PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN “Se
DINAS KESEHATAN a
Jalan Rorojongrang Nomor 06, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 |
Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868409 |
Website: www.slemankab.go.id, E-mail:dinkes@slemankab.go.id
SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER KE 1
Nomor : 446/10284/2402/VII-23
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Sleman, memberikan izin praktik sebagai Dokter Umum, kepada
dr. Susanto Adi Prabowo
Tempat, tanggal Lahir_—_: Yogyakarta, 26 Juli 1988
Alamat Rumah : Ngemplak Jin. Monjali 155 RT 001 RW 035, Sinduadi, Miati,
Sleman
Nomor STR 13411100119 201004
Jenis Faskes : Rumah Sakit
Nama Faskes : RS Sakina Idaman
Alamat Faskes : JI. Nyi Condroloekito No.60 Blunyah Gede, Sinduadi, Mlati,
Sleman
Untuk Praktik Sebagai_: Dokter Umum
Hari dan Jam Praktik —_: Senin-Minggu / Pagi : 07.00-14.00 WIB dan Sore : 14.00-
21.00 WIB (Sesuai Jadwal)
Dengan ketentuan sebagai berikut:
1.Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta standar profesi;
2. Surat izin praktik ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal
26 Juli 2023;
3.Apabila dalam penetapan ini dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan,
akan diadakan perbaikan serta perubahan seperlunya.
Ditetapkan di: Sleman
: 28 Desember 2020
Kesehatan
Scanned with CamScanner