ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn, T DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : PNEUMOTORAKS DI RUANG KEMUNING RSUD MAJALAYA. Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Kegawat Daruratan Disusun oleh : Hanna Hamidah 17320118094 Tingkat 3 C JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG 2021ASUHAN KEPERAWATAN PADA T DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : PNEUMOTORAKS DI RUANG KEMUNING RSUD MAJALAYA A. PENGKAJIAN 1 Pengumpulan Data a Identitas Klien Nama :Ta.T ‘Tanggal Lahie/ umur 08 April 1963/58 tahun Agama 2 Islam Pendidikan sD Pekerjaan Pedagang Golongan Darah - Diagnosa Medis Pneumotoraks No, Medree 5666430 Tanggal Masuk RS 24 April 2021 Tanggal Pengkajian 27 April 2021 Alamat : Kp. Pabeyan RT 02/ RW 12 Desa Cipaku Kee. Paseh Identitas Penanggung Jawab Nama Ny.D Pekerjaan Tou Rumah Tangga Hubungan dengan pasien: Anak Alamat : Kp, Pabeyan RT 02/ RW 12 Desa Cipaku Kee. Paseh Riwayat Kesehatan 4) Riwayat Kesehatan Sekarang a) Keluhan utama saat masuk RS Pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak dan tidak bisa berbicara/ tidak ada suaranya, Keluarga pasien mengatakan sesak sejak 1 bulan yang lalu dan mengalami batuk sejak 5 bulan yang lalu, sesak terjadi secara tiba-tiba pada hari sabtu tanggal 24 April 2021. Melihat hal tersebut Keluarga langsung membawa pasien ke IGD RSUD Majalaya. Di IGD pasien telah dilakukan pemeriksaan Tanda-Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg, N: 100 x/menit, S: 36,5°C, R: 30x/menit, kemudian pasien dirawat sampai hari ini di ruang kemuning bed 7 RSUD Majalaya.b) Keluhan utama saat dikaji Pasien mengeluh nyeri dibagian pemasangan WSD dan batuk berdahak disertai sesak, nyeri bertambah pada saat bergerak dan batuk, berkurang pada saat diam, nyeri dirasakan perih dan cekat-cekit, nyeri pada dada kiri di bagian pemasangan selang WSD saja tidak menyebar, skala nyeri yang dirasakan skala 4 dari (0-10). Pasien tampak lemas dengan kesadaran composmentis, GCS: 15 (E4, V5, M6), TD : 120/70 mmHg, N: 100x/menit, S: 36,7°C, Rr 30x/menit 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dan berobat ke dokter terdekat, pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan Keluarga pasien tidak memiliki' riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan d._ Pola Aktivitas Sehari-hari No. | Pola Aktivitas Sebelum Sakit Saat Sakit 1 | Nutrisi a, Makan Frekuensi Jumlah 2x/hari 3yhhari dibantu Jenis 2 aioe 1 porsi 1/2 porsi b. Minum Nasi, lauk pauk Bubur, sayur aoe Tidak ada Tidak nafsu Jenis Keluhan makan 78 gelal hari Air mineral, kopi | 7-8 gelas/hari Tidak ada Air mineral Tidak ada 2, | Eliminasi a. BABFrekuensi Warna Konsisten Laxhhari Belum Keluhan Kuning kecoklatan | Belum b. BAK Frekuensi Padat sedikit lembek | Belum Warna Tidak ada Belum Keluhan 4-5x/hari 4-Sx/hari di bantu Kuning Kuning Tidak ada Tidak ada Personal Hygiene a. Mandi . b. Keramas 2x/hari Di Spons ©. Gosok Gigi 2x/minggu Belum 2xshari Ix/hari Istirahat Tidur — a. Tidur Mal . cee 7 jam/hari 6 jam/hari b. Tidur Siang Tidak ada nyeri ae ‘Tidak pernah 2 janv/ari Tidak ada Tidak ada Gaya Hidup “Merokok sejak “Tidak Merokok masih muda, sehari bisa menghabiskan 1 bungkus bahkan lebih, merk rokok yang d konsumsi djarum coklat -Tidak -Tidak Mengkonsumsi Mengkonsumsi Minuman Keras Minuman Keras -Tidak Olahraga Tidak Olahraga@ Pemeriksaan Fisik Penampilan Umum: Pasien ‘Terlihat Lemas Kesadaran Composmentis, Tanda-tanda Vital TD: 120/70 mmt 1g, N: 100x/menit, S: 36,7°C, Rr: 30x/menit Antropometri : BB: 54 kg, TB: 160 cm, IMT : 21,9 (normal) 41) Sistem Pernafasan Tampak pernafasan cuping hidung, terdapat distensi_ vena jugularsi, dada tidak simetris, pengembangan paru tertinggal sebelah iri, terdapat nyeri dibagian dada kiri tempat pemasangan wsd, pada bagian dada kiri suara nafas melemah RR: 30x/m, terpasang oksigen 5 liter. 2) Sistem kardiovaskular Suara $1 lup dan S2 dup tidak terdapat suaura tambahan, CRT <3 detik, tidak ada clubbing finger 3) Sistem penceraan Sklera berwarna putih keruh, mukosa bibir sedikit lembab dan berwama kehitaman, gusi merah keunguan, terdapat karies pada gigi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen 4) Sistem persyarafan Kesadaran composmentis, kekuatan otot 4 (1-5), pasien dapat menggerakan seluruh anggota geraknya 5) Sistem endokrin Tidak terkaji 6) Sistem genitourinaria Tidak ada keluhan pada daerah genetalia 7) Sistem muskuloskeletal Tidak terkaji 8) Sistem integumen dan imunitasWarma kulit sawo matang, wama kulit merata, tidak terdapat lesi dan tidak terdapat nyeri tekan, kulit keriput 9) Sistem penglihatan Kedua bola mata simetris, tidak terdapat lesi, konjungtiva berwarna merah muda dan tidak mengeluarkan secret, sklera berwama putih keruh, kornea jernnih, pupil mengecil pada saat diberi cahaya £. Data Psikologis 1). Status Emosi Emosi pasien stabil tetapi terlihat sedikit cemas 2), Kecemasan Pasien terlihat sedikit cemas 3). Mekanisme Koping Tidak terkaji 4), Pola Komunikasi Pola Komunikasi pasien dua arah dan sangat kooperatif menjawab setiap pertanyaan yang diajukan perawat, pasien dapat berbicara Bahasa sunda dan Bahasa Indonesia 5). Konsep Dit Tidak terkaji g. Data Sosial Tidak terkaji h. Data Spiritual Pasien selalu mengingat Allah terlihat pada saat merasakan sakit pasien selalu berdzikir dan berdoa. i. Data penunjang ‘Tanggal 24 April 2021 Jenis Pemeriksaan | Hasil Unit Nilai Normal 1, HEMATOLOGI [Darah Rutin _[Hemoglobin 9.0 wid. "132-173 11.500 famm3 3.000-10,000 HematokrivPCV 7 % 40-52 Trombosit 431.000 Jin 150,000-440,00 3.0 Wal, 445.9 LEKTROLIT Natrium 132 Mmol/L 136-145 ium 3,5 Mimol/l 3,5-5,1 MIA KL | Gula Darah 134 My/dl 100-140 Sewaktu 28 Mel 20-40 115 Myidl 0,5-1,1 j . Program dan rencana pengobatan Nama Obat Cefiriaxone 2x1 Omeprazole 1x1 ‘Ondansetron 2x4 mg Combivent 3x1 Infus NaCl 0.9% Il. Analisa Data BFluid 100 ce/ 24 jam | Dosis 2 gram 1 gram 8mg Data Etiologi [_ Masalah Ds Pasien mengeluh nyeri dibagian pemasangan WSD Nyeri bertambah pada saat bergerak dan batuk, berkurang pada saat diam Nyeri dirasakan perih dan cekat- cekit, nyeri pada dada kiri di bagian pemasangan selang Terputusnya kontuinitas Mengeluarkan zat-zat proteolit histan [Agen cedera fisik/luka operasi] Nyeri akut (Post operasi pemasangan selang WSD) jaringan kulit (bradikinin, n, prostaglandin) Respon nyeri Nyeri akutDS: po WSD saja tidak menyebar Skala nyeri yang dirasakan skala 4 | dari (0-10). | Pasien terlihat TD : 120/70 mmHg, | N:100x/m, R:30x/m, | | $:36,7°C | Pneumotoraks Bersihan jalan Pasien mengatakan nafas tidak | cfektif Cee Terdapat massa di bronkus menerus dan sulit untuk Respon silia berusaha menghilangkan massa dengan hipereksresi mucus dahak | Pasien mengatakan SecreVmucus tertahan sesak dan sulit disaluran nafas berbicara Suara vesikuler menurun Pasien tampak | batuk tidak efektif Bersihan Jalan nafas tidak efektif Banyak sputum ss Pasien tampak sedikit gelisah Suara nafas menurun |> Frekuensi nafas 30 wimenit + Terpasang 02: 5 liter DS:- ‘Agen cedera fisik/luka insist RResiki i bo (Post operasi pemasangan | ini ; selang WSD) + Terdapat luka tempat pemasang ipat pemasangan | Terputusnya kontuinitas selang WSD jaringan kulit - Terpasang WSD | mulai tanggal 25 _|Jaringan kontak dengan dunia April 2021 rad - Leukosit : \ 11 soo/mms ‘Tempat masuknya mikroorganisme Tidak adekuat perrtahanan system imun \ Resiko Infeksi B. DIAGNOSA KEPERAWATAN _ Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik/luka insisi (Post operasi pemasangan selang WSD Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan v produksi sekresi dan tertahan disaluran nafas Resiko Infeksi berhubungan dengan Terputusnya Kontuinitas jaringan kulit Il. RENCANA KEPERAWATANNyeri akut Sete: oe lah dilakukan I. Lakukan pengkajian|l. pengkajian yan lengan fraktuyPe™@watan selama —_|nyeri secara dilakukan seca lan spasme 1x2 if ans © [1x24 jam nyeri akut komprehensif komprehensif, dapat teratasi termasuk lokasi, dapat IKriteria hasi arakteristik, durasi, | — mengidentifikasik ore frekuens, kualitas, dan| an ol faktor presipitasi mendetail dai mengontrol _ nyeri Juruh (tahu —_penyebab) a mengenai keluhan’ nyeri, — mampu, pasien. menggunakan , 2. Kontrol lingkungan P. Gangguan teknik ang dapat lingkungan dani nonfarmakologi mempengaruhi nyeri_| rangsangan dapat untuk mengurangi eperti suhu ruangan, | —meningkatkan nyeri, — mencaril ebisingan tekananvaskulei bantuan) serebral eM Ki ]elaporkan bah rkan tekhnik Meningkatkan nyeri — berkurang, onfarmakologi relaksasi dant di 1 ee distraksi, guide dapat mengurangi ¢Mampu mengenali. sary) ayer (skala, _ intensitas, frekuensi dan tanda, 5 sikan analgetik ft. Analgetik dapat nyeri) esuai indikasi mengurangi nyeri Menyatakan rasa nyaman —_setelah nyeri berkurang (Bersihan jalan| Setelah dilakukarfI. Auskultasi —bunyi', Beberapa derajat lnafas tidak perawatan 2x24 jam) napas.Kaji/pantau _fpastne bronkus fektif bbersihan jalan nafas frekuensi ferjadi dengan — ffektif dapat teratas_pemapasan Catatbstmiksi jalan napas|flengan peningkatan, [produksi ekresi dan fertahan Misaluran jnafas Kiengan Kriteria hasil: Pasien dapat mengeluarka ndahak Sesak berkurang Frekuensi nafas normal (6 20x/menit) wT oF . Posisikan _pasient rasio inspirasidan dapattak ekspirasi iimanifestasikan danya bunyi napas dventisius. mis. nyebaran. krekles asah (bronkitis); unyi napus nedup lengan ekspirasi engi temfisema); tau tak adanya bunyi pas (asma berat), ‘akipnea biasanya \da pula beberapa jemanjang, ibanding inspirasi Catat adanya2. Disfungsi dispnea, _gelisahpernapasan adalah ansietas, —_distressvariabel yang pemapasan, tergantung pada penggunaan oto! bantu fahap proses kronis lain proses akut ang. menimbulkan rawatan di rumah kit, mis, Infeksi eaksi alergi . Peninggian kepalanyaman, mistempat tidur Peninggian kepalamempermudah fungsi tempat tidur, dudukjpernapasan dengan pada sandaranmenggunakan tempat tidur. jeravitasi. Nunun jpasien dengan distres. erat akan mencari pposisi yang paling mudah untuk ernapas Pertahankan polusiff. Pencetus tipe Jingkungan reaksi alergi minimum, —_mis,pernapasan yang debu, asap, dan buludapat mentriger bantal yangepisode akut berhubungan dengan —_kondisi! individu Dorong/bantu Memberikan latihan napaspasien beberapa cara abdomen atau bibituntuk mengatasi dan dan batuk efektif mengontrol dispnea, jmenurunkan jebakan dara dan mengeluarkan dahak . Berikan obat sesuai6. Merilekskan otot indikasi yalus dan Bronkodilator —_: menurunkan kongesti combivent _melaluilokal. menurunkan nebulizer pasme jalan napas, wengi, dan produksi7. Berikan_fisioterapi7. Drainase postural fdada Inukosa Obat-obul mungkin per veul, linjeksi, atau inhalasi lan perkusi bagian jpenting untuk yembuang, anyaknya sekret cental dan imemperbaiki entilasi pada kegmen dasar paru Resiko Infeksil perhubungan ‘dengan [Terputusnya ontuinitas jaringan kulit tindakan keperawatan selam 2x24 jam klien tidal mengalami infeksi Kriteria hasil: Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi © Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Setelah — dilakukan| wT Kaji/pantau tanda dan gejala infeksi sistemik local dan monitor tanda— tanda vital Bersihkan lingkungan pasien dengan benar setelah dipergunakan masing-masing pasien Anjurkan dan ajarkan pasien dan keluarga cara cuci tangan |. Anjurkan untuk T. Dengan peningkatan suhu, nadi,pernafasan | merupakan_ tanda peningkatan lajuy metabolic dari proses inflamasi 2. Meminimalkan penyebaran dan penularan agen | infeksius B. Menurunkan resiko kontaminasi silang = Asupan nutrimasukan nutrisi_ y p. 7 . Anjurkan pasien al K 1g baik akan yang cukup meminimalisir resiko infeksi idur yang cukup kan untuk istirahat yang} — meminirnalisir cukup. resiko infeksi Antibiotik . Kolaborasi medis | diberikan dalam pemberian | sehubungan antibiotik (injeksi_ | dengan ceftriaxon 1 gr) peningkatan resiko infeksi IV. PELAKSANAAN 3 IE/ Pasien mengatakan nyeri nya sedikit berkurang! tapi masih tetap nyeri pada saat bergerak karenal ‘SD masih terpasang 2. Mengobservasi TTV |E/ TD : 100/60 mmHg, N : 106 x/menit, S: }6,9°C, Rr : 28x/menit, SpO2 : 99% . Memberikan obat injeksi Ceftriaxone 2 gram, meprazole | gram,Ondansetron 8 mg Obat sudah masuk dan pasien tampak tenang No [Fanggal [Dx Tindakan Para lan Jam TT 28/04/2 {I _|I.Melakukan pengkajian nyeri kepada pasien [Hanna 21 ip Jamidah. Melatih nafas dalam dan batuk efektr IE/ Pasion mengerti, memahami dan dapat mengulang apa yang di ajarkan perawat. . Memberikan obat bronkodilator combivent dengan nebulizer E/ obat telah di hisap dan pasien tampak batuk {dan mengeluarkan dahak Mengajarkan pasien cara cuci tangan pasien dan keluarga paham dan mengerti apa ing diajarkan perawat [29/04/2 21 I Melakukan pengkajian nyeri kepada pasien E/ Pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi 3 tetapi masih tetap nyeri pada saat bergerak karena| WSD masih terpasang 2. Mengobservasi TTV IE/ TD : 120/70 mmblg, N : 100 x/menit, S: 4,3°C, Rr: 30x/menit, SpO2 : 99% B. Memberikan obat injeksi Ceftriaxone 2 gram, meprazole | gram, Ondansetron 8 mg Obat sudah masuk dan pasien tampak tenang Melatih nafas dalam dan batuk efektif [E/ Pasien mengerti, memahami dan dapat mengulang apa yang di ajarkan perawat. Memberikan obat bronkodilator combivent dengan nebulizerFF/ obat telah di hisap dan pasien tampak batuk lan mengeluarkan dahak Mengajarkan pasien cara cuci tangan / pasien dan keluarga paham dan mengerti apa ig diajarkan perawat V. EVALUAST Tanggal_| Dx Catatan Perkembangan Paraf dan nama jelas 30/04/2021 S: Pasien mengatakan skala nyeri | Hanna Hamidah berkurang menjadi 3 (0-10) O : - Pasien sedikit meringis dan sudah bisa mengontrol nyeri yang dirasakan - WSD Masih terpasang A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 30/04/2021 S: Pasien mengatakan masih Hanna Hamidah Nv batuk berdahak dan sedikit sesak O: - Pasien terlihatmengeluarkan dahak - Frekuensi nafas 30x/menit ‘A: Masalah Teratasi sebagian P: Intervensi dihentikan 1; Berikan 02: 5 Ipm Berikan obat bronkodilator combivent S:- O: - Tidak terdapat tanda-tanda Hanna Hamidah wo 30/04/2021infeksi - WSD masih terpasang ‘A: Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1: Berikan obat antibiotic ceftriaxone I gram