PEMERINTAH PROVINS! SUMATERA SELATAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN PERTANAHAN V KAN MY UPTD. LABORATORIUM LINGKUNGAN a // rovitiadtsvasonl (CS agistasi Kompetons Laboratori Lingkungan Nomar: OOSTILPUILABLING-LRICKLM tou Pen. Jalan Aerobie No.4 Kampus POM x Tele. (0711) 359978 WA 462 811-78B5-£64 Palembang 30137 oN sriso 37001 mal lab ling.sumsel @yahoo.com Website wvlabirgsumselorovgo kd SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Drs. H. Edward Candra, MH NIP 19720906 199201 1 002 Jabatan : Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Pertanahan selaku Pengguna Anggaran Menyatakan sesungguhnya bahwa : UPTD Laboratorium Lingkungan DLHP Provinsi Sumatera Selatan memiliki utang jangka pendek tahun 2020 dengan rincian sebagai berikut : No Nama Kegiatan Pihak ke-3 ‘ilai Utang | Keterangan 1. | Retensi Sebesar 5% dari Rp 3.956.050.266,72 | PT. LEGEND BUKIT | Rp 197.802.513,33- | Dana Pembangunan Penambahan Gedung KONSTRUKS! | Anggaran Laboratorium Lingkungan tahap Il sesuai BLUD kontrak nomor: 829/SPK.Gedung.UPTD.LL/ Vill/2020 tgl 5 Agustus 2020 2, | 10% dari Rp 98.065.000 PENGAWASAN Cv.PSMS | Rp 9.806.500,00- | Dana PEMBANGUNAN PENAMBAHAN GEDUNG —_| KONSULTAN ‘Anggaran LABORATORIUM LINGKUNGAN (TAHAP I) BLUD TAHUN 2020 sesuai kontrak no. 827/UPTD.Lab/Vill/2020 tgl 4 Agustus 2020 Jumlah Rp_207.609.013,33- Terbilang : Dua Ratus Tujuh Juta Enam Ratus Sembilan Ribu Tiga Belas koma Tiga Puluh Tiga Rupiah Terhadap utang kegiatan tersebut dianggarkan pada anggaran BLUD UPTD Laboratorium Lingkungan DLHP Provinsi Sumatera Selatan Tahun Anggaran 2021. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. he gg Utaftia Madya (IV/d) 9276506 199201 1 002