आवेदन प्रपत्र

नगर / प्रखंड / पंचायत / शिक्षक ( प्रशिशक्षत ) कक्षा 1 से 8 के पदों पर शनयोजन हेतु आवेदन पत्र
1. नियोजि हेतु आवेनित िगर प्रखंड पंचायत का िाम :-
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2. निक्षक की कोटी :- िगर निक्षक प्रखंड निक्षक पंचायत निक्षक
पासपोटड साइज
( जो लागू हो उसे () करें ) का
3. नियोजि का नवषय :- स्वअशभप्रमाश
क - कक्षा 1 से 5 के नलए :- सामान्य उिूू ित फोटो
बंगला ख - कक्षा 6 से 8 के उिूू
नलए ;- गनित/ नवज्ञाि नवज्ञाि सामानजक
भाषा :- नहंिी संस्कृ त अंग्रेजी
4. अभ्यर्थी का िाम :-
( नहंिी में ) .............................................................................................................................
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( अंगर् ेजी के बडे अक्षरों में )
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5. (क) नपता का िाम :-.............................................................................................................................
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(ख) माता का िाम :-.............................................................................................................................
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6. जन्म नतनर्थ :-.............................................................................................................................
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7. 1 ली अगस्त 2019 को आयु :- वषू माह निि
8. नलंग :- पुरुष मनहला
9. स्र्थाई पता :- ग्राम / मोहल्ला / सडक / िहर ....................................................................................................................
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र्थािा ................................................................. नजला ....................................................................... नपि कोड
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10. पत्राचार का पता :- ग्राम / मोहल्ला / सडक / िहर .............................................................................................................................
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र्थािा ...................................................................नजला ........................................................................नपि कोड
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11. कोनट :- अिारनक्षत आरनक्षत
12. आरक्षि की कोनट :- अoजo अoजoजाo अoनपoवo नप oवo आनर्थूक रूप से कमजोर वगू
13. (क) यनि नवकलांग हो तो :- दृनिबानित श्रवि
बानित अस्स्र्थजन्य नि:िक्त (ख) नबहार
राज्य के स्वतंत्रता सेिािी, नजन्हें कें द्र सरकार द्वारा
पेंिि स्वीकृ त है, का
पोता पोती िाती िनतिी ( जो लागू हो, उसे () करें )
िैक्षनिक योग्यता :-
भाग क ( आवेदक द्वारा भरा जाएगा )
िैक् षश शवद्यालय महाशवद्यालय का बोडड पररषद शवश्वशवद्यालय का उत्तीि कु ल कु ल प्रशत
िक नाम नाम ड होने पुनाांक प्राप् ि
का वषड ांक त
अं क
1 2 3 4 5 6 7
माध्यशमक
उच्चतर माध्यशमक
स्नातक / स्नातक
प्रशतष्ठा
प्रिैक् षश
िक योग्यता
कु ल प्रशतित
अंकों का योग

शिक् षक
पात्रता
परीक्षा
भाग ख ( कायाडलय द्वारा भरा जाएगा )
मेधा अं क
प्रशतित अंकों का कु ल योग ÷ 3 (कक् षा 1 से 5 के शलए)
प्रशतित अंकों का कु ल योग ÷ 4 (कक् षा 6 से 8 के शलए)
शिक् षक पात्रता परीक् षा (TET) में प्राप् प्रशतित अंक के
अनुसार वेटेज अंक
कु ल मेधा अं क
 प्रमाशित शकया जाता है शक उपयुडक्त सभी सूचनाएं सही है ं । शकसी प्रकार की सूचना गलत पाए जाने पर मेरी उम्मीदवारी रद्द करते हुए अन्य आवश्यक
कानूनी कायडवाही की जा सकती है ।

स्थान...................................
शतशथ.................................... आवेदक का हस्ताक् षर
प्राप्तप् रसीद
श्री / सुश्री / श्रीमती .......................................................से पंचायत / प्रखंड शिक् षक (प्रशिशक् षत) पद पर शनयोजन हेतु शवशहत
प्रपत्र में आवेदन
प्राप् शकया गया शजसकी प्राप्तप् संख्या ..............................है ।

शदनांक............................. प्राप्कताड का हस्ताक् षर एवं

पूरा नाम
(मुहर के साथ)