TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS UDAYANA Kampus Bukit Jimbaran ‘Tip. (0361}701954, 701812, 701797 Fax. (0361) 701907 Laman : www.unud.ac.id Kode FSM 003.63 Revi :0 SURAT PENGANTAR Yth, Petugas Asrama Denpasar! Bul Jimbaran Yang bertanda tangan dibawah ini Pengelola Asrama Universitas Udayana, menerangkan bahwa mahasiswa di bawah ini Nama Jenis Kelamin Agama Fakultas/Program Studi NIM Semester No. Telf Memang benar mahasiswa tersebut diatas berhak tinggal di Asrarna Denpasar! Bukit Jimbaran : Kamar No/Lantai ed Mulai Tanggal Betakhir Tanggal Demikian surat pengantar ini dibuat untuk mendapat perhatian sebagaimana mestinya Bukit Jimbaran, .. a.n Rektor Pengetola Asrama Unud NIPKode : F-KSM-003.1 Revisi 1 FORMULIR PERMOHONAN MENJADI PENGHUNI ASRAMA/RUSUNAWA MAHASISWA UNIVERSITA UDAYANA Kepada th. Pengelola Asrama/Rusunawa Universitas Udayana Kampus Bukit Jimbaran/ Denpasar ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Jurusan Strata Pendidikan Jenis Kelarnin Semester Alamat sementara No telp/ HP Jk Waktu **) Fasiltas kamar **) ‘lat listrk yang akan dibawa**) 1 6 Bulan 2 12.Bulan © TanpaFurnitur Dengan Furnitur 1D Laptop C5 Rice Cooker 9 Setrika 6 Hair Dryer 1 Printer Fan 1 Kipas Angin Dengan ini mengajukan permohonan untuk tinggal di Asrama Mahasiswa Denpasar/Asrama Mahasiswa Bukit Jimbaran/Rusunawa*) Universitas Udayana. Sebagal bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan, Pernyataan Kesanggupan Sebagai Penghuni Asrama/Rusunawa Surat Persetujuan Orang tua/Wali Mahasiswa (dilengkapi dengan nomor telfon yang bisa dihubungi) Biodate Calon Penghuni Asrama/Rusunawa Surat Keterangan Kurang Mampu dari instansi terkait Fotocopy Kartu Registrasi Mahasiswa (KRM) Pasfoto berwarna ukuran 4x6 (2 lembar) dan 2x3 (2 lembar) Demian, terima kasih atas perhatian yang diberikan. ‘Mengetahui: Bukit Jimbaran, sons Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas, Mahasiswa Ybs, NIP, NIM, ean ateKode : F-KSIM-003.2 1 PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENGHUNI ASRAMA/RUSUNAWA MAHASISWA UNIVERSITAS UDAYANA. Saya yang bertanda tangan di bawab in Nama NM Fakultas/Program Jurusan Strata Pendidikan Jenis Kelamin Semester Alamat Sementara No telp/ HP ‘Adalah mahasiswa Universitas Udayana yang bermaksud mengajukan permohonan untuk dapat menghuni di ‘Asrama Mahasiswa Denpasar/Asrama Mahasiswa Bukit Jimbaran/Rusunawa*) Universitas Udayana. ‘Apabila permohonan saya diterima, saya berjanji untuk mematuhl Ketentuan yang dltetapkan sebagat berikut: 1. Tidak akan menggunakan ala listrik di luar yang telah dilaporkan. 2. Tidak dijinkan membawa kompor gas maupun listrik, 3. Tidak akan menerima tamu di dalam kamar. Tamu diterima di cuang yang ditetapkan paling lambat pukul 22,00 Wita dengan melapor kepada Petugas. 4, Tidak akan merusak fasiltas yang ada, seperti mencoret dinding dan perlengkapan fainnya, serta tidak iperkenankan mengadakan perubahan/penambahan terhadap faslitas asrama tersebut; (Kondisi ruangan, furniture dan kamar mandi diharapkan dalam kondist sama ketika baru masuk dan keluar asrama} Akan menciptakan suasana asrama yang kondusif, bersih,dan aman setiap waktu; ‘Tidak akan memindahkan hak menempati asrama kepada orang lain ; ‘Akan keluar sebagai penghuni asrama sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Mematuhi segala peraturan/ketentuan (yang sudah ada/tambahan/perubahan) yang diberlakukan secara khusus pada setiap asrama. 9. Bersedia dikeluarkan dari asrama dan dicabut in penghunian asrama setiap wakty apabila saya ‘melakukan pelanggaran tata tertib asrama, dan pelanggaran terhadap perjanjian yang telah di tanda ‘tangani, terlibat kriminal, narkoba dif sesuai dengan keterangan kepolisian, tanpa pengembalian sisa sewa amar. 10, Bersedia mematuhi kewajlban membayar blaya sewa asrama sojumlah yang ditetapkan tepat waktu melalui rekening Universitas Udayane. 411, Tidak melakukan kegiatan organisasi (Keagamaan) yang bertentangan dengan Dasar Negara Pancasila, baik didalam maupun diluar asrama. Demiklantah, pernyataan perjanjian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagalmana mestinya. ‘Mengetahui: Bukit Jimbaran, Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakuitas, Mahasiswa Ybs,Kode : F-KSM-003.3 Revisi: 2 FORMULIR PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA Saya yang bertanda tangani di bawah i 1L.Nama etter ‘Alamat tinggal No. TIp/HP Pekerjaan Adalah Orang Tua/Wali dari Nama NIM Fakultas/Prog Stud Semester Jenis Kelamin Dengan ini menyatakan/menyetujul anak saya di atas untuk tinggal di Asrama Mahasiswa Denpasar/Asrama Mahasiswa Bukit Jimbaran/Rusunawa*) Universitas Udayana, dengan mengikuti/ mematuhi ketentuan-ketentuan yang ditetapkan pihak Universitas Udayana. Orang Tua/Wall,Kode: KSIM-003.4 Revi BIODATA CALON PENGHUNI ASRAMA/RUSUNAWA MAHASISWA UNIVERSITAS UDAYANA 1. Mahasiswa Nama Nim ES eee atest Jeni Kelamin Ee eee ceed ‘Tempat/Tel. Lahir Agama Fakultas/lurusan Hobi Alamat No. HP E-malt 2. Orang Tua/Wali Nama Ayah Pekerjaan Agama Penghasilan ae _-(Rupiah/bulan) Alamat No.HP/No-Tp. iueieenionad Nama tow Sip. Pekerjaan Agama Penghasilan sninsensinnnennd Rupiah/bulan) Alamat eae No.HP/No-Tp. 3. Keluarga / Terman terdekat (yang tinggal di Badung atau Denpasar)Nama Pekerjaan Agama ‘Alamat tinggal No.MP/No.T. ss Jp, 4. Riwayat Kesehatan (tulis tidak ada apa bila tidak ada) a. Sebutkan penyakit kronis yang pernah diderita: Asma/T8C/Darah tinggi/Epileps! »b, Sebutkan nama obat Khusus yang diperlukan secara rutir « Sebutkan luka berat yang pernah diderita karena jatuh/Kecelakaan: Demikianlah, biodata ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Mengetahui Bukit Jimbaran. Orang Tua/Walt, Mahasiswa Ybs, NM Mengetahui, Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan Fakultas NP.