PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN “Se DINAS KESEHATAN a Jalan Rorojongrang Nomor 06, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511 | Telepon (0274) 868409, Faksimile (0274) 868409 | Website: www.slemankab.go.id, E-mail:dinkes@slemankab.go.id SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER KE 1 Nomor : 446/10284/2402/VII-23 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman, memberikan izin praktik sebagai Dokter Umum, kepada dr. Susanto Adi Prabowo Tempat, tanggal Lahir_—_: Yogyakarta, 26 Juli 1988 Alamat Rumah : Ngemplak Jin. Monjali 155 RT 001 RW 035, Sinduadi, Miati, Sleman Nomor STR 13411100119 201004 Jenis Faskes : Rumah Sakit Nama Faskes : RS Sakina Idaman Alamat Faskes : JI. Nyi Condroloekito No.60 Blunyah Gede, Sinduadi, Mlati, Sleman Untuk Praktik Sebagai_: Dokter Umum Hari dan Jam Praktik —_: Senin-Minggu / Pagi : 07.00-14.00 WIB dan Sore : 14.00- 21.00 WIB (Sesuai Jadwal) Dengan ketentuan sebagai berikut: 1.Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku serta standar profesi; 2. Surat izin praktik ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal 26 Juli 2023; 3.Apabila dalam penetapan ini dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan serta perubahan seperlunya. Ditetapkan di: Sleman : 28 Desember 2020 Kesehatan Scanned with CamScanner