-FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK wo HH EEE AEPETUNJUK PENGISIAN FORMULIR F+1.03, Nomar Di ramor Kes der Aa 2 Nama engin Penahon Dis Naa sect lengla eu eng At flan atau ses erga ara pembelan orang 3k Die sews dng Nomor uk epedan (Noor ert Tuga fT yang erst ‘ens ermohonan Dicks sen dengan okuren hpenduutan ang dosh ebon beer alsan emohon (opt pl ei ar sot otumenependéan) Slama kal is rama jalan atau kamgug/usan/éukuh ag sens, lenpal dengan ror rma ka) sea romor RT dan RW yang aru | ‘6 Alamat Pind Dis aman stavkampung/Guan/ukh tau agen dlengap degen roar rama jaa) sera romer Adon yang ru a. Deseluahan is ssa dergan Dsaelurtan nana pemahonbrtempat ga | Kecmatan| Disses degan ecaratan maa peohenbertempat nga Xana, is ssa dengan Kabupaten at dinar penohon bertenpat aga Prov Disses dergan vinegar bagan dian perhon bertepat gpl Di leh endo yrg MenganPrmohora ut Ketrangan Kependuiban 7 Alasan Pledoh ick eden aan pth perth sebagainana lon yang lh teed, lenis tepindahan ick seu dengan jn keindahanperhon sebamara alam arg tea ese ls Kepindshan als seal dng sas esodtan pancho sebagaimaa lon yang teh tered 0sutustBagyrg Tanah Diels ses. dergan lan nggt larga yang tak pink 11 Sats agian Pidoh Dek ssa dengan phan anata ears ag pnh 12a Ang Keg yangPindah is sessl dengan jumsh dn data angota kara yang pint, Dis cle end Orang Asn] megan AS org Menatn SAT an Ok Pemeang TAP yang Nenphan KTP St ‘eterangn Keendudian anya 13 Nama Spenser Di dengan na lage ts perragan ag mesposarkdataganyadindoes 14Tpe Sooisor Dicks sa dengan tie sous yang mensposretangarna ndones. 18 Aamat Sponsor is cenan ama tetera peshor. Dis eg degan nama ale tau ‘amp tau dusun ta lu tau igang leg dengan naman ia ade) dn TR eluraan/Des,ecaatn,Kabupte/fta an Povins. 16 Noor an Tanga KTASTAP_—_: ls seul dengan Nomar dan tanga KTS an KTP yar rit Discleh Pend yang Mengaian Sat eterangan dah ua Neper 17 Negara Tavan Disses dengan Nama Negation | 18 Amat Nea Tuvan Disses degan Amat ei pata Neu Tuan | 19 Perarazueyprad is seal dergan perseonnga aa tage are merang dan betaggunjwabatas epincahn pend eet ear reer 20 Rercana doh ogg Dis ses dergan agg bln da tahun eins