PEMERINTAH KOTA BANJAR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS PURWAHARJA | ILBRIGJENIM ISYANO 131, Purwaharja, Jawa bart Te: (0265)743587 ea SURAT HAT Nos4 / KIR/ PH-1 Xil/2020 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PENERINTAH KOTA BANJAR dengan ini | terran tat | | ona = AYARADON AVANA © ei tain = a | “empatTangga atic PoNoROGO22405-1997 ‘Alamat 2 HAURMUKT! 41/02, (Pekan + BELUMTOAK BEKERIA vas 705164 Telanen Cara = 20/08 Golan Duh 10 | Kesadaran_ + COMPOS MENTIS- Nfs 5 en Data 5 ent bet ning 1 REGULAR fata Ware 1 Tak carat aon 1 Tak ‘Suhw 3 368°C cotsan tua at shes COV (Bel lakn pees eran COVD-18 bla pertan : Baik / Forgenggu() Keadaan Umum : Balk / Gukup+-Kurang(") Tekanan Darah 2118/65 mmHg Nadi — | :73x/menit Pemafasan £22 xlmenit ‘Suhu 136.6°C Riwayat Penggunaan Obat — Obatan dalam Seminggu Terakhir: 1. Penggunaan obat — obatan dalam seminggu ini: ABAVTIDAK ADA(*) (Bila ada, lanjut kepertanyaan selanjutnya) 2. denis obat yang digunakan i 3. Asal Obat | Resp Doktor. Bolt Babas Momberian(*) 4, Terakhir minum i Hasil Tes Urin oleh : Pemeriksaan urin dengan metode : Rapid test 4. Amphetamine +1 (Positif! Negatif) 2. Methaphetamine #1/- (Rosiil/ Negati) : 3, Morphin 4/-- (Poeiti/ Negatif) 4, THC +1 (Rositi/ Negatif) 5. Benzodiazepine ‘41 - (Rositi Negatif) Dapat disimpuikan bahwa yang terperiksa tersebut diatas “Ferindikee! | Tidak Terindikasi"() mengkonsumat Narkotic, Danika Stra Kelorangan- Pemerkscaat Nena nPabual Melamar Pekerjaan, Petugas Pemeriksa Urin Att Nurhayati, S.Kep..NS 499)2022015022003, Son rs sla. (N Kabupaten ‘Sleman aus