Bogota, . PARA: TODOS PORUN @minsauo NUEVO PAIS MEMORANDO 201733200110423 C., 05-05-2017 PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD Y PERSONAS NATURALES RECLAMANTES ANTE LASUBCUENTA ECAT DEL FOSYGA, ENTIDADES ASEGURADORAS AUTORIZADAS PARA EXPEDIR LAS POLIZAS SOAT Y CONSEJOS MUNICIPALES Y DISTRITALES DE GESTION DEL RIESGO DE DESASTRES DIRECTOR DE ADMINISTRACION DE FONDOS DE LA PROTECCION SOCIAL, FORMULARIOS PARA LA PRESENTACION DE RECLAMACIONES ANTE LAS ENTIDADES ASEGURADORAS AUTORIZADAS PARA EXPEDIR LAS POLIZAS SOAT Y LA SUBCUENTA ECAT DEL FOSYGA 0 QUIEN HAGA SUS VECES, PARA EL RECONOCIMIENTO Y PAGO DE LOS SERVICIOS DE SALUD, INDEMNIZACIONES Y GASTOS DERIVADOS DE ACCIDENTES DE TRANSITO, EVENTOS CATASTROFICOS DE ORIGEN NATURAL, EVENTOS TERRORISTAS Y DEMAS EVENTOS APROBADOS POR EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL EN SU CALIDAD DE CONSEJO DE ADMINISTRACION DEL FOSYGA. El Director de Administracién de Fondos de la Proteccién Social de! Ministerio de Salud y Protecci6n Social, ‘actuando de conformidad con la facultad prevista en el articulo 2.6.1.4.4.5 del Decreto 780 de 2016 y en desarrollo de la Resolucion 1645 de 2016, adopta con el anexo tecnico de la presente Nota Extema, los formularios para la presentacién de reciamaciones ante las entidades aseguradoras autorizadas para expedir las pdlizas SOAT y la Subeventa ECAT de! FOSYGA o quien haga sus veces, para el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de transito, eventos catastrocos de origen natural, eventos terroristas, y demas eventos aprobadlos por el Ministerio de Salud y Proteccién Social en su calidad de Consejo de ‘Administracion del FOSYGA, exigibles a partir del dia 01 de junio de 2017. Atentamente, Elon:0 Revo O usa: Dieompsrid a 20 ROJAS FUEN' C ci 3 de Administtacion de Fondos de la Proteccién Social IHC catespondencal 201755 docx y 0311, Bogota D.C ) www_minsalud gov.coom ToDOS PORUN @) MINSALUD NUEVO PAIS ‘ANEXO TECNICO I Requisitos comunes de diligenciamiento Los formularios adoptados con el presente documento deberan diligenciarse de acuerdo con los criterios que se enuncian a continuacion: ‘+ Los formularios FURIPS (formulatio Gnico de reclamacion de las instituciones prestadoras de servicios de salud por servicios prestados a victimas de eventos catastrificos y accidentes de trénsito), FURPEN (formulario tnico de reclamacién de indemnizaciones por accidentes de transito y eventos catastréicos) y FURTRAN (formulario inico de rectamacién de gastos de transporte y moviizacion de victimas) deberan ser dligenciados de manera individual para cada paciente y reclamacién que se presente. + El formulario FURCEN (cerificacién del censo de victimas-eventos catastrficos) deberd ser dilgenciado or los consejos municipal o distritales de gestion del riesgo de la respectiva entidad territorial en donde ‘ocurrié el evento catastrofico de origen natural o terorista, Wl Requisitos generales para el diligenciamiento de los medios magnéticos En el caso de los prestadores de servicios de salud, el medio magnético debera contener la firma digital del representante legal. Cada medio magnético deberé contener un nico archivo de radicacién, el cual correspondera a un solo tipo de formulario, en el que deberd inclurse la totalidad de formularios a presentar. Los medios magnéticos complementarios a los formularios adoptados en la presente Nota, deberan cumplir con los siguientes requisitos: IN, Especificaciones tecnologicas para la remisién de informacién Medios. El formato tecnol6gico aceptado para el reporte de informacién ante el FOSYGA o quien haga sus veces es un CD- ROM, de 74 min., 650 Megabytes o superior. Especificaciones de los archivos. Los archivos deben ser tipo texto y deben cumplir con las siguientes especificaciones técnicas: ) Todos los datos deben ser grabados en el archivo plano como alfanuméricos, con extension .txt b) El separador de campos debe ser coma (.)y ser usado exclusivamente para este fin. ©) Cuando el dato no lleve valor (bianco), igual se debe inclir el campo separado por comas (,) 4d) Ningtin dato en el campo debe venir encerrado entre comilas (*) ni cualquier ots caracter especial ) Los campos tipo fecha deben tener el formato dialmesiatio (DDIMM/AAAA) includo el caracter slash (). ) Los campos numéricos deben venir sin separacién de miles, y no deben traer decimales. 19) No debe traer ningin carécter especial de fin de archivo ni de registro fh) Las longitudes contenidas en los cuadros se deben entender como el tamario MAXIMO del campo. jo Postal 110311, Bogota D.C No.32-76 - Co aléfono:(57. c 229 018000982525 Fax: (57-1)3205050 - www. mingalud.gov.co@minsacup eee Los campos texto donde se solicit una descripcién del evento no deben inclu la coma (,) Los valores registrados en los archivos planos no deben tener ninguna justfcacion, por lo tanto no se les debe completar con cero ni espacios, especialmente en los campos numero de identficacion, apelidos y nombres. Se debe crear una catpeta con el nombre del formulario que corresponda FURPEN, FURTRAN y FURCEN, que contendra el archivo plano con los dalos correspondientes. Para el caso de las reclamaciones por parte de los prestadores de servicios de salud, se debe crear una carpeta con el nombre del formulario FURIPS, el cual contendra los dos archivos planos descritos en el anexo. Carrera 13 No.32-76 - Cédigo Postal 110311 jota D.C 05000 7 www.minsalud.gov.co@ minsatua fonosron us Formulario nico de reclamacion de las instituciones prestadoras de servicios de salud por servicios prestados a victimas de eventos catastréficos y accidentes de transito - FURIPS. severe] senmnente [1] winennmeone LJroerameL | wevcneenee (TTT TT) DD coca eter] AA Bogota D.C ) - www.minsalud.gov.co®winsawuo REPUBLICA DE COLOMBIA eo nas ERO DE SALUD ¥ PROTECCION SOCIAL ronuuuanounic ve neewauscon xe weritusonea PEstsDohas Oe SENOS DE AAU AOR SERNIOSPREETADOS PERSONAS JURIDICAS - FUR: VL_DATOS BEL COND! feemmenss aie Yamane ————} ete min LELLLLELGI coomormeoaime = LET TI TILTTETT) | jewvemee (Glo Lulalalelala] Come § ECCEEEEEETET pretense reste) ee > a TTT | eect oo coecieees CT a cennmanats dal auanese weluccatiineareasinea el, Dc CERTIFI€ADO DE L& ATENCION MEDICA DELA CTIA COW PRUE re npn [uI=] rmmwrmiernne (LTT) cragcdvoraace persist [LLL] = mee EEE] remem FEET) COCO) ees Coo COT ¢ go Postal 110311. Bogota D.C ) www.minsalud.gov.co 5é sear up TODOS PORUN @minsavuo NUEVO PAIS. 1.1 Instructivo de diligenciamiento de! FURIPS Este formulario aplica para reclamaciones presentadas por personas juridicas para el reconocimiento y pago de atenciones en salud o transporte desde e sito del evento al primer centro de atencién, * Fecha de Radicacion. Campo diligenciado por el FOSYGA o la Compaitia de Seguros en el momento de la recepcion dela reciamacin, © Nimero de Raticacién. Campo dligenciado por el FOSYGA o la Compatia de Seguros en el momento de la recepcién de la reclamacion, + Nimero de Radicado Anterior. Campo diigenciado por el prestador de servicios de salud en los casos en ‘que la presentacion corresponda a una reclamacién por pago parcial o respuesta a glosa. Debe escribirse el radicado dado por el FOSYGA en la primera presentacién. Para este caso debe marcarse el espacio RG (Respuesta a Glosa). Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando correspond, * Numero Factura. Campo diligenciado por el prestador de servicios de salud con el consecutiv intemo dado por esta a la reclamacién, Este campo es de obligatoro dligenciamiento. L DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD ‘© Razén Social: Escriba el nombre o razén social del Prestador de Senicios de Salud. Este campo es de bligatori dligenciamiento, + Codigo de inscripcin de habiltacién del prestador: Escriba el cédigo del prestador asignado por la Direccién Departamental o istital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripcion en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio dilgenciamiento. ‘+ Numero de NIT: Escriba el nimero de NIT registrando en cada casila un niimero y e! dgito de veriicacion sin inclur guion ni otto separador. Este campo es de obligatoro digenciamiento, M DATOS DE LA VICTIMA * Primer Apelido, Segundo Apelido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escriba los nombres y apelidos de la vietima de forma legible en cada una de las casillas disefiadas para cada campo. Estos campos son de obligatorio diigenciamiento * Tipo de Documento de Identidad: Este campo es de obligatorio diigenciamiento. Marque con una X el tipo de documento, segtin corresponda’ éedula de Ciudadania, Tarjeta de Identidad Registro Civil AS = Adulto sin dentifcacién. MS = Menor sin identificacion, ‘amet Diplomatico En los casos en los cuales la victima no tenga identificacién y no sea posible obtener la misma por parte de la institucién prestadora de servicios de salud, su identficacién correspondera al tipo AS (Adulto sin al 110311, Bogota D.C 0 - www.minsalud.gov.co@minsacuo NUEVO PAIS identificar) o MS (Menor sin identfcar), segiin sea el caso y su numero de conformidad con la siguiente tabla de la Resolucion 4622 de 2016 se sefialara asi: - Tipode | Longitud ; Seach iCondieien __Documento Maxima _Pomposiclén del numero de identificacion Codigo de departamento + cbdigo de municipio + | Personas de la tercera edad en) aS 10S + consecutivo por afliado (Alfanumérico). Ej proteccién de ancianatos. cunt ienias Codigo de departamento + codigo de municipio + Indigenas mayores de edad AS 10 | + consecutivo por afiliado (Alfanumerico de 4). | &j: 7600118125 Cédigo de departamento + municipio + D + 10 consecutivo por afiiado (Atfanumérico de 4). &j Habitantes de la calle mayores de edad 0500100008 _ | Habitanes dela calle menores de 0 _ Departamento + munpo + D + conseeuvo por edad atilado (4 digs) E: 050010008 Poblacion infantil vulnerable bajo | Codigo de departamento + cédigo de municipio + proteccién —_en_instituciones. Ms. 10 | A+ consecutivo por afiiado (Alfanumérico de 4). diferentes al ICBF. Fj: 2500140009 Codigo de departamento + cédigo de municipio + ets oe vee Cea) 12. consecutive por aflado (Afanumérco de 4) Fj 08001418126. Indigenas menores de edad Solo aplica para Regimen Subsidiado. Departamento * municipio + P + consecutivo por afilado (4 digitos). E —_05001P0008 “Las entidades Temitorales y las EPSS deben gestionar la plena identiicacién del menor y reportar la actualzacién del documento a la BDUA. Menores de edad desmoviizados ylo que celebren acuerdos de paz MS 10 ‘con el Gobierno nacional. Departamento + municipio + P + consecutivo por afliaéo (4 digits). Ej: 050010008. “Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identicacién de esta poblacion y reportar la actualizacién del documento a la | BDUA ‘Nimero asignado por ef Inpes. Para menores de | ons tres (3) afos que convivan con sus madres Poblacién privada de lalibertad | 6 | recluidos en los establecimientos a cargo del cargo de las entidades teritoriales, _ Inpec. Namero asignado por el Inpec. Para internos Mayores de edad desmovilizados | ylo que celebren acuerdosdepaz | AS 10 Con ef Gobiemo nacional | Codigo Postal 110311, 8 a D.C Teléfono (57-1)3} \e Ic x www mingalud.gov.coey es TODOS PORUN @ minsa.uo NUEVO PAIS. | Condcién Tipode | Longitud | Documento | Maxima Composicién de! numero de ider icacion ~ | ecluidos en los establecimientos de reclusion a | cargo del inpec. ‘+ Namero de Documento: Escriba el niimero de documento de identidad correspondiente a la victima. Este ‘campo es de obligatorio diligenciamiento. * Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento en el formato dia, mes, afio, DD - MM - AAAA. Si su solitud es ante el FOSYGA, este campo no es de obligatorio diigenciamiento, * Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente al sexo de la victima. M para Masculino F para Femenino. Si su solctud es ante el FOSYGA, este campo no es de obligatorio diigenciamiento. * Direccién, Teléfono, Departamento y Municipio de Residencia: Dilgencie los datos de ubicacién de la ima. Siu solicitud es ante el FOSYGA, estos campos no son de obligatoro dligenciamiento. * —Condicién del Accidentado: Marque con una X la casilla correspondiente, este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente de trénsito, |, DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO ‘+ Naturaleza del Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de Evento que corresponda. ‘Cuando el tipo de evento no se encuenire en la clasificacién del formulatio, deberd dlligenciarse en el ‘campo “otros el niimero de acto administrative mediante el cual se declaré el otro tipo de evento. Este campo es de obligatorio dligenciamiento. ‘© Direccion de la ocurrencia, departamento, municipio: Escribir con cleridad los datos de ubicacion donde curd el evento catastréico 0 accidente de transito. Este campo es de obligatoro diligenciamiento. Zona: Marque con una X la casila correspondiente a la Zona U= Urbana, R= Rural. Si su reclamacién es ante el FOSYGA, esta casilla no es de obligatorio diigenciamiento ‘+ Fecha y Hora del Accidente o Evento catastrfico: Escribr la fecha en formato Dia, Mes, Afio en la casila asignada y la hora en formato 24 horas, ejemplo: si el accidente ocurto el 20 de noviembre de 2015 a la 1 y 15 de la tarde, debe dilgenciar asi: 20112015 a las 13:15 horas. El campo fecha es de obligatorio diligenciamiento. ‘+ Descripcion Breve: Escriba las principales caracterisicas del evento o accidente. Este campo es de obligatorio diigenciamiento, IV, DATOS DEL VEHICULO DE ACCIDENTE DE TRANSITO Diligencie esta informacion tnicamente cuando la reclamacién sea por accidente de transito, Para todos los casos la fuente de informacisn seré la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehiculo o de la poliza SOAT segiin ‘cotresponda, con excepcion de! niimero de paliza. + Estado de Aseguramiento del Vehiculo: Este campo es de obligatorio dligenciemiento. Marcar con X de acuerdo a lo correspondiente: ‘Asequrado: sien ia fecha del accidente existe poliza de seguro. No Aseaurado: sino existe péliza de seguro o sila paliza esta vencida Carrera 13 ‘al 110 9311, Bogota D.C 1 50 www.minsalud.gov.co@®minsavuo nucvopals \Vehiculo Fantasma: si el vehiculo que ocasiono y del cual no se conoce el nimero de placa 0 cuando los {datos del vehiculo no pueden ser registrados. liza falsa: si en el momento del accidente se presenta pdlza falsa \Vehiculo en fuga: sien el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga, pero se logra obtener ‘el nlimero de la placa de dicho vehicul. Este campo es de obligatorio dligenciamiento, Marca: Utiizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehiculo involucrado en el accidente, Si su reciamacion es ante el FOSYGA, este campo no es obiigatorio, sin embargo en los casos en los que se cuente con el dato, este debera consignarse en el formulario, Numero de Placa: En caso de tenerla que escribir en cada una de las casilas con claridad las letras y los rlimeros de la placa del vehiculo involucrado en el accidente, No se deben registrar guiones, asteriscos, ni informacion diferente a letras y niimeros. Este campo es de obligatorio diigenciamiento sélo cuando el estado del vehiculo es Asegurado, No asegurado, Poiiza falsa o Vehiculo en Fuga. Tipo de Servicio. Marque con una X el servicio del vehiculo involucrado en el accidente de acuerdo con el digo Nacional de Transito Terestre Ley 769 de 2002, a saber: Vehiculo de servicio particular: Vehiculo automotor destinado a satsfacer las necesidades privadas de ‘movilzacién de personas, animales 0 cosas Vehiculo de servicio piblico: Vehiculo automotor destinado al transporte de pasajeros, carga o ambos por las vias de uso piblico mediante el cobro de una tarifa, porte, flee 0 pasaje Vehiculo de servicio oficial: Vehiculo automotor destinado al servicio de entidades pablicas. Vehiculo_de_emergencia: Vehiculo automotor debidamente identiicado e iuminado, autorizado para transitar a velocidades mayores que las reglamentadas con objeto de movilizar personas afectadas en salud, prevenir o atender desastres 0 calamidades, o actividades policiales, debidamente registrado como {acon las normas y caracteristicas que exige la actividad para la cual se matricule Vehiculo_de servicio diplomatic o consular: Vehiculo automotor destinado al servicio de funcionarios Giplomatcos o consulares. Vehiculo de transporte masivo: Vehiculo automotor para transporte piblico masivo de pasajeros, cuya Circulacién se hace por caries exclusives e infraestructura especial para acceso de pasajeros. \Vehiculo escolar: Vehiculo automotor destinado al transporte de estudiantes, debidamente registrado como {aly con las normas y caracterstcas especiales que le exigen las normas de transporte pico Este campo es de obligatorio diigenciamiento cuando el estado de! vehiculo es Asegurado, No asegurado, Polizafalsa Cédigo de la Aseguradora: Campo obligatorio cuando el vehioulo esta asequrado 0 con poliza falsa Corresponde a la compafia de Seguros que expidio la poliza, el cual debera dlligenciarse, de acuerdo con el cédigo "AT’ que se informe en la caratula de la pdlza, Este campo es de obigatorio dligenciamiento, so cuando el estado del vehiculo es Asegurado. El FOSYGA no es un aseguradora de vehiculos por lo tanto ‘no debe ir ningin cédigo si el vehiculo es no asegurado. Carrera 1, Bogota [ 3305000 2 www mingalud aov.cov. 23) TODOS PORUN @uinsawuo NUEVO PAIS Numero de la Poliza: Campo obligatorio cuando el vehiculo esta asegurado 0 con péliza falsa. Escribir claramente e! numero de la péliza. La fuente de informacion para este caso sera la que se tome del SOAT. Este campo es de obligatorio diligenciamiento sélo cuando el estado de! vehiculo es Asegurado. Fecha de Vigencia de Péliza: Campo obligatorio cuando el vehiculo esta asegurado 0 con péliza falsa. El formato de la fecha es dia, mas y afio. Este campo es de obligatorio diligenciamiento s6lo cuando el estado del vehiculo es Asegurado. Intervencién de autoridad: Marque con X si hubo 0 no intervencién de la autoridad. Si su reclamacion es ante el FOSYGA, este campo no es de obligatorio diligenciamiento, Hubo otros vehiculos involucrados y cuantos: Diligencie los campos de identificacion de los otros vehiculos ‘como un nuevo registro tnicamente en el anexo tecnico, Este campo es de obligatorio diligenciamiento ‘cuando haya lugar. Cobro Excedente Poliza: Se debe especificar sila reclamacion coresponde a un cobro de excedentes de gastos médicos una vez superados los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras. Este campo es de obligatorio diigenciamiento. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO Para todos los casos, la fuente de informacion sera la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehiculo cuando el Vehiculo es asegurado, no asegurado o pdliza falsa. Si el vehiculo es vehiculo fantasma o fuga estos campos deben estar vacios. Primer Nombre del Propietario, Segundo Nombre, Primer Apelido, Segundo Apelido: Escribirclaramente y en cada casila los nombres y apelidos del propistario. En el caso que el propiatario sea una empresa, escriba la razdn social de la misma en el campo designado. Este campo es de diigenciamiento obligatotio si el estado del vehiculo es Asegurado, No asegurado y Péliza falsa. Tipo de Documento Propietari: Este campo es de diigenciamiento obligatorio, si el estado del vehiculo es Asegurado, No asegurado y Péliza falsa, Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo con CC = Cédula de Ciudadania, édula de Extraneria, asaporte. NIT = Numero. Ti= Tafeta de ldentded. RG = Registro Civil CD = Camet Diplomatic Numero de Documento: Escribir con claridad el nimero de documento del Propietario, Este campo es de diigenciamiento obigetorio si el estado del vehiculo es Asegurado, No asegurado y Poiiza falsa 311, Bogota D.C 50 - www.minsalud,gov.cov. Para los campo y poliza fal Departamento Municipio, Direccién, Domiciio del Propietario: Escrbir con clardad los datos referentes al omiciio del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehiculo es Asegurado, No asegurado y Poliza faisa. Para los casos en los cuales no sea posible conseguir la informacion, debera sefialarse ‘sin informacién’ en el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamacion DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO ‘casos en Jos cuales no sea posible conseguir /a informacion, debera sefalarse ‘sin informacion’ en el anexar el correspondiente soporte a la reciamacion, cuando el vehiculo es asegurado, no asegurado 0 isa. Si el vehioulo es vehiculo fantasme o fuga estos campos deben estar vacios Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apelldo, Segundo Apelido: Escribirclaramente y en cada casila los nombres y apelidos del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatoio, si el estado del vehiculo es Asegurado, No asegurado y Poliza falsa, Tipo de Documento Conductor: Este campo es de diigenciamiento obligatoro si el estado del vehiculo es ‘Asegurado, No asegurado y Poliza falsa. Marque con una X |a casila correspondiente al tipo de documento de acuerdo con CC = Cédula de Ciudadania CE = Cédula de Extranjeria. PA = Pasaporte = Tarjeta de Identidad. AS = Adulto sin identificar CD = Camet Diplomatico En los casos en que no se tenga identificacién y no sea posible obtener la misma por parte de la institucion prestadora de servicios de salud, su identifcacion corresponderé al tipo AS (adulto sin identificar) 0 MS (menor sin Identiicar) segin sea el caso y su numero se sefialara de conformidad con la siguiente tabla f wo) gvatu ‘CONDICION pocuwenro | MAXMADEL | COMPOSICION DEL NUMERODE IDENTIFICAGION ro Moat " Personas de ia tervera edad en proteccon de aS 10 CBcigo departamento + cédigo municpio + S + pone - [ ‘| Seems ota Atma Sena Coal ApS Ge ORS ob] 7 0 | Gia eaten Sip eho eT Fogetoa Nab Eo a cscs p ss lume! BIN Pelosi apo aa go ® sao tore cass nohope OT iSeogtoans tbr os Eas Scenes oa Abstr) ents | vil Numero de Documento: Escribir con claridad el niimero de documento del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehiculo es Asegurado, No asegurado o pdliza falsa. Departamento Municipio, Direccion, Domiciio del Conductor: Eseriir con claridad los datos referentes al Domiciio del Conductor. Este campo es de diigenciamiento obligatoro si el estado del vehicula es ‘Asegurado, No asegurado o Péliza falsa DATOS DE REMISION 0311. Bogota D.C F www minsalud.gov.co. Carrera 13 No.@mmsavo NUEVO PAIS Tipo de Referencia: Marque con X el tipo de referencia de acuerdo con las opciones de! formulario: ‘© Remision: Es el procedimianto administravo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del area de la salud a otro profesional, un especialista o nivel superior de atencién, con la consiguiente transferencia de responsabilidad por la Salud del usuario. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando haya lugar. ‘+ Orden de servicio: Solo aplica si el paciente remitido regresa a la institucién remitente, para los casos en ‘que los pacientes requieran de servicios actividades o procedimientos no habilitados en la institucion. Este ‘campo es de diligenciamiento obligatorio cuando haya lugar. ‘+ Fecha y hora de remisin: El formato de la fecha es dia, mes y afio y la hora en formato 24 horas. Ejemplo sila remisin se presents el 20 de noviembre de 2015 ala 1 y 52 de la tarde, se debe dilgenciar asi: Fecha Accidente 20112016 Hora 13:52. Si su reclamacion es ante el FOSYGA, el campo correspondiente ala hora no es de obligatorio diigenciamiento; la fecha es de obligatorio diigenciamiento cuando se realice un ‘raslado interinstitucional de la victima. ‘+ Prestador que remite: Escriba el nombre del IPS que remitié a la victima del evento o Accidente, Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinsttucional de la victima, © Codigo de inscripcion: Debe relacionar el cédigo de habiltacion de la IPS que remite el paciente. Este ‘campo es de diigenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinsltucional de la victima, * Profesional que remite: Nombre del funcionario de la IPS que remite y cargo. Este campo es de dligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinsttucional de la victima, + Fecha y hora de Aceptacién: El formato de la fecha es dia, mes y ajo y la hora en formato 24 horas. Ejempio si la aceptacion ocurrid el 20 de noviembre de 2015 a la 1 y 52 debe dilgenciarse ast: Fecha Aceptacién 20112015 Hora 1352. Si su reclamacién es ante el FOSYGA, el campo correspondiente a la hora no es de obligatorio diligenciamiento; el campo correspondiente a la fecha si es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima. + Prestador que Recibe: Escriba nombre de la IPS a la cual es remitida la victima. Este campo es de diigenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinsttucional de la victima © Profesional que recibe: Nombre del funcionario de la IPS y cargo. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima, VII AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA: Diligenciar esta informacion cuando el traslado de la victima desde el sitio del evento a la IPS (traslado primario), lo realiza la misma IPS que presto los servicios de salud o Postal 110311, Bogota D.C 018000952525 Fax (57-1)2308050 - www.minsalud.qov.coTODOS PORUN @minsavuo NUEVO Pais Numero de Placa: Escriba el niimero de placa de! vehiculo que transporté la victima, Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la victima. Transport la victima desde: Escrbir con claridad el lugar o direccién inicial del recortido. Sdlo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenciatura. Este campo es de diigenciamiento oblgatorio cuando se realice un traslado primario de la victim Transporte la vietima hasta: Escriba con clridad la cireccién de la IPS que recibi al paciente. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un trasiado primario de la victim Tipo de Transporte. Marque en la casilla correspondiente el tipo de transporte prestado a la victima de accidente de transite: Ambulencia Bésica, Ambulencia Medicalizada, Este campo es de dilgenciamiento bligatorio cuando se realice un traslado primario de fa victima, Lugar donde recoge la Viotima: Marque la zona Urbana o Rural. Si su reclamacién es ante el FOSYGA, este campo no es de abligatorio dligenciamiento IX, CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE 0 EVENTO Los datos reportados, deben ser coincidentes con el soporte de atencién que se presente con la reclamaci6n y con el medio magnético suministrado Fecha de Ingreso: Escribir la fecha en que ingresé la victima ala IPS, en formato Dia, Mes, Aflo en la casila asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo: sila victima ingreso el 20 de noviembre de 2016 a las 2:30 de la tarde, se debe diigenciar Fecha Ingreso 20112015 Hora 14 30. Si su reclamacion es ante el FOSYGA, el campo correspondiente a la hora no es de obligatorio diligenciamiento. Fecha de Egreso: Escribir la fecha en que salid la victima de la IPS, en formato Dia, Mes, Affo en ta casilla asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo: sila victima salio del servicio medico el 21 de noviembre de 2015 a las 11:30 de la mafana, debe diligenciarse asi, Fecha Egreso 21112015 Hora 1 13 0. Si su rectamacion es ante el FOSYGA, el campo correspondiente a la hora no es de obligatorio diligenciamiento, Cétigo diagnéstico principal de Ingreso: Cédigo del Diagnéstico al ingreso del usuario, segin la clasificacion interacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio dligenciamient. Otro Cédigo de diagndstico de ingreso: Cédigo del diagnéstico secundario, segin la clasificacion internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento, cuando exista un diagndstico de ingreso adicional al principal Cédigo de diagnéstico principal de Egreso: Codigo de diagnostico de egreso de la victima, segiin la Clasificacion Intemacional de enfermedades. Este campo es de obligatorio diigenciamiento. Otro Cédigo de ciagndstico de egreso: Cédigo del diagndstico secundario, segiin la clasiicacion internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando exista un diagndstico de egreso adicional al principal. Carrera Teléfono (67-1)3305000 - Linea gratut 5 105050 - www.minsalud.gov.co,P= ‘ TODOS PORUN @ minsavuo NUEVO PAIS * Datos del médico 0 profesional de la salud tratante: Diligenciar los datos completos del médico, o profesional de la salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento. X, AMPAROS QUE RECLAMA * — Gastos médico quirirgicos: la informacién debe diligenciarse conforme a los datos de la factura por la cual se esta realizando la reclamacién, Este campo es de obligatorio dilgenciamiento y debe concordar con el valor facturado y reclamado del formulario magnético FURIPS 1 y la sumatoria de valores facturados del FURIPS 2 exceptuando los gastos de transporte primari. ‘* Gatos de transporte y movilzacién de victimas: Corresponde a los valores de transporte primario (del sitio del evento al primer sitio de atencién), realizado por la misma IPS, de acuerdo con la tarifa definida en la ormativa vigente y, que corresponde a la informacion diligenciada en el numeral Vill. (Amparo de transporte y movilizacién de la victima), debe contener como minimo el valor cero y debe ser idéntica al valor Xill, DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD ‘+ Nombre y Firma: Dilgenciar ls datos de nombre completo del Representante legal, Gerente o el delegado or este mediante acto administraivo con la respectiva firma de la reclamacién. Este campo es de obligatoro diigenciamiento. 4.2 FURIPS - Medio magnético, 1.2.1 FURIPS - Datos de la reclamacion Nombre del archivo:FURIPS1CODIGOHABILITACIONDDMMAAAA dénde: FURIPS1: Obligatori, indica que el archivo corresponde a FURIPS. CODIGOHABILITACION: Obligatorio, cédigo de la IPS, de acuerdo con la codificacién asignada de habilitacién por la Direccién Departamental de Salud ~ DDS, este dato debe coinciir con el diigenciado en el campo 5 “Codigo de habilitacién del prestador de servicios de salud.” del presente anexo, DDMMAAAA: Indica la fecha de generacién del archivo, eee Concepto Descripeién Valores permitidos | Longitud 1. Datos de la reclamacion. fi Numero” de radicado | Campo obligatorio en caso de diligenciarse 10 anterior RG (Respuesta a glosa) | 2 RG Diligenciar en los siguientes casos: 01, li Respuesta aGlosa —_| 0 = Glosa total | acio para) ago parcial reclamaciones nuevas | Si la reclamacion es nueva el campo es | vacio | 13 No.32-76 - Cac 110311, Bogota D.C 050 - www. minsalud.gov.coTODOS PORUN @ minsatuo NUEVO PAIS la ‘Longitud Nimero de factura ‘Campo obligatorio. 20 Numero que corresponde al sistema de numeracion 0 consecutivo de cada entidad ssegin las disposiciones de la DIAN. | + Niimero consecutive de | Campo obligatoro. 12 la reclamacion. Corresponde al numero consecutive de la reclamacion establecido por la entidad reclamante. SS I 2. Datos del prestador de servicios de salud. 5 Cédigo de habilitacién | Campo obligato 12 | del prestador de El cédigo de habiltacién asignado por la de salud. Direccion Departamental de Salud. l ima del evento catastrofico o accidente de transito. 6 Primer apellido de la| Campo obligatorio. a 20 vietima Registrar como aparece en e! documento de idemtdad. Eno caso demo identcarse, usar NN. — |? Segundo apeliido de la | Registrar como aparece en el wearer 30 | vietima 8 Primer nombre de la 0 victima Registrar como aparece en el documento de identidad, en el caso de no identificarse | | usar NN Segundo nombre de la) Registrar como apare [30 victima deidentdad Tipo de documento de’ Campo obigatoro. 1CC. CE PA Ti RC./2 |identidad dea victma | CC=Cédula de ciudadania AS, MS, CD. CE=Cédula de extranjeria, PA=Pasaporte Ti=Tarjeta de identidad. | RC-Registro civil AS=Adulto sin identificar MS=Menor sin identfica CD= Camet Diplomatic. | oS “| Nimero de documento | Campo obiigatorio. 6 de identdad de la Coresponde al nimero de ientfcacion vietima de la vietima, Para las victimas con identifcacion MS 0 |AS debe aplicarse las especificaciones de a _ {la resolucién 4622 de 2016. | __| 2 Fecha de nacimiento de Campo NO objigatorio. Conesponde a la Formato 0 la vitima | Yecha de nacimiento de la vietima, DDIMM/AAMA ta D > - www mingalud.gov.co 76 - Codigo Postal 110311. Bi Telefono (5 15@ minsavuo TODOS PORUN NUEVO PAIS Peis, Concepto Deseripcién Valores permitidos | Longitud 13 | Sexo de avieima | Campo NO obligato. |EM T F = Femenino | ___|M=Mescutino 14 Direccién de residencia | Campo NO obligatorio. 40 dela victma 15 Cédigo: del | Campo NO obligatorio. Codificacion DANE 2 epartamento de residencia dela victma | 76 | Cadigo del municipio de | Campo NO obligato, Caioasin DANE [3 residencia de la victima 7 Teléfono de la victima _| Campo NO obligatorio, 10 18 | Condicion de a vieima | Campo obigatoio para elipode evento 7,2, 3,4] | 01 Accidentes de transi: 4. Datos del sitio donde ocurié el evento catastréfico o el accidente de transito. 19 | Naturaleza deleverto | Campo obligato. 104, 02, 03, 04, 05, 06 [2 Indica a naturaleza que genera el evento. | 07,08, 09, 10,11, 12, 13, 14,18, 16, 17, 25,| 26, 27 | | Tupcion voleanica | Jeslizamiento de tierra | Mina antipersonal | 16:Huracan | 27=Tomado — Campo obligatorio si la naturaleza del | se acepta vacio 5 evento es otro (17) ‘Campo obligatorio. w 1, Bogota D.C 0 - www.mingalud.aov.coTODOS PORUN @minsatuo ‘Valores permitidos | Longitud | del evento _ - ; 2 Fecha de ocurencia del | Campo obigatoro Formato 10 evento oe DDIMMIAAAA | B Hora de ocurrencia del | Campo obligato‘. Formato 5 evento HAMM | | (24 horas) mw Cédigo del | Campo obligatoro, Codificacion DANE [2 departamento de ‘ccurrencia del evento _ 6 Ciidigo del municipio de | Campo obligatoria Codificacién DANE /3 ocurrencia del evento 6 Zona de ocurrencia del | Campo NO obligatorio. [evento __| a a Estado de | Campo obligatorio. aseguramiento 1 = Asegurado | | | 2= No asegurado | | 3 = Vehiculo fantasma 4 = Polizafalsa |_ 5 = Vehioulo en fuga | 28 | Marca po NO obligatori 6 29 Placa Campo obligatorio, si el estado de 10 - - aseguramiento es 1, 2,405. | Tipo de Vehiculo Campo obligatoro si el estado de/3,4,5,6,7,8,9 1 aseguramiento es 1,204 De acuerdo con las definiciones del Codigo Nacional de Transito Terrestre ( Ley 769 de 2002) Particular | Pablico | 5 = Oficial | De emergencia Diplomatico o consular Transporte Masivo | _ 9 Escolar __ Codigo dela Campo obligatorio si el estado de aseguradora | aseguramiento es 1 0 4. Nimero de péliza SOAT [Campo obigatorio si el estado de |asequrarieno es 104 Como se registra en la poliza SOAT [33 Fecha de inicio de/Campo obligatorio si el estado de/ Formato [vigencia de la péliza | aseguramiento es asegurado DDIMM/AAAA Carrera 13 No.32-76 - Codigo Teléfono (57-1)3305¢ ostal 1103 ata x } 908080 www. mingalud.gov.co v7TODOSPORUN @ minsacuo rasp oR No. a acees Concepto Descripeién Valores permitidos | Longitud M Fecha final de vigencia| Campo obligatorio si el estado de| Formato 10 dea péliza aseguramiento es asegurado, | DDIMMIAAAA 3 Intervencin de Ta | Campo NO obligatorio. 04 7 |__| autoridad % Cobro por excedente de|Se debe especiicar si la reclamacion| 0,1 7 | la polza corresponde a un cobro de excedentes de gastos médicos una vez superado los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras. No Campo obligatorio si el estado de ____| aseguramiento es asegurado. a Placa del segundo | Campo no oblgatorio 0 vehiculo involucrado | Diigenciable cuando existe un segundo vehiculo involucrado con estado de aseguramiento 1, 2, 4 0 5. ey Tipo de documento de] Siel estado de aseguramiento es 7, 204. |CC, CE, PA, Ti, RC, identidad del propietario| CC = Cédula de ciudadania. NICD del segundo vehioulo | CE = Cédula de extranjeria involuerado PA = Pasaporte. aeta de identidad | RC = Registro Civil NI= Numero de identifcacién tributaria | CD = Camnet Diplomtico | 8 Numero “de documento |S el estado de asequramiento del segundo | 6 de identidad del vehiculo involucrado es 1, 2 0 4, registrar | | ptopietario del segundo | como aparece en la tarjeta de propiedad vehiculo involucrado { 40 Placa del tercer vehiculo | Campo no obligatorio 10 involucrado Diligenciable cuando existe un tercer| | vehiculo involucrado con estado de aseguramiento 1, 2,405. a Tipo de documento de |Siel estado de aseguramientoes 1,204 |CC, CE, PA, TI, RC,| 2 identidad del propietario | CC = Cédula de ciudadania, NI del tercer —vehiculo | CE = Cédula de extranjeria, involucrado PA = Pasaporle, arjeta de identidad RC = Registro Civil |__| N= Nien de identificacion trbutaria 2 Nimero de documento |Si el estado de aseguramiento es 1, 204, 6 | de — identidad del | registrar como aparece en la tarjeta de propietario del _tercer | propiedad 311, Bogota D.C 05050 - www.minsalud.gov.co:‘Valores permitides | Longitud ‘vehiculo involucrado 6. Datos del propietario del vehiculo. B Tipo de documento de | Campo obligatorio sielestado de CG, CE, PA, Tl, RC, 2 identidad del propietario aseguramiento es 1, 20 4 NI CC = Cédula de ciudadania | CE = Cédula de extraneria PA = Pasaporte. | Tl = Tarjeta de identidad RC = Registro Civil | NI= Numero de identficacin tibutaria | CD = Camet Diplomatico au Niimero de documento | Campo obigatoro siel estado de is de identidad del aseguramiento es 1, 204 } propietario Registrar como aparece en la tarjeta de {| - propiedad L _ 45 Primer apellido del/ Campo obligatorio. Si el estado de| 40 propietario 0 —razén| aseguramiento es 1, 2 0 4, registrar como | social en caso de | aparece en la tarjeta de propiedad empresa, % Segundo apelido del| Registrar como aparece en la tarjeta de 0 propietario propiedad | | 47 |Prmer nombre del| Campo obligatorio. Para el caso de 20 | propietario ‘persona natural, si el estado de | aseguramiento es 1, 2 0 4, registrar como | ___| aparece en la tarjeta de propiedad | 7 8 Segundo nombre del/ Registrar como aparece en la tarjeta de 30 |____ propietario propiedad 49 Direccion de residencia|Campo obligatorio. si el estado de 40 del propietario aseguramiento es 1,204 | 50 Telefono de residencia/Campo obligatoro si el estado de 10 delpropietaio __—_| aseguramier 204 a 5 Cédigo del/ Campo obigatoro si el estado de’ Codificacién DANE [2 departamento de | aseguramiento es 1, 204 residencia el] _|propietario - | 5 Codigo del municipio de| Campo obigatorio si el estado de’ Codificacién DANE [3 residencia del aseguramiento es 1,204 propietano 7. Datos del conductor involucrado en el accidente de transito. 53 Primer apellido del|Campo obligatorio. Si el estado de 20 ‘conductor aseguramiento es 1, 2 0 4,registrar como | aparece en el documento de identidadoen| Carrera 13 No ‘igo Postal 110311, Bogota D.C 0 (57-1)3205 ‘ 009: 5505980 - www mingalud.gov.co 19‘TODOS PORUN @ minsawuo NUEVO Pais No. z Gace Concepto Deseripcién Valores permitidos | Longitud Talicencia de conduecion 54 [Segundo apeliid del| Registrar como aparece en el documento 30 conductor | de identidad 0 en la licencia de conduccién 55 Primer nombre del/Campo obigatorio si el estado de 0 | conductor aseguramiento es 1,204 | Registrar como aparece en el documento | ____| de identidad 0 en la licencia de conduccion [36 ‘Segundo nombre del] Registrar como aparece en el documento Ea ‘conductor de identdad 0 en la licencia de conduecion 7 Tipo de documento de | Campo obigatorio si el estado de RC, OC, CE, PA, TI] 2 identidad del conductor | aseguramiento es 1, 204. RC = Registro Civil CC = Cédula de cludadania CE = Cédula de extranjeria, PA = Pasaporte. arjeta de identidad. AAS = Adulto sin identiicar CD = Camet Diplomatico AS, CD Namero de documento [Campo obligatorio si el estado de de identidad conductor del] aseguramiento es 1, 204 Registrar como aparece en el documento de identidad o en la licencia de conduccion |Para el tipo AS ver especificacion | Resolucin 4622 de 2016, para los casos en que no presente identiicacion se debe diligenciar: Direccién de resid del conductor jencia|Campo obligatorio si el estado de aseguramiento es 1, 204. 40 ‘60 | __residencia del conductor an tee | Cédigo departamento del|Campo obligatorio si el estado de de | aseguramiento es 1, 20.4 Codificacion DANE | 2 Codigo del municipio de| Campo obigatorio si el estado de _|tesidencia del conductor | aseguramiento es 1, 20.4 Codificacion DANE | 3 Teléfono de reside del conductor iencia|Campo obligatorio si el estado de asequramiento es 1, 204. 10 8, Datos de remision (La informacion se convierte en obligatoria siempre y cuando exista remision de la | victima). | 63 ] Tipo de referencia ‘Campo obligatorio cuando se cobren 1a 1 gastos de traslado interinsitucional | emision | Orden de servicio 64 [Fecha de remision [Campo _obligatorio cuando se _cobren | Formato 70 0311, Bogota D.C 50 - www. minsalud,gov.coTODOS PORUN NUEVO PAIS _ Deseripoién ‘Valores permitides | Longitud rs _— a gastos de traslado interinsitucional. DD/MM/AAAA Hora de salida Campo obligatorio cuando se cobren | Formato HH:MM 5 gastos de traslado interinsitucional. (24 Horas) 6 Cidigo de habiltacién|Campo obligatoio cuando se cobren 12 del prestador de gastos de traslado interinsitucional. El servicios de salud. cédigo de habilitacion asignado por la Direccion Departamental de Salud. | ar Profesional que remite Campo obligatorio cuando se cobren 60 gastos de traslado interinsitucional, | Nombre y apellido de la persona que | realza | 68 Cargo de la persona que | Campo }30 remite gastos de trasiado interinsitucional. LL 69 Fecha de ingreso ‘Campo obligatorio cuando se cobren | Formato 10 - | gastos de trasiado interinsitucional. [DDIMWAAAA | 70 Hora de ingreso Campo obligatorio cuando se cobren | Formato HH:MM gastos de traslado interinsitucional. | (24 Horas) 7A Cédigo de habilitacién|Campo obligatorio cuando se cobren 2 del prestador de | gastos de traslado interinsitucional. servicios de salud. El codigo de habilitacion asignado por la | Direccion Departamental de Salud. 72 Profesional que recibe |Campo obligatorio cuando se cobren 60 | gastos de traslado interinsitucional, | Nombre y apellido de la persona que) realiza la remision, | - 3B Cargo dela persona que |Campo obligatorio cuando se cobren| 30 | recibe gastos de trasiado interinsitucional [9. Transporte y movilizacion de la victima (La informacion se convierte en | exista movilizacién de victima). obligatoria siempre y cuando 74 Placa ‘Campo obligatorio cuando se cobre traslado primario. Numero de placa del vehiculo que transporta la vietima 10 Transporte de la victima desde el sitio de! evento [76 Transporte de la victima | hasta el fin del recorrido ‘Campo obligatorio cuando se cobre trastado primario. Escrbir con claridad el lugar o direccién inicial del recorrido, Sdlo se admite lugar Cuando en el sito no existe nomenclatura. ‘Campo. obligatorio cuando se cobre traslado primano. | Escribir con clardad el lugar o direccion final del recorrido, Sélo se admite lugar ‘cuando en el sitio no existe nomenclatura, 0 40TODOSPORUN @ minsacuo NUEVO PAi lta Concepto Descripclén Valores permitidos | Longitud 7 Tipo de servicio de la|Campo obligatorio cuando se cobre| 1,2 1 transporte traslado primario, de acuerdo al anexo técnico No. 1 de la Resolucin 2003 de 2014. ransporte basico _ _ 2= Transporte medicalizado L 78 Zona donde — recoge|Campo obligatorio cuando se cobre|U,R 1 victima traslado primario. 10. Certificacion de a atencién medica de la victima como prueba del a 79 Fecha de ingreso Campo obiigatoio. 0 Hora de ingreso Campo NO obligatorio. Formato HH:MM- 5 | — (24 Horas) 81 Fecha de egreso Campo obligatorio. Formato 10 DD/MMJAAAA Hora de egreso Campo NO obligatorio. | Formato HH:MM 5 . (24 Horas) | - 83 Codigo diagnéstico | Campo obligatorio. Codificacién CIE-10 | 4 principal de ingreso | Codigo del diagnéstico al ingreso de la | victima, segin la clasificecion internacional de enfermedades vigent _ | a CBdigo de diagndstco |Cédigo del diagnéstco al ingreso de ficacion CIETO [4 de ingreso asociado 1 | vitima, segi la clasificacion internacional [de enfermedades vigente 8 Cédigo de diagndstico | Cédigo del diagndstico al ingreso de la| Codifcacion ClE-10 [4 | de ingreso asociado 2 | victima, segiin la clasificacion internacional | de enfermedades vigente, 86 Cédigo —diagndstico | Campo obligatoro. Codificacion CIE-10 | 4 principal de egreso | Cédigo del diagndstico al egreso de la viotima, segtin la clasificacion internacional 7 de enfermedades vigente Cédigo de diagnéstico | Cédigo del diagnéstico al egreso de la| Codificacion ClE10 [4 de egreso asociado 1 | victima, segin la clasificacion internacional de enfermedades vigente,_ 8 Cédigo” de diagndstico | Cédigo del diagndstica al egreso de la|Codificacion CIE-10 [4 de egreso asociado 2 | victima, segin la clasificacion intemacional de enfermedades vigente |. Datos del médico 0 profesional de la salud tratante. Primer —apelido del | Campo obligatorio 20 médico o profesional de la salud [90 [Segundo “apelido de 30 Codigo Postal 110311, Bogota D.C www. minsalud.gov.coTODOS PORUN MINSALUD NUEVO PAIS nl Longitud madico © profesional de la salud a Primer nombre del/ Campo obligatorio 20 médica 0 profesional de laseud | —| 2 Segundo nombre del 30 médico 0 profesional de la salud _— | 93 Tipo de documento de | Campo obligatorio. CC, CE, PA |identidad del médico 0 | CC = Cédula de ciudadenia | | profesional de la salud CE = Céduia de extraneria a PA = Pasaporte cy Nimero de documento | Campo obigatoro 16 de identidad del médico © profesional de la salud 95 Nimero de registto del | Campo oblgatoro. 6 médico [ a 12. Amparos que reclama. 196 Total facturado por | Campo obiigatorio. Mayor 0 igualacero | 15 amparo de gastos |No uilizar ningiin tipo de separador de médicos quitirgicos miles y no debe incluir decimales, este campo debe coinciir con la sumatoria de valores facturados del FURIPS 2, | exceptuando los gastos de transporte | {pimario. _ 7 [Total tectamado por! Campo obigatorio, Mayor oigual acero | 15 |amparo de gastos No utlizar ningin tipo de separador de | médicos quirirgicos miles y no debe incluir decimales, este | ‘campo debe coinciir con la sumatoria de | valores reclamados de! FURIPS 2, exceptuando los gastos de transporte primario, - 98 Total facturado por Campo obiigetoro, Mayoroigual acero 18 | amparo de gastos de|No utilizar ningun tipo de separador de | |transporte y movizacion | miles y no debe incluir decimales, este | de la victima campo debe coincidir con los gastos facturados de transporte primario en el — FURIPS 2. | _ 9 tal reclamado por | Campo obigatoro. Mayor oigualacero | 15 amparo de gastos de| No ullizar ningin tipo de separador de | transporte y moviizacién | miles y no debe incluir decimales, no debe | de la viotima incluir decimales, este campo debe | ccoincidir con los gastos reclamados de Carrera 1 Postal 110311, Bogota D.C aww minsalud.gov.coa) TODOS PORUN @uwwsa.uo ToDos PORN colpina| _ Concepto Descripcién Valores permitidos | Longitud transporte primario en el FURIPS 2. 100 [Total Folios Campo obiigatorio. 3 1.3. FURIPS — Detalle de factura Nombre del arct 9: FURIPS2CODIGOHABILITACIONDDMMAAAA donde: FURIPS2 = Obligatoro, indica que el archivo corresponde a FURIPS. CODIGOHABILITACION = Cédigo de la IPS, de acuerdo con la codificacion asignada de habiltacion por la Direccion Departamental de Salud ~ DDS. DDMMAAAA = Fecha de generacion Archivo, No. 7 Valores Colina} concerto Deseripcién pormiides _|Lonaitud 1. Datos de la reclamacion. | 1 ~TNimero factura. | Campo obligatorio 20 ‘Numero que corresponde al sistema de rnumerecién o consecutiva de cada entidad segin las disposiciones de la DIAN. del | Campo obligatorio. 12 consecutive de la|Corresponde al niimero consecutive de la reclamacion. _| reclamacién establecido por la entidad reclamante. Campo obigatorio. 7 Seleccionar el tipo de tecnologia en salud a|1,2,3,4,5 reclamar de acuerdo a la siguiente defiicion: | | 1 = Medicamentos Servicios médico quirirgicos ransporte primario | rransporte secundario | = Oiros (insumos) 4 Cédigo del | Campo obiigatoro. Codificacién CUM si] 15 servicio Para el caso de los medicamentos aplicar cédigo tipo de servicio es CUM del INVIMA y del Ministerio de Salud y| uno (1) Proteccion Social, conformado por el No. de expediente-consecutivo. Ejemplo: 230327-1 3 Tipo de servicios | Decreto 2423196. si Para el caso de los servicios médicos quirirgicos | tipo de servicio es | que incluya honorarios, estancias, ayudas] dos (2) o tres (3) | diagnesticas, derechos de sala quirirgica € rrera 13 No.32-76 - Codigo Postal 110311, Bogota D.C 24TODOSPORUN @ninsacuo Tonos Ponta Colwina| CAnceto Deseripelén ponies —_|Lonoitud Tngumos del grupo quitigieo 1 al 19 aplear los] Campo vacio para cadigo del anexo 1 del Decrto 760/16 tipo de servicio tes (3), cuatro (4) 0 cinco Para transporte prmaro, secundario ¢ insumos| (8) | | - este campo es vac. —— 5 Descriptio ‘Campo obligatorio cuando el tipo de servicio es 140 insumo cinco (6) y et insumo no esté codificado en el a anexo 1 del Decreto 780/16 | & |Canidad de [Campo obigetono Mayoracee 118 servicios an 7 Valor unitario [Campo obigatoro No ullizar ningun tipo de| Mayor a cero 16 ae separador de miles y no debe inclur decimales Valor ‘Campo obligatorio. No ublizar ningun tipo de| Mayor a cero 8 facturado ‘separador de miles y no debe incluir decimales | Conesponde al producto de la cantdad de | servicios mulipicado por os valores uniaros establecidos —_ 9 Valor {otal | Campo obligatoro. Mayor a cero | rectamado al No se utiizaré ningiin tipo de separador de miles y Fosyga no debe incur deciles, Le Carrera 13 No.32-76 - Codigo Postal 110311, Bogota D.C Teléfono (67-1)330500 25 www.minsalud.gov.coTODOS PORUN §) MINSALUD NUEVO PAIS 2, Formulario inico de reclamaciones por accidentes de transito y eventos catastroficos (eventos terroristas, catastrofes naturales y otros eventos aprobados por el CNSSS) de personas naturales - FURPEN. ——— a ont oo. o — Ow oO a a sven vane I Carrera 13 No.32-76 - Codigo Postal 110311, Bogota D.C 0 57-1 /9305050 - www. minsalud.gov.co 26TODOSPORUN @minsatuo ae cere a | So ooo Pras LE] nem] oo] teteronnerse LE] vrmererteoeiteeemnar tnneemeenene EJ ee COST enna se sesmenea ————————| renerantaete - So | | = Oo reetetommons —(GETSTRGT RTD sete > rotedeonmen = Bo | Sea rene: COO Carrera 13 No.32-76 - Codigo Postal 110311, Bogota D.C fono:(57-1)3305000 - Linea gratuita 018000 905050 Www.mingalud.gov.co 7mn es TODOS PORUN @ minsacuo NUEVO PAIS 24 Instructivo de diligenciamiento del FURPEN Nota: Este formato aplica para la presentacion de Reclamaciones para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a Personas Naturales victima de Evento Catastréfico o Accidente de Trénsito. Instrucciones Generales: Se debe diigenciar en forma clara para cada victima de Evento Catastrfico o Accidente de Trénsito, en original y verificando que las copias sean legibles al igual que el original. El orginal se presentara al FOSYGA, Subcuenta Riesgos catastréicos y Accidentes de Transito y la copia la conservara el reclamante. Este formulario podrd ser presentado junto con un anexo técnico conforme a las especiicaciones técnicas que hacen parte integral de la presentacién de la reclamacion. RADICACION Fecha de Radicacién: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA o quien haga sus veces 0 Por la Compatiia de Seguros en el momento de la recepcidn de la reclamacién, Numero de Radicacién: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA o quien haga sus veces (© por la Compafia de Seguros en el momento de la recepcion de la reclamacion. No. Radicado Anterior. Campo obligatorio diigenciado por el reclamante en los casos en que la presentacion corresponda a una reclamacion de respuesta a un resultado de auditoria, Escribir el radicado dado por el Consorcio en a primera presentacién, Para este caso debe marcarse el espacio RG (respuesta aglosa) DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamacién, Campos obligatorios. Segundo Nombre, Segundo Apelido: Eseribir laramente y en cada campo los nombres y apelidos de la persona o de la entidad que hace la reclamacién, Campos No obligatorios Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al ipo de documento de acuerdo a: CC = Cedula de Ciudadania, Cedula de Extranjeria. asaporte Este campo es de obligatorio diligenciamiento. 0311, Bogota D.C 90 - www.minsalud.qov.co 3 No.32-76@minsacuo ‘* Namero de Documento: Escribir en cada casilla uno a uno el numero de documento de identidad, [ Ejemplo: No.Documento 51234521) '* Direccién domiciio, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con clardad los datos correspondientes a Direccion, Teléfono, Departamento, Municipio de la persona o entidad reclamante, Para la dreccion, solo se admite lugar cuando en el sitio no exista nomenclatura Este campo es de obligatorio dligenciamiento. ‘* Patentesco o Retacion con la Victima: Escribir el ipo de parentesco con fa vicima Ejemplo: Padres, Conyuge, Abueles, Compaiera (0) permanente, Hijos, Nietos, Hermanos, Apoderado. Este campo es de obligatoro diigenciamiento, | DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO 0 ACCIDENTE DETRANSITO ‘© Primer Nombre, Primer Apelido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apeliddos de la persona o de la entidad que hace la rectamacion. Campos obligatorios. ‘* Segundo Nombre, Segundo Apeliido: Escrbir claramente y en cada campo los nombres y apellides de ta persona o de la entidad que hace la rectamacion. Campos No obligatorios ‘© Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cédula de Ciudadania, CE = Cédula de Extranjeria, PA = Pasaporte Ti = Tarjeta de Identidad RC = Registro Civil ‘AS = Adulto sin identiicacion MS = Menor sin identificacion En los casos en que la victima sea persona no afilada al SGSSS, no tenga identificacion y no sea posible obtener la misma por parte de la insitucion prestadora de servicios de salud, su identificacion ccorrespondera al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin dentficar), de conformidad con la siguiente tabla de la Resolucién 4622 de 2016: Tipode —_Longitud Documento Maxima Condicién Composicién del nimero de identificacion | Codigo de departamento + cédigo de municipio + AS 10 |S + consecutive por afiado (Alfanumérico). &j (0800188125 Personas de la tercera edad en proteccion de ancianatos. Cédigo Postal 110311, Bogota D.C x : t aww minsalud.gov.co@ minsacuo TODOSPORUN NUEVO PAIS ‘cid Tipode | Longitud sin del ni vdentiicacio Condicién Documento | Maxima Composicién de! nimero de identificacién | Codigo de departamento + cédigo de municipio + Indigenas mayores de edad AS 10 | 1+ consecutivo por afliado (Alfanumérico de 4) | &) 7600118125, | ‘Césigo de departamento + municipio + D + Heveniesite i cAleimuioreniae) 4g, 10 | consecutiv por afliado (Alfanumérico de 4). Ej stat 0500100008. Habitanies dela cale menores de| yy | 4g__| Departamento + municipio + D + consecutivo por edad. affiado (4 digitos). Ej: 0500100008 | | Poblacion infantil vuinerable bajo Cédigo de departamento + cddigo de municipio + proteccion en insituciones| MS 10 |A+consecutvo por afiiado (Alfanumérco de 4) diferentes al ICBF. | 2500140009 | Codigo de departamento + cédigo de municipio + Menores de edad a cargo del \-+ consecutivo por afiiado (Alfanumérico de 4). ICBF. MS: 12 m Indigenas menores de edad | 5 men a2 Solo aplica para Rgimen Subsidiado. = | ] Departamento + municipio + P + consecutivo por | afiiado (4 digitos). Ej: 05001P0008 | fietores iS et cea | age 40. |"U28 entdades Teriotles y las EPSS deben y “ae . i p gestionar la plena identificacion del menor y [Sen elobieme nacional, reportar la actualizacion del documento a la | BDUA | Departamento + municipio + P + consecutivo por alado (4 digitos). &} 05001P0008, stare ee | AS to _|"tes entdades Terttoiles y las EPSS deben ee eee lia gestionar la plena identificacién de esta poblacion laeiiiaiiinieain y reportar la actualizacion del documento a ta 8DUA | Namero asignado por el Inpec. Para menores de 185, tres (3) afios que convivan con sus madres Poblacion privada de la libertad a é lige en los establecimientos a cargo del conan de les eniceees ernie ‘Numero asignado por el apes, Para ntemas As recludos en los establecimientos de reclusion a cargo de! Inpec. Este campo es de obligatoro diigenciamiento 3305050 - www.minsalud.gov.coTODOS PORUN @minsavuo auevepaa Numero de Documento: Escribir con claridad el niimero de documento de la victima. Este campo es de obligatorio dilgenciamiento Fecha de Nacimiento: Escribir la fecha de nacimiento en el formato dia mes afto. Este campo es de obligatoro diigenciemiento Sexo: Marcar con una X la casilla correspondiente M masculino, F femenino, Este campo es de obligatorio diligenciamiento Direccién Domicilio, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad y en cada uno de los campos de direccion, departamento, municipio y teléfono de la victima, para la direccién, s6lo se admite lugar cuando en el sitio no exista nomenclatura. Este campo es de obligatorio diigenciamiento. Zona: Marque le Casilla que corresponda a la zona de residencia de la victima R = Rural U = Urbana. Este ‘campo es obligatorio. Condicién del Accidentado: Campo obligatorio cuando se trate de accidente de transit Marque con una X la casila correspondiente. Conductor, Peatén, Ocupante, Cicista Fecha en caso de Muerte: Escrbir la fecha de muerte en el formato dia mes afio, este campo es de ‘obiigatorio diigenciamiento cuando se reclame el amparo de muerte y gastos funerarios. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO OACCIDENTE DE TRANSITO Naturaleza del Evento: Marque con una X la casiia correspondiente al tipo de Evento que corresponda. Cuando el tipo de evento no se encuentre en la clasificacion del formulario, debera dilgenciarse en el ‘campo “otros el nimero de acto administrative mediante el cual se deciaré el otro tipo de evento. Este ‘campo es de obiigatorio diigenciamiento. Direccion donde ocurié el accidente, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con caridad los datos de Ubicacién del evento o accidente de transto. Para la direccién del accidente o evento, s6lo se admite lugar ‘cuando en el sitio no exista nomenclatura. Este campo es de obligatorio dligencamiento. Fecha y Hora del Accidente o Evento: Escribir la fecha en formato Dia, Mes, Aff en la casila asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo: 20 de noviembre de 2015 ala 1:52 p.m DDMMAAAA Fecha Accidente 20112015 Hora 1352 El campo fecha es de obligatorio diligenciamiento. Carrera 13 No.32-76 - Cédigo P: 0311, Bogota D.C 1 y www.minsalud gov.co 31N. = TODOS PORUN 8) MINSALUD NUEVO PAIS Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona donde ocurrid el evento U = Urbana, R = Rural, Este campo es obligatorio, Descripcién Breve del EventolAccidente: Enuncie las principales caracteristicas del accidente o evento Este campo es de obligatorio diigenciamiento. INFORMACION DEL VEHICULO (PARA ACCIDENTES DE TRANSITO) Dilgencie esta informacion tnicamente cuando la reclamacion sea por Accidente de Transito. Para todos los casos la fuente de informacion sera a que se tome de la tarjeta de propiedad del vehiculo, con excepcién de la informacin correspondiente a la poliza SOAT. Estado de Aseguramiento del Vehiculo: Marcar con X de acuerdo a lo correspondiente Carro Fantasma: si el vehiculo que ocasioné el accidente no esta identiicado 0 se fugo del sitio del accidente, Asequrado: Si en el momento del accidente existe péliza de seguro. No Asequrado: Sino existe pbliza de seguro o sila péliza esta vencida Carro fantasma: Cuando los dalos del vehiculo no pueden ser registrados. Polizafalsa: Si en el momento del accidente presenta pdliza fala, Vehiculo en fuga: Si en el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga, pero se logra ‘obtener el numero de la placa de dicho vehicul. Marca: Utiizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehiculo involucrado en el accidente, Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es “Caro Fantasma 0 Vehiculo en fuga” Numero de Placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los nimeros de la placa del vehiculo involucrado en el accidente. No se deben registrar, guiones, asteriscos, ni informacion diferente a letras y nimeros. Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es “Carro Fantasma o Vehiculo en fuga” Tipo de Servicio: Marque con una X el servicio del vehiculo involucrado en el accidente de acuerdo con el Codigo Nacional de Transito Terrestre Ley 769 de 2002, a saber. Vehiculo de servicio particular: Vehiculo automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de moviizacion de personas, animales 0 cosas. Vehiculo de servicio piblica: Vehiculo automotor homologado, destinado al transporte de pasajeros, carga o ‘ambos por las vias de uso piblico mediante el cobro de una tarifa, porte, fete o pasaje. ‘Vehiculo de servicio oficial: Vehiculo automotor destinado al servicio de entidades palicas, Vehiculo_de_emergencia: Vehiculo automotor debidamente identficado e iluminado, autorizado para iransitar a velocidades mayores que las reglamentades con el objeto de movilizar personas afectadas en salud, prevenir o atender desastres 0 calamidades, o actividades polciales, debidamente registrado como tal con las normas y caracteristicas que exige la actividad para la cual se matrcule. Vehiculo de servicio dislomatico 0 consular: Vehiculo automotor destinado al servicio de funcionarios ‘iplomaticos 0 consulares. Posita al 110311, Bogota D.C 100 - Linea g Fax 205050 - www.minsalud.gov.cove TODOS PORUN @MINsa NUEVO PAIS Vehiculo de transporte masivo: Vehiculo automotor para transporte pliblico masivo de pasajeros, cuya Circulacién se hace por caries exclusives ¢ infraestructura especial para acceso de pasajeros, \Vehiculo escolar: Vehiculo automotor destinado al transporte de estudiantes, debidamente registrado como ial y con as normas y caractristicas especiales que le exigen las normas de transporte pilblico. ‘Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es “Casro Fantasma 0 Vehiculo en fuga” Nombre de la Aseguradora: Campo obligatorio si el vehiculo esta asegurado. Corresponde a la compaia de Seguros que expidio la poliza, La fuente de informacion para este caso sera la que se tome del SOAT. Namero de la Poliza: Campo obligatorio si el veniculo esta asegurado. Escribir claramente los nimeros que identifican la poliza. La fuente de informacion para este caso sera la que se tome de! SOAT. Fecha de Vigencia de Poliza: Debe diigenciase si el vehiculo esta asegurado, el formato de la fecha es de dia, mes y afio. Este campo es de obligatoro diigenciamiento s6lo cuando el estado del vehiculo es Asegurado. Intervencién de Autoridad: Marque con X si hubo 0 no intervencién de la autoridad de transito y transporte. Campo obligatoro, DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO Campos oblgatoros sel vehiculo esta asegurado, no asegurado o péliza falsa Primer Nombre Propitario ~Segundo Nombre ~ Primer Apelido ~ Segundo Apelido: Eseriir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del Propietario, Tipo de Documento Propietario: Marque con una X la casila correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cecil de Ciudadania, CE = Cédila de Extranjeria. PA = Pasaporte. NIT = Numero de identfcacion tibutaria Ti = Tarjata de ldentidad RC = Registro Civil CD = Camet Diplomatico [Numero de Documento: Eseribir con claidad el numero de documento del Propetaro del vehiculo. Departamento Municipio, Direccién, Domicilio del Propietario: Escribir con claridad los datos referentes al domicilio del conductor. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO Campos obligatorios sel vehiculo esté asegurado, no asegurado o poliza falsa Carrera 13 No al 110311, Bogota D.C 1)3305000 - Linea g www. mingalud.gov.co@)Minsatuo TODOS PORUN IUEVO PAIS ‘* Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apelido, Segundo Apeliido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos del conductor del vehiculo. ‘© Tipo de Documento Conductor: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: Para el caso del tipo AS, debe tenerse en cuenta los definidos en la Resolucion 4622 de2016 para la poblacién especial asi [ Condicion mines | araitud | Composicién del nimero de identfcacién - | ‘Cédigo de departamento + cédigo de municipio + Personas de la tercera edad en 8 de fa AS 10 |S + consecutivo por afliado (Alfanumérco). Ej proteccion de encanetas _ 0800188125 | Cédigo de departamento + cédigo de municipio + Indigens mayores de edad aS 40 _|1+ consecutvo por afliado (Alfanumérico de 4). | &j 7600118125, | | | | Codigo de departamento + municipio + D+ lea de la calle mayores de} as 10 | consecutivo por aiid (Afanumérico de 4) | [eros oonoe | Departamento + municipio + P + consecutivo por | afiiado (4 digits). |, 0500120008, weeace cen eemeeaaics as 10. |"38 entidades Tertoraes y las EPSS deben eae gestionar la plena ientiicacén de esta poblcion ¥ reporiar la actualizacion del documento a la BOUA. ibentada | Nimero asignado por el Inpec. Para intemnos [ove eee | recluidos en los establecimientos de reclusion a cargo del Inpec. ‘© Namero de Documento: Escribir con cleridad el nimero de documento de identidad del conductor. * Departamento Munici domiciio del conductor. , Direccién, Domicilio de! Conductor: Escribir con claridad los datos referentes al Cédigo Post al 110314 Bogota D.C 5050 - www.minsalud.gov.coTODOS PORUN @monsavuo nuworals VIL AMPAROS QUE RECLAMA Marcar con X en la casilla frente al valor del reclamo, el cual deberd ser sustentado con los documentos ‘correspondientes, Los amparos por los cuales se puede reclamar son Muerte de la Victima y Gastos Funerarios o Incapacidad Permanente. Vill. DECLARACION DEL RECLAMANTE Se deben diligenciar de forma clara, el nombre e identiicacién del reclamante, asi como la firma y huella dactilar, del indice derecho. 2.2 ARCHIVO FURPEN Nombre del archivo:FURPENDOCUMENTORECLAMANTEDDMMAAAA dénde: FURPEN: Obligatoro, indica que el archivo corresponde a FURPEN. DOCUMENTORECLAMANTE: Obligatorio, nimero de identificacin del reclamante como se registra en el documento de identidad DDMMAAAA: Indica la fecha de generacion del archivo Deseripelon | ee 1 | Numero radicado anterior [Campo obligatorio. en caso de __|diligenciarse RG (Respuesta a glosa) _| 2 RG Diligenciar en los siguientes casos| [0,1 1 Respuesta a Glosa 0 = Glosa total Vacio para 1 = Pago parcial reclamationes nuevas | Si la reclamacion es nueva el campo _ _esvacio — 3 Primer apelido del Campo obigatorio. 20 | reclamante Registrar como aparece en el | | ____ documento de identidad. 4 Segundo apellido del Registrar como aparece en el 30 reclamante ___ documento de identidad. 5 Primer nombre reclamante Campo obiigatorio. 20 | Registrar como aparece en el documento de identidad. { 6 Segundo nombre del/ Registrar como aparece en el » ___| reclamante documento de identidad. | - _ 7 ‘Tipo de documento de Campo oblgatrio CC, CE, PA 2 |identidad del reclamante | CC = Cédula de ciudadania. [| CE = Cédula de extranjeria - LL 3 No.32-76 - Cédigo P. 110311, Bogota D.C a 2 01800 1 www minsalud.gov.co 35@ minsacuo TODOSPORUN NUEVO PAIS eee Concepto Deseripcién ee Longitud PA = Pasaporte, 3 Numero de documento de | Campo abligatoro 6 identidad del reclamante. Registrar como aparece en el documento de identdad. Direccién residencia del Campo obligatorio. 40 reclamante 10 Cédigo del departamento | Campo obligatorio. Codificacion DANE 2 de residencia del reclamante_ ¥7 | Cédigo cel_maniciio de | Campo obigatora Cociicasion DANE | residencia del reclamante_ 72 | Telefono del recamante | Campo obigalora 0 [13 | Parentesco del reclamante | Campo oblgatoo. 72345678 |i con a victima poderado _ 2. Datos de la victima del evento catastrofico o accidente de transito 14 [Tipo de documento de Campo obligato. 00, GE, PATI RG, AS,]2 identidad dea vicima | OC = Cédula de ciudadania, Ms CCE = Ceduta de extaneria, PA = Pasaporte. Taretadeidentidad, esto cil. AS = Adu sin identfcar. | _|MS = Menor sin identfcer, — 15, Numero de documento de | Campo obligatorio, identdad dela vicima |Coresponde 2l_nimero de identfcacin det vietma, Para las victimas con identificacion MS o AS deben aplicarse las especificaciones de la Resolucion - _|4522 de 2016 16 Primer apellido de la|Campo obligatono. 20 (| vietima Registrar como aparece _en_el sirera 13 No.32-76 - Cédigo Postal 110311, Bogota D.C 36 3305050 - www.minsalud.gov.coTODOSPORUN @ minsavuo NUEVO PAIS documento de identidad. | 7 ‘Segundo apellido de la|Registrar como aparece en el 30 vvictima _ documento de identidad, 8 Primer nombre de la | Campo obligatono. 20 victima Registrar como aparece en el _____ documento de identidad. | | 19 Segundo nombre de la/Regisirar como aparece en el 30 victima | documento de identi. 20 Fecha de nacimiento de la | Campo obligatorio. Corresponde a la |Formato DD/MM/AAAA | 10 viclima fecha de nacimiento de ia vicima | 2 ‘Sexo de la victima ‘Campo obligatorio, FM lt F = Femenino | | M-= Maseulino _ 2 ‘Direccion de residencia de | 40 fa victima _ - | 23 |Cédigo del departamento | Campo obligatorio. Codificacion DANE 2 deresidenciade ta vicima i wm Cédigo del municipio de Campo oblgatoro, Codificacion DANE [3 residencia dela vitima _ 25 Teléfono de la victima 10 26 Zona donde ocurrid el | Campo obligatoro. UR 1 ‘evento U= Urbana po | - (R= Rural a Condicion del accidentado Indica la condicién de la victima en e! | 1, 2, 3, 4it momento del accidente. Campo obiigatoro para e! tipo de evento 01 Accidentes de transito 1= Conductor 2= Peaton 3 = Ocupante B Fecha en caso de muerte 10 amparo recamado sea 1 = Gastos Funerarios Indemnizacion por muerte | | 4 = Gastos funerarios e __indemnizacion por muerte i 3, Datos del sitio donde ocurrié el evento. - 29 | Naturaleza evento ‘Campo obligatorio. 07, 02, 03, 04, 05. 06,[2 Indica la naturaleza que genera el 07, 08, 09, 10, 11, 12, evento. 113, 17,5, ‘a 13 No.32.@ minsacuo ToDOSPORUN NUEVO PAIS Columna Fanceple Descripcién Longitud 01 = Accidente de transito | 02 = sismo 03 = Maremoto 04 = Erupcion voleénica 05 = Deslizamiento de terra Inundacién 07 = Avalancha 08 = Incendio natural (09 = Explosion terorista Incendio terrorista Combate Ataques a Municipios Masacre Despiazados Mina antiersonal Huracén Otro Rayo Vendaval 27 = Tomado 30 Descripcion de otro evento ‘Camipo obigatorio sila naturaleza del evento es otro (17) a Direccién ocurrencia del evento ‘Campo obligatorio. 2 Fecha ocurrencia del Campo obligatori. Formato DD/MIMIAAAA 3 evento Campo obligatoro. Formato HA-MM (24 Horas) 34 Codigo departamento de ocurrencia del evento: ‘Campo obligatorio. Segin _codiicacion DANE 36 Codigo municipio de ocurrencia del evento, | Campo obligatorio. Segin _codificacién DANE 36 [Zona donde ocurmid et evento Campo objigatorio. Urbana’ R= Rural UR 4, Datos del vehiculo, en caso en que el evento sea accidente de transito. 37 [Estado de asequrainto | Car impo obligatoro. ‘Asegurado No asegurado fehiculo fantasma 4=Polizafalsa fehiculo en fuga 123.45 a 13 No.32-76 gratuit Fax > Postal 110311, Bogota D.C www. minsalud,gov.co@®winsawuo 38 | Marca Campo obigatorc se estado 18 aseguramiento es 1,204 a 30 Placa Campo obligatorio, si el estado de! 10 aseguramiento es 1, 2,405. Tipo de Vehiculo | Campo obligatorio si el estado de /3,4,5,6,7,8,9 1 | aseguramiento es 1,204. | |De acuerdo con las defniciones del Cédigo Nacional de Transito| Terrestre (Ley 769 de 2002) | | Particular | Palco | Oficial | De emergencia Diplomatico o consular ‘Transporte Masivo | |9= Escolar a ‘Nimero de poliza SOAT Campo obligatorio si el estado de Coma se registra en la) 20 aseguramiento es 1.0 4 poliza SOAT 2 Fecha de inicio de vigencia | Campo obligatorio si el estado de Formato DDIMMIAAAA [10 de la polza | aseguramiento es 1.0 4 [43 | Fecha final de vigencia de Campo obligatorio si el estado de’ Formato DDIMMIAAAA [10 lapoliza __aseguramiento es 1 04. a Intervencién autoridad | Campo obiigatoro. OF 7 Se identifica si hace presencia 0 n0 tuna autoridad competente 0=No 1=Si _| % Placa del segundo vehicula | Si el estado de aseguramiento es 1, 10 involucrado 2, 4.0 5, si no existe segundo vehicula es un campo vacio. | 48 [Tipo de documento de Si el estado de aseguramienio es 1. CC, CE,PA,TLRC,NI | 2 identidad del propietario del 204 | segundo vehiculo |CC = Cédula de ciudadania. | involuerado CE = Cédula de extraneria | PA = Pasaporte. | | TI= Tarjeta de identidad RC = Registro Civil | I= Numero de identficacion | tributaia | 47 | Namero de documento de S el estado de aseguramienio es 1, | 6 identidad del propietario de! 2 0 4, registrar como aparece en la segundo vehiculo taretade propiedad | Carrera 13 No.32-76 - Codigo Postal 110311, Bogota D.C Teléfono (57-1)3305¢ a gratuit 1009! 19905050 - waww.mingalud.gov.co 39@ minsavuo TODOSPORUN NUEVO PAIS a tee Concepto Deseripcién pe Longitud involucrado 48 [Placa del tereer vehiculo| Stel estado de asoguramienio 8 7. 10 involucrado 2, 4.055, sino exis tercervehiculo 5 un campo vacio [Tipo de docurienlode]Si el estado de aseguramienio 6s 7,| CO, CE,PA,TL.RG,NT | 2 identdad del propetario [20 4: del tercer vehiculo | CC = Cédula de ciudadania. jinvolucrado CE = Cédula de extranjeria, PA = Pasepore, T1= Tareta de identdad RC = Registro Civil NI = Numero de identificacion __ ‘ributaria 5) [Numero de documento” del| Si el estado de aseguramieno es 1. 16 propietario de! tercer|2 0 4, registrar como aparece en la ___| vehiculo involucrado tarjeta de propiedad _ 5. Datos del propietario del vehiculo involucrado en el accidente de transito. 51 [Tipo de documento dé] Campo cbigaloro si el estado de|CC, CE, PAT, RCN ]2 identiad del propetario | aseguramientoes 1, 204. CC=Cédula de ciudadania, | CE=Cedula de extrajeia, PA=Pasaporte. } rarjeta de identidad | RC=Registto Civil __ NINumero de identificaciontributaria 52 | Nimero de documenio. de | Registrar como aparece en la teeta 76 identidad del propietario de propiedad 53 Primer apelido del| Campo obigatovo «el estado de @ propietario 0 razén social aseguramiento es 1, 20 4 en caso de empresa. Registrar como aparece en la tarjeta de propiedad 34 ‘Segundo apelido del| Registrar como aparece en la larjela 30 LL propietario de propiedad 55 Primer nombre del | Campo obligatorio para el caso de 20 propietario persona natural, si el estado de aseguramiento es 1, 204. Registrar como aparece en la tarjeta de propiedad 56 ‘Segundo nombre del| Registrar como aparece en la tarjeta 30 propetario de propiedad Codigo Postal 11034 1, Bogota D.C 050 - www.minsalud.gov.coTODOS PORUN @minsavuo NUEVO PAIS rie ea oe canal Conconto = |Cage _ . oe a7 Direccion de residencia del | Campo obiigatorio si el estado de propietanio aseguramiento es 1, 2 04. 58 Teléfono del propietario Campo obiigatorio si el estado de 40 aseguramiento es 1,204 | 39 | Cédigo del departamento | Campo obigatorio si el estado de | Codlficacion DANE de residencia del aseguramiento es 1, 2 04. propietario 0 [Codigo del municiio de | Campo obigatoro si el estado de | Codification DANE residencia del propielario | aseguramiento es 1, 204 6. Datos del conductor del vehiculo involucrado en el accidente de transito. a Primer apeliido del |Campo obligatorio si el estado de] 20 conductor aseguramiento es 1, 204. Registrar como aparece en el documento de identided 0 en la | licencia de conduccion a 62 Segundo apellido del Registrar. como aparece en el 30, | conductor documento de identided o en la - ligencia de conduccion 3 [Primer nombre del| Campo obigatoro, si el estado de 2 conductor aseguramiento es 1,20 4. Regista como aparece en al documento de identidad o en la licencia de conduccion 4 | Segundo nombre del | Como se registra en el documento Ge 30 conductor ‘identidad o en la licencia de) —_ _conduccion 65 Tipo “de documento de | Campo. obligatorio, si el estado de| RC, CC, CE, PA, TI, AS,| 2 | identidad del conductor | aseguramiento es 1, 20 4. MS. RC = Registro Civil | CC = Cédula de ciudadania, |CE = Céduia de extranjeria. |Tl= Taeta de identided jas= Adulto sin identificar | MS = Menor sin identificar | __| CD = Carnet Diplometico 6 Wimero de documento de Campo obigetoro si el estado de 6 |idemtdad de conductor aseguramiento es 1, 204 | Registrar como aparece en el documento de identidad o en la licencia de conduccion Carrera 13 No.32-76 - Cé tal 110311, Bogota D.C a1 www.minsalud.gov.co.@ minsavuo TODOS PORUN NUEVO PAIS colina] corto Desi aes (Para el tipo AS y MS ver especificacion Resolucion 4622 de ee __| 2016. 7 Direccién de residencia del |Campo obligatorio si ef estado de 0 __| conductor aseguramiento es 1, 204. 8 Cédigo del depariamento | Campo obigatorio si el estado de | Codiicacion DANE 2 de residencia del conductor | aseguramiento es 1,204. - 9 Cédigo del municipio de|Campo obligatorio si el estado de| Codiicacion DANE 3 residencia del conductor _| aseguramiento es 1, 204 70 Teléfono de residencia del| Campo obligatorio si el estado de 0 {conductor aseguramiento es 1, 20 4 7, Amparos que reclama. m1 Amparo reclamado ‘Campo obligatorio 1,2,3,4 1 jastos Funerarios | 2= Indemnizacion por muerte Indemnizacion por incapacidad permanente 4= Indamnizacion por muerte y _ ___|Gastos Funeraros. 72 Valor reclamado de gastos | Campo Obiigatorio én caso de cobro| Mayor igualacero | 15 funerarios por gastos funerarios. No utilizar ningiin tipo de separador de miles y no debe incluir decimales % Total Folios Campo obligatorio. Indica el nimero 3 de folios que se anexan a la reclamacion. 13 No.32- 110311, Bogota D.C 0 - www. minsalud.gov.coTODOSPORUN UEVO PAIS @minsatuo 3. Formulario iinico de reclamacién de gastos de transporte y movilizacién de victimas - FURTRAN, momar S Senet qusses a Carrera 13 No.32-76 - Cédigo Postal 110311, Bogota D.C Telefono (57-1)3305000 - Linea gratuita 018000952525 19505050 - www.minsalud.gov.co 43om . TODOS PORUN @ minsacuo NUEVO PAIS 3.4, Instructivo de diligenciamiento del FURTRAN Nota: Este formato aplica para la presentacién de reclamaciones por las empresas de transporte especial debidamente habilitadas 0 personas naturales que hayan prestado el servicio de transporte de las victimas de Evento Catastréfico o Accidente de Transito. Instrucciones Generales: © Este amparo comprende los gastos de transporte y movilizacién de viotimas desde el sitio de ocurrencia del evento a la primera Institucion Prestadora de Servicios de Salud, IPS, a donde sea llevada la victima, * Para el caso de empresas 0 IPS especializadas en transporte, el presente formato debe presentarse en el anexo ‘téonico conforme a las especificaciones que hacen parte integral de la presentacion de la reclamacién. Para las Personas naturales la presentacién del anexo tecnico es opcional L RADICACION ‘* Fecha de Entrega: Campo dilgenciado por el FOSYGA 0 quien haga sus veces o por la Compafiia de Seguros en el momento de la recepcion de la reclamacion. ‘+ Numero de Radicacién: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario o quien haga sus veces del FOSYGA 0 la Compaiiia de Seguros en el momento de la recepcion de la reclamacion. ‘+ Numero de Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG). Campo diligenciado por las IPS, entidades © personas reclamantes, en los casos en que la presentacion corresponda a una reclamacion por respuesta a glosa, escriba el radicado dado por el Consorcio en la primera presentacidn. IL DATOS DEL TRANSPORTADOR Nombre de Empresa de Transporte Especial 0 Reclamante: Escriba el nombre de la empresa que realizé el transporte de la victima. En caso de ser persona natural, escrba claramente el nombre de la persona que reclama. ‘© Codigo de habiltacion Empresa de Transporte Especial En caso de empresas especializadas en transporte medicalizado, escriba el cddigo de habilitacién asignado por la Entidad Teritorial + Primer Nombre, Primer Apelido: Escribir claramente y en cada campo el primer nombre y primer apelido de la persona que hace la recamacién; campo obligatorio cuendo el transporte primario lo realiza una persona natural. ‘© Segundo Nombre, Segundo Apelido: Escribir claramente y en cata campo el segundo nombre y segundo apelido de la persona que hace la reclamacién cuando el transporte primario es prestado por una persona natural sodigo Postal 110311, Bogota D.C -1)3305050 - www.minsalud.gov.co 44@minsauo Tonos POR UN * Tipo de Documento: Marque con una X a casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a: CC = Cédula de Ciudadania. CE = Cécila de Extranjeria PA = Pasaporte. ‘Ti = Tarjeta de Identidad NIT=NIT -amet Diplomatico © Numero de Documento: Escriba en cada una de las casillas cada numero del documento de identidad. Cuando se trate de niimero de NIT, existe una casila para diligenciar el niimero del digito de veriicacion. * Tipo de Servicio: Marque con X la casilla correspondiente al tipo de servicio: Ambulancia Basica, Ambulancia medicalizada, Sil reciamante es persona Natural, marcar con X el ipo de Servicio: Particular, Servicio Publco, oficial, transporte escolar, transporte consular o diplomatico, transporte masivo, u otro tipo de servicio, en cuyo caso debera especificarse el tipo de transporte ‘® En vehiculo con placa No. escriba el numero de placa de la ambulancia o vehiculo en la que se trasladé la vietima, * Direcci6n Domicilio, Departamento, Municipio, Telefono: Escrbir con claridad y en cada uno de los campos de direccion, departamento, municipio y telefono del conductor o de la empresa que realiz6 el transporte, MI, DATOS DE LA VICTIMA TRASLADADA ‘© Tipo Documento: Escriba el tipo de documento de la victima de acuerdo 2 la siguiente codificacion: CC = Cédula de Ciudadania CE = Cédula de Extranjeria. PA = Pasaporte Tareta de Identidad egistr0 Civ. ‘AS = Adulto sin identificacién MS = Menor sin identiicacion CD = Camet aiplomatico Enllos casos en que la victima sea persona no aifiada al SGSSS, no tenga identificacion y no sea posible obtener ta misma por parte de la insttucion prestadora de servicios de salud, su identficacion correspondera al tipo AS (Adulto sin identificar) 0 MIS (Menor sin identificar), segun sea el caso de conformidad con la siguiente tabla de la Resolucion 4622 de 2016 asi Carrera 13 No gota D.C no. C www.minsalud.gov.co@ minsatuo TODOS PORUN NUEVO PAIS Tipo de Tongitud Condicién Dow ento | Main | Composicién del nimero de dentificacién I, Cédigo de departamento + cédigo de municipio + Personas de la tercera edad en " “. aS 10 |S + consecutivo por afilado (A\fanumérico), Ej proteccion de ancianatos. cecorseras Codigo de departamento + cédigo de municipio + Indigenas mayores de edad AS 10 || + consecutivo por afiiado (Alfanumérico de 4), Fj; 7600118125 I takdkandan te Cétigo de departamento + municipio + D +| Habiantes delacale mayores de) yg 10 | consecutive por afilado (Alfenumérico de 4). Ej _ 0500100008. Hebitantes dela calle menores de] yy 40 | Departamento + municipio + D + consecutive por edad. afiliado (4 digitos). Ej: 05001D0008 Poblacion infantil vulnerable bajo | Cédigo de departamento + cédigo de municipio + proteccidn en instituciones|_ MS | 10-—_| A+ consecutivo por afliado (Alfanumérico de 4). diferentes al CBF | Ej 250010009 Codigo de departamento + codigo de municipio + eo de edad. & camo del us 12 || # eonsecutivo por afliado (Alfanumerico de 4), Ms Ej: 08001418125. Wnloeris mesons se ead Solo aplica para Régimen Subsidiado Departamento + municipio + P + consecutive por afliado (4 digitos). Ej: 05001P0008 Menores de edad desmoviizados MS jo | U88 entidedes Temtoriales y las EPSS deben so abenonmeeae gestionar la plena identficacion del menor y reportar la actualizacién del documento a la | BDUA | Departamento + municipio + P + consecutivo por | afliado (4 digits). 0500%P0008, Mavores de otal cemovitzatos | to | "12s enldades Teritoriales y las EPSS deben aan Gobiemno recional paz | gestionar la plena identificacién de esta poblacién y reportar la actualizacién del documento a la | BDUA. | Numero asignado por el Inpes. Para menores de | ows tres (3) aiios que comvivan con sus madres | Poblacion privada de la libertad a | recluidos en los establecimientos a cargo del | 6 Inpeo. | Cargo de las entidades terttoriales ‘Niimero asignado por el Inpec. Para intemos AS tecluidos en los establecimientos de reclusion a | cargo del Inpec Bogota D.C 0 - www. minsalud.gov.co@umsawvo wasrgeaty ‘© Numero de Documento: Escriba el numero de documento, © Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apeliido, Segundo apelido: Escriba en cada casilla los datos correspondientes a nombres y apellidos de la victima, IV. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VICTIMA '* Direccién, Departamento, Municipio, Zona: Esoribir con claridad los datos de ubicacion en donde se recoge la vietima V. __ CERTIFICACION DE TRASLADO DE VICTIMAS * Eldiay Hora: esoribirla fecha y la hora en la que se traslad6 la victima a la IPS. © Nombre IPS que cerca, Numero de NIT, Cédigo: Esoriba los datos de la IPS a donde se traslada la victima, y el nimero de NIT y el cédigo de habiltacion © Direccién, Departamento, Municipio, Teléfono: Escriba los datos de ubicacion de la IPS a la cul se traslada la victima, ‘© Nombre, Firma. Este documento debe incluir la firma y nombres del representante legal o persona responsable de la IPS que recibe la victima, con el fin de certficar el transporte realizado por la ambulancia ‘© pore transporte privado. 3.2 ARCHIVO FURTRAN Nombre del archivo: FURTRANCODIGOHABILITACIONDDMMAAAA donde: FURTRAN: Formulario Unico de reclamacién de gastos de transporte y movilizacion de victimas. CODIGO HABILITACION: Codigo de la IPS que ceriifico. DDMMAAAA: Fecha de emisién de la certficacion. 3 3 Valores Columna | __Coneepto oF PesSoraen permitidos __ Lonattud 1, Datos del transportador reciamante, | 1 Nimero del radicado | Campo obigatorio en caso de diigenciarse 7 | anterior LRG (Respuesta a glosa) | 2 RG Diligenciar en los siguientes casos: Of 1 Respuesta a Glosa 0 = Glosa total Vacio para 1= Pago parcial reclamaciones Si la reclamacion es nueva el campo es nuevas | E | pvt 3 Nombre de la empresa | Campo obligatorio si el reclamante no 60 de transporte o razon | corresponde a persona natural. social = call Carrera a D.C 0 www. minsalud.gov.coTODOS PORUN @ minsavuo NUEVO PAIS a Neds Concepto Descripcién ae Longitud 4 Cidigo de habiftacion | Campo obligatorio para empresas 12 del prestador de | especialzadas de transporte médico. Se | servicios de salud. | registra el c6digo de habiitacion asignado | por la Direccién Departemental de Salud. 3 Primer apelido de la] Campo obligatorio si el reclamante 0 persona natural | corresponde a persona naturel. | reclamante _—_ 6 ‘Segundo apelido de la 30 persona natural reclamante Po 7 Primer nombre de la| Campo obligatorio si el reclamante | 20 persona natural | corresponde a persona natural. | reclamante | 8 ‘Segundo nombre de la | 730 persona natural reclamante _| 9 Tipo de documento de | Campo obligatoro si el _reclamante | CC, CE,PA,CD | 2 identidad del | coresponde a persona natural reclamante | CC = Cédule de ciudadania | CE = Cédula de extranjeria, | PA = Pasaporte. | CD=Carnet Diplomatico | [10 | Nimero de documento | Campo oblgatorio si el reclamante 16 de identidad del | corresponde a persona natural y se registra reclamante ‘coma aparece en el documento de identdad. _| it Tipo de Vehiculo o de | Campo obligatorio, 7 servicio de ambulancia | De acuerdo con las definiciones en el Cédigo | 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, Nacional de Transito Terrestre ( Ley 769 de | 7, 8,9 2002) y el anexo técnico No. 1 de la Resolucién 1439 de 2002: | mbulancia basica | mbulancia medicalizada | articular iblico ficial emergencia iplomatco o consular ransporte masivo scolar | | 0=Oto 2 Otro tipo de vehiculo 0 | Campo obligatorio en el caso que se 20 servicio de ambulancia | seleccione oto tipo de servcio(0) Bogota D.C Carrera 13 No.32-76 - Codigo Postal 110311 9 018000965 Fax: (7-1 - Linea gratu 48 www.minsalud.gov.co@minsaruo NUEVO PAIS 13 Placa del vehioulo en | Campo obiigator. 10 el que se realizd el | Como se registra en la tarjeta de propiedad. |__ traslado | | 14 Direccién del | Campo obligatorio. 0 _____reclamante _ 6 Teléfono del | Campo obligatorio 10 La lamante = oes 16 | Cédigo del | Campo obigatorio, Codificacién 2 departamento de DANE residencia el |__| reclamante | | 7 Cédigo del municipio | Campo obligatoro Codificacién| 3 de residencia del DANE reclamante _ 2. Relacién de victimas trasiadadas. _ 18 Tipo de documento de | Campo obiigaton. CC, CE, PA, Tl [2 identidad de la vicima | CC = Cédula de ciudadania RC, AS, MS, CD CE = Cédula de extranjeria | PA = Pasaporte. | Tarjeta de identidad | Registro civ. | AS = Adulto sin identiicar MS = Menor sin identifica. | CD= Camet Diplomatico 9 Nimero de documento | Campo obigatoro. 16 de identidad de la | Corresponde al niimero de identificacion de | vietme la vitima. | | Para las vioimas con identificacion MS 0 AS | | | deben aplicarse las especiicaciones de la | ____| Resolucion 4622 de 2016. fine aae— 20 Primer nombre de la | Campo obligatorio. Como se registra en el | o Lvictima documento de identidad. | | a Segundo nombre de la | 0 vietima | | 22 Primer apellido de la | Campo obligatorio. Como se registra en el | 20 | | ietima | documento de identidad. | 23 | Segundo apelido de la vietima __| —_|—__ 24 | Tipo de evento que | Campo obligatorio, 423 suscita la movilizacion 1 = Accidente de transito 2= Evento Catastrofico 3=Evento Terrorista _| tal 110311, Bogota D.C 5050 - www.minsalud.go\TODOS PORUN @minsavuo NUEVO PAIS Conina | __oncento Descripcion peaitheg | Lonaitud 3. Lugar donde se recoge a las victimas. a Direccion donde | Campo obligatorio. 140 recoge la victima 6 ‘Cédigo departamento | Campo obigatoro, Segin 2 donde se recoge la coditicacién | victima _ DANE a Codigo ‘municipio | Campo obligatorio. | Segin 3 donde se recoge la codificacién victima DANE 8 Zona donde se recoge | Campo obigatorio, UR 7 {a victima U=Urbana R= Rural én de traslado d | Fecha de traslado de | Campo obligatorio. Formato 10 | la vielima al_ primer DD/MWAAAA centro asistencial Hora de traslado al | Campo obligatorio, Formato HMM | 5 centro asistencial | (24 Horas) 3 Codigo de habilitaci ‘Campo obligatorio. 12 dela IPS que | El cédigo de habiltacion asignado por ta | tecepciona a la victima | Direccién Departamental de Salud. | 32, Codigo del | Campo obligatorio. Codificacion 2 departamento donde DANE: se recoge la vietima _ _ | 3 digo del_ municipio | Campo obligatoro, | Codificacién 3 donde se recoge la | DANE —_ victima 3 Total Folios Campo obigatorio, 1 3 Carrera 13 No.32-76 - Codigo Postal 110311, Bogota D.C 0 - www.minsalud.gov.coTODOS PORUN @minsacuo HUEVOPAS 4, Formulario tnico de certificacion del censo de victimas eventos catastroficos-FURCEN wmf) TAS vi is ORL EVENTO GATADINGRICO pe ea says naar aE nnn EEOC) Cee eee reese] nee EEE - vorarrevve TT) Carrera 13 No 32-76 - Gédigo Postal 110311, Bogota D.C Teléfono (57-113305000 - Linea gratuita. 04 ww minsalud.gov.co@mwsavo NUEVO Pals 4.1. Instructivo de diligenciamiento del FURCEN Nota: Este formato aplica para los Consejos municipales de gestion del riesgo de desastres en el que se incluyen las victimas de evento terrorista 0 catastrofico. Instrucciones Generales: ‘+ Se debe diligenciar en forma clara, sin enmendaduras. ‘+ _Esle formato debe allegarse junto con el anexo tecnico conforme a las especiicaciones que hacen parte integral de la presentacion de la reclamacin ‘+ Este formato junto con el anexo tecnico, se erviard al Administrador del encargo fiduciario del FOSYGA o quien haga sus veces, con copia a la Oficina de Gestion Territorial, Emergencias y Desastres del Ministerio de Salud y Proteccidn Social. La entidad que realizé el correspondiente censo se quedard con copia de este documento RADICACION «Fecha de radicacion: Campo diigenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA o quien haga sus veces en el momento de a recepcién de la reclamacin 1. IDENTIFICACION DEL EVENTO CATASTROFICO + Tipo de Evento: Marque con X el tipo de evento si es catastréfico natural o terroista y seleccione cual + Fecha y Hora del Evento: Escriir la fecha en formato Dia, Mes, Ario en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo: 20 de noviembre de 2015 a la 1:52 p.m, DDMMAAAA Fecha del Evento 20112015 HHMM Hora 1352 ‘+ Direccién donde ocurrié el evento, Departamento, Municipio: Escribir con claridad los datos de ubicacién del evento, IL IDENTIFICACION DE LAS VICTIMAS DEL EVENTO CATASTROFICO ‘* Encada una de las lineas dispuestas en el formulario diigenciar los datos de identificacion de cada vietima, ‘* Tipo de Documento de Identidad: Escriba las letras que identifican el tipo de documento asi | 110311, Bogota D.C 305050 - www.minsalud.gov.coTODOSPORUN @ minsavuo NUEVO PA: CC = Cédula de Ciudadania, édula de Extranjeria. asaporie Tareta de Identided egistto Civil. duito sin identificacion lenor sin identificacion zPRope En los casos en los cuales la victima sea persona no afilada al SGSSS, no tenga identficacion y no sea posible obtener la misma por parte de la institucion prestadora de servicios de salud, su identificacion orrespondera al tipo AS (Adutto sin identicar) o MS (Menor sin identificar), segin sea el caso de conformidad con la siguiente tabla de la Resolucion 4822 de 2016 asi: | Tipode — Longitud | | Documento Mixima Composicién del numero de identificacion a — Codigo de departamento + cddigo de municipio Personas de la tercera edad en| 4 P " : proteccin de ancanaios aS 0 |S sorseoutio pr afiedo (AtEnunés). Ef Codigo de departamento + cadigo de municipio + Indigenas mayores de edad AS 10 | + consecutivo por afiiado (Alfanumérica de 4). | j, 7600118125 | Habitantes de la calle mayores de et as 10 consecutvo por afilado (Alfanumérico de 4). Ej : “050100008 Hatitantes de i cae menores de yg 40 Departamento + municipio + 0 + consecutive por edad. afliad (4cigitos) ): 0500100008 Poblacion infant vulnerable bajo Cédigo de departamento + cédigo de municipio + proteccion en insituciones,) «MS. 10 A+ consecutvo por afiiado (Alfanumérco de 4). diferentes al CBF } 25001A0009 Codigo de departamento + cédigo de municipio + Mancres: ma tedad a came de) | + consecutiva por afliado (Alfanumérico de 4). ie MS 12 ogootaiet25 Indigenas menores de edad : 4 Solo anica para Regimen Subsidiado, Departamento + municipio + P + consecutive por Menores de edad desmovilizados afliedo Ad lates). Ei Giaiz0008 | Las entidades Temtoiales y las EPSS deben yo que celebren acuerdos de paz = MS 10 ee a eam gestonar la plena identiicacion del menor y reportar la actualzzcién del documento a la DUA Carrera 13 No.32-7¢ Telefon 05000 «| \ www minsalud.qov.co= TODOS PORUN @®insaud NUEVO PAIS. Tipode | Longitud Condicién | Doctmento | Maxima | Co™mposicin del nimero de identficacién Departamento + municipio + P + consecutivo por afliado (4 digitos). 0500120008, “Las entidades Temitotiales y las EPSS deben gestionar la plena identificacién de esta poblacién Y feportar la actualizacién del documento a la BDUA Mayores de edad desmovilzados ylo que celebren acuerdos de paz AS 10 ‘con el Gobierno nacional ‘Nimero asignado por el Inpec. Para menores de tres (3) afios que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos @ cargo del Inpec. Poblacin privada de la libertad a 6 cargo de las entidades teritoriales [Numero asignado por el Inpec, Para intemos | recluidos en los establecimientos de reclusién a | cargo del Inpec. ‘* Nimero de Documento: Escribir el niimero de documento de identidad correspondiente a la victima. ‘+ Primer Apelido, Segundo Apeliido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escribr los nombres y apelidos de las vietimas de forma legible en cada una de las casillas diseriadas para cada campo. I APROBACION DE CERTIFICACION + Primer Apelio Segundo Apeldo Primer Nombre Segundo Nombre: Escrbir los nombres y apelidos de la persona que certifica que las personas relacionadas son victimas del evento descrito. Tipo de documento: Marque con una X el tipo de documento al que correspond. ‘© Nimero de Documento: Escrbir el nimero de identificacion de! documento, - Codigo Postal 110311, Bogota D.C 9 5050 - www.minsalud.qov.co@ minsacuo TODOS PORUN NUEVO PAIS 4.2 ARCHIVO FURCEN (Identiicacion del evento catastrofico y aprobacion de certficacién) Nombre del archivo: FURCENCODIGOEVENTODDMMAAAAMMHH donde FURCEN= Obligatorio, indica que el archivo corresponde @ FURCEN, CODIGOEVENTO= Codigo del evento de ocurrencia, DDMMAAAA= Fecha de ocurrencia evento, HHMM= Hora de ocurrencia del evento, En esta certiicacion deben relacionar las victimas afectadas en su integridad fisica (Heridas) 0 personas fallecidas. cae | Concepto Deseripcion a Longitud “4. Identificacién del evento catastréfico. — 1 Fecha de certificacién | Campo obligatorio. Formato 10 - DDIMMIARAA, - 2 Fecha del evento ‘Campo obligatorio. Formato 10 [| fo (DDIMMIAAAA | | 3 Hora del evento Campo obligatoio. Formato HH | (24 Horas) - 4 [Naturaleza del evento | Campo obiigatoro. 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08, |2 0: 09, 10, 14, 12, 13, 14, 15, 0: 16,417, 25, 26, 27 | 0 0 | 0 | 0 | 08 = Incendio natural | | 09 = Explosién terrorista 1 | | 1 12 = Ataques a Municipio | 13 = Masacre 5 Descripcion de otro | Campo obligatoro si la naturaleza del 5 evento evento es otfo (17) 6 Direccion 0 lugar de | Campo obiigatorio 0 cocurrencia del evento [Codigo del | Campo obigatorio Codificacin Carr 3 No. 32-76 - Cédigo 1103 Bogota D.C 5950 www.mingalud.gov.coTODOS PORUN @ minsavuo NUEVO PAIS coh’mnal _concepto Descripcién Aas Longitud depariamento donde DANE cocurrié el evento | Carigo del maniciio | Campo obigetoro Ceaiacion 3 donde ocurrié el evento DANE g Zona donde ocurié el| Campo oblgalorio UR 7 evento U=Urbana L R= Rural | 2, Meniificacion de las vietimas en el evento catastréfico. 10 Tipo de documento de | Campo obligatorio. CC, CE, PA, TI, RC, AS,/2 identded dea vcima | CC = Céduia de ciudadania. MS, cD CE = Cédula de extraneria PA = Pasaporte. = Tarjeta de identidad RC = Registro civil AS = Adulto sin identificar. MS = Menor sin identificar. CD = Camet diplomatioo iT Niimero de documento | Campo obigatorio. de identidad de la) Para las victimas sin identiicar se debe | victima usar MS 0 AS de acuerdo a la| | especificaciones de la Resolucién 4622 | La de 2016, | 2 Primer nombre de la|Campo obligatorio. [20 vietima Como se registra en el documento de | identidad. En el caso de no Wentca | | usar % Segundo nombre de [al Como se regisira en el documento de | (30 vietima identidad I 4 Primer apelido de la] Campo obligatori. 20 viotima Como se registra en el documento de identidad. En el caso de no identiicarse | usar NN 15 ‘Segundo apelido de la| Como se registra en el documento de 30 L victima identidad 3. Aprobacién de certificacién. 16 Primer apeliido de la] Campo obligatorio T 20 | persona certiicadora | Como se registra en el documento de | identidad 7 Segundo apelido de fa 30 persona cerificadora 8 Primer nombre de la| Campo obligatorio 20 persona certiicadora | Como se registra en el documento de identidad Carrera 13 No.32-76 - Codigo Postal 110311, Bogota D.C 57-1)3305050 - www.minsalud.qov.co@minsavuo ‘Descripcion 19 Segundo nombre de la | |petsona certficadora 20 | Tipo de documento de | Campo cbligatoro, identidad de la persona dla de ciudadania, certificadora ‘édula de extranjeria. asaporte - - 2 Numero de documento | Campo obligatorio | 16 de identidad de la persona certificadora _ | 2 Autoridad certicadora Campo obligatora F234 567 i | 1 = Comites locales y/o regionales de emergencias. 2 = Alcalde de la localidad. 3 = Procuraduria General de la Nacién 4 = Direccidn General Unidad Administrativa Especial para los. | | Derechos Humanos del Ministerio del | Interior y de Justicia. 5 = Personeria municipal o distrital. | 6 = Defensoria det Pueblo. | 7 = Autoridades correspondientes de la Policia Nacional o Ejercito _ 2 [Total Folios ‘Campo obligatorio a Carrera 13 No.32-7 fono {67-113 57 igo Postal 110311. Bogota D.C 050 - www minsalud gov.co@®minsavuo TABLA PARAMETRICA DE TIPO DE DOCUMENTO TODOS PORUN NUEVO PAIS VALORES | DESCRIPCION TIPO DE TIPO DE PERMITIDOS DOCUMENTO LONBITUD) “oyTo : Solo para poblacion especial, menor Ms Meese tm | 42 | Allanumerico | de 18 afios, no identicados por lentifcacion a Registro iil de nacimiento TLongitud y tipo de dato permitido para RC expedido por RNEC 11 _|Alanumerico | Reaistro Civil asignado por la RNEC. /Longitud y tipo de dato permitido para Tl Tarjeta de identidad expedida 1 Alfanumérico | Tarjeta de Identidad asignada por la por RNEC pane " — Longitud y fipo de dato permitido para Cédula de —_ciudadania ; ce mrpuintea wet | 1 [imine | Clade adel sya ora ; |Longitud y tipo de dato permitido Be ia Unel tannciaee para extranjeros mayores de 7 afos OF ca aieain Goes residentes en Colombia con Cédula cE E vided me haga ous veces, 8 | Alfanumérico | de Extranjeria expedida por la Unidad ora majtees de? aos ae Administrativa Especial Migracién at v Colombia o la entidad que haga sus veces. Fesarote sh bast meres Longitud y tipo de dato permitido para PA esuhlecto ene deco 834] 18 [Alenundnco menos de 7 afesMentieaos on de 2013 7 Camé Diplomatico expedido Expeddos porta Unidad por la Unidad Adminisratva rico |Administrativa Especial Migracton po | Especial Vigracion Colombia o] | Afanumésico | cofombia o la entidad que haga sus la entdad que haga sus veces veces. on ‘Solo para poblacion especial, mayor AS Auli Sin documento de) 49 | alfanumérico [de 18 afos, no identiicados por identifcacion | Sace Carrera 13 No.32-76 - Codigo Postal 110311, Bogota D.C ea gratuita’ 078000952528 58 )5050 - www.minsalud.gov.co