Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD/RS Hasan Sadikin Bandung Sari Pustaka : Desember 2010 Oleh : Andri Firdaus Sub Bagian — : Perinatologi Pembimbing Tetty Yuniati, dr., SpA(K), M. Kes Fiva Aprilia Kadi, dr, SpA, M. Kes Hari/Tanggal_: Kamis, 2 Desember 2010 DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN KEGAGALAN NAFAS PADA NEONATUS PENDAHULUAN Gagal nafas pada neonatus merupakan masalah klinis yang sangat serius, yang berhubungan dengan tingginya morbiditas, mortalitas dan biaya perawatan, Faktor resiko utama gagal nafas pada neonatus adalah prematuritas, bayi berat badan lahir rendah, dan penelitian menunjukkan kejadiannya lebih banyak terjadi pada golongan sosioekonomi rendah.’? Pada suatu penelitian epidemiologi gagal nafas di Amerika Serikat, insidensi gagal napas di Amerika adalah 18 per 1000 kelahiran hidup. Meskipun insidensinya lebih tinggi pada bayi dengan berat badan lahir renduh, sepertiga kasus terjadi pada bayi dengan berat badan normal, Insidensi tertinggi terdapat pada ras kulit hitam dan sangat berhubungan dengan kemiskinan.' Di Indonesia, sepertiga dari kematian bayi terj di pada bulan pertama setelah kelahiran, dan 80% diantaranya terjadi pada minggu pertama dengan penyebab utama kematian diantaranya adalah infeksi pernafasan akut dan komplikasi perinatal. Pada suatu studi Kematian neonatal di daerah Cirebon tahun 2006 disebutkan pola penyakit kematian neonatal 50% disebabkan oleh gangguan pernapasan meliputi asfiksia bayi baru lahir (38%), respiratory distress 4%, dan aspirasi 8%.** Meskipun angka-angka tersebut masih tinggi, Indonesia sebenarnya telah mencapai tujuan keempat dari MDG, yaitu mengurangi tingkat kematian anak. Dengan pencegahan dan penatalaksanaan yang tepat, serta sistem rujukan yang baik, kematian neonatus khususnya akibat gangguan pernafasan diharapkan dapat terus berkurang.® Penatalaksanaan utama gagal nafas pada neonatus adalah terapi suportif’ dengan ventilasi mekanis, dan oksigenasi konsentrasi tinggi. Terapi lainnya meliputi high-frequency ventilator, terapi surfaktan, inhalasi nitrat oksida, dan extracorporealmembrane oxygenation (ECMO)!Penanganan neonatus yang mengalami gagal nafas memerlukan suatu unit perawatan intensif, dan penatalaksanaan yang optimal tergantung pada sistem perawatan neonatus yang ada, yaitu ketersediaan tenaga abli, fasilitas yang memiliki kemampuan dalam menilai dan memberikan tatalaksana kehamilan resiko tinggi, serta memiliki kemampuan menerima rujukan dari fasilitas kesehatan dibawahnya.'?> Dengan lamanya waktu perawatan dan tingginya biaya yang harus dikeluarkan, diagnosis dan tatalaksana yang tepat kegagalan nafas pada neonatus merupakan hal yang penting untuk menekan mortalitas dan biaya perawatan yang akan dikeluarkan, Dalam sari pustaka ini akan dibahas mengenai defi etiologi, diagnosis dan penatalaksanaan gagal nafas pada neonatus. DEFINISI Gagal nafas (respiratory failure) dan distress nafas (respiratory distress) merupakan diagnosis yang ditegakkan secara Ki dimana sistem pernafasan tidak mampu untuk melakukan pertukara gas secara normal tanpa bantuan. Terminologi respiratory distress digunakan untuk menunjukkan bahwa pasien masih dapat menggunakan mekanisme kompensasi untuk mengembalikan pertukaran gas yang adekuat, sedangkan respiratory failure merupakan keadaan Klinis yang lanjut akibat kegagalan mekanisme kompensasi dalam mempertahankan pertukaran gas atau tercukupinya aliran oksigen.°"° Gagal nafas merupakan kegagalan sistem respirasi dalam memenuhi kebutuhan pertukaran gas oksigen dan karbondioksida antara udara dan darah, schingga terjadi gangguan dalam asupan oksigen dan ekskresi karbondioksida, keadaan ini ditandai dengan abnormalitas nilai PO» dan PCO>. Gagal nafas dapat disebabkan oleh penya melibatkan jalan nafas, alveolus, sirkulasi paru atau kombinasi ketiganya. Gagal nafas juga it paru yang dapat disebabkan oleh gangguan fungsi oto pernafasan, gangguan neuromuskular dan ap 22112 gangguan sistem saraf pu Ga al nafas tipe hiperkapnik terjadi akibat CO: tidak dapat dikeluarkan dengan respirasi pontan sehingga berakibat pada peningkatan PCO: arterial (PaCO2) dan turunnya pH. Hiperkapnik dapat terjadi akibat obstruksi saluran napas atas atau bawah, kelemahan otot pernapasan atau biasanya akibat produksi CO» yang berlebihan. Gagal nafas tipe hipoksemia terjadi akibat kurangnya oksigenasi, biasanya akibat pirau dari kanan ke kisi atau gangguan kescimbangan ventilasi dan perfusi (ventilation-perfusion mismatch).'""*ETIOLOGI Bayi khususnya neonatus rentan tethadap kejadian gagal nafas akibat: (1) ukuran jalan nafas yang kecil dan resistensi yang besar terhadap aliran udara, (2) compliance paru yang lebih besar, (3) otot pemafasan dan diafragma cendening yang lebih mudah lelah , serta (4) predisposisi terjadinya apnea yang lebih besar.” Gagal nafas pada neonatus dapat disebabkan oleh hipoplasia paru (disertai hemia Giafragma kongenital), infeksi, aspirasi_-mekoneum, dan persistent pulmonary hypertension.’*"* Secara umum, etiologi gagal nafas pada neonatus ditunjukkan pada tabel 1 Tabel 1. Etiologi gagal nafas pada neonatus Paru-paru Aspirasi, pneumonia, transient tachypnea of the newborn, persistent pulmonary hypertension, pneumotoraks, perdarahan paru, edema paru, displasia bronkopulmonal, hetnia diafragma, tumor, efusi pleura, cemfisema lobaris kongenital Jalan natas Laringomalasia, trakeomalasia, atresia/stenosis choana, Pierre Robin Syndrome, tumor dan kista Otot-otot respirasi Paralisis nervus frenikus, trauma medulla spinalis, miasthenia gravis stem saraf pusat (SSP) Apnea of prematurity, obat: sedatif, analgesik, magnesium; kejang. asfiksia, hipoksik ensefalopati, perdarahan SSP Lain-lain Penyakit jantung bawaan tipe sianotik, gagal jantung Kongestif, anemiapolisitemia, tetanus neonatorum, immaturitas, syok, sepsis ‘Sumber: Carlo” MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS, Diagnosis gagal nafas dapat ditegakkan berdasarkan manifestasi Klinis dan dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan analisis gas darah. Gambaran klinis yang dapat terjadi pada neonatus yang harus meningkatkan kewaspadaan klinisi akan terjadinya gagal nafas antara Tain:'? - Peningkatan respirasi ~ Peningkatan usaha nafus = Periodic breathing ~ Apnea - _ Sianosis yang tidak berkurang dengan pemberian oksigen- Turunnya tekanan darah disertai takikardi, pucat, kegagalan sirkulasi yang diikuti bradikardi - Penggunaan otot-otot pernafasan tambahan. Derajat beratnya distress nafas dapat dinilai dengan menggunakan skor Silverman Anderson dan skor Downes. Skor Silverman-Anderson lebih sesuai digunakan untuk bayi prematur yang menderita hyaline membrane disease (HMD), sedangkan skor Downes merupakan sistem skoring yang lebih komprehensif dan dapat digunakan pada semua usia Kehamilan. Penilaian dengan sistem sko ini sebaiknya dilakukan tiap setengah jam untuk menilai progresivitasnya.'° ‘Tabel 2. Evaluasi Gawat Napas dengan skor Downes Pemeriksaan 0 1 2 Frekuensi napas < 60 /menit 60-80 /menit > 80/menit Retrak Tidak adaretraksi —__Retraksi ringan Retraksi berat Sianosis ‘Tidak ada siunosis—__ Sianosis hilang Sianosis menetup dengan 0; walaupun diberi O2 Air entry Udara masuk Penurunan ringan Tidak ada udara uudara masuk masuk Merintih ‘Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar tanpa dengan stetoskop alat bantu, Skor > 6: Ancaman gagal nafas ‘Sumber: Mathai™® Analisis gas darah merupakan indikator definitif dari pertukaran gas untuk menilai ¢gagal nafas akut, Meskipun manifestasi Klinis yang ada memerlukan tindakan intubasi segera dan penggunaan ventilasi mekanis, pengambilan sampel darah arterial diperlukan untuk menganalisis tekanan gas darah (PaQ2, PaC dan pH) sambil melakukan monitoring dengan pulse oxymetri. Hipoksemia berat ditandai dengan PaQ2 < 50-60 mmHg dengan FiO2 60% atau PaO2 < 60 mmHg dengan FiO2 > 40% pada bayi < 1250 g, Hiperkapnik berat dengan PaCO2 > 55-60 mmHg dengan pH <7,2-7,25,'01'°‘Tabel 3. Nilai Analisis gas Darah rr rr a PaO, (mmHg) 560 50-60 <50 <50 pH 373 72729 71-719 <1 PaCO; (mmHg) <50 5060 61-70 >70 ‘Skor > 3: memerlukan ventilator Sumber: Mathai™ Pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan sebagai pemeriksaan awal pada pasien yang mengalami distress pernafasan antara lain: rontgen toraks (dapat dilakukan setelah pemasangan ETT), pemeriks jan darah untuk skrining sep: s, termasuk pemeriksaan darah tung jenis, apus darah tepi, C-reactive protein, kultur darah, glukosa darah, dan an Tabel 4, Pemeriksaan Penunjang pada Neonatus yang mengalami Distress Pernafasan ‘Pemeriksaan Kegunaan Kultur darah ‘Menunjakkan Keadaan bakteriemia ‘Analisis gas darah Menilai derajat hipoksemia dan Keseimbangan asam basa Glukosa darah Menilai Keadaan hipoglikemia, Karena hipoglikemia dapat menyebabkan atau memperberat takipnea Ronigen toraks Mengetahui etiologi distress nafas Darah rutin dan hitung jenis Leukositosis menunjukkan adanya infeksi Neutropenia menunjukkan infeksi bakteri ‘Trombositopenia menunjukkan adanya sepsis Pulse oximetry Menilai hipoksia dan kebutuhan tambahan oksigen ‘Sumber: Hermansen" Selain menilai beratnya distress nafas yang terjadi, diperlukan juga penilaian untuk memperkirakan penyebab dasar gangguan nafas untuk penatalaksanaan selanjutnya. P: bayi yang baru lahir dan mengalami distress nafas, penilaian keadaan antepartum dan peripartum penting untuk dilakukan, Beberapa pertanyaan yang dapat membantu memperkirakan penyebab distress nafas antara Iain: apakah terdapat faktor resiko antepartum, atau tanda-tanda distress pada janin sebelum kelahiran, adanya riwayat ketuban pecah dini, adanya mekoneum dalam cairan ketuban, dan lain-lain.'*