CASO CLINICO DE RESIDENTES

Nombre RRM Expediente 230841

Masculino de 32 años de edad originario de Tabasco, casado, estudiante de lic. En Informatica, trabajador
eventual, de religión católica.

Habita en casa propia construida a base de concreto, cuenta con todos los recursos básicos de vivienda,
convivencia en casa con perro y gato. Consumo de lacteos pasteurizados, IVSA 15 años, 20 parejas sexuales.

Niega alergias, niega crónicos, refiere hipertensión sin tratamiento, al parecer fenómeno de bata blanca,
tabaquismo positivo con 10 años de ingesta de 2 cigarrillos al día, alcoholismo semanal hasta la embriaguez,
niega otras toxicomanías. Niega quirúrgicos y transfusinales, En 10/04/2010 acudio a realizarse estudios
prenupciales, realizándose BH normal, VIH no reactivo, VDR negativo.

SV: 140/100 FR 18 Talla 1.71 Peso 82,700kg

PA: Acude a consulta externa de epidemiologia el dia 09-06-10 enviado por PB fiebre por dengue, con
cuadro de 10 dias de evolución con fiebre de 38 y 39 grados, mialgias, artralgias y mal estado general, previo
a esto un cuadro de faringitis y gastroenteritis con evacuaciones diarreicas de dos días remitida con
tratamiento no especificado, se acompaño al tercer día con rash cutáneo y dolor retroocular, adenomegalias
en cuello en toda la región ganglionar cervical bilateral no dolorosas, gigivorragia leve, se le realizo
laboratorio en su unidad documentándose bicitopenia con leucocitos de 3.0 con plaquetas de 110 000,
realizándose frotis reportando linfocitos activados 2% y anisocitosis. Se realizaron la prueba del torniquete
resultando +++, por lo que es referido a la CE siendo manejado como dengue clásico dándose paracetamol y
dicloxacilina, su motivo de consulta es por la persistencia de las adenomegalias cervicales y submaxilares y
pérdida de peso de 4 kg en 2 meses.

Se refiere en los hallazgos de la exploración en la semana del cuadro, neurológicamente integro, sin datos de
meningismo, pupilas isocoricas, cavidad bucal, faringe hiperemica, adenopatías de 1 a 1.5 cm no dolorosas
en región cervical simetricas, retroauricular e inguinal discretamente dolorosa, petequia en la región del
antebrazo por prueba del torniquete, Rash cutáneo en tronco u extremidades, no hay visceromegalias,
reflejos osteotendinosos sin agregados.

Paraclínicos:

Hb: 13.7, Leucocitos 3.1, Linfocitos 36%, segmentados 56%, monocitos 9%, plaquetas 208, BT 1.2, BD 0.3, BI
0.9, Globulina 4.7, Relacion A/G 0.7, ALT 173, AST 39, FA 111, DHL 133, albumina 3.5, creatinina 1.0, glucosa
105, urea 32, acido úrico 7.50, VSG 39, reacciones febriles negativas, TP 11.0, TTP 26.1, grupo O positivo,
VDRL negativo, AC IGG anti-rubeola 285(<5.0), AC IGM anti-rubeola 0.14 (<0.60), AC IGM anti-herpes tipo 2
11.0 (<40.0)

Resto de estudios se comentaran en la sesión clínica, abordaje del tema mediante preguntas y respuestas

Dr. Daniel A. Salvador Geronimo R2MI

se trata de paciente masculino de 20 años de edad, estudiante de el 5o asemestre de ingeniería
civil, catolico de procedencia economica baja pero cuenta con recursos de infraestructura para la
salud completos, tiene hacinamiento, zoonosis positiva y todas sus vacunas fueron aplicadas.

no tiene antecedentes heredofamiliares, refiere enfermedades propias de la infancia pero no anotan

cuales.
tiene tabaquismo y alcoholismo desde los 14 años y tiene 20 o sea tiene 6 años de fumar y beber
pero no dicen cuanto bebe ni cuanto fuma no hay mas antecedentes de interés en el padecimiento
actual anotan que tiene edad aparente a la cronologica, ese no es un dato de padecimiento actual
es de exploracuion fisica, dice iniciar el padecimiento hace 15 dias lo que significa que es agudo,
con ataque al estado general astenia y adinamia y un dato neurologico general, cefalea
holocraneana (de toda la cabeza tambien se le dice universal)
tiene mialgias, artralgias y fiebre no cuantificada, no detallan si las mialgias y artralgias son
durante la fiebre de ser asi estariamos ante un sindrome febril completo; tiene esclosfrios ademas y
no tiene horario de presentacion, no describen si es diario cada 3er dia, ni tampoco si se ha tomado
la temperatura y cuanto ha sido lo maximo que ha tenido ni on que se le ha bajado despues de
todo tiene 15 dias del problema y algo debe haber hecho para mejorar alguien con fiebre busca
ayuda acude a urgencias de la cruz roja, no dice que dia acudió, si revisamos la fecha de ingreso es
el 14-11-07 eso significa que empezo a estar enfermo el 30 de octubre y no nos dice cuando acudio
a la cruz roja, ahi le diagnostican dengue clasico, no dice que tratamiento le dan y luego menciona
que NO presenta mejoria, aqui es donde llega con su familia por empeoramiento del cuadro, no
aclaran si la fiebre siguio igual pero ahora tiene vomito de contenido gastrico, diarrea pastosa
sin moco sin sangre, y disnea de pequeños esfuerzos que no relatan de cuanto tiempo de
evolución adicionalmente tiene gingivorragias y epistaxis ademas de coloracion amarillenta de
las conjuntivas

la exploracion de la nariz estas estan permeables, no escriben ninguna lesion de la mucosa, la

mucosa oral esta semihidratada lo que quiere decir que no tiene una hidratacion ideal, tampoco
describen aqui el estado de las gingives o encias que dicen sangran no dice si tiene equimosis,
lesiones o costras melicericas o hemáticas, cuello sin adenomegalias, para ser nun proceso
infeccioso la negativa de adenomegalias en cuello es muy importante, no hay soplos carotideos, el
torax tiene ruidos cardiacos ritmicos de intensidad normal sin soplos, el no encontrar soplos en esta
etapa pone de manifiesta la remota posibilidad de infecciones en este nivel, tiene tendencia a la
taquicardia, aqui es importante puntializar que quien elabora la historia no anota los signos vitales,
tension arterial, temperatura, pulso, respiraciones no están campos pulmonares sin estertores ni
sibilancias lo que traudce ausencia de problema pulmonar, abdomen blandod y depresible lo que
traduce el NO compromiso de inflamacion peritoneal tiene dolor a la palpacion media y profunda
en cuadrantes superiores o sea en hipocondrio derecho izquierdo y epigastrio, no hay
hepatomegalia ni esplenomegalia la peristalsis esta presente lo que traduce que no hay un
problema intestinal moderado o grave las extremidades con buen llenado capilar y los pulsos estan
presentes HASTA AQUI LA EXPLORACION Y EL INTERROGATORIO ACABAN y ya los hemos
analizado al sumer el primero con el segundo tenemos confirmacion de lo que inicialmentye
habiamos elaborado con la exploracion descartamos patologicas adicionales
1.- tiene sindrome febril
2.- tiene sindrome icterico
3.- tiene sindrome diarreico
4.- tiene ataque al estado general
5.- Historia de sangrado anormal
QUE ENFERMEDADES PUEDEN DAR ESTOS PROBLEMAS
1.- Infecciosas
2.- tumorales
3.- De tejido conectivo

solo en las fases avanzadas con septicemia

ye l enfermo NO tiene septicemia
que otras infecciones pueden dar fiebre e ictericia
HEPATITIS OBVIAMENTE
EN CUALQUIERA DE SUS PRESENTACIONES
viral A
B
C
O
NO ABY C
LA ANEMIA HEMOLITICA NO DA FIEBRE EN LA FASE INICIAL

hasta aqui tenemos una enfermedad infecciosa muy posiblemente bacteriana con
afeccion hepatica, afeccion de medula osea en su generacion de trombocitos, con
ins
afeccion renal aguda una efectivamente insuficiencia renal aguda
que infeccion puede darnos este cuadro ?
el elctrocardiograma es normal
asi que
el diagnostico mas probable es de una leptospirosis
como alguien ha anotado antes por la epoca del año en que la presento
la epidemia de lepsospira de la region donde vive el enfermo

apuntan mas a que si sea leptospirosis

el tratamiento
cual seria ?