DRAGOS NEGRU RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALA CO-AUTORI: TAMARA BOSTACA CORINA URSULESCU VASILE FOTEA, LILIANA MCISiI IRINA JARI RADU REUT MANUELA URSARU EDITURA ,GR.T.POPA” UMF IASI 2007Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Roméniei Radiologie si imagisticé medical / sub redactia: Dragos Negru - lagi: Editura Gr. T. Popa, 2007. Bibliogr. ISBN 978-973-7682-19-2 IL. Negru, Dragos (coord.) 616-073.7 Referenti stiinfifici: Prof. dr. Serban Alexandru Georgeseu — U.M.F. ,,Carol Davila” Bucuresti Prof. dr. Carol Stanciu — U.M.F. ,,Gr. T. Popa” lasi Tehnoredactare computerizati si coperti: Catalin Soldan Ellituner Gu G. Popa” Universitatea de Medicina si Farmacie lagi Str. Universitatii nr. 16 Toate dreptuite asupra acestei lucriiri apartin autorului si Editurit .Gr.T. Popa” lagi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiatti sau transmisé prin nici un mijloc, electronic saw mecanic, inclusiv fosocopiere, fara permisiunea serisd din partea autorului saw a edituri “Tiparul executat la Tipografia Universitiii de Medicina gi Farmacie str, Universitatii nr. 16, cod. 700115, Tel, 0232 267798 int, 231, Fax 02.CUVANT fNAINTE Solicitarea Dlui, Conf, Dr. Dragos Negru de a citi ,Radiologie si Imagistic’ Medicala* si a-mi expune un punet de vedere asupra cArfii intr-un scurt preambul, m-a onorat, mi-a facut mare placere si mi-a evocat anii tinerefii. Istoriceste vorbind Radiologia ieseand a jucat totdeauna un rol de leader al specialitatii in Romania. in ceea ce priveste crtile de invagaturd, Iagul, prin regretatul Prof. Dr. Gh. Chisleag a produs unul dintre cele mai bune manuale de Radiologie ale secolului precedent, Locul unei asemenea céiti in economia invatiturii meseriei de Radiolog era unul foarte important in anii 60-70 intrucét umplea un mare gol de informare, in condifiile absenfei totale a dreptului si a modalititilor de acces la informafia externa, De comunism si obscurantismul stu am aparent scat, iar vremurile noi impun abordarea scrierii de cirfi de medicina complet altfel. in condifiile actuale cfind suntem inecati de cantitatea de informatii gi cAnd diversitatea opiniilor este att de mare, este necesarii un pic de ordine. Fluviul de informafii reprezentat de internet unde poti afla oricdind, orice despre ce te intereseaza, au darul si te zipaceascd, aruncéindu-te intr-o stare de incertitudine care poate merge pani la haos. Cand esti ténar esti si mai vulnerabil, céci crezi mult mai usor orice sinu ce si de ce trebuie si cunosti si s stochezi . Ai nevoie de notiunile de baz, de normal, de semiologie, pe care ulterior si-fi construiestiedificiul eat mai fortficat al unui profesionalism cat mai inalt. i s& alegi ce este important. Ai nevoie de un mentor, de cineva care s fiindice Asemenea literatura lipseste in Romania unde tofi suntem mari, dar nu mai are cine ,ne trage ciubotele*. Cartea Radiologie si Imagistici Medicala” ce va apare sub supravegherea Dlui. Conf.Dragos Negru umple un asemenea gol, in buna traditie a scolii iegene de Radiologic. are sediul Clinica de Radiologie a Universitatii , Gr.T.Popa este un colectiv tanar ca varsta biologicd, dar matur in gandire, Radiologia Spitalului ,Sfantul Spiridon* din lagi unde is sudat si desivarsit in condifii particulare. Este un colectiv cu o productie stiinfificd notabila atit cantitativ cat gi calitativ, ,Radiologie si Imagisticd Medicala* , este un produs colectiv, dar de 0 unitate remareabila ca stil si fond de notiuni, pe care i-a imprimat-o coordonatorul ei Conf. Dragos Negru. Este cea ce se numeste o CARTE DE BAZA.O citesti ugor gicu interes la orice varsti, pentru ci e scrisa simplu gi inteligibil. Materialul este sistematizat si ordonat firesc, in functie de importanfa notiunilor expuse. Acestea din urma sunt actualizate 2007, un accent particular punandu-se pe valoarea tehnicilor imagistice si abordand succint pentru informarea general tehnicile radiointerventionale, in special indicafiile gi limitele lor Cartea confine pe langa notiunile de normal si de semiologia de baz scurte referiri la patologic. Este de notat c& autorii si coordonatorul au optat pentru prezentarea pe boli si sindroame si nu pe tehnici. Este o abordare logic’, pragmatica, practicata in toati literatura internafionala. Prin aceast& abordare cartea se aliniazi conceptelor universale in contra ppliste, scoldresti prezente inc’ la noi fn ard. Nu exista nimic perfect, dar ,Radiologie si Imagistica Medicala este o carte bund. Este util nu numai radiologilor formati sau in formare, ci si oricdrui alt specialist in curs de destivarsire. Cartea se incadreaza in clasa instrumentelor de invafare a medicinii , confirménd un adevar vechi de 117 ani , acela ca radiologia este cea mai interdisciplinar& specializare medicala. Este o carte care trebuie sii stea la indemana oricdrui medic, acolo unde igi desfiisoara activitatea, Nu este o carte de biblioteca, ci este un instrument de lucru, Ii felicit pe autori, pe coordonator in mod particular, pentru curajul lor de a scrie aceasta obiceiurilor si carte si pentru realizarea reusitd, le urez o traiectorie profesionali ascendenta si sper ca prin Voia lui Dumnezeu si mai am ocazia si prefafez si alte productii radiologice iegene de acelasi gabarit. Prof: Serban Alexandra Georgescu MD,PhD,HC, MBiM- Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Carol Davila" Bucuresti. Bucuresti 23 Aprilie 2007.PREFATA ‘Am crezut si cred in continuare cu trie c& Medicina este cu mult mai mult decat meserie printre atitea altele: este un crez, o stare de spirit, 0 arta. ‘Am crezut si cred in continuare, aproape obsesiv, c& cei care au ales, aleg sau vor alege si se dedice medicinii in oricare dintre specialititile ei, sunt niste privilegiati pentru c& nu exista satisfactie mai mare decat vindecarea omului bolnav. Cu siguran{a, Radiologia si Imagistica Medical este o disciplina vitald in ansamblul medicinii modeme, in ultimele trei decade, datoriti formidabilului progres tehnic gi datorité unor minti strlucitoare au apirut metode noi de diagnostic: ecografia, tomografia computerizati, imagistica prin rezonanfii magnetic. Acestea au fost repede acceptate de ciitre clinicieni si s-au deschis orizonturi noi in activitatea medical cu beneficii semnificative pentru bolnavi. in paralel s-au dezvoltat tebnici de radiologic interventionala care ofera alternative excelente pentru un tratament optim intr-o multitudine de boli, Lumea in care trim este dominati de criteriul economic si 0 component extrem de importanti este raportul cost-eficienta. Din acest punet de vedere trebuie si stim c& Radiologia si Imagistica Medicala este o disciplina scumpa. Pe de alta parte, Radio-Imagistica ofer numeroase optiuni diagnostice si terapeutice gi de aceea este necesar, astizi, mai mult decat oricdnd, si alegem examenele utile si suficiente ‘unui diagnostic de calitate. Trebuie si renunfzim la examenele oneroase si cel mai adesea inutile! “Radiologie si lmagistic’ Medical” este o carte prin care incercim si spunem studentilor in medicina, rezidentilor radiologi sitinerilor specialistiradio-imagisti sau de alte specialitati, care este succesiunea logicé a examinarilor radio-imagistice pentru a se obfine un diagnostic corect in patologia cu care ne confruntim zilnic. Este o carte niscuti din realitatea cotidiand in care alegerea trebuie si fie rapidai gi in beneficiul exclusiv al bolnavului. Este 0 carte care se doreste a fi un ghid util in ceea ce priveste cunoasterea indicatiilor, avantajelor, dezavantajelor si limitelor diferitelor metode radio-imagistice. Sunt prezentate intr-o manier§ suecintd, fir artificii lingvistice, elemente de semiologie radio-imagisticd necesare diagnosticului in bolile i sindroamele diferitelor aparate gi sisteme ce aleaituiesc organismul uman.Nu pot si inchei aceste céteva randuri fnainte de a mulfumi Maestrilor mei, Profesorii Mihail Romeo Galesanu si Serban Alexandru Georgescu care m-au invifat tainele meseriei si care m-au sprijinit mereu in toate demersurile profesionale si nu numai. Mulfumirile mele se indreapta cAtre tofi colaboratorii mei din Catedra de Radiologie gi Imagistic’ Medical a U.M.F."Gr.T.Popa” Iasi, prin munea si pasiunea cirora s-a realizat aceasta carte. Multumesc familiei mele, sotie si pirinfi, care m-au sustinut constant si consistent in toati cariera mea academici gi profesionald si care, prin dragostea lor, m-au ajutat sa depagesc momentele dificile care apar in viafa fieodruia dintre noi. inchei prin a multumi studenfilor gi rezidentilor mei, cei care zi de zi ma fac s& infeleg mai bine nevoia continua de perfectionare gi cérora le ofer, sper, prin aceasti carte, 0 poarti spre infelegerea caracterului absolut fascinant al Radiologiei si Imagisticii Medicale. Conf, Dr. Dragos Negra Catedra de Radiologie si Imagistic’ Medical UMF “GrT:Popa” Lagi lagi, aprilie 2007CUPRINS 1.Metode radio-imagistice 2S Dragos Negru, Vasile Fotea ~ Imagistica cu raze X - Imagistica prin rezonana magnetics —_____ 8 - Ultrasonografia es) 2. Substante de contrast utilizate in radioimagistics 27 Dragos Negra ~ Substanfe de contrast utilizate in radio-imagistica ce foloseste radiafia X 27 - Substanfe de contrast utilizate in ecografie ___33 - Substanfe de contrast utilizate in imagistica prin rezonanta magnetick __33 3. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor aparatului respirator 35 Liliana Moisii, Irina Jari - Metode radio-imagistice de explorare ale aparatului respirator __ 35 - Radioanatomia aparatului respirator 37 - Semiologia radiologica a aparatului respirator 41 - Nofiuni de patologie —_-__ a 4, Diagnosticul radio-imagistic al afectiunilor mediastinului 92 Corina Ursulescu, Liliana Moisii - Metode radio-imagistice de explorare a mediastinului 92 - Radioanatomia mediastinuluj 98 - Semiologia radiologic a mediastinului —____94 - Dagnosticul radio-imagistic in patologia mediastinala ____96 5. Diagnosticul radio-imagistic al afectiunilor corduh 104 Dragos Negra ~ Metode de examinare — 0g - Notitnni de radioanatomie 108 - Semiologia radiologic a cordului — = Notiuni de patologie —— is - Notiuni de radiologie interventional 1336. Diagnosticul imagistic in patologia vascular’ 135 Corina Ursulescu + Metode neinvazive de diagnostic as ~ Metode invazive de diagnostie 7 ~ Elemente de semiologie vascular’ 3 - Patologia aortei 145 ~ Patologia vaselor periferice gag 7.Diagnosticul radio-imagistic al afectiunilor tubului digestiv 153 Corina Ursulescu ~ Anatomie radiologics sz ~ Metode de examinare si elemente de semiologie 155 - Patologia tubului digestiv 164 8. Diagnosticul imagistic al afectiunilor ficatului_____208 Dragos Negru, Radu Reu ~ Metode de explorare 20g - Notiuni de anatomie 2.0 - Notiuni de patologie 21 ~ Nofiuni de radiologie interventionala —___________935 9. Diagnosticul radio-imagistic a afectiunilor veziculei si cdilor biliare 244 Vasile Fotea ~Metode de explorare ~ Anatomia veziculei si edilor biliare 2 ~ Patologia veziculei si cdilor biliare - Radiologie interventional biliara 260 10, Diagnosticul imagistic al afectiunilor pancreasului si splinei 265 Irina Jari ~ Metode de examinare a pancreasului —____mm_265 ~ Nofiuni de anatomie a pancreasului 266, - Nofiuni de patologie a pancreasului___-__—— 268 ~ Metode de examinare a spline) - Nofiuni de anatomie a spline) ts - Nofiuni de patologie a splinei 276 11, Diagnosticul radio-imagistic al afectiunilor aparatului urinar 281 Dragos Negru - Metode de explorare radio-imagistic: 281 - Nofiuni de radioanatom 292 - Nofiuni de semiologi 297 = Nofiuni de patologie, — 30, ~ Proceduri interventionale 8G12. Diagnosticul radio-imagistic al afectiunilor sistemului osteo-articular__ 349 Tamara Bostaca, Manuela Ursaru ~ Metode de examinare - Anatomie radiologica 350 ~ Modificari radiologice elementare ale scheletului __________ 352 - Notiuni de patologie 355 Bibliografie 413Capitolul 1. METODE RADIO-IMAGISTICE Definipie. Radiologia si imagistica medicala reuneste totalitatea metodelor ce permit vizualizarea ,,in vivo” a structurilor din corpul omenese, a organelor si sistemelor, normale sau patologice, in corelare cu funcfionalitatea acestora. Din punctul de vedere al formei de energie utilizate metodele radiologiei si imagisticii medicale pot fi clasificate in: ~ metode,,invazive”, care folosese ca sursii de energie radiatii ionizante, potential periculoase (fanofie de dozii): raze X (descoperite de Réntgen in 1895) — réntgendiagnostic; + metode ,neinvazive”, care folosesc radiafii neionizante: unde mecanice (ultrasunete) ~ ecografia (ultrasonografia); unde de radiofreevenja in camp magnetic — imagistica prin rezonanfi magneticd (IRM). IMAGISTICA CU RAZE X Generalitati Razele X Radiaia electromagnetica este o forma de transport a energiei: este o undii transversalé, in care cAmpurile electric si magnetic oscileazi perpendicular pe directia de propagare a undei. Radiatia electromagnetica este caracterizati prin: ~ Lungimea de unda (8) ~ distanta dintre dou unde succesive (masurata in metti); - Amplitudinea ~ intensitatea, caracterizata de inaltimea undei; ~ Freeventa (f) ~ numarul de oscilatii in unitatea de timp; se msoard in hertz-i (Hz); - viteza c = fx & (m/s); viteza de deplasare a radiatici electromagnetice este de 3x10° m/s (viteza luminii in vid); Razele X, descoperite in 1895 de W. K. Réntgen sunt o forma de radiatie electromagnetica (Fig. 1) cu hingimea de unda in domeniul angstrémilor —0,1-150 ? (1 2= 10" m); in aplicatiile medicale razele X sunt produse de tubul radiogen in instalatii specializate.(1 MeV) (1 kev) Doha eC A a) 1 Ge TC) Roe ee Prec x beeen) Ce’ Ce ey eee) et cet a Fig. 1. Locul razelor X in spectral electromagnetic Producerea razelor X. Tubul radiogen Razele X se produc atunci cand electroni cu energia de 20-150 keV sunt ,,stopati” la nivelul materiei. in instalafiile diagnostice razele X sunt produse in tubul radiogen. Tubul radiogen (Fig.2) este constituit dintr-un anod gi un catod aflafi intr-o incint& vidata, intregul ansamblu cd plasat intt-o cupola plumbati confinand un fluid schimbator de caldura (ulei). Catodul, prin incdlzirea unui filament, furnizeaza electronii, care, prin aplicarea unei diferente de potential de ordinul zecilor de kV sunt focalizati $i accelerati catre anod; enengia cineticd a electronilor depinde de diferenta de potential aplicata intre anod gi catod. Anodul de Cu (bun conducdtor de cildura) are pe suprafaja sa o pastila de tungsten (focar), care produce razele X in urma “bombardamentului” cu electroni; energia cineticé a electronilor care lovese anodul este transformatd in caldura si raze X Razele X sunt generate in doud moduri: franare (bremsstrahlung radiation sau radiatia de franare) care reprezinta cea mai mare parte din razele X produse in instalatiile diagnostice gi deplasarea electronilor de pe straturile interne ale atomilor fintei (k-shell radiation sau radiatia caracteristica), Radiatia de franare se produce atunci cand electronii incidenti sunt frdnati si deviati de cmpul electric nuclear, o parte din energia cineticd a acestora fiind emisi ca radiafie X(fotoni X); spectral radiafiei X astfel produse este continu, energia maximi find determinati de energia cineticé maxima a electronilor incidenfi; astfel, radiagia de frdnare creste cu tensiunea de accelerare aplicat tubului (kV) si cu numarul atomic Z al anodei Radiatia caracteristica se produce atunci cand sunt deplasafi de pe locul lor electroni de pe straturile interne ale atomilor fintei de pe anoda in urma ciocnirii cu electronii fasciculului generat de catod; rezultd un loc liber care este umplut de un electron de pe un strat extern diferenfa de energie fiind eliberata sub forma unui foton X caracteristic (se numeste caracteristic pentru cd diferd de la element la element datorité energiei de legare diferita); de exemplu pentru tungsten un electron de pe stratul k va putea fi deplasat numai daca tensiunea aplicata tubului este mai mare de 70 kV, in timp ce pentru molibden este necesari o tensiune de peste 20 kV; radiafia X rezultata prin deplasarea electronilor de pe stratul Lau energie mica si nu sunt relevanti pentru radiologia diagnostic’; mai mult, cea mai mare parte din electronii fa fintei producdnd caldura gi mu radiat ciculului incident vor reactiona cu electronii din straturile superioare ale atomilor feed inductie CSTE ao ran ee aaa a Risa) sane er eet reco razeX —~ Fig, 2. Producerea razelor X ~ tubul radiogen.Anodul este rotativ (3600-10000 rpm); astfel se previne deteriorarea focarului de citre fasciculul de electroni; suprafata anodului este inelinatd (7-20°) ceea ce controleazii lirgimea fasciculului generat (aceasta influen{and netitatea geometrica a imaginii); suprafafa focarului este mic& (0,3-0,6 mm) sau mare (1-1,2 mm) funcfie de aplicatie; tuburile pentru fluoroscopie si radiografie au in general doui focare. Fasciculul de raze X obtinut este policrom (confine fotoni cu energie variabil8) find mai departe filtrat (sunt inufi fotonii cu energie joasd) si colimat printr-un sistem de diafragme (fascicul util) pentru a minimiza expunerea la regiunea de interes. Caldura este disipata prin intermediul anodului de cupru gi a fluidului de racire. Caracteristicile tubului variaza functie de destinatia acestuia (echipament pentru explorari generale - radiografie, fluoroscopie; angiografie; mamografie; computer-tomografie). Cantitatea si calitatea razelor X Fasciculul de raze X fiind policrom, fotonii X pot fi grupati pe nivele de energie, pe fiecare nivel fiind un numar de fotoni; graficul care arat& distribujia numirului de fotoni X pe nivele de energie se numeste spectru. Cantitatea de raze este un termen ce defineste numarul de fotoni confinut in fascicul (indiferent de nivetul energetic). Cea mai mare parte din fasciculul de raze este radiaie de frinare; tipic, pentru o tint de la 80-150 KVp.; cresterea timpului de expunere (s) ca gi a curentului pe tub (mA) determina cresterea proportional a tungsten doar 10-30% din fascicul este radiatie caracteristi cantititii de raze (cantitatea de raze e direct proportional cu produsul curent tub x timp de expunere ~ mas); spectrul emisiei tubului nu este influentat; cantitatea de raze creste si prin cresterea tensiunii pe tub (KV) dar in acelasi timp influenteaza gi calitatea razelor influenfand spectrul cit la Calitatou razelor X se referd la energia fotonilor X din spectrul emis de tub si ie puterea de penetrare a acestora. Cu cat tensiunea la tub este mai mare cu atat energie «inetica a electronilor generati de catod este mai mare gi deci energia medic a fotonilor X rezultati prin ciocnirea cu anodul va fi mai mare. intrucat tensiunea la tub influenteazi att cantitatea cat si calitatea razelor, rezultii cd 0 crestere a kV influenfeazd mai mult fasciculul rezultat decat mAs; astfel, o crestere a kV cu 15% are acelagi efect ca dublarea mAs; de asemenea, materialul din care este faicuta finta de pe anod si tipul de filtrare aplicat la tub influenfeaza calitatea fasciculului. Prineipiu generat Fasciculul de raze X (fascicul incident) este proiectat pe regiunea anatomicd de examinat si, trecdnd prin comp, este absorbit diferenfiat in functie de compozifia chimicd a structurilor 8(aumirul atomic Z al atomilor componenti), densitate (p), grosime (d) si distanfa de emisie a fasciculului. La iegirea din pacient, fasciculul de radiafii (emergent) este atenuat energetic, neomogenitatea sa exprimind diferenfele de absorbfie ale organelor/fesuturilor strabatute. Fasciculul emergent intalneste apoi suportal (film radiologic, ecran fluorescent, detectori) care transforma — pe baza efectelor ionizat si fotochimic - informafia latent transportata de fotonii X in imagine structurata, util. Imaginea objinuté poate fi analogicd (radiografia standard, fluoroscopia clasica) sau digitala (radiografia si fluoroscopia digital, computer- tomografia), directa (radiografia, fluoroscopia) sau reconstruit§ (computer-tomografia). Proprietafile razelor X. Interactiunea radiafiei cu materia Proprietitile razclor X pot fi sumarizate astfel: - Intensitatea—scade cu patratul distantei; ~ Penetrabilitatea—exprima calitatea radiafiei; este dependent de lungimea de unda (functie de diferenta de potential aplicati tubului—cu cat mai mare cu atat raze mai “dure”, lungime de unda mica); ~ Atenvarea ~ diminuarea intensitatii radiatici ce strabate un corp material prin absorbtie gi difuziune (impristiere); - Absorbia— cantitatea de radiafii “sustrasi” radiafiei incidente: - absorbfia=Z'x'xpxd - Efectul de luminiscenfa~ emisia unei radiatii optic vizibile albastru-verde de catre unele materiale cand sunt expuse la raze X (foliile intaritoare, ecranul fluoroscopic); - Efectul fotochimic ~ utilizat in radiografie. Atunci cnd traverseazi materia fotonii X pot trece neafectafi, pot fi absorbifi (transfera energia mediului respectiv) sau pot fi imprastiafi (isi schimba directia cu sau fara pierdere de energie); factorii care afecteaza interactiunea fotonilor X cu materia sunt: - energia pe care 0 poarti, ~ densitatea, grosimea gi = numarul atomic al mediutui traversat; Interacfiunea radiatiei cu materia se concretizeazi in urmiitoarele manifestiri: - efectul Compton, - efectul fotoelectric, - impristierea coerenta, - producerea de perechi - fotodezintegrarea; Dintre acestea doar primele doud se produc in domeniul radiologiei diagnostice. Efectul fotoelectric se refera la eliberarea unui electron de pe un strat intern prin absorbtia energiei fotonului X incident;fotoelectronul astfel eliberat va ioniza alti atomi din mediu 9conttibuind la doza pacientului; de asemenea, electronii care ocupa locul Kisat vacant de fotoelectron pierd energie sub forma unui foton X —radiaia caracteristic’; Efectul Compton consti in eliberarea unui electron de pe o orbit externa care de asemenea va ioniza alti atomi contribuind la doza pacientului; intrucat energia de legare a electronilor de pe orbitele superioare este mai micd, rezult& cA energia necesara fotonilor X pentru a produce efctul Compton este mai micd dect cea necesara pentru producerea efectului fotoelectric; astfel, interactiunile Compton sunt cele care determina cea mai mare parte din radiatia imprastiaté intalnita in radiodiagnostic. Legile formarii imaginii radiologice Proiectia conicé: fasciculul de raze X fiind conic, dimensiunile gi forma corpului radiografiat, variaza in raport cu: pozitia corpului in fascicul gi cu distantele focar (F)-film (1), obiect (0)- LEO, ‘Sumagia (9i substracfia) planurilor:imaginea radiologica este o imagine bidimensionali a unui corp tridimensional, fiind in acelasi timp o sumafie a tuturor straturilor ~ daca sunt opace = sumatie pozitiva, daca sunt si structuri transparente = substra Paralaxa. proiectiile a doua elemente structurale suprapuse, dar situate la addncimi diferite in corpul de radiografiat se suprapun sau sunt vizualizate separat funetie de inclinarea fasciculului fafa de planul corpului, objinuti: Incidenjele tangengiale. conturul unei imagini este net atunci cand raza incident& este tangentiala 1a conturul structurii respective (scizura, tablie osoasa); Metode imagistice care utilizeazi razele X Radiografia Radiografia reprezinté metoda prin care se obfine imaginea unei proiectii plane a regiunii de examinat, De la aparitia sa radiografia a evoluat astfel: Standard (Fig.3) imaginea obtinuta este analogic’; suportul utilizat pentru imagine ~ filmul radiologic; * acesta este plasat intr-o casetii (Fig. 4) intre doud ecrane intensificatoare, care, stimulate de fotonii X continuti de fasciculul emergent, emit o lumini fluorescent ce impresioneaz filmul radiologic; acesta este apoi developat obtinandu-se imaginea radiologica a corpului radiografiat. Digital Imaginea obfinuta este digital (obtinutd prin conversia unei imagini analogice); + suportul pentru imagine este o placa fotostimulabila; 10imaginea analogica astfel obtinuta este “citita” cu un fascicul laser $i numerizata de com- puter prin suprapunerea cu 0 matrice de n lini sim coloane (obignuit 512x512 sau 1024x1024), calitatea imaginii digitale astfel realizate depinzind de matricea utilizati; imagines radiologicd digitala este afigat& pe monitorul computerului; aceasta poate fi salvat& pe HDD, CD-R/RW, MOD sau printata pe diverse dispozitive hardeopy (film, hartie); Direct digitala Imaginea obtinutti este digital; + Suportul pentru imagine este o placa cu diode fotosensibile acoperite de un material scintilator, incluse intr-0 pelicula fina de silicon, fiecare din acestea fiind raspunzitoare pentru un pixel din imaginea afigat pe monitorul computerului (direct digital radiography — dDR); ~ imaginea radiologic’ digitala este afigata pe monitoral computerului; aceasta poate fi salvati pe HDD, CD-R/RW, MOD sau printata pe diverse dispozitive hardcopy. Fig, 3. Aparat roentgen clasic pentru radiografie TTFig. 4. Casete pt. filme radiologice Fluoroscopia Fluoroscopia — examinarea in timp real a structurilor in miscare din corp, cu sau fad utilizarea de substante de contrast. ‘Vechile echipamente de fluoroscopie furnizau o imagine pe un ecran fluorescent, operat Ja intuneric, necesitind astfel 0 perioada de adaptare a examinatorului la aceste conditi imaginea objinuti era analogicd, dozele de expunere mari. Echipamentele modeme sunt dotate cu amplificatoare de imagine si lang TV, astfel incat ‘nu se mai lucreazii la intuneric, dozele de expunere necesare pentru o imagine de calitate sunt mult mai mici, aparatele fiind dotate cu variate dispozitive de stocare a imaginilor; imaginea objinut& poate fi analogicd sau digitala; echipamentele fluoroscopice direct digitale sunt in curs de elaborare gi standardizare. Echipamentele de fluoroscopie au configurafii diferite, in functie de aplicafile clinice dorite. Configuratia componentelor, de la tubul radiogen pani la monitorul TY, este in gen- eral similara (Fig. 5); echipamentele digitale au in locul unui simplu monitor TV, un com- puter care stocheaza gi afigeaz imaginea digitala pe unul sau mai multe monitoare, Noile echipamente sunt telecomandate (Fig. 6), ceea ce presupune ci medicul radiolog controleazi aparatul dintr-o incApere abiturata (camera de comanda) celei in care se giseste dispozitivul de examinare cu pacientul. 12Monitor Camera video —analogica sau digitalé —Amplificator de imagine Grila antidifuzoare Pacient Platou eens! Lalite) Diafragme Tub radiogen Generator Fig. 6. Masa telecomandat® fluoroscopie Aplicatii clinice ‘Acestea cuprind o varietate larga de proceduri pentru diverse aparate si sisteme gi in scopuri atat diagnostice cat si terapeutice. Examenul dinamic simplu (ffra substanfe de contrast) al toracelui, abdomenului, etc. esteactualmente prohibit deoarece aduce pufine informatii pentru o dozi de iradiere mai mare de in cazul radiografici si lao rezolutie inferioara. Studiile cu contrast ale tubului digestiv: - Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal; - Enterocliza; ~ Clisma baritata, $. Proceduti de radiologie interventionala: Diagnostice: ~ Angiografia; DSA — angiografia cu substractie digitala (digital substraction angiogra- phy) - CPT —colangiografia percutand transhepatica, ¢. Terapeutic - CHEAT ~ chemoembolizarea arterial terapeutica - Drenajele biliare, exteme sau interne; sa Tomografia plana Prima metoda de objinere a unor imagini sectionale, al carei principiu este ilustrat in ensuri opuse a tubului gi casetei eu filmul, schema alaturati (Fig. 7); deplasarea sincron: permite ca structurile din regiunea de interes si se proiecteze in acelagi loc pe film, in timp ce structurile supra- si subjacente se proiecteaza in arii diferite, astfel cd nu determin& imag- ine pe film, Metoda este practic abandonata. Fig. 7. Tomogratia plant - schitaComputer tomografia Principiu Computer tomografia (CT) este o tehnica imagisticd care genereazii imagini sectionale in plan axial prin baleierea unui fascicul de raze X in jurul corpului de examinat; CT se bazeazi pe determinarea coeficientilor de atenuare (absorbtic) liniara in fesuturi — densitate —a unui fascicul de raze X ce strabate corpul, imaginea CT fiind astfel o “harté” a distribusiei imagini sectoriale; - liniar wtilizat pentru structuri superficiale care necesita rezolutie inalté de examinare: ~6- 10 MHz; ~Cristale asezate liniar, produc unde paralele; — Imagine sub forma rectangular’; ~ Endocavitare, care permit apropierea de structurile pelvine: ~Necesit penetrare minimé, frecventa inalta (7.5 MHz), De asemenea exist’ traductoare endoscopice, intraoperatorii si laparoscopice. Producerea US. Proprietati Undele ultrasonore utilizate in imagistica sunt produse de eristalcle piezoclectrice prezente in sonda. Exist multiple tipuri de sonde pentru ecografie in functie de aplicatia cdreia i se adreseazi. Undele ultrasonore propagate in fesuturi (fig. 12) sunt atenuate si reflectate de diferitele tipuri de fesuturi gi de interfefele dintre acestea. Semnalele generate de undele reflectate sunt utilizate si interpretate pentru a obfine imaginea precum $i informatiile Doppler. Viteza de propagate a wiifielor ultrasonore depinde de tipul de fesut; invers proportional cu densitatea mediului; ‘Majoritatea fesuturilor din organism au viteze de propagare apropiate (Fig. 13); aerul si osul au insi viteze total diferite de propagare a US, ceea ce face ca propagarea sa fi afectati dramatic seazdnd calitatea imaginii. Fig. 12. Propagarea US 2BJie) ecm ee clio) g » piele + muschi * ficat Sat 1ael <4 Nieelem celeste Bal) Sr Ultrasunetele sunt caracterizate de: - freeven 2-20 MHz; determina penetrabilitatea; cu cat freeventa undelor US este mai mare cu atat scade adncimea de penetrare a US dar creste rezotutia spatiala, si inver = Tungimea de unda: este invers proportionala cu frecvenfa; determina rezolutia spatial; astfel, o sondi de 10 MHz emite US cu o lungime de und& de 3x mai mica deat 0 sonda de 3,5 MHz, astfel incat, teoretic, are o rezolutie spatial de 3x mai mare; - amplitudinea: puterea semnalului; determing amplitudinea semnalelor reflectate. Mediul in care se propagii US are o serie de caracteristici a, Impedanta acusticd Impedanfa acusticé reprezint§ rezistenfa mediului la propagarea sunetului; afecteaza in mod esential propagarea - diferena de impedanté la nivelul interfefei determin’ reflexia parfiald a semnalului -afect -azi modul de conducere al semnalului prin mediu; ~ bun conducator: structurile pline cu lichid, fesuturile moi, muschii, fieatul, splina lab conduciitor: aer, plaman b, Atenuarea acusticd Diminuarea progresiva a energiei acustice cu cresterea distangei fay de sursi se numeste atenuare. ~ determinati de impedanta acustic’ a mediului; 24- poate varia fntr-un singur mediu, in funefie de gradul de heterogenitate al acestuia; - efect amplificat la nivelul interfefei dintre 2 medii cu mare diferen{i de densitate (impedanya acustici); Rezuilti din producerea mai multor fenomene fizice: ~ reflexia: redirectionarea undelor sonore catre sur; - reftacfia: redirectionarea undelor sonore in alt& directie fafa de sursi; - dispersia: imprastierea undelor, produsé de suprafete neregulate, cu reflexii in multiple directii; ~ absorbjia: rezulta din pierderea de energie de citre semnalul acustic ultrasonic in timpul traversirii mediului, sub forma de cildura (nedetectabila). Afigarea informatiei US Mod A: curbe grafice exprimand pe orizontala profunzimea si pe vertical amplitudinea undelor reflectate (perimata); Mod TM (time motion): mod A + miscarea in timp - pe orizontalé ~ dinamica; permite fnregistrarea in dinamica a miscatilor cavitailor cardiace; Mod B (brightness=stralucire): afigarea in nuante (tonuri) de gri, bidimensionala, a unor secfiuni anatomice corespunzatoare zonei anatomice scanate; afisarea in timp real permite gi analiza miscarilor in timp (cord, fetus in uter etc); Mod DOPPLER: calculare de fluxuri, debite (cord, vase) cu afigare graficd (doppler spec- tral) sau cod de culoare (doppler color). Pentru modul B, care este cel mai frecvent utilizat precizam o serie de elemente de semiologie ecografici: ~ negru = zona transonic’ ~ lichide (vas, vezica, chist); ~ alb = zona reflectogena ~ gaz, calcul, interfafa; - tonuri de gri = organe parenchimatoase, procese patologice etc; tradue grade diferite de reflexie/absorbfie a US in fesuturis - interfafa = limita de separatie intre medii diferite ca impedanta acustic& (perefi vasculari, cavititi, ete) = reflectogendi; - vid sonic = absena semnalului (posterior de zone cu maximum de reflexie; ex dup’ calculi, gaze, oase) Ultrasonografia Doppler Se bazeazé pe fenomenul descris de fizicianul austriac Christian Doppler si reprezentat de schimbarea lungimii de unda/frecventei undelor (electromagnetic sau mecanice) atunci cénd sursa si observatorul (receptorul) se afla in migcare relativa umul fat de celdlalt. Lungimea de unda scade cénd acestea se apropie si creste cnd se indeparteaza, 25in cazul US Doppler purtatorul de semnal il reprezinti hematiile ce se deplaseazi odati cu fluxul sangvin; astfel, intre frecventele undelor US incidenti si reflectati apare o diferent (defazare) care depinde de mirimea si direotia vitezei de flux. Ecourile generate la suprafaja hematiilor sunt de 100-1000x mai slabe fal de cele generate la interfetele diferitelor esuturi, astfel incdt echipamentele capabile de a le detecta sunt destul de complexe (si evident mai scumpe). Practic, US Doppler este o metoda de misurare/cuantificare a fluxului sanguin. Exist mai multe aplicafii ale prineipiului Doppler care difer prin modul de culegere si afigare a informatiei Doppler. Modurile de examinare Doppler sunt: - Doppler spectral analizeaza distributia velocitatilor de flux, intr-un esantion ales, de-a Jungul unui fascicul US ce traverseaz un vas, afisdind informatia sub forma unui spectra a cArui forma depinde de tipul de vas (arterd, vend) si rezistenta la flux; de afigarea in mod B si informatia Doppler privind amplitudinea si directia de flux dint-un esantion ales (in cod de culoare rogu ~flux cdtre traductor, albastru ~ flux dinspre traductor); - Power Doppler. principiu aseménitor cu Doppler-ul color, dar in care se ignor’ informayia - Doppler color (Color Flow Imaging): combinatie intre informatia anatomicé oferit privind directia de flux; mai sensibila in a detecta prezenfa vaselor ~ informatie de tip angiografic; - Duplex Doppler. metoda care combini afisarea in mod B, cu afigarea in mod Doppler spectral; - Triplex Doppler. metoda care combing afisarea in mod Doppler color cu afigarea in mod Doppler spectral. Aplicatii US abdominalé = toate organele parenchimatoase, vase; US cardiacd = studiu morfologic, dinamica, fluxuri; US vasculara mod B, Doppler, duplex, triplex, Power; US parti moi = tiroida, s in, muscular, articular’, ochi; US in obstetric = sarcind normald si patologic’; ndosonografia (esofag, rect); US transeraniana (Doppler); US interventional = ghidare punefii percutane diagnostice si terapeutice Relatiy recent, s-au realizat aparate care wtilizeazi US pentru masurarea densitiii osoase, avand aplicafii in studiul osteoporozei US digestivaCapitolul 2. SUBSTANTE DE CONTRAST _ UTILIZATE IN RADIOIMAGISTICA Substanfele de contrast au un rol esential si sunt utilizate in toate metodele de radio- imagistica: radiologic conventionala, ecografie, tomografie computerizat, imagistic& prin rezonanfi magnetic, Administrarea lor, per os sau intravascular determin’ mirirea contrastului natural al compartimentelor in care sunt distribuite sau eliminate, Beneficiile utilizarii substanjelor de contrast sunt urmiitoarele: ~ structuri care nu pot fi vizualizate in mod obisnuit devin vizibile (de exemplu esofagul {in radiologia conventional) - structuri care pot fi vizualizate devin mai bine vizibile (de exemplu vasele sanguine in tomografia computerizati) ~caracterizarea unor leziuni dupa administrarea substanfei de contrast ceea ce determina un diagnostic corect (sunt analizate vascularizatia, zonele de necrozi, peretii, aspectul mucoasei tubului digestiy, etc) SUBSTANTE DE CONTRAST UTILIZATE iN RADIO-IMAGISTICA CE FOLOSESTE RADIATIA X in radiologia conventionala si tomografia computerizata sunt utilizate substante de con- ‘trast ce se clasifica in substanfe care realizeaz’ contrast negatiy si substanfe care realizeazi contrast pozitiv. Contrast negativ Substanjele care realizeaz& contrast negativ sunt reprezentate de gaze: er, oxigen, oxid nitric, dioxid de carbon, Datorita numirului atomic mic, aceste substanfe absorb foarte putin radiatia X cea ce va avea drept rezultat o crestere a transparen{ei structurilor in care ajung. Pot fi combinate cu suspensii de sulfat de bariu pentru examinarea cu dublu contrast a tubului digestiv (se vizualizeazi mai bine morfologia mucoasei digestive) sau pot fi combinate cu agenfi de contrast hidrosolubili iodati pentru explorarea in dublu contrast a articulafiilor. ‘Au un pret scdizut si principial nu au efeete adverse (decét cele legate de eventuala administrare a unei cantitafi prea mari de gaz). 7Contrast pozitiv Substanfele care realizeazi contrast pozitiv sunt sulfatul de batiu si substanfele iodate. Acestea, avand in component elemente chimice cu numér atomic Z mare, au o absorbtie crescuti a radiatiei X (de 50 pand la 1000 de ori mai mult decat fesuturile moi din organismul uman). Contrastul pozitiv se poate clasifica astfel: ~ hidrosolubil = confine iod si este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine (arteriografie, flebografie), cailor biliare (colangiografie), cailor excretorii urinare (urografie, pielografie, cistografie), articulafiilor (artrografie), canalului rahidian (mielografie), pentru evidentierea fistulelor, in tomografia computerizata - non-hidrosolubil - confine cristale insolubile de sulfat de bariu gi este folosit pentru explorarea tractului digestiv ~tranzit eso-gastro-duodenal, enteroclizd, clismé baritata Sulfatul de bariu Contine mici particule de sulfat de bariu care sunt insolubile la care se adauga aditivi — pectina, sorbitol, carboxi-metil-celuloz. Acestia determind pH-ul, stabilitatea si vascozitatea suspensiei baritate. Particulele de sulfat de bariu rman in lumenul digestiv, nu sunt absorbite si deci nu sunt toxice. Sulfatul de bariu se giiseste sub doud forme: pudra care este amestecata cu apa inainte de examinare sau suspensie gata format pentru a fi administratd in explorarea tubului digestiv sunt folosite doua concentratii de sulfat de bariu: - suspensie cu densitate mic’ (0,5-1g bariu/ml suspensie) pentru examenul in contrast simplu - suspensie cu densitate mare (2-2,5g bariu/ml suspensie) pentru examenul cu dublu contrast jin suspiciunea de perforatie a tubului digestiv nu trebuie si administrim sulfat de bariu deoarece poate patrunde in mediastin sau cavitatea peritoneal unde determin forme grave de mediastinita sau peritonita. in perforatiile tubului digestiv este indicat si folosim substanfe de contrast hidrosolubile (se absoarbe in fluxul sanguin si apoi se exereti renal fra aparitia complicatiilor). {in situatia in care accesoriile cu care efectuim o clisma baritata perforeaz’ un vas sanguin, sulfatul de bariu poate determina embolizarea acelui vas sau poate ajunge in ficat prin vena port sau chiar in circulafia pulmonarf, rata de deces in aceste cazuri fiind de 100%. 28Substante de contrast iodate in anul 1920 a fost utilizata pentru prima oari o substanti de contrast hidrosolubila iodati $i anume iodura de sodiu, S-a constatat cd este toxic’ gi au inceput cercetirile pentru descoperirea unui mediu de contrast mai putin toxic. in anul 1950 0 descoperire major4 pentru substantele de contrast a fost nucleul benzenic cu 3 atomi de iod, o asemenea structura fiind denumit monomer. Substanfele care au in componenti 2 nucle benzenice cu 6 atomi de iod poarté denumirea de dimeri. In functic de hidrosolubilitate, chemo si osmotoxicitate, substantele de contrast se clasificd in 4 grupe: - monomeri ionici - dimeri ionici - monomeri non-ionici - dimeri non-ionici Substanjele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile si stabile in coné depozitare adecvate (loc uscat, intunecos gi far expunere la radiafii X care pot rupe legaturile iodului cu nucleul benzenic). ‘Sunt molecule de mici dimensiuni iar concentratia in iod se masoara in miligrame de iod per mililitru de solutie. Concentratiile uzuale folosite sunt: - pentru CT si urografie 350-370 mgl/ml ~ pentru angiografie 240-300 mg/ml + intracavitar 120-250 mg/ml Din punct de vedere al osmolaritatii substanfele de contrast se impart in: ~ substanfe cu osmolaritate mare (monomer ionici) ~ substanfe cu osmoiaritate mica ( - substante izoosmolare Este preferabil s& injectim substante de contrast non-ionice cu osmolaritate micd sau izoosmolare pentru ci au efecte adverse putine si sunt bine tolerate de pacient. Dezavantajul meri non-ionici) este reprezentat de preful mare dar trebuie avut in vedere c& primeaza securitatea bolnavului, Substanfele de contrast iodate au grade diferite de vascozitate. Vascozitatea joacd un rol important in timpul vascular arterial asupra gradului de compactare al bolusului de contrast si adeziunii acestuia la peretele vascular. In timpul arteriolar, datoritd dilujiei, vascozitatea produsului de contrast se apropie de cea a plasmei. Parametrii care influenteaza vascozitatea substanfei de contrast sunt: - temperatura —¢ bine s& injectim contrastul la temperatura corpului uman ~ concentratia ~ natura chimica ~ dimerii au vascozitate mai mare 29Substanfele de contrast sunt hidrofile ceea ce explica absenta pasajului transmembranar la nivelul celulelor sanguine, interstitiale, endoteliale gi intestinale. ‘Administrarea substantelor de contrast iodate se face in marea majoritate a cazurilor pe cale intravascular. Dupi injectare se produce o scadere a concentratiei plasmatice in 2 tape: ~ prima etapa este foarte rapid si la randul ei are o faza arterial (dureazii citeva zeci de secunde si este folositi in angiografie) si o faz interstitiald care corespunde difuziei contrastului din sectorul plasmatie spre cel extracelular (timp capilar folosit in tomografia computerizati) - a doua etapa este reprezentati de eliminarea renalai Eliminarea contrastului are loc pe cale renala gi in 95-99% din cazuri se face prin simpli filtrare glomerulard, Nu exist secretie tubulara gi nici reabsorbtie. jn cazul insuficientei renale eliminarea contrastul ~ biliard ~ salivara = sudorala gi lacrimal ‘Timpul de injumatatire este de 60-120 minute, la 4 ore fiind eliminati aproxim: din cantitatea de contrast administrata. 15% Efecte secundare administrarii de contrast iodat Injectarea intravascular a substanfelor de contrast iodate poate determina o serie de modific&ri hemodinamice, reacfii anafilactoide si efecte secundare asupra diferitelor organe. Aceste modificari gi reactii sunt de cele mai multe ori tranzitorii gi sunt datorate in special osmolaritiii si vascozititii de aceea este esential si alegem contrastul care are cele mai putine efecte secundare: contrastul non-ionic cu osmolaritate mica sau izoosmolar. Efecte secundare: = modificari hemodinamice ~ cresterea presiunii in arterele pulmonare, cresterea volumutui sanguin total si a debitului cardiac, diminuarea rezistentei periferice si pulmonare - reactii anafilactoide — determinate de eliberarea de histamina, bradichinina, activarea_ sistemului complement, Nu exist reactie de tip antigen-anticorp. - efecte cardiace ~ diminuarea freevenfei si a contractilitatii, vasodilatafie coronariand - efecte renale ~ insuficienté renal acuti - efecte asupra globulelor rosii ~rigidizare si modificéri de agregabilitate - efecte asupra coagularii — efect anticoagulant - efecte asupra endoteliului vascular ~ fenomene inflamatorii cu formare de trombiFactori de rise Injectarea substanfelor de contrast iodate mu este lipsita de riscuri. Factorii de rise trebuie cunoscufi pentru a diminua sansele aparifiei reactiilor adverse. Absenfa factorilor de rise nu garanteazi insi ci reactiile adverse nu apar dupa injectia de contrast, ~ rise renal ~ insuficien{a renal, tratament concomitent cu anti-inflamatorii non- steroidiene. Pentru a preveni riscul aparifiei reacfiilor adverse este foarte util ca bolnavii s& se prezinte inainte de efectuarea unei examindri care presupune injectarea de contrast iodat cu valorile ureei si creatinine. - risc anafilactoid ~ astm, antecedente de reacfii adverse Ia injectarea de contrast rise cardiovascular — insuficienta cardiaca, hipertensiune arterial malign ~ alfi factori de tise ~ diabet, mielom multiptu, lupus Incidente, accidente Reacfiile adverse sunt relatiy rare, cu o frecventé a reactiilor severe sub 1% din totalul injectarilor. ‘Majoritatea reactiilor adverse nu sunt datorate unei reactii antigen-anticorp dar imbrac& aspectul clinic al unei alergii Reactiile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau alergoide iar cele in care simptomatologia este mai intensi sunt numite pscudo-anafilactice sau anafilactoide. Clasificarea reactiilor adverse este urmatoarea ~ reactii minime ~ greata, vertij, episod unic de varsaturd, prurit, urticarie localizatd, congestie nazalii, cefalee. Nu necesita tratament, ~ reacfif moderate — urticarie, varsaturi, palpitatii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem periorbitar, edem laringian, modificari tensionale moderate. Necesitd urmétire atent, eventual tratament in ambulatoriu. ~ reacfii grave ~ accident respirator grav (ci hipotensiune, infarct, stop cardiac, convulsii, pierderea constienfei. Necesit& tratament de specialitate si internare in sectiile de terapie intensiva. noza, edem laringian obstructiv), = deces Reactiile adverse pot fi intr-o bund misurd prevenite daca sunt respectate anumite regul ~indicatia de examinare si fie corectit ~ anamneza amanunfitd ~ explicarea in detaliu a procedurii 31- alegerea substanfei de contrast ~ preferabil non-ionicd cu osmolaritate mic& sau izoosmolara ~ administrarea unei cantitéji maxime de 1,5 ml/kg corp - hidratare bund a pacientului preexaminare ~ eventual premedicafie— corticoizi (metilprednisolon sau hemisuccinat de hidrocortizon) si antihistaminice Accidentele dup’ administrarea substantei de contrast iodate se clasificd in: ~ accident respirator - accident circulator ~ soc vagal in cazul in care dupa injectarea substantei de contrast iodate apar reactii adverse trebuie sf urmarim: - respiratia—dispneea inspiratorie si stridorul indicd edem laringian, dispneea expiratorie indica bronhospasm - culoarea —cianoza (hipoxie), rogeafai (manifestiri anafilactoide), paloare (jena vagalai) - aspectul cutanat — urticarie, edem facial ~ tensiunea arterialé si pulsul — tahicardia indica soc anafilactic sau colaps cardiovascu- lar, bradicardia indica goe vagal ‘Tratamentul reaefiilor adverse J Aceidentul respirator se manifesta clinic prin bronhospasm sau edem laringian, Tratamentul initial presupune administrarea de oxigen pe masea in cantitate mare (10- 12 Vminut) si aerosoli cu betamimetice (céte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute). incazul edemului laringian sau a bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus mentionat se poate administra adrenalina (0,3-0,5 mg subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice (Tagamet 200-400 mg ivv. la 6 ore). in situatia in care bolnavul este extrem de agitat sau se sufocd trebuie intubat. 2 Accidentul circulator se manifesta cel mai freevent prin hipotensiune cu tahicardie, Pot apare concomitent si manifestari anafilactoide. Tratamentul accidentului circulator incepe cu administrarea de oxigen pe masc& cu debit liber gi apoi cu debit de 3 litri/minut la care se adaugi perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer (1 litru in 20 de minute) si adrenalind (dilutie 10% - se incepe cu 0,2 mg deci 2 ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dac& adrenalina nu are efectul scontat se poate administra noradrenalind (o fiol diluaté in 500 ml glucoza 5% - cate 10 picaturi pe minut). 3. Soe vagal ~ se manifesta prin bradicardie (freeven{4 constant sub 50/minut), hipotensiune, paloare. 32‘Tratamentul consta in administrarea de oxigen pe mascd, pozitie Trendelenburg, perfuzie cu ser fiziologic si atropin& Img iy. 4.Edem pulmonar acut—administrare de oxigen si furosemid i.y, 20-40 mg 5. Convulsii diazepam 5-10 mg iv. 6. Extravazarea contrastului la locul injectérii ~ punga cu gheafa si unguent cu hialuronidaza. SUBSTANTE DE CONTRAST UTILIZATE iN ECOGRAFIE Rolul substantelor de contrast folosite in ecografie este de a creste ecogenicitatea structurii in care ajung. in acest fel pot fi mai ugor vizualizate si caracterizate: - structurile vasculare cu stenoze, vasele profunde, vasele cu flux lent - ariile de infarct si ischemie - leziunile parenchimatoase in special hepatice Cele mai utilizate substanje de contrast in ecografie sunt: suspensii de particule solide, mierobule de gaz pur, bule de gaz incapsulate in albumina, galactoza sau acid palmitic, lichide care odata introduse in singe elibereazii microbule de gaz. Practic nu exista efecte adverse ale acestor substante de contrast. SUBSTANTE DE CONTRAST UTILIZATE IN IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGNETICA {in primii ani dupa introducerea in practica medicalA a imagisticii prin rezonanga magnetic, s-a crezut c& datorit’ contrastului natural al diferitelor fesuturi moi din organismul uman nu va fi nevoie de substante de contrast in aceast’ explorare. in scurt timp s-a constatat ins& cd exist substante de contrast care imbunatifesc evident imaginea si ofera detalii importante pentru un diagnostic corect. Substanfele de contrast folosite in IRM sunt numite paramagnetice si contin ioni cu unul sau mai mulfi electron’ liberi (gadolinium, crom, mangan, fier, nichel). Ele modifica timpul de relaxare al secventelor TI si T2 datorita interactiunii dipolului magnetic al contrastului cu dipolul magnetic al protonilor vecini, Cel mai utilizat contrast in IRM este cel care are in component gadolinium pentru ca acesta are efectul de relaxare cel mai mare. Reducerea timpului de relaxare are drept efect in secventele ponderate TI o crestere a intensitiii semnalului, realizdnd astfel contrast pozitiv folosit in practica medical. in secventele ponderate T2 se observa o scidere a intensit§fii semnalului dupa administrarea contrastului deci un contrast negativ dar care nu este folosit {n practica medicala, 33in stare natural ionii de gadolinium au efecte toxice. Aceste efecte au putut fi controlate prin chelarea acidului dietilentriamin-penta-acetic cu N-metilglucamind rezultdind un produs de contrast nespecific extracelular gadopentat dimeghumina (Gi |-DTPA) care are o excelent toleranga injectat intravenos, doza uzualé fiind 0,1 mmol/kg corp. Eliminarea este integral renal, timpul de injumtitire fiind de 90 de minute. Este utilizat pe secvenfele TI gi determina vizualizarea mai bund a vaselor, a cordului ajutd la caracterizarea leziunilor eu diferite localizari intr-un mod similar cu produsii iodati folosifi in tomografia computerizatd. Fajd de acestia din urma are avantajul absentei nefrotoxicitifii O altd categorie de substanje de contrast folosite in IRM este cea care are in componenta particule degradabile de oxid de fier. Sunt substante specifice cu localizare intracelulara, particulele fiind fagocitate de sistemul reticulo-endotelial din ficat, splind si maduva hematopoieticd. Astfel se reduce semnalul in fesuturile normale. Tesuturile tumorale nu contin fagocite gi astfel semmalul in acele zone va avea intensitate mare. Dupa dimensiunile particulelor de oxid de fier aceste substante de contrast se clasificd in: - substanfe cu particule mici — SPIO ~ small particles iron oxide - substanfe cu particule foarte mici ~ USPIO — ultra small particles iron oxide Substanfele de contrast utilizate in IRM determind de 6 ori mai pufine reacfii adverse decat substantele de contrast iodate non-ionice, dezavantajul major find insa pretul ridicat. 34Capitolul 3. DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR METODE RADIO-IMAGISTICE DE EXAMINARE ALE APARATULUI RESPIRATOR L Imagistica eu raze X Metodele de examinare ale aparatului respirator care utilizeaza radiatiile X sunt urmatoarele: - radiografia toracic’; - computer tomografia (C.T.); ~ arteriografia pulmonara si bronsic’. 1. Radiografia toraciet Indicagii: - evaluarea inifiald a intregii patologii pulmonare, pleurale gi a peretelui toracie, Tehnicd si incidene: - radiografia toracic& standard se realizeaza in apnee post-inspir profund; - radiografia in expir - pentru evidentierea pneumotoraxului in cantitate foarte mica; = filme utilizate: 35/35 em, 30/40 em sau 35/43 em; ~distanfa focar-film: 1,5-2m. Jncidenge: - postero-anterioara ~ pacient in ortostatism, cu peretele toracic anterior lipit de stativ, miinile {n golduri gi coatele trase fnainte; centrarea se realizeaza la nivelul vertebrelor T5-T6; - antero-posterioara - in decubit dorsal, la pacienfii cu stare general’ alterat; - Fleischner - pacient in hiperlordoza, cu spatele la stativ - pentru evidentierea scizurilor sia varfurilor pulmonare; - profil — pacient in ortostatism, cu peretele toracic lateral drept sau sting lipit de stativ, cu brafele deasupra capului, centrare pe linia axilard medie, la nivelul vertebrelor TS-T6, distanfa focar-film 1-1,2 m; - oblice: oblic anterior drept (OAD), oblic anterior sting (OAS), oblic posterior drept (OPD), oblic posterior sting (OPS) - rar utilizate pentru patologia pulmonard; ~ radiografii segmentare — centrate pe zona de interes. 2. Computertomografia toracica (CT) este examenul de electie pentru studiul patologiei toracice. 35Indicagii: - orice leziune evidentiata pe radiografia toracica - evaluarea nodulilor solitari pulmonari - cancerul bronho-pulmonar ~ diagnostic, stadializare, evolutie - limfoame mediastino-pulmonare - traumatisme toracice - patologia pleural —pleurezii inchistate, tumori pleurale ~ embolia i infaretul pulmonar - CT curezolutie inaltd (high resolution - HRCT) : studiul leziunilor parenchimatoase de mici dimensiuni (patologia interstitiului pulmonar — fibrozi pulmonara, limfangité carcinomatoasi), emfizemului pulmonar, bronsiectaziilor - ghidarea punetiei biopsie sau aspiratie Tehnicé: ~ pacient a jeun, - pozitionare in decubit dorsal, cu brafele deasupra capului si postcontrast realizate in apnee postinspir ~ grosime: sectiunii - 5-10 mm, contigui (sectiuni cu grosime de 1 mm in cazul HRCT) ~ ferestre de studiu: pulmonard, mediastinal, eventual osoasi - reconstrucfii in plan sagital, frontal. 3. Arteriografia pulmonarit si bronsicd Indicaiile arteriografiei pulmonare: - embolia pulmonara - stenoza de artera pulmonar - malformatiile arterio-venoase Indicatiile arteriografiei bronsice: - diagnosticul hemoptiziei (localizarea singerarii) - tratamentul interventional al hemoptiziei (embolizare). Arteriografiile se realizeaz prin tehnica Seldinger, cu cateterismul selectiv al arterelor brongice (din aorta) sau al arterelor pulmonare (prin vena cava inferioara). IL. Imagistica prin rezonanfi magneticd (LR.M.) Indicagii: - explorarea paciengilor la care examenul CT oferd date echivoce - studiul maselor mediastinale, in special posterioare 36- evaluarea cancerelor de varf pulmonar - studiul neinvaziv al vaselor pulmonare prin angi insuficien{d renal, acces vascular dificil) Tehnica: ~ explicarea procedurii (pentru o cooperare bund a pacientului—necesitatea unei respiratii RM (la pacienfi cu alergie la iod, abdominale pentru a diminua amplitudinea miscarilor toracice) - gating sau triggering respirator — sectiunile se realizeaza in apneea dintre respirafii, cu dezavantajul cresterii timpului de achizitie + triggering cardiac pentru evaluarea hilurilor pulmonare si a zonelor juxtacardiace IIL. Imagistica cu izotopi radioactivi Indicatia majoré: embolia pulmonara Se efectueaza: -scintigrafia de perfuzie prin injectare intravenoasti de tehnetiu (Te) -scintigrafia de ventil tie prin inhalare de xenon (Xe) IV. Ultrasonografia (ecografia - US) Ecografia are valoare limitatd in studiul patologiei aparatului respirator. Indicafii: - decelarea lichidului pleural in cantitate mica ~ evaluarea lichidului pleural liber si inchistat (localizarea, dimensiunile colectiilor, aspectul lichidului) - dirijarea punctiei pleurale (aspirafia lichidului pleural, puncfia biopsie a tumorilor pleurale) + studiul formatiunilor expansive pulmonare adiacente peretelui toracic sau diafragmului ~ diferengierea intre leziunile solide gi cele lichidiene, Tehnic: - se utilizeazi un transductor sectorial sau convex cu freeventai de 2,5 — 5 MHz. - pacient pozitionat in decubit dorsal sau ortostatism cu braful homolateral ridicat deasupra capului. RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR Imaginea radiologic’ a toracelui este complex determinata de structuri anatomice cu capacitate diferita de atemuare a razelor X - peretele cavitifii toracice, aparat respirator, mediastin. 37I. Arborele traheo-bronsic Traheea si arborele brongic sunt evidenfiate ca hipertransparente in interiorul opacititilor care constituie mediastinul si hilurile pulmonare. {n incidenfa de fat traheea se evidentiazA pe linia median a toracelui, avnd traiect descendent, oblic in jos gi la dreapta. Lumenul siu este uniform inafara amprentei aortice situate pe marginea sa stngi, imediat deasupra bifurcatiei. Traheea se bifurca in doua bronsii principale la nivelul vertebrei toracale TS, unghiul de deschidere variind intre 45 si 70 grade, Bronsia principal dreapta are un traiect anterior gi vertical comparativ cu bronsia principala stangé. Crosa venei azygos incalecd bronsia principala dreapta la originea sa, simulind 0 adenopatie pe incidenta de fata. Radiografia realizatd in expir sau decubit dorsal evidentiaza largirea crosei, certificdnd originea venoast. {In incidenta de profil, imaginea traheei este bine evidentiati, avind traiect oblic in jos gi posterior, Bronsia principala dreapta continua traiectul traheei, in timp ce brongia principal stangi, mai orizontald, este evidentiati ca o hipertransparenti ovalard, sub crosa aortei si a arterei pulmonare stngi, realizand “ hilul aerian”” Bronsia principala dreapta se bifurcd intr-un ram lobar pentru lobul superior, apoi se continua cu brongia intermediara; dupa 2,5-3 em aceasta da nastere bronsiei lobare mijlocii, apoi se continua cu bronsia lobara inferioars. Bronsia lobard superioard dreapti: se divide in 3-4 ramuri segmentare - apical, ante- rior, posterior si axilar (inconstant), Bronsia lobard mijlocie dreapta: se divide in ramurile segmentare lateral si median. Bronsia lobard inferioarts dreapti: segmentar apical al lobului inferior ( bronsia lui Nelson) si se divide apoi in patru ramuri bazale - medial, anterior, lateral si posterior. imediat sub emergenta lobarei medii emite un ram Bronsia principali stangé - se divide dupa 5-6 cm intr-un ram lobar superior i unul inferior. Bronsia lobaré superioard stanga - se ramificd in bronsia culmenului prima fiind corespunzitoare lobarei superioare drepte, cu aceleasi ramuri segmentare, mai ronsia lingulei, pufin cel axilar; bronsia lingulei corespunde lobarei mijlocii drepte si se ramific& intr-un ram superior gi unul inferior. Bronsia lobar’ inferioaré prezint& aceeasi diviziune ca si pe dreapta, mai putin ramul bazal medial (paracardiac). IL, Scizurile si segmentafia pulmonars Parenchimul pulmonar, acoperit de pleura visceralA, este impartit de scizuri, in trei lobi 38pe partea dreapta si doi pe partea stangé. Scizurile nu se vizualizeazd decat in condifii patologice. Scizura oblica dreapta ( marea scizura) separ lobul inferior de cel mijlociu si supe- rior, are un traiect oblic de sus in jos gi dinapoi-inainte, cu punct de plecare vertebra T3, traversand hilul, ajungand pe diafragm la 2-3 em inapoia peretelui toracic anterior. Scizura orizontali dreapta (mica scizuri) desparte lobul superior de cel mijlociu, cu plecare din hil, paralel cu coasta IV spre peretele toracic anterior; lipseste pe partea stanga. Exist uneori scizuri supranumerare, cele mai frecvente find: - scizura azygos, reprezentatd de mezoul crosei venei azygos, care separa in cadrul lobului superior drept pseudolobul lui Wriesberg; ~ scizura medialé bazala care separa un lob cardiac; ~ mica scizura posterioara (scizura Deve), care separi un lob Fowler. Diviziunea brongicd determina formarea de teritorii ventilate de aceste bronsii gi irigate de arterele pulmonare a cdror ramificafie este paralelai cu cea bronsicd, teritorii denumite segmente. Acestea constituie entititi separate, de forma piramidalai cu varful spre hil si baza la periferie. IIL. Parenchimul pulmonar Cea mai mare parte din volumul pulmonar este ocupat de aer. Interstitiul pulmonar are dou mari componente: ~ fesutul interstitial peribronho-vascular - tapeteaza bronsiile gi arterele pana la nivelul bronsiolelor terminale iar apoi se continua cu septurile interlobulare si eu fesutul conjunctiv subpleural; ~ fesutul interstitial parenchimatos — reprezinti 0 continuare a {esutului interstitial peribronho-vascular, intre endoteliul capilarelor pulmonare si cel alveolar. Unitatea de baza a structurii gia funcfiei pulmonare o constituie lobulul pulmonar secundar (Miller), cu dimensiuni de aproximatiy 5 mm la adult, care nu se poate evidentia pe radiografia standard. La un subiect normal doar septurile interlobulare sunt vizibile pe sectiunile CT fine (HRCT). Lobii si segmentele sunt considerate agregate de lobuli pulmonari secundari. Fiecare lobul secundar cuprinde 3-6 acini, iar in structura unui acin intra brongiole respiratotii, conducte alveolare, saci alveolar si alveole. Exist comunicari interalveolare intre acinii si lobulii vecini (prin porii Kohn) sau intre alveole si bronsiole respiratorii sau terminale (prin canalele Lambert) 39TV. Vascularizatia pulmonari Trunchiul arterei pulmonare este situat mediastinal, marginea sa stanga realizénd arcul mijlociu sting. Se divide in dow’ ramu -ramul drept este orizontal si se divide inainte de hil intr-un ram superior gi unul inferior. ~ ramul stang este situat mai sus decat artera pulmonard dreapta, realizind o crosi peste brongia stanga, cu traiect posterior fati de aceasta la nivelul hilului. Arterele pulmonare se divid la nivelul fiecdrui pulmon exact ca si ramificatiile bronsice. Capilarele alveolare se reunese pentru a forma lacuri venoase care prin confluarea lor, formeazii venele pulmonare, care converg catre atriul stang. Presiunea in vasele intra-pulmonare este diferita la nivelul apexului fata de bazele pulmonut i, ceea ce explicd vascularizatia mai bogati la baze. Circulatia nuttitiva este asiguratd de vasele bronsice (emergente din aorta), cu calibra mai mic decat vasele pulmonare. Arterele bronsice urmeazi traiectul ramificatiilor bronsice. Venele bronsice dreneaza in vena cava superioara. Sistemul vascular functional si cel nuttitiv sunt independente, dar exist anastomoze intre capilarele pulmonate gi cele bronsice gi intre arteriolele brongice gi cele pulmonare. Drenajul limfatic se realizeaza astfel: - lobul superior drept dreneaza in ganglionii paratraheali drepti -lobul mijlociu si inferior drept dreneaza in ganglionii interbrongici, apoi in cei ai hilului, stafia final fiind paratraheald dreapta - culmenul dreneaza in ganglionii paratraheali pe partea sting - lingula $i lobul inferior sting dreneaza in ganglionii interbrongici stangi, ai hilului sting, din nou statia finala fiind paratraheald dreapta. Y. Diafragmul Reprezint& o membran musculo-aponevroticd care separa cutia toracicd de abdomen. Fiecare hemidiafragm are forma unei cupole convexe in sus, cea dreapti maj inalté cu 1-3 cm fata de cea stang’. Diafragmul formeazii cu peretele toracic unghiuri (sinusuri) costo- diafragmatice ascutite. Pe radiografia toracicd de {afi varful cupolei diafragmatice se proiecteazii Ia nivelul extremitifii anterioare a arcului costal 6. Pe radiografia de profil, cupola stanga este acoperitd anterior de opacitatea cardiac’, Pilierii diafragmatici au originea anterior de corpul vertebral L3 pe dreapta si L2 pe stdinga. Sunt ine evidentiati pe sectiunile CT. 40VL Peretele toracie Confinatorul toracic este alcdtuit din elemente musculo-scheletale. Pe radiografia toracica se evidentiazi coloana vertebral toracali, coastele, claviculele, sternul (incidenga de profil) si, uneori, parte din omoplati. Cartilajele costale nu se evidenjiaz decat daca sunt calcificate. Parfile moi ale cutiei toracice erese densitatea imaginilor pulmonare, in special la subiectii atletici, prin sumafia opacitafii pectoralilor, sénilor, mameloanelor. Muschiul sterno-cleido-mastoidian cu pielea de acoperire gi tegumentul care se reflect din fosa supraclaviculara pe claviculé realizeaz un “V” supraclavicular. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA A APARATULUI RESPIRATOR Radiologie, modificarile morfo-functionale de la nivelul spajiului aerian bronho-alveo- lar, al interstifiului pulmonar, al patului vascular gi al pleurei genereazi aspecte specitice, care pot fi clasificate in urmatoarele categorii de baza: hipertransparente, opacitii si imagini mixte, I. Hipertransparen{a reprezinta o modificare caracterizata prin accentuarea transparentei unei regiuni toracice. Apare in urmatoarele situati - cresterea confinutului de aer alveolar prin hiperinflafie fird afectarea vascularizatiei (astm, emfizem compensator); ~ cresterea confinutulni de aer alveolar cu sc&derea vascularizatiei (emfizem panlobular); - largirea lumenului bronsic (bronsiectazii, chisturi aeriene); ~ distrugerea fesutului pulmonar: buli (hipertransparenfa cu perete de 1 mm), chist, cavi- tate (perete mai gros de Imm: caverni the, abees pulmonar); ~ aer in cavitatea pleural (pneumotorax); - aer in mediastin ( pneumomediastin); ~ sciiderea vascularizafiei pulmonare (stenoza arterei pulmonare, hipoplazia arterei pulmonare); ~ reducerea opacitifi parietale (absenta congenital a muschiului pectoral, mastectomia), Interpretarea radiografiei trebuie si ummireasc: ~ forma: hipertransparente intinse (nedelimitate) sau localizate (delimitate de un perete ‘opac); ~ aspectul peretelui: subtire (chist aerian), cu grosime infracentimetricd (caverna TBC, abces), grosime mai mare de 10 mm (caverna neoplazica); al- suprafafa interna a peretelui: este in general neteda, cu exceptia cavemnei neoplazice (anfractuoasa, neregulatd); Sindroamele pulmonare definite prin hipertransparenfe sunt: Sindromul de hiperinflatie apare secundar obstructiei bronsice incomplete sau prin dilatarea permanenti a spafiilor aeriene distal de brongiola terminal. Caracteristicd este cresterea volumului pulmonar afectat: ~ hipertransparenfi difuzA sau sistematizatd; - cresterea diametrelor toracelui (marirea spatiului clar retrostemal); - rotunjirea apexurilor pulmonare; - aplatizarea diafragmului, cu deschiderea unghiurilor costo-diafragmatice. Examenul CT este metoda de elect distributie). Plaménul hipovascularizat include mai multe variante de afectare vasculara: pentru evaluarea emfizemului pulmonar (tip, - reducerea vascularizatiei periferice, cu hiluri normale apare in reducerea debitului pulmonar (tetralogia Fallot, boala Ebstein); -reducerea vascularizatiei periferice cu matrirea hilurilor apare in hipertensiune pulmonar primard sau embolie pulmonar masiva; - reducerea vascularizafiei periferice, cu artere pulmonare mari la hil si hiperinflatie pulmonara se evidenfiaza in emfizem; - reducerea s stematizat a vascularizafiei, cu hil normal sau mic apare in sindromul Macleod sau in agenezia unilaterala de arter pulmonar Evaluarea imagisticd a plimanului hipovascularizat este completata de CT (embolic pulmonara) si angiografie (agenezie de artera pulmonar, cardiopatii congenital). IL, Opacitatea poate fi determinata de: ~scliderea aerului alveolar prin inlocuire cu fesuturi sau fluide (sindrom alveolar neretractil) sau prin rezorbjie (sindrom alveolar retractil); - cresterea densitafii fesutului interstitial (fibroze); - cresterea patului vascular (pulmon de stazi); ~ ingrosarea pleurei si prezenta de fluide in cavitatea pleuralé (pahipleurite, pleurezii); - modificari parietale toracice. Interpretarea sistematica a opacitatilor patologice urmireste evaluarea sediului, formei, dimensiunilor, intensitafii, structurii si conturului. Sediul opacititilor poate fi la nivel parenchimatos pulmonar, pleural, mediastinal, diafragmatic sau parietal toracic. Localizarea corecti necesiti radiografii toracice in dowdincidenfe si aplicarea regulilor de stabilire a apartenenfei leziunii la 0 anumiti structurd intratoracicd (semnu! siluetei Felson; regula Lenck; regula Bernou). ~ Regula Bernou evalueaza unghiul dintre leziune si peretele toracie: dac& unghiul este obtuz, imaginea aparfine pulmonului; daca este ascufit aparfine pleurei sau peretelui. - Semnul Felson apreciaza localizarea in planul unei structuri anatomice: dac& formatiunea nuare limit de separafie fata de o structurd anatomic, aparfine acesteia; daca apare aceasti linie de demarcare, leziunea este situati in alt plan, anterior sau posterior, ~ Regula Lenck: leziunea apartine teritoriului unde se afla partea cea mai mare a diametrului. Numéral opacititilor clasific’ aceste leziuni in unice sau multiple. in cazul leziunilor multiple, trebuie precizat tipul distribufiei in cAmpurile pulmonare: uni- sau bilateral, uniform sau nu (predominant intr-o regiune), simetric sau asimetric Forma si dimensiunile opacititilor determina clasificarea lor in: 4.Opacitéfi intinse care se impart in: + opacitafi nesistematizate - fara limite nete, deserise ca infiltrate, opac difwze; + opacitifi sistematizate- care traduc afectarea unui teritoriu functional al pkiménului, segment sau lob: b.Opacitii circumscrise: pot fi nodulare sau liniare. Opacititile nodulare se pot clasifica astfel: - micronoduli ~ dimensiuni intre 1,5-3 mm - noduli — dimensiuni intre 3-10 mm. - macronoduli ~ dimensiuni peste 10 mm Opacitijile liniare pot apartine interstifiului pulmonar, parenchimului sau pleurei si pot fi clasificate astfel: ~ opacitafi liniare interstifiale — determinate de prézenta exsudatului saw infiltratiei interstifiului peribronhovascular ; pot fi dispuse in re{ea, reticulare, linii Kerley A, B, C; ~ opacitifi liniare parenchimafoase — atelectazii “lamelare” sau nbrozai; opacitati liniare pleurale - determinate de ingrosarea foifelor pleurale prin procese inflamatorii sau fibroase; Intensitatea opacitifii depinde de natura substratului patologic determinant. Gradele de intensitate ale opacititii sunt: mica, medie si mare, ~ intensitatea micé — corespunde unui confinut lichidian intra-alveolar sau intracavitar pulmonar; - intensitatea medie— corespunde proceselor de tip tumoral sau inflamator; - intensitatea mare—leziuni solide sau calcificate. Structura opacitiit poate fi omogend (absorbtie uniforma a radiatiilor) sau neomogend (confinut cu absorbjii diferite a radiatiilor ionizante: necroza, resorbtie, calcificari). 43Conturul opacitiii poate fi bine delimitat (net) sau imprecis delimitat (difuz imprecis sau infiltrativ). Urmirirea evolufiei opacitatilor poate aduce elemente semnificative pentru diagnosti sedidere in dimensiuni, sub tratament sau spontan, caracterizeaz& un proces inflamator; cele stafionare sau cu erestere lent sunt procese tumorale benigne, iar cele cu crestere rapidii se datoreazii leziunilor maligne. Opacititile patologice aledtuiesc cateva sindroame: ‘Sindromul de umplere alveolar (alveolar neretractil) apare prin inlocuirea completa sau parfiald a aerului din spatiile aeriene pulmonare, cu fluide (pneumonia acuti, edem pulmonar, contuzia pulmonar) sau esuturi patologice (tumori maligne). Caracteristici: - lumen brongic permeabil, cu aparifia semnului caracteristic, de bronhograma aericd (contrastul dintre aerul din bronsii si parenchimul adiacent opac, prin inlocuirea aerului); = volum pulmonar pistrat. Aspect radiologic: 1. nodul acinar: opacitate nodular, imprecis delimitata, cu dimensiuni de 5-10 mm, cu tendin{d la confluare; 2. opacitati nesistematizate, confluate, imprecis delimitate (edem pulmonar acut); 3. opacitate sistematizaté (segment, lob), omogend sau neomogena (in functie de stadiul evolutiv), cu bronhogramé aericd, ce respecta volumul pulmonar afectat (pneumonia pneumococica). Sindromul alveolar retractil (atelectazia) este produs prin: - resorbfia aerului secundara obstructiei bronsice (atelectazie de resorbtie, sistematizata); - compresiunea datoraté unui proces expansiv intratoracic (atelectazie pasiva); - diminuarea surfactantului (atelectazie adeziva).. Caracteristi Aspect radiologic — opacitate cu caracter retractil: este reducerea volumului pulmonar prin reducerea aerului alveolar. - atractia scizurilor spre leziune; ~ ascensionarea diafragmului; - atragerea mediastinului spre leziune; - deplasarea hilului; - ingustarea spatiilor intercostale; - hiperinflatie compensatorie a pkiménului normal; ‘inal (retrocardiac&, retrosternala) a pliménului controlateral. ~ hemierea medi: Sindromul interstifial include 0 patologie extrem de diversa care afecteazd fesutul interstitial, att cel peribronhovascular, cat si cel interlobular gi subpleural. 44Caracteristici: - aerul alveolar este pastrat; - creste volumul esutului conjunetiv din jurul spafiilor si cdilor aeriene. Aspect radiologic: - ,sticl’ mata” (granular, reticulo-granular): opacitate de intensitate mici, imprecis delimitat& (stadiul inifial al majoritatii afectiunilor interstitiale pulmonare); - micronoduli: diseminiiri hematogene infectioase (tuberculoza miliar’); - aspect reticular: opacitii liniare fine, medii sau grosiere, ce realizeaz un aspect in refea” (fibroza interstitiald, asbestoza); - aspect reticulonodular: asocierea de depozite nodulare cu ingrosarea liniard a esutului interstitial (limfangita carcinomatoas’); - aspect ,,in fagure de miere”: spafii chistice de 5-10 mm, eu perete propriu (Gibroza idiopatica, histiocitoza X, sarcoidozi, limfangiomiomatozi). HRCT este metoda de electie pentru caracterizarea imagisticd a patologiel interstitiale. Sindromul de hipervascularizatie pulmonar poate fi de tip: 1. arterial (hipertensiune arterial pulmonard, prin cresterea debitului): dilatarea ramurilor arterelor pulmonate uniform, cu respectarea distribufiei normale gi a conturului net: - pand in periferie ({frd cresterea rezistenfei periferice, in gunturi stinga-dreapta, anemie, tireotoxicoza); ~ central, perihilar, cu dilatarea trunchiului arterei pulmonare (cu cresterea rezistentei periferice, afectiuni parenchimatoase, fibrozi); 2, venos, prin stazA in teritoriul venelor pulmonare (hipertensiunea venoasi pulmonar din stenoza mitral’, insuficiena mitralé, insuficienta cardiaca); aspectul radiologic este determinat de cresterea progresivi a presiunii venoase: - redistributia apicala a circulafiei pulmonare este semnul cel mai precoce (incepe la o presiune de 10-13 mmHg): sciiderea calibrului vaselor lobare inferioare si eresterea calibrului ‘vascular in lobii superiori, pana la inversarea distributiei (Ia 17-20 mmHg); ~ edemu! interstitial, cu stergerea conturului desenului vascular, cresterea dimensiunilor hilului, cu contur imprecis, linii Kerley A (opacititi liniare perihilare, 2-6 em lungime), B (opacitati liniare orizontale, 1-2 em lungime, subpleurale inferioare) si C (aspect reticular difuz) si ingrosarea scizurilor apare de la 20 mm Hg; ~ edemul alveolar apare de la 25-30 mmHg: opacititi de tip umplere alveolarii, imprecis delimitate, confluente, simetrice, localizate predominant in cémpurile pulmonare inferioare si mijlocii; ~ hemosideroza apare in staza cronic&: opacité{i miliare diseminate bilateral. 45UL. Imagini mixte Reprezinté leziuni care asociaza opacititi si transparente. Pot fide origine pulmonara (caverna tbe, abcesul post-vomicé, chistul hidatic evacuat partial) sau pleurala (hidropneumotorax). Pentru caracterizarea leziumii trebuie evaluate: ~ grosimea peretelui cavititii: 1 mm (bule suprainfectate, chist posttraumatic); 2-5 mm (cavemna the), peste 10 mm (abces recent, neoplasm brongic, metastaze necrozate); ~ aspectul suprafefei interne a peretelui: neregulat, anfractuos, nodular in careinom si bine delimitat in celelalte leziuni mixte; ~ aspectul confinutului, ce determina nivelul hidro-aeric: orizontal, neted (abces, cav- ema), ondulat,,semnul nufairului” (chistul hidatic rupt, cu membranele colabate pe suprafata lichidului hidatic), convex, semnul Morquio (chistul hidatic fisurat), mas mobila intracavitara sau aderentd la un perete (micetom, aspergilom). NOTIUNI DE PATOLOGIE AFECTIUNI ALE ARBORELUI TRAHEO-BRONSIC Tumorile bronho - pulmonare Clasificarea tumorilor bronho-pulmonare Tumori benigne ~ tumori benigne ale {esutului epitelial ~ papilom, polip bronsic, adenom brongic ~ tumor benigne ale fesutului conjunctiv ~ fibrom, lipom, condrom, angiom, hamartom Tumori maligne ~ primitive ale tesutului epitelial — carcinom ~ primitive ale fesutului conjunetiv - sarcom - secundare (metastatice) Tumori benigne Tumorile benigne — reprezinti 2% din tumorile pulmonare Tumorile benigne pot avea localizare: ~ endobronsic sau endotraheala — simptomele apar precoce (tuse, hemoptizie, dispnee), Nu sunt vizibile pe radiografie dar pot fi vizualizate prin examen CT - formafiune cu densitate de parti moi in interiorul Jumenului traheei sau bronsiilor mari ce determina hiperinflatie 46localizata (prin obstructie parfiala) sau atelectazie (prin obstructie totald). ~ parenchimatoasi periferica — pacientul este asimptomatic. Radiografia toracicd evidentiaza © opacitate rotunda, bine delimitatd, de intensitate medie. Hamartomal Este 0 tumora disembrioplazica ce confine tesut muscular, grisime, cartilaj, os. Rx forace- opacitate rotunda, cu contur net, regulat, intensitate edie, cu calcificdri amorfe. CT- masa de fesut moale, heterogena, cu densititi solide, de grisime si calcificari grosiere: Adenomut bron Este o tumor cu caracter semimalign deoarece poate metastaza in ganglionii regionali. Cel mai frecvent este localizat in bronsiile lobare sau segmentare dar poate si se dezvolte gi periferic. ~adenomul periferic are aspectul unei opacititi cu contur regulat sau polilobat, ce confine microcalcificari, Examenul CT evidenfiazi o masa hiperdensi care isi creste mult densitatea postcontrast. ~ adenomul central endobronbic este vizualizat la examinarea CT ca o masa de fesut moale intraluminala, care poate determina atelectazie si se poate extinde exobronsic. Tumora igi cregte semnificativ densitatea dupa administrarea substanfei de contrast. Tumori maligne primitive Cancerul bronho-pulmonar este cea mai frecventi localizare neoplazicd la barbati. Clasificare anatomo-radiologict: - cancer bronho-pulmonar central ~ are originea in epiteliul bronsiilor principale, lobare si segmentare gi se poate dezvolta endobronsic, exobrongic si mixt; - cancer bronho-pulmonar periferic — are originea in epiteliul bronsiilor subsegmentare. Tipuri histologice: ~ tumori centrale ~ carcinom epidermoid, carcinom cu celule mici = tumori periferice ~ adenocarcinom, carcinom cu celule mari, carcinom bronsiolo-al- veolar. Cancerul bronho-pulmonar central endobronsie se dezvolté in interiorul lumenuhii brongic si poate determina: ~in stadiul initial obstructie bronsicd cu ventil expirator ce se manifesta prin hiperinflatie ocalizatd la nivelul teritoriului ventilat de bronsia afectata - teritoriul pulmonar respectiv 47¢ste hipertransparent, cu dimensiuni crescute. Tumora nu se vizualizeaza radiografic dar se poate decela prin examen CT. Fibrobronhoscopia cu biopsie este diagnostica. Diagnosticul diferenfial include emfizemul pulmonar si astmul brongie in eriza. ~atelectazie prin obstructie bronsici complet. Radiografia toracicd evidentiaz& opacitate sistematizati, triunghiulard, intensitate mare, omogena, retractilé (fig.1). Examenul CT evidentiazi tumora gi atelectazia. Fig. Radiografie toracic\ postero-anterioar\ — cancer bronho-pulmonar central endobronfic la nivelul bronfiel lobare superioare drepte - atelectazie lob superior drept Cancerul bronho-pulmonar central exobronsic ~ tumora se dezvolt& din mucoasa bronsica inafara lumenului bronsic, Rx torace ~ opacitate nodulara, localizati la nivelul hilului, care face corp comun cu mediastinul, intensitate mare, omogena, cu contur neregulat, cu prelungiri in parenchimul pulmonar (fig.2) Fig.2, Radiografie toracica postero-anterioars - cancer bronho-pulmonar central exobronsic — nodl opac hilar 48CT — masa de tesut moale cu contur neregulat, cu prelungiri spre parenchimul adiacent, omogena cand are dimensiuni mici, heterogena cand este voluminoasé. Tumora este hipervascularizata si isi creste densitatea dupa administrarea substanfei de contrast Se poate aprecia invazia structurilor mediastinale (fig.3). Fig. 3. Computer tomogratie toracicd fereastrd de plimin ‘si mediastin — cancer bronho-pulmonar central exobronsic Cancerul bronho-pulmonar central cu dezvoltare mixté endo-exobronsicit ~ aspectul radiografic si CT este de nodul cu atelectazie adiacenta. Cancerul bronho-pulmonar periferic Rx torace ~ opacitate rotund’, de intensitate mare, omogend sau heterogen, cu contur polilobat, cu prelungiri in parenchim. CT~masi de fesut moale, imprecis delimitati, cu prelungiri in parenchimul adiacent (co- rona radiata), isi creste densitatea dupa administrarea substanfei de contrast (fig.4).Se pot vizualiza eventualele adenopatii mediastinale, invazia pleural’, a peretelui toracic. 49Fig.4, Computer tomografie toracicd, fereastr’ de plamén, mediastin, ‘scout view — cancer bronko-pulmonar periferic sting Diagnosticul diferential include: - metastazi pulmonar hematogend unicd ~ intensitate in funcfie de dimensiune, contur net, regulat - chist hidatie pulmonar ~ intens ate medie, contur net, regulat - infiltrat tuberculos precoce ~ intensitate mici/medie - tuberculom ~ intensitate mare, contur net - hamartom ~contur regulat, caleificdri Aspecte radiologice particulare Caverna neoplazict ~ apare mai ales in cancerul periferic printr-un proces de necrozi ischemicd (tumora se dezvolta mai repede decat vascularizatia ei). Rx torace si CT-hipertransparenti cu perete gros, contur intern anfractuos datorita burjonilor tumorali, contur extern neregulat (fig.5, 6) Diagnosticul diferenfial include caverna tuberculoasi. Fig. 5. Tomogratie pland ~ caverné neoplazic 50Fig.6. Computertomogratie toracica fereastra de plimin, mediastin ~ caver neoplazic’ Cancerul varfului pulmonar (sindrom Pancoast-Tobias) Clinic ~ sindrom Claude Bernard-Horner (enoftalmie, ptozi palpebral, miozi), dureri la nivelul membrului superior. Rx torace—opacitate intensi, omogend, ce ocupa varful pkiménului, cu conturnet sau difwz, ce determina osteoliza arcurilor posterioare ale primelor 2-3 coaste si apofizelor transverse TI-T2 (fig.7). CT~evidengiaz’ tumora $i liza osoasa.(fig.8) IRM — este metoda de electie pentru aprecierea invaziei plexului brahial si a canalului spinal Fig.7. Radiogratie toracicd postero-anterioard - cancer de virf pulmonar drept 51Fig. 8. Computertomogratie toracica fereastri de mediastin - cancer de virf pulmonar sting Rolul metodelor imagistice in cancerul bronho-pulmonar: - radiografia — evidenfiazé tumora, adenopatiile, atelectazia, lichidul pleural, invazia peretelui toracie (osteoliza) - CT —are cel mai bun raport cost-eficien{a pentru diagnostic gi stadializare — evalueaz extensia locala, regionala si la distanta (stadializarea TNM) - IRM — util pentru diagnosticul invaziei mediastinale, extensia la nivelul pericardului gi cordului, evaluarea cancerului de varf pulmonar - scintigrafia ~ evidentiaza metastazele osoase Stadializarea permite gi aprecierea operabilitaii; tumorile inoperabile sunt cele localizate pe bronsiile principale la mai putin de 2 em de carina, cu extensic Ia nivelul vaselor mari, otganelor mediastinale cu adenopatii mediastinale controlaterale, metastaze la distant’. Sarcomul pulmonar este rar (3% din tumorile maligne bronho-pulmonare), apare la tineri - aspectul radiologic trebuie diferentiat de toate opacitifile rotunde solitare - poate fi localizat la nivel hilar (aspect aseménator cu limfomul) sau in cémpul pulmonar la distanta de hil ~ nodul rotund, omogen, contur regulat, fra prelungiri ~ cresterea in dimensiuni este rapid - nu da metastaze ganglionare Cancerul pulmonar secundar (metastatic) fn plimdn metastazeaza in ordinea frecventei cancerul de sin, rinichi, colon, stomac, pancreas. Cancerul bronho-pulmonar metastazeaza in creer, oase, suprarenale, rinichi. Metastazele pulmonare pot apare pe cale limfaticd, hematogend sau mixta, 52