229 TUKAK DUODENUM HAM. Akil PENDAHULUAN Penyakit tukak peptik (TP) yaitu tukak lambung (TL) dan ‘tukak duodenum (TD) merupakan penyakit yang masih bbanyak diternukan dalam klik terutama dalam kelompok mur di atas 45 tahun, Karel Schwarz pada tahun 1910 membuat suatu dictum yang terkenal berkenaan dengan TP yaitu No ‘acid peptic activity, no ulcer dan sampai saat ini masih tetap relevan perannya dalam patogenesis TD, walaupun bbeberapa etiologi ain telah diketahui seperti Helicobacter pylori (HP) dan obat anti inflamasi non-steroid (CAINS). ari hasil penelitian diketahui bahwa peryebab utama TP/TO adalah HP sehingga penyakit ini disebut juga sebagai Acid HP disease, namun demikian peranan faktor-faktorlain dalam kejadian TP jelas ada sehingga TP dikatakan sebagai penyakit multifaktor. Patogenesis terjadinya TP adalah ketidakseimbangan, antara faktor agresif yang dapat merusak mukosa dan faktor defensif yang memelihara keutuhan mukosa lambung dan duodenum, DEFINISI ‘Tukak peptik/TP secara anatomis didefinisikan sebagai suatu defek mukosa/submukosa yang berbatas tegas ‘dapat menembus muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga dapat terjadi perforasi. Secara kins, suatu ‘tukak adalah hilangnya epitel superfsial atau lapisan lebih dalam dengan diameter > Smm yang dapat diamati secara endoskopis atau radiologis. Pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas terhadap 1615 pasien dengan dispepsia kronik pada Subbagian Gastroenterologi RS Pendidikan di Makassar ditemukan prevalensi TD sebanyak 14%, 1792. TD dan TL 5%; umur terbanyak antara 45-65 tahun dengan kecenderungan makin tua umur, prevalensi ‘makin meningkat dan perbandingan antara laki-laki dan pperempuan 2:1 Pada pasien dispepsia kronik tersebut di atas, terdapat, 367 pasien menggunakan OAINS ditemukan tukak peptik 117 orang (48.2%); 64 pasien diperiksa HP diternukan 59.4% pasien posit Dari waktu ke waktu manajemen TP makin lebih baik seiring dengan ditemukannya faktor-faktor penyebab yang ditunjang dengan kemajuan dalam bidang farmasi yang berhasil menemukan dan mengembangkan obat-obat yang sangat berpotensi untuk penyembuhan tukak pepttk, antara lain Reseptor antagonis H2 (H2 Receptor Antagonist (H2RA}), Penghambat pompa proton (Proton Pump Inhibitor (PPI), mucus promotor, free radical inhibitors, antibiotik untuk eradikasi HP dan obat-obat lainnya Pada tulisan ini dibahas mengenai Tukak Duodenum (TO) dari aspek etiologi, patogenesis, gambaran Klinik, diagnosis dan manajemen, ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Seperti telah disinggung di atas bahwa etiologi TD yang telah diketahui sebagai faktor agresif yang merusak pertahanan mukosa adalah HP, obat anti inflamasi non-steroid, asam lambung/pepsin dan faktor-faktor lingkungan serta kelainan satu atau beberapa faktor pertahanan yang berpengaruh pada kejadian TD. Faktor-faktor Agresif Helicobacter pylori, HP adalah bakteri gram negatit yang dapat hidup dalam suasana asam dalam lambung/ duodenum (antrum, korpus dan bulbus), berbentuk kurva/S-shaped dengan ukuran panjang sekitar 3 um dan Scanned with CamScanner‘TUKAK DUODENUM diameter 0.5 jen, mempunyai satu atau lebih flagel pada salah satu uungnya. Baker’ in citularkan secarafeko-oral atau ofal-ora.Di dalam lambung terutama terkonsentrasi dalam antrum, baker ini berada pada lapisan mukus pada permukaan epitel yang sewaktu-waktu dapat menembus sel-sel epiteVantarepite Bila texjai infeksi HP, maka bakteri ini akan relekat pada permukaan epitel dengan bantuan adhesin sehingga dapat lebih efektf merusak mukosa dengan melepaskan sejumlah zat sehingga terjadi gastritis akut yang dapat berianyut menjadi gastritis kronik aktif atau duodenitis kronik aktif, Untuk terjadi kelainan selanjutnya yang lebih berat seperti tukak atau kankerlambung ditentukan ‘oleh virulensi HP dan faktor-faktor lain, baik dari host Sendiri, maupun adanya gangguan fisiologis lambung/ ‘duodenum. Walaupun infeksi HP mempunyai prevalensi yang tinggl, di mana lebih dari 50% penduduk dunia dikatakan terinfeksi, terutama masyarakat dengan tingkat kesehatan lingkungan yang rendah, namun hanya sebagian kecil yang menunjukkan gejala Kink yang lebih berat seperti TP (TOIT), kanker lambung atau MALT limfome, Apabilaterjadiinfeksi HP, host akan memberi respons untuk mengeliminasi/ memusnahkan bakteri ini melalui mobilisasi sel-sel PMN/ limfosit yang menginfitrasi ‘mukosa secaraintensf dengan mengelvarkan bermacam: ‘macam mediator inlamasi atau sitokin, seperti interleukin 8, gamma interferon alfa, tumor nekrosis faktor dan lain-ain, yang bersama-sama dengan reaksiimun yang timbuljustru akan menyebabkan kerusakan sel-slepitel gastroduodenal yang lebih parah namun tidak berhasil mengeliminasi bakteri dan infeksi menjadi kronik Seperti diketahui bahwa setelah HP berkoloni secara stabil terutama dalam antrum, maka bakteri ini akan mengeluarkan bermacam-macam sitotoksin, yang secara langsung dapat merusak epitel mukosa gastroduodenal, seperti vacuolating cytotoxin (Vac ‘A gen) yang menyebabkan vakuolisasi sel-sel epitel cytotoxin associated gen A [CagA gen}. Di samping itu, HP juga melepaskan bermacam-macam enzim yang dapat merusak sel-sel epitel, seperti urease, protease, lipase dan fosfolipase. Sitotoksin dan enzim-enzim ini paling bertanggung-jawab terhadap kerusakan sel-sel epitel CagA gen merupakan petanda virulensi HP dan hampir selalu ditemukan pada TR Urease memecahkan urea dalam lambung menjadi amonia yang toksik terhadap sel-sel epitel, sedangkan protease dan fosfolipase A2 menekan sekresi mukus menyebabkan daya tahan mukosa menurun, merusak Japisan yang kaya lipid pada apikal sel epitel dan melalui erusakan sel-sel ini, asam lambung berdifusi balik ‘menyebabkan nekrosi yang eb lvassehingga terbentuk tukak peptik 1793 HP yang terkonsentrasi terutama dalam antrum menyebabkan antrum predominant gastritis sehingga terjadi kerusakan pada D sel yang mengeluarkan somatostatin, yang fungsinya mengerem produksi ‘gastrin. Akibat kerusakan sel-sel D, produksi somatostatin menurun sehingga produksi gastrin akan meningkat yang merangsang sel-sel parietal mengeluarkan asam lambung yang berlebihan. Asam lambung masukke dalam «duodenum sehingga keasaman meningkat menyebabkan duodenitis (kronik aktif) yang dapat berlanjut menjadi tukak duodenum, ‘Asam lambung yang tinggi dalam duodenum. rmenimbulkan gastrik metaplasia yang dapat merupakan ‘tempat hidup H pylori dan sekaligus dapat memproduksi ‘asam sehingga lebih menambah keasaman dalam ‘duodenum. Keasaman yang tinggi akan menekan produksi rmukus dan bikarbonat, menyebabkan daya tahan mukosa lebih menurun dan mempermudah terbentuknya tukak duodenum. Defek/intiamasi pada mukosa yang terjadi pada infeksi HP atau akibat OAINS akan memudahkan difusi balk asam/pepsin ke dalam mukosa/jaringan sebingga memperberat kerusakan jaringan, Pada patogenesis TD, maka asam lambung yang berlebihan merupakan faktor utama terjadinya tukak sedangkan faktor lainnya merupakan faktor pencetus. Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS). Obat antiinflamasi non-steroid (OAINS) dan asam asetil salisiat (acetyl salcylic acid=ASA) merupakan salah satu obat yang paling sering digunakan dalam berbagai keperluan, seperti ant piretik, anti inflamasi analgetik, antitrombotik dan kemoprevensi kanker kolorektal Pemakaian OAINS/ASA secara kronik dan reguler dapat menyebabkan terjadinya risiko perdarahan gastrointestinal 3 kali lipat dibanding yang bukan emakai. Pada usia lanjut, penggunaan OAINS/ASA dapat meningkatkan angka kematian akibat tegadinya Komplikasi berupa perdarahan atau pertorasi dari tukak Pemakaian OAINS/ASA bukan hanya dapat menyebabkan kerusakan struktural pada gastroduodenal, tetapi juga pada usus halus dan usus besar berupa inlamasi, ulserasi atau perforasi Patogenesis teradinya Kerusakan mukosa terutama gastroduodenal penggunaan OAINS/ASA adalah akibat efek toksik/ritasi langsung pada mukosa yang memerangkap OAINS/ASA yang bersfat asam sehingga terjadi ketusakan epitel dalam berbagaitingkat, namun yang paling utama adalah efek OAINS/ASA yang menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX) pada asam arakidonat sehingga menekan produksi prostalandin/prostasitin Sepert diketabui, prostaglandin Scanned with CamScanner1796 ‘cara terapi terbaik, Kombinasi tersebut adalah PPL 1 (tergantung mg preparat yang dipakai) amoksisilin 21 g/hari klaritromisin 2 x 500 mg b. pPlaxt amoksisilin 2 x1 g/hari metronidazol 2 x 500 mg & PPL2xt klaritromisin 2 x $00 mg/hati ‘metronidazol 2 x 500 mg ‘Masing-masing diberikan selama 7-10 hari Jenis-jenis preparat dan kemasan PPI yang ada ‘Omeprazol 20mg, rabeprazol 10mg, pantoprazol 40mg, lanzoprazol 30mg dan esomeprazol 20/40m9, H.pylori disertai penggunaan OAINS. Eradikasi HP sebagai tindakan utama tetap dilakukan dan bila mungkin OAINS dihentikan, atau diganti dengan OAINS spesifik COX-2 inhibitor yang mempunyai efek merugikan lebih kecil pada gastroduodenal, Walaupun harusdiperhitu ngkan ‘efek samping COX -2 inhibitor pada jantung Penyembuhan akan tetap sama pada TP kavsa HP. sendiri atau bersama-sama dengan OAINS yaitu dengan ‘menggunakan PPI untuk meningkatkan pH lambung di atas 4. Penggunaan OAINS terus-menerus setelah eradikasi HP perlu diberikan PPI sebagai upaya pencegahan terjadinya komplikasi TD akibat OAINS. Penggunaan OAINS terutama yang memblokir kerja COX-1 akan meningkatkan kelainan struktural gastroduodenal, Oleh karera itu penggunaan OAINS pada pasien-pasien dengan kelainan muskuloskeletal yang lama harus disertal dengan obat bat yang dapat menekan produksi asam lambung seperti reseptor antagonis H2 (H2RA) atau PPI dan diupeyakan pH lambung di atas 4 atau dengan menggunakan obat sintetik prostaglandin (misoprostol 200 jsg/hari) sebagai sitoprotektif apabila penggunaan OAINS tidak dapat dihentikan, Pencegahan/meminimalkan efek samping OAIN, yaitu: + jika mungkin menghentikan pemakaian OAINS, walaupun biasanya tidak memungkinkan pada artritis (RA), + penggunaan preparat OAINS (prodrug, OAINS terikat ‘pada bahan lain seperti Nitrit Oxide (NO}) + pemberian obat spesifik COX:2 inhibitor walaupun hal ini tidak 100% mencegah efek samping pada gastroduodenal + pemberian obat secara bersamaan dengan pemerian CAINS seperti H2RA, PPI atau prostaglandin GASTROENTEROLOG! TD non-HP non-OAINS. Pada TD yang hanya disebabkan oleh peningkatan asam lambung, maka terapi dilakukan dengan memberikan obat yang dapat ‘menetralisir asam lambung dalam lumen atau obat yang ‘menekan produksi asam lambung dan yang terbaik adalah PPL + Antasida. Obat ini dapat menyembuhakan tukak niamun dosis biasanya lebih tinggi dan digunakan dalam jangka waktu lebih lama dan lebih sering (tujuh kali sehari dengan dosis total 1008 mEq/hari) dengan komplikasi diare yang mungkin terjadi, Dari Penelitian lain dimana antasida sebagai obat untuk ‘menetralisr asarn, cukup diberikan 120-240 mEq/hari dalam dosis terbagi + H2 Receptor Antagonist (H2RA). Obat ini berperan menghambat pengaruh histamin sebagai mediator untuk sekresi asam melalui reseptor histamin-2 pada sel parietal, tetapi kurang berpengaruh terhadap. ssekresi asam melalui pengaruh kolinergik atau gastrin Postprandial. Beberapa jenis preparat yang dapat digunakan seperti: cimetidin 2x400mg/hari atau 1x800mg pada malam hari ~ ranitidin diberikan 300mg sebelum tidur malam atau 2x150mg/hari = famotidin diberikan 40mg sebelum tidur malam. atau 2x20mg/hari Masing-masing diberikan selama 8-12 minggu den gan penyembuhan sitar 90% Proton Pump Inhibitor (PP)). Merupakan obat pilihan untuk PTP, diberikan sekali sehari sebelum sarapan agi atau jka perlu 2 kali sehari sebelum makan pagi dan makan malam, selama 4 minggu dengan tingkat penyembuhan di atas 90%. ‘Obat lain seperti sukralfat 2x2 gr sehari atau 4x1gr sehari berfungsi menutup permukaan tukak sehingga menghindari iritasi/pengaruh asam-pepsin dan {garam empedu; dan di samping itu mempunyai efek tropik. Diet Walaupun tidak diperoleh bukti yang kuat terhadap berbagai bentuk diet yang dipakai pada masalaly, namun pemberian diet yang mudah cerna khususnya pada tukak yang aktt perlu dilakukan, ‘Makan dalam jumlah sedikit dan lebih sering, lebih bik daripada makan yang sekaligus kenyang, ‘Mengurangi makanan yang merangsang pengeluaran asam lambung/ pepsin, makanan yang merangsang timbulnya nyeri dan zat-zat lain yang dapat mengganggu pertahanan mukosa gastroduodenal Scanned with CamScanner-TUKAK DUODENUM GAMBARAN KLINIS Gambaran Klinik TO sebagai salah satu bentuk dispepsia ‘organik adalah sindrom dispepsia, berupa nyeri dan atau rasa tidak nyaman (discomfort) pada epigastrium. Anamnesis. Gejala-gejala TD memiliki periode remisi dan eksaserbasi, menjadi tenang berminggu-minggu, berbulan-bulan dan kemudian terjadi eksaserbasi beberapa minggu merupakan gejala khas. Nyeri epigastrium merupakan gejala yang paling 45-50 tahun keluhan muncul pertama kal adanya perdarahan hematemesis/melena + BB menurun > 10% + anoreksia/rasa cepat kenyang + riwayat tukak peptik sebelumnya + muntah yang persisten + anemia yang tidak diketahui sebabrya Pemeriksaan fisis. Tidak banyak tanda fisik yang dapat ditemukan selain kemungkinan adanya nyeri palpasi epigastrium, kecuali bila sudah terjadi komplikasi 1795 DIAGNOSIS Diagnosis pasti tukak duodenum dilakukan dengan ‘pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas dan sekaligus dilakukan biopsi lambung untuk deteksi HP atau ‘dengan pemeriksaan foto barium kontras ganda, DIAGNOSIS BANDING + Dspepsia non ulkus + Tukak lambung + Penyakit pankreatobilier + Penyakit Chron’s pada gastroduodenal + Tumor saluran cera bagian atas KOMPLIKASI Komplikasi yang dapat timbul pada umumnya adalah: + Perdarahan: hematemesis/melena dengan tanda syok ‘pabila perdarahan masif dan perdarahan tersembunyi yang kronik menyebabkan anemia defisiensi Fe + Perforasi: nyeri perut menyeluruh sebagai tanda peritonitis + Penetrasi tukak yang mengenai pankreas:timbul nyeri t ba-tiba tembus kebelakang + Gastric outlet obstruction bila ditemukan gejala mual dan muntah, perut kembung dan adanya suara deburan (succusion spalsh) sebagai tanda retensi cairan dan udara, dan berat badan menurun. + Keganasan dalam duodenum (walaupun jarang) TATALAKSANA Pade umumnya manajemen atau pengobatan tukek eptik/TD dilakukan secara medikamentosa, sedangkan cara pembedahan dilakukan apabila terjadi komplikasi seperti perforasi, obstruksi dan perdarahan yang tidak dapat diatasi Tujuan dari pengobatan adalah: 1). menghilangkan {ejala-gejala terutama nyeriepigastrium, 2). mempercepat Penvembuhan tukak secara sempurna, 3). mencegah terjadinya komplikasi, 4). mencegah terjadinya kekambuhan, Penggunaan Obat-obatan TD akibat H.pylori. Untuk mencapai tyjuan terapi, rhaka ‘eradikasi HP merupakan tujuan utama, Walaupun antibiotik mungkin cukup untuk terapi TD dengan ditemukan HP. amun kombinasi dengan Penghambat pompa proton (Pl dengan 2 jenis antibiotk (Tripte therapy) merupakan Scanned with CamScanner1794 ‘endogen sangat berperan/berfungsi dalam memelihara keutuhan mukosa dengan mengatur aliran daran mukosa, proliferasi sel-sel epitel, sekresi mukus dan bikorbanat, ‘mengatur fungsi immunosit mukosa serta sekresi basal ‘sam lambung Samppai saat ii dikenal 2 jenisisoenzim siklooksigenase (COX) yaitu COX-1 dan COX-2, + COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, juga dalam ginjal, endotelin, tak dan trombosit; dan bberperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-1 merupakan house- Keeping dalam saluran cerna gastrointestinal + COX-2 ditemukan dalam otak dan ginjal, yang juga bertanggung jawab dalam respons inflamasisinjun. Kerusakan mukosa akibat hambatan produksi prostaglandin pada penggunaan OAINS/ASA melalui 4 tahap, yaitu: menurunnya sekresi mukus dan bikarbonat, terganggunya sekresi asam dan proliferasisel-sel mukosa, berkurangnya aliran darah mukosa dan kerusakan mikrovaskuler yang diperberat oleh kerja sama platelet dan mekanisme koagulasi Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan |, yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun yang menyebabkan nekrose epitel Hambatan COX-2 menyebabkan peningkatan perlekatan leukosit PMN pada endotel vaskular gastroduodenal dan mesenterik, dimulai dengan pelepasan protease, radikal bebas oksigen sehingga memperberat kerusakan epitel dan endotel. Perlekatan leukosit PMN menimbulkan statis aliran mikrovaskular, iskemia dan berakhir dengan kerusakan mukosa/tukak peptik. Titik sentral kerusakan mukosa gastroduodenal pada penggunaan OAINS/ASA berada pada kerusakan rmikrovaskular yang merupakan kerja sama antara COX-1 dan COX-2. Beberapa faktor rsiko yang memudahkan terjadinya TD/ tukak peptik pada penggunaan OAINS adalah: + umur tua (>60 tahun) + riwayat tentang adanya tukak peptik sebelumnya + dispepsia kronik + intoleransi terhadap penggunaan OAINS sebelumnya + jenis, dosis dan lamanya penggunaan OAINS. + penggunaan bersamaan dengan kortikosteroid, antikoagulan dan penggunaan 2 jenis OAINS bbersamaan + penyakit penyerta lainnya yang diderita oleh pemakai ‘OAINS Penting untuk diketahui bahwa tukak peptik yang GASTROENTEROLOG! terjadi pada penggunaan OAINS, sering tidak bergejala ddan baru dapat diketahui setelah terjadi Komplikasi seperti perdarahan atau perforasi saluran cerna Beberapa faktor lingkungan atau penyakit lain yang dapat merupakan faktor risiko terjadinya tukak duodenum, yaitu: a). merokok (tembakau, sigaret) ‘meningkatkan kerentanan terhadap infeksi HP dengan menurunkan faktor pertahanan dan menciptakan miliu yang sesuai untuk HP. b). faktor stres, malnuti makanan tinggi garam, defisiensi vitamin. c). beberapa penyakit tertentu di mana prevalensi tukak duodenum ‘meningkat seperti sindrom Zollinger Elison, mastositosis sistemik, penyakit Chron dan hiperparatiroidisme, 4) Faktor genetik FAKTOR-FAKTOR DEFENSIF ‘Apabila terjadi gangguan satu atau beberapa dari faktor pertahanan mukosa, maka daya tahan mukosa akan ‘menurun sehingga mudah dirusak oleh faktor agresif yang menyebabkan terjadinya TO/TP. ‘Ada 3 faktor pertahanan yang berfungsi memelihara daya tahan mukosa gastroduodenal, yaitu 1. Faktor preepitel terdiri dari = mukus dan bikarbonat yang berguna untuk menahan pengaruh asam lambung/ pepsin = Mucoid cap, yaitu suatu struktur yang terdiri dar rmukus dan fibrin, yang terbentuk sebagai respons terhadap rangsangan inflamasi = Active surface phospholipid yang berperan untuk ‘meningkatkan hidrofobisitas membran sel dan ‘meningkatkan viskositas mukus. b. Faktor epitel = kecepatan perbaikan mukosa yang rusak, di mana terjadi migrasi sel-sel yang sehat ke daerah yang rusak untuk perbaikan = pertahanan selular, yaitu kemampuan untuk ‘memelihara electrical gradient dan mencegah pengasaman sel = kemampuan transporter asam-basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong, am keluar jaringan, = faktor pertumbuhan, prostaglandin dan nitrit oksida, & Faktor subepitel + aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrsi, oksigen dan bikarbonat ke epitel set = Prostaglandin endogen menekan perlekatan dan ‘ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan Scanned with CamScanner