SURAT PERNYATAAN / Declaration Letter / 声明信

Saya yang bertanda tangan dibawah ini / I, who hereby sign / 我在此取的签名

1 Nama : ....................................... Alamat domisili : ................................... Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Name ....................................... residence address ................................... Gender Male Female
姓名 ....................................... 居住地址 ................................... 性别

2 Nama Perusahaan .................................................................. Alamat Perusahaan : ...............................................................

Company Name .................................................................. Company's address ...............................................................
公司名 .................................................................. 公司地址 ...............................................................

:
3 Nama yang dituju ................................... Tujuan kunjungan : ................................... Waktu Kunjungan : .............. : .............
The name of the The purpose of the Visiting time
intended person visit 参观时间
................................... ...................................
目的地名称 ................................... 参观目的 ...................................
1. Tidak ( ) 2. Ya ( )
4 Apakah sedang menderita gejala influenza ? :
Is currently having influenza NO ( ) YES ( )
无论您正在症状证流感 没 ( ) 是 ( )
1. Tidak ( ) 2. Ya ( )
5 Apakah sedang menderita gejala sesak nafas :
Is having difficulty to breath normally NO ( ) YES ( )
无论您正在症状呼吸急促 没 ( ) 是 ( )
1. Tidak ( ) 2. Ya ( )
6 Apakah sedang menderita demam tinggi (> 37.5 °C) :
Is having fever with body temperature (> 37.5°C) NO ( ) YES ( )
无论您正在症状发烧 没 ( ) 是 ( )

7 Negara / kota / daerah terakhir sebelum berkunjung ke ADR Group : ..............................................................................................................

The last country / city / region before visiting the ADR Group ..............................................................................................................
访问ADR集团之前的最后一个国家/地区 ..............................................................................................................

8 Bersedia di cek suhu tubuh oleh petugas : 1. Tidak ( ) 2. Ya ( )

Is willing to get body temperature check by medical staff NO ( ) YES ( )
请检查身体温度 没 ( ) 是 ( )

9 Bersedia di rujuk ke Poliklinik ADR Group bila suhu tubuh tinggi ( > 37.5 °C) : 1. Tidak ( ) 2. Ya ( )
Is willing to be referred to policlinic ADR Group when fever ( > 37.5 °C) NO ( ) YES ( )
发烧（> 37.5°C）时愿意转介至ADR多诊所组 没 ( ) 是 ( )

10 Bersedia di rujuk ke Rumah Sakit Siloam Karawaci / Kebun Jeruk bila dirujuk : 1. Tidak ( ) 2. Ya ( )
oleh poliklinik ADR Group
Is willing to be referred to Siloam Karawaci hospital / Kebun Jeruk NO ( ) YES ( )
recommended by policlinic ADR Group
请接受治疗/愿意到 Siloam医院 没 ( ) 是 ( )

11 Apakah pernah kontak erat dengan orang yang dinyatakan PDP (pasien dalam : 1. Tidak ( ) 2. Ya ( )
Pengawasan) dalam 14 hari terakhir ?
Has there been close contact with a person who was declared PDP (patient
NO ( ) YES ( )
under surveillance) in the last 14 days?
在过去的14天内，是否与被宣布为PDP（受监视患者）的人保持密切联系？ 没 ( ) 是 ( )

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan bersedia mematuhi serta melaksanakan semua tata tertib / peraturan protokol kesehatan
Covid-19 yang berlaku selama berada di ADR Group.
Apabila saya melanggar salah satu tata tertib tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di ADR Group.

I hereby declare that I have read, understood and am willing to comply with and implement all the rules and regulations of the Covid-19 health protocol that
apply while in the ADR Group.
我特此声明，我已阅读，理解并愿意遵守并执行在ADR组中适用的Covid-19健康协议的所有规则和法规。
如果我违反其中一项规则，那么我愿意根据ADR集团现行法规受到制裁
Demikian surat penyataan ini saya buat dan pernyataan ini dapat dipergunakan sesuai peruntukanya.
Thereby I make this statement and this statement can be used according to its designation.
因此，我进行了此声明，并且可以根据其目的使用此声明
Tanda Tangan / Signature / 签名

(.......................................................)

ADR-SHE-Form-061 Ver 1.1/19-06-20 [1/2]