填表单位（盖章）

年级 班级 学号 区县 身份证用名

BATCH GROUP NO. DISTRICT PASSPORT NAME

2015 A 1 长沙市望城区 TOM SMITH

2017 23 长沙市望城区 MUHAMMAD WAHID AGUNG CAHYONO

调查统计截止日期： 4/30/2021
填表人： 座机：
 信教群众情况统计

信仰教别 法（教）名 性别 出生年月 工作单位或职业

RELIGIO
NAME OF RELIGION GENDER BIRTH DATE WORKPLACE
N

基督教 基督教 男 12/24/1998 长沙医学院

伊斯蘭教 伊斯蘭教 男 5/29/1999 长沙医学院

手机： 填表时间： 填表单位（盖章）：
信教群众情况统计表

家庭住址

HOME ADDRESS

house 692, street 21,sector E 6,Indonesia,Gorontalo City.

Dorowati Street KM 12 RT/RW 002/003 , Kel.Klasaman, Kec.Klaurung, Sorong City

 审批人
文化程度 皈依（受洗）年月 参加宗教活动次数（每年） 电话
FREQUENCY(times
per year) OF
EDUCATION DATE OF BAPTISM PARTICIPATION IN CONTACT NO. 范例
RELIGIOUS
ACTIVITIES
本科 1998-12 52 13712345678 范例

本科 60 6282197720953