocidn de competencias se asocia con la idea de ser supervisado y la posibilidad de que luego se nos Califique de incompetentes. Al igual que con los manuales, es posible usar las listas de competencias en forma rigida y sin un propésito Util, pero no es necesario que sea asi. De hecho, para crear la columna vertebral de este protocolo nos hemos apoyado explicitamente en este trabajo, con el fin de ayudar a las y los terapeutas a monitorear qué hacen, y por cules razones, cuando conducen una TDI. Por |o tanto, antes de desoribir los aspectos especificos de la TDI es importante delinear el espectro de competencias que la sustentan, ta y como se articulan en el marco conceptual de las competencias. El marco conceptual de las competencias El marco conceptual general (Roth & Pilling, 2008) ofrece un mapa de las competencias en diferentes dominios, incluyendo competencias generales, competencias psicodinami- cas bésicas, técnicas psicodinamicas especificas y metacompetencias. A continuacién fevisaremos cada una de ellas. Para facilitar la referencia, en cada competencia sefiala- mos el 0 los capitulos del libro en que esta se aborda y se discute (Tabla 1.1). Competencias genéricas Aunque nuestro énfasis esta en el trabajo psicodinamico, los marcos conceptuales sobre competencias nos ayudan a centrar nuestra atencion en una variedad de competencias generales que se emplean en cualquier terapia psicoldgica, lo que refleja el hecho de que todas ellas, incluyendo la terapia psicodinémica, comparten algunas caracterfsticas bésicas. Por ejemplo, se esperaria que los terapeutas que usan cualquier modelo tedrico aceptado sean capaces de construir una relacién de confianza con sus pacientes yrela-cionarse con ellos transmitiéndoles apoyo y aceptacidn. Si no se const relacién terapeuta: paciente, es poco probable que las intervenciones t Jas que a menudo se les ha llamado factores tosas. Estas competencias, a la terapia, ofrecen un telén de fondo esencial ala practica psicoterapéutica, Competencias bésicas de la terapia psicodinémica Las competencias basics establecen la estructura para las intervenciones. psicodinamica, y constituyen el contexto y la estructura para la implet versas técnicas psicodinémicas mas especificas. Por ejemplo, la terapia prioriza la comprensién de la experiencia inconsciente del paciente. Este: 1s en que se exploran las vicisitudes de la relacion jerapéutica (por ej, la tre r bien otras modalidades de terapia también prestan atencién a la relaci én ter " lo que distingue a! enfoque psicodinamico es este énfasis primario en la ex incansciente de dicha relacion por parte del paciente. Tabla 1.1 Lista de competencias psioodindmicas ‘Competancias psicodindmicas basicas Tundamentacidn de os enfoques psicodingmicas. C Capecided de evalua la posible pertinencia ea indication cde un enfogue psicodinémice. Capecidad de plantear una formulacién psicosinémiva, Capitulos 4y 5 ae deestablecer y manejar el encuacre y os lites terapeutions Capitulo Cai Conacimiento de principios basicos y cidad de mantener un foco psicodindmico. Capitulos 3, 4,5 ¥ 6 ponder a dificultades en la relacién terapeutica. Cao Capecidad de identifica y res externa del cliente, Capitulo 4 Capacidad de trabajar con le realidad interna y Técnicas psicodindmicas espectficas Capacidad de hacer interpretaciones psivacinémicas. Capfulos 8,6 y 7 Capecidad de trabajar en la transferencia. Capftulos 3,8 y 10 ‘Capacidad de trabajar con la contralransferencia, Capitulos & y 10 Ccapacidad de reconocery trabajar con las Cefensas. Capftules 5y 6 Capacidad de eladorar la fase de término de la terapia, Capitulo 9 Metacompetencias Capacidad de usar le relaci6n terepéutica como medio para el cambio. C t ‘Capacidad de aplicar el modelo en forma flexible en respuesta, i collente. Capftulos 4, 5y 7 io oe -Capacidad de establecer un belance aclecuado entre el trabajoCAPITULO Y La distincién entre competencias basicas de la terapia psicodinémica y técnicas especificas de la terapia psicodinaémica”’ La distincidn entre estos dominios es muy sutil, y es tanto pragmatica como conceptual I Esencialmente, las competencias basicas son aquellas que se consideran necesarias | en cualquier intervencién de orientacién psicodinamica. Estas competencias constitu- yen el trasfondo de las técnicas de aplicacién mas frecuente—tales como trabajar con i la transferencia—que pertenecen al ambito de les técnicas especificas. Otra manera de , pensar en esta distincién es considerar que las competencias basicas estan a la base | de cualquier terapia de orientacién psicodinémica, mientras que el uso de las técnicas especificas probablemente varie bastante entre diferentes modelos psicodinémicos y su , aplicacién a problemas especificos. Técnicas psicodindmicas especificas Estas son las intervenciones técnicas fundamentales que se utilizan en la mayoria de las aproximaciones: el conjunto de técnicas que se aplican habitualmente y que se en- cuentran en mayor o menor grado en la mayorfa de los enfogues de terapia psicodi- némica. Algunos ejemplos serfan la interpretacidn de la transferencia y el uso de la contratransferencia. i i be Metacompetencias Una observacidn frecuente es que llevar a cabo una tarea especializada requiere que \a persona se dé cuenta de por qué y cudndo hacer algo (ylo que es igualmente importante, jeuando no hacerlo!). Esta es una habilidad fundamental que es necesario reconocer en cualquier modelo de competencias. Reducir la terapia psicolégica a una serie de opera- ciones aprendidas de memoria tendria poco sentido, porque los y las terapeutas compe- tentes tienen que ser capaces de establecer relaciones de orden superior entre la teorfa _ yla practica con el fin de planificar y adaptar, cuando sea necesario, la terapia segun las necesidades de cada paciente. En este modelo conceptual las denominamos metacom- _ petencias: los procedimientos que usan los terapeutas para guiar la practica y operar en 3 distintos niveles del modelo. Estas competencias son mas abstractas que las de los s dominios porque generalmente feflejan las intenciones del terapeuta. Las me- : as pueden ser dificiles de observar directamente, pero pueden inferirse a acciones del terapeuta, y pueden ser parte importante de las conversaciones a responder en concordancia Aaa den témine equate,_ i. § reRAPIA DINAMICA INTERPERSONAL BREVE Las listas se dividen en dos dreas y en términos generales reflejan la plementar una intervencion en forma flexible y receptiva’. Las ficas de la psicoterapia psicodindmica se relacionan con la imple de manera acorde con su filosofia y con la forma en que se aplican determ Competencias basicas de Ja terapia psicodinémica Este conjunto comprende una variedad de actividades bésicas, en el habilidades fundamentales. Ellas representan prdcticas que sustentan cy vencion psicodinémica. Capacidad de mantener una actitud analitica. En todos los do de la terapia psicodinémica las actividades deben realizarse en el con petencia global: la capacidad de aproximarse a todos los aspectos de | el paciente, y al manejo del setting terapéutico, con una actitud analit La actitud analitica describe la posicién o estado mental del ul trabajo en terapia. Esta postura se caracteriza por la receptividad 4 las or inconscientes del paciente y al despliegue de la transferencia. La re Unica en cuanto a su permisividad en el discurso: el analista escucha: triccién, juicio ni castigo. Asi, el estado mental del terapeuta funcio' del proceso analitico’ (Calef & Weinschel, 1980) y de este modo, privilegiado. Conocimiento de los principios basicos de la terapia psi madelos psicodindmicos estén enraizados de manera mas 0 m conocimiento basico esencial y consensuado, sin el cual no ser psicodindmica, independientemente de la tradicién tedrica prin conocimiento compartido se divide en tres areas: el conocii tales de la terapia psicodindmica, de le teorfa del desarrollo mico de la mente. Capacidad de evaluar |a pertinencia de la indicacién puede constituir un desafio, ya que sabemos que las c no son predictoras significativas del resultado de la peutas basan sus decisiones sobre el tratamiento en,carmas He ra os ete sat terapeuta (por e).e! apoyo de un equipo muttidisciplinario) Capecided de motivat y comprometer al paciente en ef trabajo terapéutio, damental en cualquier enfoque. En terapia psicodindmica esto se fora escistonmn atentamente y respondiendo de Manera no enjuiciadora a la experiencia Consciente e inconsciente del paciente También se requiere que, desde el inicio, el terapeuta Propor- cione al paciente una experiencia de cémo funciona el proceso terapéutico, Por ejemplo, manteniendo una actitud analitica, : ‘ Para comprometerse con la terapia, el e Paciente necesita tener informacién suficiente que le permita tomar una decisién informada con FeSpecto a su tratamiento, y necesita Sentir que el terapeuta est dispuesto a conversar de esto abiertamente con él, Por lo tanto, es importante que el terapeuta le entreque informacion directa sobre la aproximna- cin terapéutica, incluyendo sus potenciales riesgos. El paciente también necesitard hacerse una idea de Para qué le puede servir la tera- pia. Una tarea importante en esta etapa temprana se relaciona con trabajar en conjunto con él para identificar y tlegar a un acuerdo con Fespecto a los objetivos terapéuticos. Esto es especialmente importante cuando se trabaja con un encuadre de tiempo limi- tado, porque es mds probable que el paciente se comprometa si el foco de la terapia le fesulta significativo. Capacidad de realizar una formulacién psicodinamica. Esta es un érea fundamental Para la practica de la terapia psicodinémica, aun cuando en muchas formaciones a me- nudo no recibe la atencidn necesaria. La capacidad de plantear una formulacién psicodi- namica y ademas poder hacerlo en pocas sesiones es esencial en TDI. Una formulacién da cuenta de los origenes de las dificultades del paciente en su desarrollo, los conflictos inconscientes que estan a la base, las defensas asociadas al enfrentamiento de dichos Conflictos, los patrones interpersonales repetitivos y las expectativas recurrentes hacia os demas. Los pacientes mostraran un buen funcionamiento en algunas areas, y otras en las que son vulnerables 0 tienen dificultades (es decir, reas de déficit y de conflicto), yas formulaciones deben reflejar ese balance. = __ Capacidad de establecer y manejar el encuadre y los limites del proceso terapéuti- =Sto involucra una serie de actividades e intervenciones, todas las cuales probable- ‘tengan un significado para el paciente. Por ejemplo, algunos pacientes pueden los cambios de horario de las sesiones 0 de la sala de terapia como eventos que u emocional. Por esta razén, cuando se presentan cambios o alteraciones te ocurren-, el terapeuta psicodindmico trabaja = ane insconsciente que dicha alteracion tiene para él, y eee, especies que estan explorando en la terapia. Por rimenta el paciente el encuadtre y los limites de la relacion derse a si mismo y sus dificuttades. ‘comunicacién inconsciente esta a la base de lasee dos areas de competencia, que son facilitar la exploracién de los, siguientes i 4micas inconscientes que influyen en las relaciones. Esto tos y de = e Jar de escucha en la que el contenido explicito de las 99 cualidad e aaa la punta del iceberg” de aquello inconsciente que eg, del paciente se i mater al, Es importante que los terapeutas tomen en cuenta ig g einpicado at diciendo explicitamente, pero también tienen que sintoniggr resents 0 implicitos en lo dicho. En este sentido, estan escue} |r4neamente, lo que hace que esta sea una habilidad d la comunicacin fracasaria si e/ terapeuta no pres ficado de lo que el paciente le ha dicho; un énfasis exploitamente puede dificultar el desarrollo de paciente les e significados in’ niveles de discurso simu sofisticada. Evidentemente, cién al primer nivel de signi en lo que él no esta diciendo alianza terapéutica. ieee 3 : Los principales medios de comunicacion inconsciente son las narrativas, os y las asociaciones libres (relaciones que el paciente establece espontai j distintas ideas). El terapeuta puede facilitar la comunicacin inconsciente si do dar espacio al silencio, de manera que las asociacianes libres puedan e El terapeuta aguza el ofdo para captar las tematicas afectivas e interpersonah currentes. Escuchar de esta manera no es un proceso pasivo. Implica estar at con el paciente, momento a momento, y seguir la pista de los cambios —a n les en su estado mental; esto refleja la importancia fundamental de la ret terapeuta a las comunicaciones inconscientes del paciente. También ap que es imposible escuchar sin estar involucrado personalmente en alguna tanto, la capacidad de reflexionar sobre uno mismo e identificar la necesi y supervisi6n (0 terapia personal adicional, si corresponde) son comp Capacidad de mantener un foco analitico. Esto se refiere a dos tes que estan relacionadas. En primer jugar, subraya que el foco la terapia psicodinémica es la exploracién de la experiencia inconsci Esencialmente, significa que todos los aspectos del trabajo se ab analitica. Segundo, se refiere a trabajar en una temética 0 conflicto din durante la terapia, excluyendo casi totalmente los demés. Esto es de Guracisn limitada, como en el caso de la TDI, donde es esencial te un conflicto o patrén interpersonal delimitado que ofrecer una tanto a él como al terapeuta. A fee \dentificar y manejar las dificultades en la re Psicodinamicas usan la relaci6n terapéutica Gi Para e| cambio, le capacidad de identificar y manejar las dificulta laci6n es una habilidad importante. Por ejemplo, la sensacién de €s Util estaré determinada en Lena gran medida i Con respecto a la relacién en ese aveeetunaes :Capacidad de trabajar con la realidad interna y la realidad externa del pac 7 enfoques psicodindmicos dan prioridad a la exploracién de la experiencia sutyernee insconsciente del paciente, y es importante que los terapeutas sean apres z st e oon su realidad interna y externa. Sin embargo, el mundo interno esté siempre er one interaccion dinamica con el mundo externo. Por lo tanto, Para acercarse lo mas cable ala experiencia del paciente, es esencial tomar también en duereite ilies tie - su vida. Més alin, la relacién terapéutica también se verd afectada porlas diferencias pe 6), de edad o cultura) y similitudes percibidas entre paciente y terapeuta. Es necesario explorar estas diferencias en forma abierta y sensible, no solo porque estes percepcio. nes con frecuencia estan cargadas de significado, sino también porque sino se abordan pueden convertirse en una fuente de malentendidos entre peciente y terapeuta, lo que puede debilitar la alianza terapdutica. Las técnicas especificas de la terapia psicodinémica Este ambito incluye las principales técnicas empleadas por los terapeutas psicodinamicas: las interpretaciones dindmicas (en especial de la transferencia), el uso de la contratransfe- rencia, y el trabajo con las defensas. No todas ellas se usaran necesarlamente con todas las personas, y para diferentes problemas debieran utilizarse distintos énfasis técnicos Capacidad de hacer interpretaciones dinémicas Lainterpretacion pone en palabras la experiencia consciente e inconsciente del paciente Con frecuencia las interpretaciones cumplen la funcidn de validar dicha experiencia; van un paso més all de reconocer los sentimientos conscientes del paciente y le transmiten que el terapeuta ha comprendido su situacion. A veces una interpretacidn reine elemen- tos dispares de una manera que puede resultar desafiante porque introduce una nueva Derspectiva sobre la experiencia del paciente. Por lo tanto, es importante crear las condi. ciones de seguridad en las cuales el paciente pueda tolerar dichos desafios, que son una parte necesaria del proceso terapéutico. Capacidad de trabajar con la transferencia y la contratransferencia La terapia psicodinamina es una terapia relacional que se centra en ayudar al paciente a Comprender los factores dinamicos (por ej., sentimientos y fantasfas inconscientes) que influyen en su comportarniento. El cambio terapéutico ocurriria al abordar estos factores, Yo solo aquellas experiencias de han contribuido a que ellos existan Una interpretacion de la transferencia se refiere explicitamente 2 la relacion ae te-paciente, y su intenoién es clarificar y fomentar una exploracién de los confictos é Paclente tal y coma se manifiestan en dicha relacién. Aun cuando el énfasis no esta an Pasado del paciente, el trahejo can la transferencia puede arrojaralgune luz sobre es 43El foco principal de la interpretacion lo constituyen los patrones inter afectivos recurrentes del paciente, tal y como se manifiestan en la relacion transfe A menudo se les llama interpretaciones del aqui y ahora o de la transferencia, §) pueden referir a figuras del pasado del paciente, su foco primario esla relacign terapeuta y la forma en que ella se despliega en la sala de atencién. Esto significa foco del terapeuta habitualmente esté en la formulacion e interpretacién de la cia que el paciente tiene de si mismo en relacion a otras personas en el presente Capacidad del terapeuta de tomar en cuenta el significado y la relevancia de su transferencia La capacidad del terapeuta de usar sus reacciones emocionales hacia el importante. Esto implica prestar atencién a su propia contribucion a [a i que la calidad de la relacién que se desarrolla entre terapeuta y paciente esta. da por las fuerzas inconscientes que operan en ambos. Por lo tanto, se terapeuta desarrolle la capacidad de estar atento @ sus reacciones e ide contribucién a las escenificaciones (enactments). Capacidad de trabajar con las defensas Todos los enfogues psicodinamicos buscan identificar la naturaleza de paciente y cémo la maneja. Para hacerlo, el terapeuta debe establecer si se dirigen hacia adentro (para protegerse de tomar consciencia de pen timientos amenazantes) o hacia afuera (por ¢j., evitar la intimidad con: frecuencia cumplen ambas funciones. Una tarea clave del terapeuta es identificar como se manifiest: 1 formas en que el paciente se comunica y se relaciona con él y con’ defensas existen por una buena razon, el terapeuta las aborda hecho de que el paciente las necesita y, al mismo tiempo, se mant lidad de estar coludiéndose con dichas defensas. En la situacién terapéutica, las defensas a menudo sem €5 decir, como une suerte de "oposicion’ ala terapia. Parte Cias es, entonces, ayudar al paciente a pensar sobre las d n contradictorias, que subyacen a su deseo de buscar ayuda. Capacidad de elaborar la fase de término de la terapia Es importante terminar la terapia (y.con frecuencia losCAPITULO 1 la programacién estimada de las sesiones esté Clara desde el inicio, y que cerca 4 final Ge la terapia se converse explli in eee icitamente sobre el Significado consciente e incons wsciente del término para el paciente lat al El marco teérico de la terapia dinamica interpersonal Z Si bien las {écnicas y estrategias de la TD! reflejan los hallazgos del marco te6rico de | Sompetencias de 1s psicoterapia psicodina eni e no contextualice tes- JTieament lo que Scape es talando de hacer y por qué Wy limitado. Por & on, hemos situado la TD! en el Marco de un Conjunto de planteamientos psicga- naliticos que consideramos muy relevantes Para entender los trastornos del dnimo y su impacto en el mundo interno y [petsana. Esperémios que este marco con Ceptual constituya suficiente terreno comun para lograr que el modelo sea interesante para las y los clinicos Psicodindmicas de diversas filiaciones, Los principios generales de la TD! se apay: Me + Elimpacto de las experiencias de la infancia temprana en.elfuncionamiento adul- , Corl ESPeCIET ATENCTON ef 10S prECE!OS de apeqo adulto la importancia de los modelos mentales de las relaciones, ~2.Las fuerzas internas y externas que moldean la Mente y, por lo tanto, influyen en fuestra percepcion dé OSOtrOs mismos en las felaciones con los demas, +_laexistencia de un ambito inconsciente de nuestra experiencia que constituye una fuerza motivacional - bos | Procesos prayectivos e introyectivos inconscientes en los que se apoya nues- "tra experienc las relaciones, + La ubicuidad de fa transferencia, gracias a la cual los pacientes Tesponden a los is, Y a SU jeuta, de acuerdo a modelos del desarrollo que no han sido actualizados ni cuestionados. so ue ~~ Aunque nos apoyamos en este conjunto comin de ideas Psicodinémicas comparti- das, también nos basamos mas especificamente en la teoria de las relaciones objetales, la del . y el psicoandlisis interpersonal de Sullivan, de las relaciones objetales es demasiado diversa para contar con una definicién \ (Kramer & Akhtar, 1988), y en la medida en que las teorfas de las relaciones ido a predominar en el psicoandlisis, da la impresién de que la mayoria @ pertenecer a esta linea. En su cldsica sintesis, Greenberg y 45)mitchell usan él! termine para incluir a todas las teorl 6 ocupan de ate la relacidn entre Jas personas reales externas ¥ las imagenes int e Jing, asi como Ia importancia de dichos residuos pa jones con el ico’ (1983, P. 14), 976) distingue de las re aiento psiqui Kernberg (1 opjetales + La comprensi o que incluiria e' modificacidn y reactiva + Un enfoque especializat representaciones mentale’ tres formas de usar el término teorla an de las relaciones presentes en términos de las rel | estudio de estructuras intrapsiquicas que se cin de internalizaciones tempranas, do dentro de la metapsicologta psico ¢ de las relaciones diddicas self-o Ge la relacién original entre el bebé y la madre, y la evoluci6n | relacién en relaciones internas ¥ externas diddicas, triddicas + Enfoques especificos que incluyen: (a) la Escuela Kleiniana, ( nica independiente y (C) aquellos tedricos que han intentado estas escuelas en SUS propias teorfas del desarrollo. En_este contexto, como analistas briténicos, hemos recibido ja del tercer grupo, és orfas de las leiniana) y la Briténica 108 | : I jucido te La relacién temprana con ‘mental del desarrollo en los estudios sccon las pulsiones sexuales y a resivas—, la importancia de las concesiones que es nece- Serio Facer en relacin a los conflictos edipicos ¥Ja.complementariedad de las fuerzas “Gel Biologia y la experiencia en el ambito del desarrollo (Lussier, 1988: Rangel Ts Spruiell, 1988). En su lugar, el psicoandlisis se ha desplazado cada yez més hacia una a basada er'fa experiencia, que enfatiza la experiencia del individuo cuando esta con otros y cuando esta con el terapeuta en la transferencia (ver, por ejemplo, Gill Hoffman, 1982; Loewald, 1986; Schafer, 1983; Schwaber, 1963). Esta aproximacién enfatize constructos fenomenologicos como las experiencias que los individuas tienen de si mismos (ver Stolorow y cols., 1987) y de la realidad psiquica como una realidad opuesta a la externa (ver McLaughlin, 1981; Michels, 1985). Los pacientes en tratamiento hebitualmente se expresan en términos de sus relaciones (Modell, 1990), y el desplaza- miento hacia una metapsicologia basada en las relaciones objetales podria considerarse ‘una feSpllesta al creciente énfasis cultural en el punto de vista del sujeto —en este caso, ‘@paciente— y el ferapeuta que conoce a partir de su experiencia subjetiva del paciente.— fas felaciones objetales difieren en varias dimensiones. Por ejemplo, mientras algunas de ellas reemplazan totalmente las aproximaciones de las teorfas pul- sionales (por ej, las escuelas interpersonales-relacionales, Mitchell & Black, 1995), otras estan construidas a partir de la teorfa pulsional (por ej., Winnicott, 1962), y un tercer gru- po elabora una teoria de las pulsiones a partir de un enfoque de relaciones objetales (por ej. Kemberg, 1982). Las teorfas de las relaciones objetales también difieren en la centra- lidad de los mecanismos subyacentes al funcionamiento de la personalidad. Por ejemplo, enlas aproximaciones desde la teorfa general de los sistemas, el mecanismo mental que ‘sustenta las representaciones de la relaci6n internalizada constituye un aspecto central dela teorla (por ej., Stern, 1985), en tanto que en los modelos de la psicologfa del self, las telaciones objetales son meramente una via hacia una psicolog/a del si mismo (por €}., Bacal, 1990). ‘Sin embargo, las teorias de las relaciones objetales comparten algunos supuestos, la patolo gia severa tiene un ofige reedipico (es tecir;en los trén de relaciones con los objetos'se vuelve cada 4) las etanas de este desarrollo’ siquertasnisma se panto y la creatividad, y ptando la regresiGn y la regh ‘onstraste usando ef clasica’ y “romantica” del hombre que of tradiciones de Melanie Klein, Ki nes objetales. El enfoque romético ‘ zi y es bien representado por el trabajo de Balint, Winn. ido, y el de Modell y Adler en los Estados Unidos. ip talmente en términos del conflicto, y ef en términos del di ‘n la perspectiva clasica, el acting out se considera una 6 cuencia inevitable de una pato! rofundamente arraigada, mientras que la pi tive romantica lo considera una manifestacién de esperanza de que el ambiente pod revertir e| dafio realizado. Algunos enfoques combinan la visién clésica y lara Kohut y Kernberg proponen modelos del desarrollo que no son representacio de ninguna de las dos tradiciones, y consideramos que nuestra perspectiva te encuentra entre ambos extremos. La contribucién de Kernberg al desarrollo del pensamiento psicoanaliti una mencién especial, por su influencia en la manera en que formulamos | que constituye el foco de trabajo. La integracién sistematica de Kerberg: estructural y la teorfa de las relaciones objetales (Kernberg, 1976b, 1982, 1$ bastante influyente, en especial en lo referente alos TP. Su modelo de psicopat evolutivo, en el sentido de que considera que la perturbacion de la p las limitadas capacidades del nifio pequefio para enfrentar el conflicto it las relaciones objetales neurdticas, Jas representaciones del self y los 0 mucho menos desintegracién defensiva hacia relaciones objetales p libidinalmente. En los TP las relaciones objetales parciales se forman estados emocionales difusos y abrumadores —extaticos o aterradores que genera relaciones persecutorias entre el selfy el abjeto. Asi, las teorias de las relaciones objetales se oponen al supuesta estructura psiquica evaluciona a nivel intrapsiquico independiente nes del nifio 0 nifia. En el planteamiento de Freud de q fio moldea la ment@, S616 UR tipo de Teta! ssidades del nifio) participa en la creaci leorla freudiane y la teoria de las relacione: dera Que existen diversos patrones relacionales que pueden da ___-Mentales. Estas teorias suponen qué todas las experiencias ontriouyen a la formacién de la mente del nifio 0 nifia, y nuestro enfoqu ‘Supuesto. Algunas teorias —por ejemplo, la teorfa del apego, en la queAPITULO Y gonunuacten= suponen que hay una pulsién relacional auténoma que impulsa al infante at contacto y a estar pendiente del cuidado7a, independientermente de tergratificacién de las neces S primarias. Funcionamiento del yo y teorias sobre el apego Los analistas infantiles (por ¢j., Fraiberg, 1969, 1980; Freud, 1965) nos ayudaron.adarnos cuenta de que Ja Sirtomatotogia ho és Una formacion fija, sino una entidad dinarmica qe se superpone y entrelaza con un proceso de desarrollo subyacente. Los estudios dé Anna Freud con nifios que vivian bajo un estrés social intenso la llevaron a formular una teoria de! desarrollo relativamente comprehensiva, segtin la cual serfa posible estudiar la magurez emocional y cognitiva de un nifio o nifia, independientemente de la presencia de una patologia diagnosticable. E| foco de esta autora en los procesos del desarrollo (Freud, 1965), las capacidades subyacentes del yo y la relacién que existe entré las dos anteriores y la perturbacién psicolégica, continua presente en nuestro marco conceptual siterines dele capatind de neck ™Oira TeGrica importante que Incluimos entre los antecedentes de nuestra aplicacién clinica de los conceptos de apega és Margaret Mahler, que dirigié la atencién hacia la patadoja del desarrollo del self: lograr una identidad independiente implica renuncier a ing cercania con el cuidador/a que resulta muy gratificante. Sus observacionés sobre— vambitendencia’ de los nifios y ninas en el segundo aiio de vida nos ayudaron a com- render a los individuos con problemas crénicos para consolidar su individualidad. El marco conceptual de Mahler subraya la importancia del cuidador/a en tanto facilitador dela separacién. Un progenitor traumatizado y aproblemado puede obstaculizar en lugar ptacién de un nifio o nifta (Terr, 1983), y Ur progenitor rattratador: mente el proceso de referencia social (Cicchetti, 1990b; Hesse & y SHOTS ae Sect en el potencial patogénico del distanciamiento emocional del objeto cuando se enfrenta al deseo de Separacién del nifio, un concepto que resulta Util para dar cuenta de los aspectos trans- generacionales de la perturbacién psicolégica. rollo rte de Sandler del trabajo de Anna Freud y Edith Jacobson represen- una Eg temprana e inspirada de la pérspéctiva del desarrollo y la teorfa psicoa- ___ Nalitica. Un concepto central en la formulacién de Sandler es la estructura representacional tiene tanto la realidad como la distorsi6n y es la fuerza que implusa la vida psiqui- sofriponente importante de su modelo es la idea de “contexto sequro” (Sanarer: f cc y de ar ro y base see rdida atrajo fuertemente— ) stente con la teoria de ernos (MO!)-, es consisten' las - ns 1975), ha sido elaborado por otros tears 190; Main y Cols., 1985) y ha resyl operativ es (Faubain, 1982, Kembers A 7985, Crittenden, | (Bretherto nfluyente. dea de la base segura, uno de los conceptos més imy junto a la idea de la sido el de los MO! (Bowlby, 1973). Bowlby Consideraba que e| Jdel apego ha sic aba organizado por un conjunto de expectativas eg, {ductal del a i Esta idea ha sido desarrollada creativamente por medio de la expen Bretherton & Munholland, 1999; Crittenden, 1994; Main, ee a mas representacionales estén implicitos en estas ref fe, 1998). Cuatro ae respecto ala forma de interactuar de los cuidadores, 1 Seen aio de vida y mas tarde experimentan modificacia ae Aes on las cuales se almacenan recuerdos generales y eg aa woeterckes vinculadas al apego; 3) los recuerdos autobiogréficos 0 sigifcado personaly 4) a comprensién de os propios sentmients ym mas. "i & apie: ha tenido una aplicacién bastante amplia. El modelo de le Bowly destaca la naturaleza transgeneracional de los MOI: nuestra vision’ mismos depende de! modelo de trabajo de las relaciones que ceracterize cuidadores. La investigacién empirica ha producido hallazgos bastante: to (ver van jzendoorn, 1995); por ejemplo, que las representaciones mei ~coherencia de la narrativa y mentalizacién acerca de la experiencia Quen predictor dela seguridad de un infante y pueden ser evaluadas del nifo (por ej., Fonagy y cols., 1991a, b), Si bien Bowlby reconocia (1973) que los MOI involucraban alos las relaciones objetales, él pensaba que estos se formaban princip experiencia externa: ‘las diversas expectativas de accesibilidad y gures de apego que diferentes individuos desarrollan durante los un refiejo suficientemente preciso de las experiencias que dichos han tenico' (Bowlby, 1973, p, 235). Por lo tanto, los MOI del selfy d truyen inicialmente Con base en representaciones tempranas de le Convierten en imagenes auténomas pero interconectadas del self y (Bretherton, 1985), La interconexion se r figures de apego no io quisreny’ eS qUerible,0 S€.daran CUentano tes importers serdn “mal. La ipaciOn precisa requiere que las expériencias anteriores en.ias cuales se “Basa la predicci6n, hayan sido percibicas en forma mas o menos realistaAquise-aprecia inmediatamente que las percepciones distorsionadas (por éj. CUarido estén operando defensas primitivas) y las limitaciones cognitivas naturales en las etapas tempranas de desarrollo pueden llevar a un nifio pequefio a sacar conclusiones equivocadas a partir de interacciones que comprende solo parcialmente. Si las distorsiones subyacentes no se Corrigen, puede que las experiencias posteriores refuercen dichas distorsiones en lugar de modificarias en una direccidn mas realista. El valor protector de los MO! podria verse interferido y ser reemplazado por atribuciones autoderrotantes y estrategias defensivas, Estas son apreciables en las formas organizadas pero inseguras de la conducta de apego y su representacion, descritas por los investigadores en este tema, las cuales resumimos més adelante y resultan familiares para las y los psicoterapeutas. Inicialmente, el desarrollo de la teoria del apego por parte de Bowlby generé inten- sas criticas de los psicoanalistas (Fonagy, 2001). Si embargo, ciertos rasgos que al co- mMienzo generaban mucho rechazo gradualmente han sido considerados como ventajas: la introduccidn de principios bioldgicos para |a comprensién de la personalidad y las telaciones (que en realidad es una reintroduccién porque obviamente Freud comenzd desde ese marco conceptual); la vinculacidn entre evidencia empirica y evidencia tedrica y, junto con eso, el establecimiento de conexiones con varias disciplinas cercanas, y por Ultimo, la atencidn a los determinantes no conscientes (procedimentales 0 implicitos) asi como a los determinantes dinémicamente inconscientes de nuestros sentimientos, pensamientos y acciones. Consideramos que estos determinantes procedimentales o implicitos de la estructura de personalidad y la regulacién afectiva son muy relevantes para la comprensién del desarrollo del cardcter, los trastornos de personalidad y los tras- ‘tornas del dnimo de muchos de nuestros pacientes. ‘ almente, debemos referimos al trabajo de Stern —comenzando por su libro de 5—, pieza cla e ialitico sobre como se refleja el desarro- el nsferencia. Su foco es la reorganizacion de las ivas sul a ergericia dé nuevas capacidades ma- orda varios estados del self que son cualitativamente diferentes, cada” estd anclado en el desarrollo. Posiblemente Stern esta mas cerca de elo psicoanalitico de la mente, pero su formulacién de las relaciones ne mucho en comin con las de Bowlby y Kernberg. Muchas de las an demostrado ser muy valiosas en términos clinicos, incluyendo ano, y el rol del modo de estar con el otro (schema-of-be- i que los de Kernberg, presente trabajo. raises (clos seres queridos le protegerdn si esta enfermo, herido, en peligro o si erueIes 6 entenderanPeriagses PERSONAL BREVE Psicoandlisis interpersonal ja contribucion de Harry Stack 1g desatendida por el psicoandlisis contemporénen, Gg trabajo en los afios treinta y Cuarenta, fue uno de gg linea especifica del pensamiento psicodinamicg “aula rpersapal.o psicoanalisis interpersonal, = ta een de Freud. Aunque muchas ; on teoricos contemporaneos como Eric Fromm y Karen Horney, Sullivan erg ferviente del énfasis de Freud en la importancia de la sexualidad infantily el trapsiquico. A diferencia de Freud, Sullivan subrayaba la importancia de la rior por ejemplo, de lercuttura Vla sociedad en la que un individuo crec dela intarconexion, que él consideraba fundamental par personalidad y las dificultades de un individuo. Aunque ha sido criticado por ello, Sullivan no le restaba importancia cia intraps{quica. Sin embargo, es cierto que en sus escritos —tal vez p: sostener una posicin diferenciadora~ su énfasis_primario esta en las tela individuo en el. presente y la forma en que ellas inciden en la evolucion de ye psicopatotog Sin embargo, su nocién de personificacién (es desir una persona llega a conocer el mundo por medio de un conjunto de fantasias acerca del self y los otros, basados en sus experiencias dur es cercana a la nocién de mundo interno. Mas atin, y come ya hemos se se superponen claramente tanto con la teorfa del apego como con la nes objetales, a la luz de su énfasis en la relaci6n madre-hijo t todos los modelos psicoanaliticos, Sullivan entendia la conducta y! relaci6n con los contextos interpersonales tanto histériec a deSullivan (1953) la depresion y la ansiedad s¢ taviones Ce Ta distorsion y las complejidades deta individuo, una conceptualizacion que también forma parte terpersonales contempordneos (ver Kiesler, 1996) se considera qu fundamentalmente de patrones interaccionales probleméticos qu gados y que pueden llevar a un comportamiento interpersonal mente otro modo de reconocer la importancia de los patrones internalizados que se vuelven dominantes y pueden disto Sullivan es. una figuts éstadounidense que. as importantes. Oe. una capacidad del individuo para evaluar lo que esté ocurriendo en su £l énfasis de S Sullivan en los intercambios interpersonales r afor q munica con la otra a puede estar pcaprruto 1 . Las comunicaciones indirectas, confusas, incongruentes y habitualmente auto- SS has ue tienen lugar en las relaciones humanas se convierten eel foow ‘detain- yesto ayuda al pa iclente a identificar su propia contribucidn en la recreacion de escenarios interpersonales especificos que Son muy perturtadores-y que:sin ‘embargo, “Serian perfectamenté comprensibles a la luz de los modelos de desarrollerinternalizados. Enparticular, la relaciGn que se crea entre el paciente y el terapeuta ofrece un medio para” ayudar al primieroerentender algunos de los supuestos mas automatics € iheonscientes que mantiené acerca de si mismo y Tos demés, y que pueden motivar el surgimientode los sintomas. ~~ {a TDI también toma algunos de los principios técnicos que guiaban el enfoque de Sullivan acerca de la situacién terapéutica misma. En particular, Sullivan pensaba que los seres humanos nos esforzamos por minimizar la inseguridad. Desde esta perspectiva, las conductas interpersonales —incluso las que son, en ultimo término, autodestructi- vas— podrfan entenderse coma intentos de evitar la ansiedad o la depresién, o de es- tablecer y/o mantener la autoestima. Por consiguiente, para Sullivan era especialmente. importante que el terapeuta compréndiera y Supiere manejar la ansiedad del paciente, que se manifiesta como expectativas y temor a la desaprobacién de! terapeuta, como también en las defensas interpersonales que pueden activarse a fin de evitar esa expe- Tiencia de inseguridad. Para Sullivan, una de las responsabilidades més importantes.del ferapeuta era, como él decia, “integrar la situacién’, es decir, crear en conjunto.con.el_ Paciente una atmdsfera de seguridad interpersonal. ~ Sullivan abogaba enérgicarnente por una postura terapéutica comprometida y activa que tratara de promover esta sensacién de seguridad. Qejaba muy en claro que el ap dizaje interpersonal solo podia ocurrir en una situacién en que el paciente se sintiera relativamente seguro, mas qué en una atmdsfera que probablemente le generarfa anste~ dad, como, por ejemplo, estar en una sala con un terapeuta poco comunicative. Conse Cuentemente, la postura que él promovia es la que llama ‘seriedad respetuose”. Sullivan fa era un proceso interpersonal que los participantes desatrollaban—— 1s los modelos psicoanaliticos contempor Sullivan com- previa del paciente tenfa una-grarrinfluencia sobre sus per- fa (es decir, Se incorporaba al tratamiento a través de la enfatizaba que la experie esente'del paciente duran- én ejercfa una influencia, y que habia que prestar cuidadosa atencion . Para Sullivan habla que incluir entonces une comprensiGn, no 0 tambi l llamaba la relacion “real” con et Teee CAPITULO 2 éPor qué indicar terapia dindmica interpersonal a los pacientes con trastornos de dnimo? El desarrollo de un protocolo dirigido al tratamiento de una entidad diagnéstica como la depresién o la ansiedad puede generar rechazo en algunos terapeutas psicodindmi- Gos, Tradicionalmente, los sintomas y el diagndstico han tenido poca validez dentro del pensamiento psicoanalitico. En este capitulo revisaremos algunos de los aspectos que invariablemente surgen con respecto a este ‘tema, antes de bosquejar nuestro marco teorico psicodindmico para comprender los trastornos del animo. Concluiremos con un comentario sobre cémo evaluar la pertinencia de la indicacién de TDI Aproximaciones psicodinamicas y clasificacién diagnéstica Un tema controvertido, y que hasta ahora hemos evitado, se relaciona con el estatus del diagnéstico y la nosolog/a psiquidtrica. Un enfoque dirigido fundamentalmente por una formulacién psiquiatrica puede ir contra el énfasis psicoanalitico tradicional de centrarse en el inconsciente y en los psicodinamismos individuales de cada caso. Habitualmente nuestro interés primordial es la persona que esta experimentando depresién o ansiedad, _has que él diagndstico en simismo. En otras palabras, lo que consideramos vital en cual- uier intervencién terapéutica es. camprender Tos sinfomas en el contexto de la estruc- tura de personalidad: por ejemplo, un individuo narcisistay un individuo de personalidad evitativa experimentan los ataques de pdnico de maneras muy 5 Te el contexto de la personalidad més amplia es inherente a fa TD! psiquidtrica basada en criterios operacionales, que inicialmente se hizo parte de la practica clinica a través del OSM Il (American Psychiatric Association, 1980), tiene muchas ventajas. Una de las mas importantes es que contribuyé a conven-| AMICA INTERPERSONAL BREVE cia el empirismo, la objetivacion y una base amplia para ta g « veorias cientificas. Sin embargo, hoy en dia operamos en yn, Je EN 8S eanse como el DSM IV.0 Vy el CIE determinan emo ss ne ag Fe se configuran los servicios clinicos y, por lo tanto, Ig eae fon priori de financiamiento. s a los terapeutas psicodindmicos incorporan y utilizan § cién, 7 hacen como una concesion al pragmatismo | egisttos, inform investigacidn, etc.), pero sienten que el uso de categorias diagnésticas: ie de eliminac.lo.esencial de la.psicoterapia. Probablemente muchos fe cara los pacientes de acuerdo a prototipos similares, @ personajes de Ofelia o Heathcliff, en lugar de usar el lenguaje estéril del DSM 0 el Cie. ‘Aun cuanco las objeciones a la nosologia son frecuentes, no faltan clinicos psicadindmicos que asignan a los individuos a categorias co soquista e incluso psicdpata. Por lo tanto, la tension parece no residirt nosticar per se es til o no, sino mas bien en torno a qué sistema usar, inconsistencias profundas entre el enfoque diagndstico psiquiaticn y el ps muchas de las cuales se originan en las respectivas historias de a psicoanalistas se oponen a los sistemas diagnésticos porque un retroceso a una psiquiatria descriptiva que huele a finales del si a cual Freud se rebelé proponiendo un modelo de trastorno me mos psicolégicos hipotéticos (por ej., el diagnéstico de la neuro: sobre pulsién, angustia y defensa). La diferencia entre los dos enfoques de clasificacién se er cu diante la cual cada uno llega a sus conclusiones. Como sefia nathan Shedler (2004), la identificacion de una lista definitiva ( calza bien con el pensamiento clinico psicodindmico (Shedler y ot se basa en categorias derivadas de prototipos emergentes, Los ps san en la presencia de rasgos necesarios y suficientes para. Parecido es un individuo a un tipo ideal que tal vez nunca s acumulaci6n de los casos clinicos tratados y estudiados. psicodine \a psiquiatria ha ‘erapéutica, el diagndéstico ha reci psicoterapia. Con frecuencicAPITLO? ‘evidencia sobre la efectividad de la psicoterapia d Hasta hace poco el financiamiento para los ECR depends oboe aoe clones diagndsticas confiables y validas de los participantes. bel Anticipando la nueva edicin de! DSM (DSM-V), Tom Insel, director del National inst- tute for Mental Health (NIMH, Instituto Nacional de Salud Mental), planted la expectativa del consejo que adjudica los fondos con respecto a la aproximacién actual al trastorno mental, E| Research Domain Criteria (RDOC) Project (Proyecto sobre Criterios del Dominio dela Investigacion) del NIMH se centra en una fisiopatologia que contribuird a identificar nuevos objetivos para el desarrollo de tratamientos, detectar subgrupos para la eleccion terapéutica y proveer asi un mejor ajuste entre los resultados de las Investigaciones y la toma de decisiones clinicas. La clasificacién del RDoC se basa en tres supuestos: (1) los trastornos mentales son trastornos de los circuitos cerebrales, (2) mediante las herramientas de la neurociencia es posible identificar dichos trastornos, y (3) los datos ofreceran biofirmas Utiles para e| manejo clinico de los casos. Resulta sorprendente que ‘este enfoque sea mas cercano al enfoque mecanicista del que Freud fue pionero, aunque Jos mecanismos 4 los cuales apunta el RDOC no son psicolégicos sino fisiolégicos. Salvo que adoptemos una postura dualista, debiéramos esperar que un sistema psi- colégico mecanicista confiable y s6lido —que es valioso a la hora de establecer la per- tinencia de la indicacién del tratamiento— también corresponda a procesos cerebrales clave que son relevantes para la neurociencia. Esto es definitivamente cierto para dos constructos fundamentales en TDI: el apego (Insel, 2003; Strathearn y col , 2009) y la mentalizaci6n (Frith & Frith, 2006; Van Overwalle, 2009), y se cumple para otros aspectos dela depresién y la ansiedad como son los déficits de la memoria (Whalley y cols., 2009). — (Donde se sitta la debates? La aproximacidn descriptiva a los diagnés- softarsipaminetate este lipro.no. las y ls terapeutas: S princi almente por razones pragmaticas mos que la investigacion : 1 uitados y algunos centros de tratamiento se organizan de acuerdo ca fas diagndsticas, por lo que privilegiamos una aproximacion que conecte es- Conceptuales tan diferentes en un.nivel pragmético. ‘0 punto de vista, el diagnéstico de trastorno ansioso 0 trastorno de- (TDM), constituye solo una (pequefia) parte de una formutacién y plan to completos. Un diagnéstico CIE 0 DSM se debe complementar con una Ja contribucién de la interaccién de los sistemas psicolégico, biolégico descriptiva del paciente. Las aproximaciones descriptivas y cama las que nosotros adoptamos ee trazos relativa- naturaleza. Por el contrario, se superponien, opuestas por mutuamente. Nosotros asumimos [ i formulaciones tanto él ctimo: depresién y ansiedad una paciente: ‘La depresion me hace sentir como sj tuvierg somo dijo una Bi bordado. $é que no puedo ver las cosas claramente ” Pa arte ante el mundo sin él’. Este comentario ne nt a depresién: es una condicién inhabilitante y, sin Be fi uede tener con ella, es decir, la funcién que esta Ree a | paciente le puede provocar un temor al cambio y, pop economia psiquica del pacie tan tanto degnasg resistencia 4 recibir ayuda. Otros pacientes que presentan tanto epresion, dad con frecuencia usan metaforas como sentir gue llevan UN peso \ atrapados o desvitalizados para transmitir la sensacion de amenaza Y terror q condiciones generalmente conilevan La gran mayoria de nuestros pacientes con trastornos del animo que terapia en servicios ambulatorios y de atencion primaria estén aquejados tologia tanto depresiva como ansiosa. Ademas, pueden presentar varios o diagnosticables, que en ocasiones se han desarrollado en paralelo con el tra animo. Algunos ejemplos serfan alteraciones de la alimentacién, abuso de, cias (tal vez con el fin original de autornedicarse), y patrones de depe tos, autoagresién 0 evitacién que pueden haberse vuelto tan crénicos co con los criterios de un trastorno crénico como una distimia o un TP En TDI pensamos que los pacientes del espectro de los trastornos d tienen diversas combinaciones de etiquetas diagndsticas, comparten’ organizar las experiencias sociales de acuerdo con expectativas centes con respecto a si mismos y los demés. que desencadenan Una vez que estan activas en la mente, dichas configuraciones inter general inconscientes) conducen a estrategias defensivas mentales yc @ SU vez son desadaptativas. En todo el espectro de los trastornos d {a estructura de focalizar en un FAI, siempre que no existe otro tipo. se requiera con més urgencia (por ¢j,, desintoxicacién, Manejo de tratamiento para una agorafobia Que impedirfa que la persona Acontinuacién ofrecemos algunos antecedentes sobre dep apes de trastornos de este €spectro que son por lejos las mas #s veces se presentan juntos en la atencién primaria y los ¢ Portante que el terapeuta que trabaja con TDI tenga co entales dolorosos probablemente son consecuencia d ‘ePtesentada por el FAI, y que dichos estados Trastornos del ani 1gun primer episodio antes de los 20 afios (Eaton con el funcionamiento social y laboral, se asocia involucra un riesgo significativo de mortalidad por peracion incompleta y las recaidas son situacione: del primer episodio de depresién mayor, a menudo la Gente vuelve a tener al menos un episodio mas (Kupfer, 1991) y el riesgo de tener nuevas recaidas aumenta agudamente a 70% y 90% después del segundo y tercer enisodlo, respectivamente (Kupfer, 1991) Los trastornos de ansiedad también son prevalentes (especialmente la ansiedad social y las fobias) y al igual que en la depresién, tienden a iniciarse en la nifiez (Blackmore y cols., 2009). El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) suele iniciarse mas tarde pero también tiende a ser més crénico (Yonkers y cols., 1996) La etiologia de la depresién y la ansiedad no se ha comprendido totalmente, pero probablemente esté determinada por un conjunto de Procesos psicoldgicos, sociales y biolégicos (Fonagy, 2010; Goldberg, 2010; Malhi y cols., 2009; Suarez ycols., 2008; Taylor, 2010). Como sefialamos previamente, también se ha demastrado que es comin que las personas deprimidas tengan un diagnéstico de comorbilidad psiquidtrica (por ej. an- siedad, abuso de alcohol y/o diversos TP) (Kessler el at., 1996; Moffitt y cols., 2007). Al Considerar el enfoque de la TDI, es importante tener presente que se ha demostrado que cuando los pacientes presentan una comorbilidad de depresidn y trastornos ansiosos, la ansiedad habitualmente ha precedido a la depresién y puede ser, por lo tanto, un foco subyacente de trastorno del dnimo (Kessler y cols., 1996). Los pacientes que cumplen con los criterios para un TDM tienen nueve veces mas probabilidades por sobre el azar de cumplir con los criterios para otras condiciones (Angst & Dobler-Mikola, 1985). Del mismo modo, los trastornos ansiosos diagnosticables generalmente presentan comorbi- lidad con otras condiciones, especialmente depresién. Por ejemplo, un estudio con 279 pacientes con TAG encontré que el 67% cumplia con los criterios para un TDM. En su con- junto, entre 50% y el 90% de las pacientes con condiciones en el Eje 1 también cumplen con los criterios de otras condiciones del Eje 1 0 del Eje 2 (Westen y cols., 2004), En paralelo con Ia evidente complejidad de la depresién y la ansiedad, he prevalecido en el sector piblico de salud un enfoque aparentemente simplista a nivel de la provision de servicios, donde el énfasis actual en la practica basada en la evidencia ha privilegiado la TCC como el tratamiento de eleccién para ambos trastornos. Esta aproximacién de “alla Gnica’ con respecto al tratamiento ha marginado fuertemente a las intervenciones psicoanaliticas, La superioridad de la TCC en este sentido ha sido cuestionada con raz6n, Jue no sea util para muchos pacientes deprimidos o ansiosos maleate sino porque no es ctil para tados los pacientes. Los ECR muestran que, al igual odas las tratamientos disponibles, una minoria sustancial de los pacientes no alrededor del 50% responde en forma adecuada a lo distin- 5 mitad de ellos pierde los beneficios alcanzados a lo largo del afio Y Cols., 2008). Este cuadro interfiere Con una comorbilidad considerable, suicidio (Ustun y cols., 2004). La ecu. 'S excesivamente frecuentes, DespuéscaPITIRO un primer episodio antes de los 20 afios (Eaton y cols., 2008). Este cuadro interfiere con el funcionamiento social y laboral, se asocia con una comorbilidad considerable, e jnvolucra un riesgo significativo de Mortalidad por suicidio (Ustun y cols., 2004). La feo peracidn incompleta y las recaidas son situaciones excesivamente frecuentes ‘Después del primer episodio de depresién mayor, a menudo la gente vuelve a tener al menos un episodio mas (Kupfer, 1991) y el riesgo de tener nuevas recaidas aumenta agudamente ‘a 70% y 90% después del segundo y tercer episodio, respectivamente (Kupfer, 1991). Los trastornos de ansiedad también son prevalentes (especialmente la ansiedad social y las fobias) y al igual que en la depresién, tienden a iniciarse en la nifiez (Blackmore y cols., 2009). El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) suele iniciarse mas tarde pero también tiende a ser mas crdnico (Yonkers y cols., 1996). La etiologia de la depresién y la ansiedad nao se ha comprendida totalmente, pero probablemente esta determinaca por un conjunto de procesos psicoldgicos, sociales y bioldgicos (Fonagy, 2010; Goldberg, 2010; Malhi y cols., 2009; Suarez y cols., 2008; Taylor, 2010). Como sefialamos previamente, también se ha demostrado que es comin que las personas deprimidas tengan un diagndstico de comorbilided psiquidtrica (por ej., an- siedad, abuso de alcohol y/o diversos TP) (Kessler el at., 1996; Moffitt y cols., 2007). Al considerar el enfoque de |a TDI, es importante tener presente que se ha demostrado que cuando los pacientes presentan una comorbilidad de depresién y trastornos ansiosos, Ja ansiedad habitualmente ha precedido a la depresion y puede ser, por lo tanto, un foco subyacente de trastorno del énimo (Kessler y cols., 1996). Los pacientes que cumplen con los criterios para un TDM tienen nueve veces més probabilidades por sobre el azar de cumplir con los criterios para otras condiciones (Angst & Dobler-Mikola, 1985). Del mismo moda, los trastornos ansiosos diagnosticables generalmente presentan comorbi- lidad con otras condiciones, especialmente depresidn. Por ejemplo, un estudio con 279 pacientes con TAG encontré que el 67% cumplfa con los criterios para un TDM. En su con- junto, entre 50% y el 90% de los pacientes con condiciones en el Eje 1 también cumplen ‘con|os criterios de otras condiciones del Eje 10 del Eje 2 (Westen y cols., 2004). En paralelo con la evidente complejidad de la depresion y la ansiedad, ha prevalecido en el sector pUblico de salud un enfoque aparentemente simplista a nivel de la provisi6n de servicios, donde el énfasis actual en la préctica basada en la evidencia ha privilegiado TCC como el tratamiento de eleccién para ambos trastornos. Esta aproximacion de a’ con respecto al tratamiento ha marginado fuertemente a las intervenciones s. La superioridad dela TCC en este sentido ha sido cuestionada con raz6n, ‘sea Util para muchos pacientes deprimidos o ansiosos —evidentemente que no es util para todos los pacientes. Los ECR muestran que, al igual 3 disponibles, una minaria sustancial de los pacientes no alrededor del 50% responde en forma adecuada a los distin- de ellos pierde los beneficios alcanzados a lo largo del afioa reRApta DINAMNICA INTERPERSONAL OREVE agy, 2005). Ningun tratamiento por si solo Roth & Fon: ee seguir estando disponibles diversos | mundo. y debieett fectividad. as i han centrado en la efectividad de los enf nidos y ansiosos y han criticado la heger & Fonagy, 2004; Leichsenring y Cols, ja combinaci6n frecuente ¥ confusa de intervenciones psicoanaliticas u evidencia poco desarrollada y la imagen de un tratamiento “débil” 0 poco efeg lecen en las mentes de quienes contratan los servicios. No entraremos en d r de estas tensiones. La TDI plantea que los sint tas a dificultades interpersona siguiente ( para todo el alguna eviden Varias publicaciones S ticos con pacientes deprim este sentid (Gabbard, Gunderson ‘omas presentes en los trastornos del les y/o amenazas percibidas a las relaci (pérdida/separacién) y, por lo tanto, percibidas también como amenaza enfoque conceptualiza la depresion y la ansiedad con bajo énimo co nizacién transitoria subyacente del sistema de apego, causada por pi nales actuales, lo que a su vez genera una variedad de distorsiones del j Ios sentimientos que es tipica de los estados mentales depresivos y- La terapia mantiene un foco en esta crisis emocional por media de un los pensamientos y sentimientos (conscientes € inconscientes) mas ¢ cada paciente y relevantes para sus estados de d4nimo depresivos y ans que ellos emergen en el contexto dela relacion terapéutica. Por medio d focalizada de la relacién transferencial se le ayuda al paciente® a reacciones subjetivas a las amenazas. Mejorar la capacidad del paci ‘sobre sus propios pensamientos y sentimientos y los de los demas p ansiedades y preocupaciones implicitas, lo que a su vez, mejora su. tar las amenazas y desafios interpersonales presentes relaciona El punto de inicio de la TDI se apoya en la observacién cl pacientes que se presentan deprimidos y ansiosos casi siempre pi cultades y malestar emocional en sus relaciones. Si bien el p ent llenos de gente ni al trabajo’, a terapeuta TD! reformula depresin como manifestaciones de una problematica __comprender, o comprende de una manera poco adaptativa, a s Motivaciones poco probables o poco utiles. UneCEPT LN _ caPrTULo 2 Varias ec ouness de los trastornos del dnimo su: tacin dinémica centrado en temas interpersonales probablem abordaje de los sintomas. En la depresion y los trastornos alee pepe mas interpersonales son marcados, y son evidentes incluso en las Condiciones leves o moderadas (Luyten y cols., 2005). Esto parece deberse no solo a que el énimo depresivo y ansioso persistente e irracional puede provacar respuestas Negativas en los demas, sino también a la inclinacion de las personas deprimidas y ansiosas a buscar y generar escenarios interpersonales que pueden provocar malestar emocional, tales como el con- flicto o la resistencia a los esfuerzos de los demas por ayudarles, lo que conduce a la exclusion social y el rechazo (ver por e., Kiesler, 1983; Lewinsohn y cols., 1980), El trabajo reciente de los investigadores psicoanaliticos Sidney Blatt y Patrick Luyten demuestra que, ademas de que la vulnerabilidad a la depresién se relaciona con la ge- neracién inconsciente de esirés interpersonal, los factores interpersonales explican gran parte de los datos actuales sobre resultados de los tratamientos para la depresién (Blatt ycols., 2010; Luyten y cols., 2006). Existe un acuerdo creciente en este campo de que de- biera darse a los aspectos interpersonales de la depresién una importancia comparable ala de las dimensiones intrapersonales, en las que generalmente se hace mas énfasis (por ej. Hammen, 2005). Asimismo, el modelo de la triple vulnerabilidad a los trastornos de ansiedad plantea que ademés del substrato bildgico existirian factores de vulnera~ bilidad psicoldgica generalizada, tales como experiencias negativas durante la crianza y una sensacién de falta de control, acompafiadas de una vulnerabilidad psicolégica espe- cffica, causada especialmente por eventos interpersonales desencadenantes tales como a pérdida de un ser querido, las dificultades relacionales y el trauma (por ej, sufrir una agresion) (Suarez y cols., 2008). Si bien {a literatura sobre distorsiones en el pracesamiento de informacion en los trastornas depresivas y ansiosos se refiere principalmente a distorsiones en la cogni- cin consciente (Beck y cols., 1979; Clark & Wells, 1995; Kyte & Goodyer, 2008), algunos Conceptos en dicha literatura —tales como el predominio de un estilo atrioucional des- esperanzado y desvalido (Abramson y cols., 1978)— recuerdan escritos psicoanaliticos clésicos que vinculan estas observaciones con procesos proyectivos € introyectivos in- conscientes (Engel & Schmale, 1967). : Como enfoque, la TDI incluye prestar atencién a disfunciones evidentes en la cognicién interpersonal relacionadas con la comprension distorsionada e inadecuada de los pense ¥ysentimientos de los demas por parte de un individuo (es decir, la iments) que la TDI tome en cuenta la mentalizacién —incluyendo el uso de babes CG para introducir diferentes perspectivas en relacién al FAl mene . datos recopilados recientemente que demuestran que exis Heonese antes con trastomnos depresivos unipolares y bipolere 2008: Leey cols, 2006, Montagy cols. 2070) igieren que un enfoque de orien- £z, FO ee See eS Se Ca=—_"—————™ » mentalizacion en el contexto del apego tambien indi as mee de mr zac (chee cl, 2008 Fog euler y cols, 2006). Esto es relevante, dado que la TOI supone que lag smprensidn de si mismo y del otro que se observan en la depresion estan cham cor erpnadas con patrones espeoficos de inteaccién self otro que han eva s partir de experiencias infartles, reales 0 fantaseadas (ver el Capitulo 5). Los pag 3 stornos de ansiedad que no estén severamente deprimidos pueden tener dificultades con la mentalizacién; su trabajo con el FAI puede estar menos interferida, conviccién de que su manera de percibir las motivaciones de los demas es la nica pasiy La TDI tiene un foco dual en los temas interpersonales y afectivos. Los temas, vos de mayor relevancia se centran en cuestiones relacionadas con el apego. Los in duos con apego inseguro tienen mayores probabilidades de sufrir con més freoy nivel basal alto de ansiedad crénica, episodios depresivos y sintomas residuales; més farmacoterapia; y tienen Mas probabilidades de presentar limitaciones en su fun namiento social (Conradi & de Jonge, 2009). g Hay un cuerpo considerable de trabajos que vinculan la vulnerabilidad a la dep con el anego inseguro (Bifulco y cols, 2002a, b; Lee & Hankin, 2009), La teoria depresion de Blatt identifica dos tipos de esquemas cognitivo-afectivos basadas historia de apego que es mas probable encontrar en casos de depresidn: depende terpersonal y autooritica excesiva (Blatt, 2008; Blatt & Luyten, 2009), que se vinet los patrones de apego preocupado y evitativo respectivamente (Blatt & Luyter Fambién se ha desarrollado mucha investigacisn acerca de la relacion enite el a un progenitor y su hijo y el desarrollo de trastornos de ansiedad (ver Chorpita & 1998). Gran parte de estos estudios se han centrado en la sobreproteccién pi ‘ansiedad de separacién y el creciente temor del nifto o nifa a la pérdida de contro y cols. 1991), con una intolerancia a la incertidumbre que se vuelve estres a interpersonal, a medida que el nifio necesita funcionar fuera del hogar. a Durante décadas se ha ido acumulando eyvidencia que vincula la a nifiez —que probablemente perturba e| apego— can la vulnerabilidad del presidn (Brown & Harris, 1978, 1989) y la ansiedad (Torgerson, 1986). Pr se ha ido entendiendo mejor esta asociacién en términos del efecto d de apego sobre el sistema del estrés (Heim y cols., 2008) y la forma en de un estado mental seguro en relacidn a la historia de apego mod experiencias estresantes posteriores (Bakermans-Kranenburg y cols., Las experiencias de apego también vinculan la mentalizacién y la cols., 2008; Luyten y cols., 2009). Una capacidad reducida de pensar tados mentales puede estar relacionada con historias personales puede ser también una consecuencia secundaria a un trastorno del ani 2011). No es dificil encontrar indicadores de una falla en laJa persona una experiencia fisica pre-reflexiva de si mi psicologica de si misma (Fonagy & Target, 2000). La ‘Steece ae brit iaapatia ns te demasiado real, con una equivalencia entre el dolor Psicoldgico y fisico, caca agotamiento emocional y el isco (Van Houdenhove & Luyten, 2009). esurtde we, m ” un estado de hipercorporalizacion (hyperembodiment),en el cual las experiencias subjetivas Se sienten como experiencias de naturaleza fisica. Las preocupaciones pueden sentirse como verdaderos pesos sobre los hombros, y la critica de los demas amenaza el sen- ido de integridad del self encarnado (embodied self). La tarea terapéutica es ayudar al paciente a elaborar ese estado mental que en lugar de estar disponible para poder anali- zarlo y teevaluarlo como si fuera una creencia o un pensamiento, se experimenta como Un sintoma fisico. La falta de pulsion, que es la esencia de la depresién, seria similar ala ‘corporalizacion regresiva de un pensamiento que tiene un efecto debilitante. Dei mismo modo, la intensidad de las preocupaciones acerca del futuro, ylacualidad abrumadora de la autoculpabilizacién asociada a la experiencia pasada, implican una pérdide subyacente de perspectiva simbélica, a raiz de la cual el pensamiento adquiere una fuerza concreta inapropiada porque se le atribuye el mismo estatus que ala realidad fisica. En ausencia de la capacidad de reflexionar sobre la experiencia, el autocuestio- namiento se transforma en un ataque persecutorio interminable y sin solucién contra la representacidn del self. La formulacin de la depresién y la ansiedad que se propone como sustento de la TDI ‘considera que las distorsiones en la cognicién indican diversas fallas en la mentalizacion ‘que pueden corresponder a pensamiento concreto o indicadores de pseudo-mentaliza- ci6n (también llamada hipermentalizacién). En este Ultimo caso, la descripcién de los pacientes de los estados mentales de los demds 0 el suyo propio refleja un pensamiento ‘aparentemente reflexivo, pero este carece de algunos rasgos esenciales de la menta- Jizacién genuina: es una comprensi6n parcial que contiene parte de la verdad pero es _ excesivamente detallada y a menudo repetitiva. Algunas de sus caracteristicas son una nsacién de certeza sobre los estados mentales —que incluye el supuesto poco realista ue uno puede conocer directamente la mente de otra persona— y que al mismo limita lo que se atribuye al estado mental del otra a ideas y temas que refuerzan ctiva preexistente del individuo, perspectiva que este mantiene por razones in- poderosas, sin importar lo dolorosa y autodestructiva que sea. | genuina de reflexionar sobre la propia experiencia no debiera confun- n hipe Jién ni con rumiacién. Esta ditima exacerba los pen-ee senavia DINAMICA INTERPERSONAL BREVE Evaluacion de la pertinencia de terapia dinamica interpersonal « lapsooterapia iene ago dete, sin duda st lugar més relevant es la indicacidn del tratamiento, porque no disponemos de mucha ciencia en rela mension. A pesar de los considerables avances que hemos hecho en la c¢ muchos aspectos del proceso terapéutico y SUS resultados en una variee psicoldgicas, nuestra capacidad de evaluar de manera confiable “qué fun sigue siendo limitada. Ffectivamente, cuando se trata de evaluar la p cacién, la capacidad de reconocer qué las caracter(sticas previas del cen en forma significativa el resultado de la terapia psicodinémica —ir de su ‘marca’ especifica (Lemma y cols., 2008)— es una compet ‘A pesar de esta advertencia, serfa imposible tomar cualquier deci ramos basarnos al menos en la riqueza de la evidencia que su ofrece algunos indicadores para evaluar la pertinencia de la ir ficaci psicodindmico. Ciertas dimensiones de la experiencia de los interpersonal y pragmdtica) son pertinentes al momento de € iindicada 0 no para ellos, y qué adaptaciones habrfa que he ¢ sidades de cada persona. Asi, cada uno de los siguientes dor vista parcial desde el cual considerar la pertinencia de ic conjunto equivalen a orientaciones pare evaluar la pertine recomendaciones basadas en la evidencia (Figura 2.1). Figura 2.1 Dimensiones ¢ explorar cuando se evalia|APITULO 2 La respuesta del paciente a una aproximacién exploratoria La terapeuta TDI se propone involucrar al paciente en un roceso 6 @stados Mentales en el contexta de sus relaciones, Red la eat ee est sertio,plantea al paciente demandas dferentesalas @e porgereetee se PIMs alin, apesar de la actitud mas activa de la terapeuta, asociada al tiempo imitado “dela terapia, esta directividad sigue siendo bastante baja en comparacién con otros en: foques terapéuticos. La terapeuta se aproxima a la situacion terapéutica con una actitud analitica para observar la interaccién del paciente con ella y evaluar qué adaptaciones podrian ser necesarias para apoyar la capacidad del Paciente de trabajar dentro de un encuadre analitico. Esto nos lleva nuevamente ala Importancia fundamental de adoptar una aproximaci6n fiexible que priorice evaluar dénde est el paciente en vez de tratar a toda costa de hacerle calzar con un modelo que no responde a sus necesidades Habiendo dicho esto, el hecho de que la terapeuta TD! adopte una actitud analitica plantea demandas especiales al p: lo que puede hacer que este modelo sea ina- propiado 0 insatistactoria para algunas personas. Por lo tanto, una sefal importante de Teipertinencia de Ta indicacién es la forma en que el paciente acta cuando la terapeuta no impone una Conduccidn sistematica de la sesidn (por ej, ;se pore ansioso 0 paranor je?), y hasta jue punto el paciente responde ala invitacion'a teflexionar sobre lo'que esta geutfienide en su vida, en vez de dedicarse a buscar alivio de [os sintomas por medio de estrategias practicas.| oe —_ El interés del paciente por trabajar con temas interpersonales y afectivos Todos los pacientes acuden_a..una.eyaluacién.con.su.propio-lenguaje y.marco de re- “tena Tita mocional, con sus propias teorfas consonantes con sus resar dicho malestar. Con frecuencia la evaluacion oftece una flinidad de compartir diferentes. narrativas.aceree-del-problema. -Es-posible que el enfaasnteipeSoral 7 aectvo de la TOl le haga sentido y le resute dtl al paciente, y este tie pOorejerit é i oquimica previa a una explicacién més Sicolégica. Sin embargo, esto no siempre ocurre, y es importante escuchar atentamente letauatbnetDaete ge coressonde cor fade la TDI Buscamos una cierta Compe- entre la ldgica del tratamiento y las teorias del paciente. No tiene mucho sentido ‘ofrecer la TDI a un paciente que esta convencido de que sus dificultades se relacionan nética o que todo se reduce a sus problemas cognitivos., El ob- is acorde con su modo de pensar r pueda abordar dichas dificultades. te en el funcionamiento interpersonal del paciente en. a |. Dado esteai captar tempranamente la disposicion del paciente a trat re que la terapeuta motive su interés por la TDI hacienda una igee a ‘ulo 5) que conecte las dificultades, sentimi us relaciones y comportamientos pasados foco, es ese feirias. Esto requ tacidn de prueba (ver Capit que totraen a terapia con s' nar sobre la relacion terapéutica Esperamos que nuestros pacientes sean capaces de desarrollar una nalmente ‘vive’ con nosotros. Ella despertara On negativos, algunos de los cuales pueden restitarat conta realidad, y la capacidad esociadadepercibinta es, porto tanto, un prerequisite Tur parietal ficiarse de la TDI es importafite que se le pueda ayudar @ reflexion terapéutica y que al mismo tiempo mantenga él julcio tealidad wat esta ausente et patiénte ya no nos siente como si fuéramos, por maltratador; en lugar de eso, en su experiencia somos el padre ma se experimenta como representante de un objeto. Cuando no es simbolo de lo simbolizado, esto refleja un quiebre en el funcionamiento psiquicamente devastador y constituye una contraindicacin para laTOL Una de las seviales més significativas de la pertinencia de Ia indicacién ta del paciente a los intentos de la terapeuta de entenderlo. Por ej se siente aliviado o perseguido cuando la terapeuta se centra en SU puede estar sucediendo entre ellos en la terapia. Las interpretaci atencién del paciente hacia su experiencia inconsciente de la te ciente puede estar sintiéndose ansioso acerca dela posibilidad de: de terapia) son especialmente utiles. La respuesta del paciente a hacerse una idea de la disposicin y motivacién de la perso ar afectivo interpersonal de la terapia en ese momento, y mas e: a determiner hasta qué punto el paciente puede: omar distancia de su experienciay.observar su propia recibir y aprovechar lo que podemos ofrecerle La capacidad de reflexio La motivaci6n y actitud del paciente acerca de su pro a1 a one TO aes abo i eS pee etecapituto 2 _Esto requiere una gran motivacién de parte del paciente, en especial cuando los sintomas Soragesiniolats {es decir, no.generan.conflicto), ~ oe are in embargo, la forma en que uno evaliia la motivacién es complicada, ya que se trata de un concepto complejo y multidimensional. De hecho, hay poco acuerdo con respecto al término. A veces se le define de manera tan amplia que se transforma en sindnimo de pertinencia de la indicacién para terapia psicodinaémica (Truant, 1999). No obstante, el trabajo clinico deja algo muy claro: motivacién no se asocia a un estado mental estatico Durante la terapia, los pacientes atraviesan por periodos en que su motivacién.es alta y en otros momentos prevalecen las ganancias secundarias de la enfermedad y la motiva- ci6ndecréce. Un factor importante a evaluar es el predominio relativo de una motivacién @l Cambio por sobre una _gratificacidn, inconsciente.a-paitit.de los sintomas que actua Como resistencia. Ee ~ [a evaluacién de la motivacién es necesariamente una inferencia. Cuando sea po- sible, se puede deducir a partir de la exploracién detallada de una experiencia previa de teFapie’'y Tes expectativas hacia el nuevo tratamiento. Para evaluar la motivact ser iitifexelorar can el paciente las siguientes areas: gClial és Ia relacién del paciente con la ayuda? gEncontré dificil 0 Util algo de su terapia anterior? ¢Qué cosa? ,Cudn realistas san sus expectativas hacia la terapia? Qué dificultades anticipa con respecto al tratamiento que uno le esta proponien- do? ¢Muestra una actitud activa o pasiva? ¢Espera que lo sanen o hay algtin indicio de que se de cuenta de que la terapia le plantearé demandas y que el trabajo no es solo de la terapeuta? éEs la relacién paciente-terapeuta demasiado idealizada? Una cierta investidura positiva de la persona de la terapeuta y su capacidad de aliviar el sufrimiento es necesaria para establecer una alianza de trabajo, pero esto es muy diferente del paciente que se acomoda en el asiento y espera una transformacién magica 2 ma- ‘nos de una terapeuta todopoderosa. La idealizacisn rigida o la devaluacién de un/a terapeuta anterior deberfa hacer sonar las alarmas y puede ser un signo de mal pronéstico. + ¢La motivacién del paciente tiene un origen interno o se asocia a fuerzas externas? Esta pregunta por lo general se relaciona con la pregunta “por qué ahora?”. Es im- ortante explorar esto porque quienes inician una terapia a instancias de su pareja otros profesionalas de salud mental pueden establecer una alianza mas débil piada que puede socavar el proceso del tratamiento. Hablando en términos ‘paciente esta motivado para trabajar en terapia si experimenta sus i 15 como egodisténicos, al menos en cierto grado. Aqui es motivacion para el autoconocimiento (por 2), “Quiero t sintiéndome humillado’) y la busqueda de alivio vitales particulares (por j., “Quiero mudar- aaPeRSONAL BREVE 3 jue me estd haciendo mal’), Aug de viviendas sociales pora n . : me aes el paciente estard motivado a obtener algun tipo de nah prabable queel segundo sienta afinidad con la TOL. ayuda, ‘iene para el paciente contactarse con sentimientos y/o temas : sos que podrian resultarle diffciles de manejar (por ej., un ibra con los beneficios de explorar esog. El riesgo que ti personales doloro: V del riesgo para si mismo), se equi terapia. Si bien se promueve que la terapeuta TDI adopte una actitud més po que es caracteristica de algunos modelos psicadindmicos, la terapia aborda t conflicto y las defensas incoriscientes. Es importante evaluar el riesgo al que, expuesto el paciente por este énfasis exploratorio. Por lo'tants, una tar {Fevaluacién es coisiderar en conjunto con él, y en forma realista, su ¢ Gajar_en.un encuadré analitico de tiempo limitado. sto requiere algun yuna formulacidn en las siguientes areas: Conocimiento de la historie de autcagresidn, violencia, negligencia aul 4 Evaluacion de la fortaleza yoica del paciente, Esto incluye i tades limitan su capacidad de autoobservacion ¥ u lo Ue podria contribuir hacer mas difusos los limites y a La fortaleza yoica de un paciente se infiere a partir de la f en la evaluaci6n. Esta refleja los recursos de su personalidad qu breponerse a las ansiedades y desarrollar defensas mas: més elemental, fortaleza yoica se refiere a la capacidad Contacto con la realidad, mientras se conservan la peroepeit juicio. La fortaleza yoica refleja la capacidad del paciente frente al dolor ps{quico sin recurrir a una excesiva dad yoica se manifiesta como una baja tolerancia ala de impulsos, baja tolerancia a la ansiedad yausencia: Semplo, es relativamente probable que un paciente enojado no sea capaz de refiexionar acerca dela en cambio, puede‘ capa? Pa ek ice tcc Grice rlerareaa es ctetes con watson dt ene) educacional y laboral: los pacientes que tienen una historia de abandonar su edu- Cacién, ser despedidos de sus trabajos 0 saltar de un trabajo a otro nos llevan a preguntarnos si han desarrollado suficiente capacidad de perseverar frente a situa- ciones estresantes. Los. ae externos que podrian ser un apoyo para el paciente durante el curso dela TOT Aqui €s importante tener presente que no estamos evaluando si ef paciente calza con el modelo, sino hasta qué punto el modelo y el contexto en que se ofrece pueden adap- tarse para satisfacer las necesidades del paciente. Por lo tanto, un rasgo central de la evaluaci6n para TDI es la capacidad de identificar y tomar nota dé 108 recursos extemas “Tisponibles para él paciente'y Ta terapeuta cuando se planifica [a intervencién, de ma- flera que se consideré apropiadamente la necesidad de apoyos adicionales mediante foracion de dichos recursos externos (por ej,, fuentes de apoyo, estabilidad en la Situacién de vivienda, etc.) y cudn adecuado es el contexto en que se llevard cabo la terapia en relacién con las necesidades de la persona (por ¢j., apoyo adicional de otros profesionales). La experiencia que !a terapeuta tiene del paciente durante la sesion Todas las dimensiones que hemos bosquejado hasta ahora nos darén indicios importan- que el paciente probablemente responders ale Tor sin embargo, ‘experiencia directa de la terapeuta de estar en la sala de atenci i fe Sea el indicador mas informativo de todos. Pacientes que “en el papel” podrian parecer candidatos poco apropiados para la TD! pueden, en cambio, transmi- tir en la interaccién terapéutica un destello de esperanza que indica que, con un ritmo cuidadoso de la terapeuta y un apoyo adecuado tanto dentro como fuera del contexto terapéutico, podrian beneficiarse de la TDI. Aqui también cabe hacer notar que dada la ‘Postura de apoyo adopta la terapeuta y su formate selativemente mas _TERAPIA DINAMICA INTERPERSONAL BREVE TUNA QUIA CLINICA Como vamos a enfatizar repetidamente a lo largo de este fibro, mantener una aproximacién flexible, dado que algunos paciente: tades iniciales con las demandas que les plantea la TDI, pero calibrar con cuidado sus intervenciones harfa posible que estos p la terapia.CAPITULO 3 Caracteristicas y estrategias centrales Las técnicas que se utilizan en TDI —que describiremos con més detalle en el Capitulo 7-no son en ningun caso exclusivas de este enfoque, y resultaran familiares a las y los terapeutas de formacién psicodinamica. Sin embargo, la TDI se diferencia a nivel de su estrategia global porque es una terapia de tiempo limitado que ¢ consiste_en dieciséis 5 estructuradas en toro @ la formulacion y elaboracién de un patron ‘afective interpersonal recurrente y problemdtico convierte en el foco del trabajo, 5 tecir, el FAI (Tabla 3.1). - La TDI se puede conceptualizar como un proceso de tres fases, cada una con abjeti- vos y estrategias especificos. En este capitulo ofrecemas un resumen de esas tres fases. de manera de esbozar la trayectoria de la terapia. En los capitulos siguientes abordare- mos en detalle cada fase. TO! ha sido desarrollada para satisfacer las necesidades de pacientes que estan de- y/o ansiosos. Se orienta fundamentalmente hacia el funcionamiento interper- val de! paciente apacitad de pensar y comprender cambios en su es (a DI tiene dos objetivos primordiales: ,a entender la conexi6n entre sus sintomas y lo que esté suce- ciones, identificando un patrén relacional nuclear, nconsciente y ti 0 de la terapia. fcapmuno 2 Corwin y estate ceva, evaluacion, En nuestra experiencia, esta es la fase que resulta més.dificil.para las y los terapeutas in iniciando en la prdctica de TDI, pero al.mismo.tiempa es. lamas Util, ya que formular explicitamente un foco ofrece luego una brijula muy-valiosa para.las intervenciones terapéuticas durante las siguientes dos fases. Tabla 3.2 Fase inicial: sesiones 1 a4 Objetivos + Motivar y compromeier la participacién del paciente. + Explorar sintomas depresivos y/o ansiosos (incluyendo factores de riesgo), haciendo énfasis en los Corigenes y el significado psicologico de los sintomas. + Identificarfortalezas y/o recursos del paciente y su red interpersonal mds ampli + Formula el rea focal del trabajo Estrategias + Identficar el “mepa interpersonal’ del paciente, lo que incluye un cuadro detallado de sus relaciones significativas y su conexin con los problemas que motivan le consulta + Usar autodescripciones sobre el estilo basico de apego, + Focalizar en circunstancias imerpersonales y eventos vitales signifcativas que preceden al inicio de la ‘depresidn y/o ansiadad, y moderadores del estado de dnimo y/0 la ansiedad. + Evaluar el funcionamiento interpersonal actual y pasado del paciente para identificar uno o més patrones interpersonales recurrentes que infiuyen en la experiencia que vive en sus relaciones. + Discutir y acordar con el paciente la formulacién, la fundamentacion del tratamiento y las metas u objetivos. La fase intermedia (sesiones 5 a 12) El principal objetivo de esta fase es simple: it nit, usando diversas técnicas (ver el d jo (Tabla 9.3). La estrategia tera- fe su atencion en el FAly en {erapeulg mantenaa iunetnene su steneen cr SS ayudando al paciente a pensar en como contri- a emis Se a EstoneG tires casi - imple en su mente (incluyendo de qué lo defiende), y su costo fo que e tiene sobre sus relaciones, s ie sus sintornas, etc) § sesiones tienen una cualidad mas emergente para dar espacio iin dela experiencia afectiva y la vida imaginativa del paciente, caracteris- otros ent 1§ psicodinamicos. Habiendo ia la terapeuta es.marepresentaciones por lo general estan jigadas a uno o més afectos especificos, 2 dera que los afectos s' respuestas 2 la activacion de una determinada re Secon $elFotro en la mente del paciente (Kernberg, 1985). : (epresentan ‘Aunque claramente las experiencias pasadas influyen en el funcionamiento actual en las relaciones objetales intemas ellas ni0°S0n el principal foc dela TOIFS incluir en la formulacién que sé comparte con et paciente pard ericusttar sks ical de manera significativa en el contexto de su experiencia vivida a lo largo del tiempo, no son un componente central del proceso terapéutico. Por el contrario, siendo un breve, el faco estd en un segmento central del funcionamiento interpersonaldelpacients qué se conecta cercanamente con él sintoma o sintomas que motivan la con - ET FAI guia las intervenciones de la terapeuta durante la fase intermedia y 9 foco para ayudar al paciente a empezar a hacer algunos cambios. Con ft cambios en el funcionamiento y el consiguiente alivio de los sintomas pueden a través de pequefios cambios en un 4rea interpersonal circunscrita. Estos penden de la atencién continua y empatica de la terapeuta hacia el FAl. En. significa que ella redirigira acti mente al paciente hacia el foco si este se ap y también trabajaré activamente en conjunto con el paciente para podiria necesitar evitar el FAI. Ocasionalmente, la terapeute puede darse.cu es necesario abordar mas de un patron interpersonal. Si este fuera el caso, llega a un acuerdo con él paciente. Mientras se decide cual serd el foco, es tener en mente que la TDI es una terapia breve que no busca tz m del cardcter. Mas bien, el FA| se elige en términos de su relevancia f as | aparicion de la depresiOn y/o ansiedad del paciente. 3 Foco en el aqui y ahora peepee “Elfoca en el aqul y ahora es fundamental para la TDI y denota tres - el foco en el afecto del presente, en las dificultades actuales de ‘su relaci6n presente con la terapeuta. A continuacién nos estos aspectos con més detalle. Foco en el afecto Alo largo de laAmedida que se desarrolla esta exploraci6n afectiva, el estado emocional dela terapeuta es importante pare et estado emocional del paciente. Esto no se relaciona con procesos Pasivos como la funcién especular. Mas bien, se relaciona con el uso activo que hace el paciente de la expresidn emocional de la terapeuta para formar su apreciacién de un evento y usarla como guia de! comportamiento. Por ejemplo, un paciente que era esclavo de un superyo severo y en su mente estaba atrapado por acusaciones autodestructivas, t se alivid en forma importante cuando la terapeuta normaliz6 una ‘confesidn’ acerca de ' una transgresiOn sexual, y respondid a ella con empatia y curiosidad en vez de amones: tarlo. La funci6n que cumple aqui la terapeuta es la de transformar la experiencia del pa: i Clente Er aigeemociGnalmente digerible. Asi, a medida que la terapeuta responde, ofrece al paciente una experiencia de ser comprendido que le permite desarrollar gradualmente la sensaci6n dé que su propia conducta tiene significado y comunica algo. La calidad de estos intercambios puede contribuir a establecer las bases de la capacidad del paciénte dereconocer y regular €mociones, capacidad que estard menos desarrollada efi algunos pacientes que en otros. ‘idad de reflexionar sobre lo que,estamos.siatiendo.cefuerza.nuestra.capaci- afecto (Fonagy y cols., 2004). El patron de activacién emocional de cada paciente es diferente. Nuestra comprensién sobre esto descansa en un seguimiento cui- dadoso del estado emocional del paciente durante la sesidn. Este seguimiento involucra varias intervenciones relacionadas entre si: + Ayudar al paciente a reconocer sus sentimientos como propios. Muchos pacien- Seemacansh, saber realmente lo que sienten. Ayudarles a dar nombre a ‘SUS sentimientos con frecuencia es un primer paso. esencial en el proceso, Esto requiere » alejarse del por qué de la experiencia (que a menudo concierne 4 los tera- peutas psicodindmicos) en favor del qué de la misma. » Ayudar al paciente a diferenciar sentimientos de acciones. Algunos pacientes, en pean quienes tienen dificultades para representar mentalmente su experiencia, E pueden experimentar rapidamente sus sentimientos como acciones. La falla de {a capacidad de simbolizar, de interponer el pensamiento entre el sentimiento yla accién puede hacer que algunos sentimientos se vuelvan aterradores. ~_Facilitar la conversacién sobre la conexién entre sentimientos y acciones, lo que Su vez facilita ja comprensién de mist io y tomar consciencia de las motivacio- Ties que se atribuyen a los demas | (por ¢}. ., “Cuando me siento ansioso q quiero evitar ae ton usted Tes a la sesion de la semana pasada porque pienso que usted me encuentra aburrido’).VEnAPIA DINAMICA INT ERPENGOMA, WHEE bien durante el curso de 1a terapia. se realizan algunas interpretaciones nd S@ COnsidera.que.estas sean UN vehiculo primario para facilitar el ambio Se hace enfasis en intervenciones que ayuden al pacienté a sentir ‘que est con dificultades que estén vivas y presentes en sus relaciones actuals, ingiyyen, relacion COM la terapeuta, y sobfe 18s cuales ef puede realizar Un clerto gracerterrn, Entonces, el objetivo es revisar la experiencia del paciente ionada con " el presente como sea posible, es decir, lo que e! paciente esta sintiendo y lag que esté teniendo en este Momento. Foco en la relacién terapéutica Una relacién actual importante que es parte del foco de la TDI es la relacié terapeuta-paciente para ayudar z 1n (ver el Capitulo 8). | balance rela pone la TD! entre in! transferencia y otros tipos de inte dictado principalmente por el paciente, momento a momento, ya que este pretacién es un “fendmeno de alto riesgo, alta ganancia” (Gunderson & Con algunos pacientes —por ejemplo, aquellos que tienen pocas relaci 0 aquellos que por razones defensivas tienen dificultades para informar sol fuera de la terapia—, la relacidn transferencial se convierte en un punto de: tante en su experiencia emocional y su vida imaginativa (es decir, sus fanta otros, sin embargo, el informe de sus relaciones actuales fuera de la gado emocionalmente y ofrecerd suficiente inmediatez para que la ter al paciente a una exploracién vital del FAI sin tener que elaborar sit 8 patrones a nivel de la transferencia, Ast, lo que gufa la interpretacién de fa tran es en qué medida la exploracién del FAI representa un atractivo emoci oposicién con un faco en lo que esté ocurriendo en las relaciones fuera Foco en la mente del paciente Un rasgo distintivo de la TDI es que no se a Consistentemente en sus estados mentales conscientes e timientos, dcaPrTULO Un objetivo central en TD! es ofrecer al paciente una experiencia de estar con otra persoria Que esta interesada en pensar con él acerca dé lo qué le produce matestarema- “clonal, con el fin de estimular Su propia capacidad de reflexionar sobre su-experiencia: La meta, entonces, no es solo trabajar un conflict inconsciente, sino TaMIbIGH Usaret FA para estimUlar la capacidad del paciente de pensar y sentir su experiencia ce Este foco en el estado mental del paciente es fundamentalen TDty guia la técnica, en la medida que la utilidad de las intervenciones de la terapeuta (por e|., la interpretacion de la transferencia) se evalia con el criterio de si ellas ayudan a estimular la capacidad del paciente de representar su propia experiencia subjetiva en relacidn can la de los demas, en el contexto de una relacién interpersonal problemética La terapeuta TD! esta especialmente interesada en explicitar |o que efectivamente se ha vuelto procedimental, para que el paciente tenga luego mayor capacidad de hacer un cambio en la forma de manejar sus relaciones. Por jo tanto, trabajar enla elaboraci6n del FA! no solo implica cuestionar jos patrones autométicos con respecto ala. manera dé Telacionarse en las situaciones de apego —mediante el ejemplo central del FAI— sino Tambien que el paciente tome mas consciencia dela manera en que Sts estados menta- tes-eonscientes einconscientes conducen su comportamiento y su estado afectivo. Es decir; las interacciones sociales y las expresiones emocionales.deLpacienta.dependen en forma muy importante de cémo entienda sus.propias-motivaciones.y las de.los. demas, ~-€F-FAres él epicentro especifico de una interpretacién rigida del paciente. Asi, por ejéMplo, digamios que en su mente Ray una expectativa THCORSciente™*Yo"N6 soy una persona querible y estoy condenado a la soledad; la persona con la que quiero estar me desprecia, siempre me sentiré avergonzado y humillado; necesito autoprotegerme man- teniendo distancia y pretendiendo que no deseo tener una relacién’. Esta interpretacion iré cambiando a medida que aumenta la capacidad de mentalizacién, cosa que ocurre al ir probando diferentes perspectivas sobre la evidencia que aparece en ejemplos actuales € inmediatos, en especial, las susceptibilidades que se expresan en la relacién con la terapeuta. La actitud terapéutica La llamada actitud analitica es un rasgo central distintivo de un enfoque psicodinémi- co. En gran medida esto también se aplica a la TD! {aunque lo vamos a relativizar més Hoy en dia no existe una nocién consensuada de una técnica psicodinémica compar- Westen, 2003), de manera que incluso las definiciones de actitud anall- sicoandlisis, SinPee. TERAPIA OINAMICA INTERPERSONAL BREVE actitud es en si misma una intervencidn, ya que los pacientes reaccionarn maneras, por ejemplo, ante el interés de la terapeuta por el significado que subye una peticidn de consejo, en lugar de darle el consejo mismo. Las reacciones frente a la terapeuta se vuelven entonces el foco de exploracidn y ol de entender Ta transterencia y, a través de €80, ‘él MUNGO Telacional intethio Aunque pueda Ser doloroSo, mantenerse en un plano interpretative le paciente que se puede reflexionar sobre los estados mentales diffciles con o Esta forma de trabajar ha contribuido a una carieatura de la terapeuta p como una figura distante e impavida. Esta caricatura es comin y aunque puede ¢ para algunos terapeutas, en ningun caso lo es para fa mayoria, y serfa una gruente con la postura de més apoyo y colaboracién que adopta la ter parece que una actitud distante de la terapeuta resulta poco util. Es impo la neutralidad y un relativo anonimato, pero eso no debiera conducir al distan emocional. Més que ser fria, la terapeuta deberfa estar activamente involucr cionalmente sinfonizada con la experiencia subjetiva del paciente: ella ta participante del proceso terapéutico y tendra fuertes sentimientos el paciente le comunica. Le actitud analitica se trata a lo sumo —y seguin la definimos en TDI= ial de escuché (Ver ef Capitulo 7): en vez de tratar de solucionar probl consejos, la terapeuta empatiza can la experiencia subjetiva del pacienté) tiempo, tiene curiosidad acerca de su significado inconsciente. También ti capaz de tomar perspectiva con respecto a una interaccién con el paciente ¢ nar y comentar sobre ella, para ayudarle a entender como se relaciona modelar con ello una actitud reflexiva, Como todo el trabajo psicodiném capacidad de la terapeuta para alternar entre la identificacién empatia y el regreso a una posicién de observadora de la interaceién. 1 an una capacidad bien desarrollada de monitoreo de su proceso interno y a el fin de reflexionar sobre sus respuestas y modificarlas en el mo cuenta de su propia contribuci6n a los impasses o escenificacio| exploratoria que se puede exper imentar como frustradora del deseo de! Paciente de ser Eapueeeret de aquello a fo que, en su mente, el silencio fo exponey —crrerapenn Bor adoy Bo a poral oploecon eons dee sites Res ee ia fe y como se relaci “Tian Con ef proceso interpersonal identificado que han or com Toes de E ea ~Porto-gerieral, se evitan las interprétaciones sobre material inconsciente protundo y se prefiere facilitar y apoyar la capacidad de! propio Paciente de tomar perspectiva con res: pecto a Su experiencia inmediata, con el fin de poder refiexionar acerca de ella Desde el inicio, el énfasis esta en trabajar en forma colaborativa con el paciente, es: pectalmente en Tlegar a ua Tormulacior que ofrézca un foco significativo para la terapia —teterepeutaes expticita corrrespiecte a Te naturaleza de la TOI (por ef, puede sugerr'al Paciente que tea ta hojé informativa para el Usuario, Ver ér'AN@XO 2) y sobre su compren- Si6n de los problemas del paciente; conversa abiertamente, y revisa y elabora en conjunto con él la formulacién (ver el Capitulo 5). E| objetivo es generar una oportunidad de que el Paciente participe activamente en el acuerdo y la comprensién del foco de! trabajo. La retroalimentacién consciente e inconsciente del paciente sobre la terapia es im- ‘ portante. Esto aparece de diferentes modalidades: concreta y directamente, por medio de formularias de seguimiento de resultados, por medio de retroalimentacién consciente; yen forma indirecta, a través de las narrativas que el paciente trae y que ofrecen vias de comunicacién inconsciente acerca de la terapia y la terapeuta Es importante que la terapeuta sea receptiva y que responda tanto a la retroalimen- tacidn consciente como inconsciente del paciente y a la relacién entre ambas. Si el pa- ciente cuestiona la comprensidn de la terapeuta 0 su percepcidn del tratamiento, ella tesponde de manera no defensiva, ofreciendo un relato claro y sin ambigliedades sobre 8 cémo ha Ilegado a esa comprensién. El objetivo es ser lo mas transparente posible y al mismo tiempo sintonizar y trabajar con la necesidad del paciente de controlar a la tera- peuta a través de procesos proyectivos, cuando dicha necesidad se manifiesta, Por lo tanto, aunque la actitud basica en TDI es analitica y se funda en un interés por las comunicaciones conscientes ¢ inconscientes del paciente y en el uso de le transfe- rencia, la brevedad del tratamiento requiere que la terapeuta sea mas activa. Esto puede implicar, por ejemplo, normalizar una experiencia revelando de manera hipotética lo que otras personas pueden penisar 0 sentir en situaciones similares, 0 reconocer el progreso del paciente y comunicar optimismo con respecto a dicho progreso. Sin embargo, por lo 6 general se desaconseja la autodlevelacién por parte de la terapeuta. ailae Sl CAPITULO 4 La fase inicial En cualquier intervencién breve, las sesiones iniciales son cruciales para el resultado final: la terapeuta no solo tiene la tarea de motivar al paciente para que se comprometa y persista en el proceso, sino que ademds necesita hacerlo relativamente rapido en vista de la brevedad de la terapia. Formular un foco de trabajo que le haga suficiente sentido como para interesar al paciente y que pueda abordarse en forma realista dentro del tiem- po disponible facilita en gran medida dicha motivacién. Por esta raz6n, las primeras cuatro sesiones de la TD| se dedican a identificar un foco de intervencién que comprometa al paciente a trabajar activamente en un area de su funcionamiento interpersonal, el FAl, con el fin de aliviar sus sintomas mas agudos. En el préximo capitulo nos referiremos en detalle al proceso de formulacidn del FAI. En este capitulo revisaremos los objetivos y estrategias de la fase inicial, es decir, de la primera ala cuarta sesién. Motivacién y compromiso En la fase inicial, una de las prioridades de la terapeuta es trabajar activamente para invo- fucrar al paciente con la terapia através del desarrollo de una buena élianza terapéutica. s bastante facil olvidar que las sesiones iniciales son potencialmente traumaticas para muchos pacientes —tal y como abservd correctamente Klauber (1981)—, dado que estos se centran, a veces por pri lorosos de s{ mismos y SU SUSCION __ avtuat-Esto”pUede acentuarse atin mas cuando el foco de la ex| joracon de ape — — & jaciente. EI inevitablemer . ‘Sea Solo a nivel inconsciente— que la terapeuta dirige implicitamente la S neién hacia la propia contribuci6n o responsabilidad que él tiene respecto a su situa- Por el contrario, rotular sus dificultades coma una “enfermedad” (como hace, la terapeuta de psicologia interpersonal), muchas veces alivia al paciente, a