Renovacién cada 7 dias Operadores de computo Ficha de sintomatologia COVID-19 para Seguimiento E. ol Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa o Entidad Piblica: Oficina Nacional de Procesos Electorales RUC: 20291973851 ‘Area de Trabajo: ODPE chanchamayo ‘Trabajo Remoto/Presencial/Mixto: Presencial _Oficina/Sede: chanchamayo, Anexo: Apellidos y Nombres: Balvin mina rosa mari DNt: 70317829 Edad: 22 Direccién de su domicilio: Jiron: Oropeles N® 720 _ Distrito: San Ramén Celular: 983773549 __ Correo electrénico personal: rosita.bm17@Gmailcom Peso: 52 kilos Talla: 145 IMG: 247324.6 Enos dltimos 14 dias calendario he tenido alguno| | NO Detallar de los sintomas siguientes: 1. Presenta tos (seca ocon x expectoraci6n amarillenta/verdosa) 2 Presenta dolor de garganta x 3. Presenta sensacion de alza térmica y/o x malestar general 4, Ha presentado estornudos 0 x ‘congestién nasal 5. Pérdida del gusto y/o olfato x 6. Ha presentado dificultad para respirar x 7. Contacto con persona(s) con un caso x confirmado de COVID 19 8 Est tomando alguna medicacion x (detatiar) ‘Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracin jurada de ri parte. He sido informado que de omitir 0 falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, ya mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud publica, asuma sus consecuencias. Fecha: 28/03/2021 Firma