am, YAYASAN PEMBINA PENDIDIKAN INDONESIA WIDYAGAMA a oh ys SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) : } WIDYAGAMA HUSADA W G S js’ SK MENDIKNAS RI NOMOR 430/D/0/2007 SREB” 0-3 Kedidanan, * S-1 Kesehatan Lingkungan * Pendidikan Profesi Nors SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama siswa/ mahasiswa SARA SOL ARORA Institusi Pendidikan 1etWess WETAcAMA — HUAAS Prodi 2 PRopes HERS NIS/NIM 207149 0891 ‘Tempat Tanggal Lahir 1 RroBOUNIESO Jenis Kelamin = ReReMeuar! Alamat PROBALINGCO / t0- CHTEMBER “40997 No. HP 1 009146 Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia melaksanakan praktek pada masa pandemi Covid-19 di RSUD Kabupaten Sidoarjo terhitung mulai Tanggal 21 Desember 2020 s.d 13 Februari 2021 dengan segala resiko yang terjadi akan menjadi tanggung jawab saya dan tidak menuntut kepada pitak RSUD Kabupaten Sidoarjo. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar — benamya, penuh rasa tanggung jawab dan tanpa paksaan dari pihak manapun, 2020 hasiswa Oram, Tyey Wali Pee ne...) cs) Cc Menyetuiui, STIKES Widyagama Husada Ketua Program Studi Pendidikan Ners Abdul Qodir., S.Kep., Ners., MKep any Kampus A Jt Sudimoro 16, Malang Jawa Timur, Telp: (0341) 408180 Fax: (0341) 4 baie wmahusada.ec id