‫وزارة اﻟﻤﻮارد اﻟﻤﺎﺋﻴﺔ واﻟﺮي‬

‫اﻟﻬﻴﺌﺔ اﻟﻤﺼﺮﻳﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﻤﺴﺎﺣﺔ‬

‫اﻹدارة اﻟﻤﺮآﺰﻳﺔ ﻟﺸﺌﻮن اﻟﻤﺴﺎﺣﺔ ﺑﺎﻟﻤﻨﺎﻃﻖ‬

‫ﻃﻠﺐ ﺧﺪﻣﺔ ﻣﺴﺎﺣﺔ رﻗﻢ )‪(٥‬‬

‫ﺗﻨﻔﻴﺬ ﻗﺮار ﺗﺨﺼﻴﺺ ‪ /‬أو ﺗﺤﺪﻳﺪ ﻣﺸﺮوع ﻓﻲ أﻣﻼك اﻟﺪوﻟﺔ‬

‫اﻟﺴﻴﺪ اﻟﻤﻬﻨﺪس‪ /‬رﺋﻴﺲ ﻣﺠﻠﺲ إدارة اﻟﻬﻴﺌﺔ اﻟﻤﺼﺮﻳﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﻤﺴﺎﺣﺔ‬

‫ﺗﺤﻴﺔ ﻃﻴﺒﺔ وﺑﻌﺪ‪،،،‬‬

‫ﻧﺮﺳﻞ ﻟﺴﻴﺎدﺗﻜﻢ ﻗﺮار اﻟﺘﺨﺼﻴﺺ رﻗﻢ ‪-------------‬ﺗﺎرﻳﺦ ‪------------------‬‬

‫اﻟﺼﺎدر ﻣﻦ ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ ‪ /‬وزارة ﺑﺸﺄن إﻧﺸﺎء ‪------------‬اﻟﻮاﻗﻊ ﺑﺎﻟﻘﻄﻊ أرﻗﺎم ‪-----------‬‬
‫ﺣﻮض ‪ -------------‬ﻗﺮﻳﺔ ‪ -------------‬ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ ‪-------------------‬‬
‫وﻣﺴﺘﻌﺪ ﻟﺴﺪاد اﻟﺘﻜﺎﻟﻴﻒ اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‪.‬‬

‫وﻣﺮﻓﻖ ﻃﻴﻪ اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‪.‬‬

‫وﺗﻔﻀﻠﻮا ﺑﻘﺒﻮل ﻓﺎﺋﻖ اﻻﺣﺘﺮام‪،،،‬‬

‫ﻣﻘﺪم اﻟﻄﻠﺐ‬
‫اﻻﺳﻢ‪:‬‬
‫اﻟﺼﻔﺔ‪:‬‬
‫اﻟﺮﻗﻢ اﻟﻘﻮﻣﻲ‪:‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻘﺪﻳﻢ اﻟﻄﻠﺐ‬

‫إﻳﺼﺎل اﺳﺘﻼم‬

‫اﺳﺘﻠﻤﺖ أﻧﺎ ‪ ---------------------------------‬اﻟﻄﻠﺐ اﻟﻤﻘﺪم ﻣﻦ ‪------------------------------------‬‬

‫ﺑﺸﺄن ﺗﻨﻔﻴﺬ ﻗﺮار اﻟﺘﺨﺼﻴﺺ رﻗﻢ ‪ --------------------‬ﺑﺘﺎرﻳﺦ ‪------------------------‬‬
‫ﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﻮﻇﻒ اﻟﻤﺨﺘﺺ‬
‫‪-----------------‬‬
 ‫اﻟﻤﺴﺘﻨﺪات اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬
‫‪ .١‬ﻗﺮار اﻟﺘﺨﺼﻴﺺ ﻣﻌﺘﻤﺪ وﻣﺨﺘﻮم ﺑﺨﺘﻢ ﺷﻌﺎر اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ‪.‬‬
‫‪ .٢‬ﺧﺮﻳﻄﺔ ﻣﺴﺎﺣﻴﺔ ﻣﻮﻗﻊ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﻣﻮﻗﻊ اﻷرض اﻟﺼﺎدر ﺑﺸﺄﻧﻬﺎ ﻗﺮار اﻟﺘﺨﺼﻴﺺ ‪.‬‬