ELECTROCARDIOGRAMA iN ISCHEMIA MIOCARDICA Modificarile ECG in angina pectorala: Constau in alterarea primaré a repolarizérii ventriculare care determin pe ECG: Modificarile segmentul > Leziunea electrocardiograficd subendo- cardic& - cea mai frecventé in cazul ischemiei cronice si determina tr . le directe: subdenivelarea segmentului + descendenta = orizontala ~ lent ascendent& pe o duraté de minimum 0,08 sec. dupa punctul J ‘Subdenivelarea ST rapid ascendent& (ST subdenivelat ‘sub 1 mm la 0,08 sec. de la punctul J) este considerata normalé, féré valoare diagnostics pentru CI (si care pare fiziologic tn cursul efortului fizic sau a tahicardilor sinusale indiferent de etiologie). + derivatiile indirecte: ST nemodifcat (exceptie, derivatia aVR care priveste endocavitar si Inregistreaz4 ST supradenivelat) > _Leziunea electrocardiograficd subepicardic& este Intainita In: = ischemille acute (angina spasticd Prinzmetal, debutul IMA) ~ diskinezia —ventricularé in ventricular post IMA. si determina anevrismul + detivatiile _directe:_—_supradenivelarea segmentului ST > 1 mm (cu convexitate superioaré, de regula). Supradenivelarea segmentului ST (pané la 10 mm) dispare in cateva minute dupa Incetarea durerii sau efortului, in cazul anginei pectorale si persista orefzile in cazul IMA. O supradenivelare de segment ST > 2 mm in V1, V2, V3 indica o ischemie miocardicd cu evolufie posibilé spre infarct miocardic. + derivatiile segmentului ST indirecte: subdenivelarea 1.2. Modificarile undei T > Ischemia electrocardiografica subepicardica este cea mai frecventa in cazul ischemiel cronice si determina in: ‘© derivatille directe: unde T adnci, negative, simetrice + derivatiile indirecte: unde T inalte, pozitive, ascutite. > Ischemia electrocardiograficasubendo- cardica este rar intalnita, Indeosebi In IMA supraacut (primele ore). 1 Obs: modificarile izolate ale undei T nefnsotite de modificari ale segmentului ST nu au valoare diagnostic pentru Cl, deoarece pot apare si in afara acestela. Coneluzii: Jn practica clinic’, combinatia cea mai frecvent ‘ntalnita fn angina pectoralé este: = leziune subendocardic& (afectarea _severs subendocardicd) => —subdenivelare ST descendent sau orizontala = ischemie subepicardic& (afectarea moderat subepicardica) => unde T negative, adanci, simetrice.Modificdri ECG in infarctul miocardic (IM) Constau tn alterarea primaré a depolarizérii_si repolarizérii ventriculare determinand pe ECG aparitia tuturor celor 3 semne morfologice: necroza, leziunea gi ischemia electrocardiografica. Stadializarea ECG a IM: IM ACUT determina pe ECG in derivatille directe: 1. Unda T pozitivl, ampla, largita, numité "T hiperacut’; poate apare uneori in primele ore de la debut (modificare rareori surprinsé pe ECG) 2. Supradenivelarea importanta a segmentului ST (initial concava, apoi convex) cu aspect de “und& monofazica". Supradenivelarea convexa ‘a segmentului ST (cu pomnire din varful undei R) cu inglobarea undel T constituie age-numita ‘und’ tn dom Pardee’. In evolutie, supradenivelarea ST se reduce progresiv pana la linia izoelectrica in 41-2 sptamani, Supradenivelarea ST indic& prezenta zonei de LEZIUNE, 3. Unda T devine negativa, asculité, adnca, simetrica in 1-3 zile. T negativ este maxim In primele 1-2 saiptémani. Unda T negativa indicd prezenta zonei de ISCHEMIE. 4. Unda Q patologica apare dupa 8 - 10 ore dela debut in cel putin 2 derivatii adiacente si se defineste prin: ~ durata 2 0,04 sec. - amplitudinea peste 25 % (1/3) din cea a undei R in aceeasi derivatie. Unda Q patologica indica prezenfa zonel de NECROZA, IM SUBACUT (RECENT) determina in derivatiile directe: 1. Revenirea treptaté a segmentului ST la linia izoelectrica (dispare LEZIUNEA). 2. Persistenta undei T negative, adanci, simetrice (persist ISCHEMIA). 3. Persistenta undei Q patologice sau a complexui QS (persisté NECROZA), IM CRONIC (la 2-3 luni dupa debutul infarctului) determina in derivatille directe: 1. O und& T negativa, adanca, simetrica sau o unda T inalté, ascufita, simetricd sau o unda T normal (persist& sau dispare ISCHEMIA). 2, O unda Q patologica sau un complex QS, care persist toata viata (persista NECROZA). Localizarea ECG a IM Localizarea IM | Modificdri ECG - semne directe ‘Antero-septal VV ‘Antero-apical | VE-VS ‘Antero-lateral | WAVE DI, eV ‘Apical V2V4 Dil Dil, aVE inferior il Dill, aVF INFARCTUL POSTERIOR Nu prezint& semne directe in derivatile standard (nici una_nu exploreazé direct aceasta zona), ci doar in V8, V9 si in derivatile esofagiene. Semnele indirecte de IM posterior constau in: * unde R patologice (anormale) in V1 si V2 (reciproca undelor Q care pot fi inregistrate pe peretele posterior prin derivatille esofagiene) definite prin: = faportul R/S > 1 si/sau - durata undei R > 0,03 sec © subdenivelarea segmentului ST in V1 si V2 In stadiul acut al IM posterior ‘+ unde T inalte, simetrice In aceleasi derivati, in stadille mai avansate.IM SUBENDOCARDIC (NON - Q) In_ IM subendocardic lipsesc semnele directe de infarct (Q patologic, subdenivelarea ST si T inversat) deoarece Intre derivatille ECG standard si zona de infarct se interpune stratul subepicardic normal. Modific&rile ECG constau in: ‘absenta undelor Q patologice subdenivelarea segmentului ST unda T negativa, ascutits, simetric’. MODIFICARI ECG IN TULBURARILE DE CONDUCERE (BLOCURILE) A) BLOCURILE ATRIO-VENTRICULARE (BAV) 1. BAV de gradul | BAV de gradul | se manifesta prin: * alungirea intervalului PR peste 0,2 sec ‘* toate undele P sunt urmate de complexe QRS. 2. BAV de gradul Il (MOBITZ I) a) BAV MOBITZI, cu perioada WENKEBACH BAV Mobitz |, cu perioad& Wenkebach este caracterizat pe ECG prin: alungirea progresiva a intervalului PR cu fiecare cciclu succesiv, pana cand o unda P este blocata (nu mai este urmata de un complex QRS) distanta dintre doua unde P blocate se numeste perioadé Wenckebach complexele QRS pot avea duraté normala (tulburarea este localizata la nivelul NAV) sau Crescut& (tulburarea localizaté in NAV sau fasciculul His)* diferenta dintre intervalul PR cel mai lung si cel mai scurt > 100ms. b) BAV MOBITZ II blocarii bruste a conducerii undei P catre ventricule, cu interval PR normal al undelor P conduse ‘* gradele blocarii impulsurilor pot fi de: 2/1, 3/1 sau 4/1, 3. BAV de gradut Ill BAV de gradul Ill se caracterizeaz& prin: blocarea conduceriidintre atri si ventricule atrile se contracté In ritm sinusal sau alt ritm atrial ventriculii vor avea un itm propriu (ritm de sc&pare cu freoventa de 30-40/min) disociatje atrio-ventrioulara de la instalarea blocului pana la aparitia ritmului de scépare apate sincopa cardiaca si sindromul ‘Adams-Stokes majoritatea _pacientilor necesita implant de pacemaker permanent.BLOCURILE INTRAVENTRICULARE Conducerea impulsurilor la nivel ventricular se realizeaza prin fasciculul His, care se divide intr- un sistem trifascicular format din ramura dreapta si doua ramuri stangi: antero-superioara si postero- inferioara. 4, Blocul de ramura dreapta = Blocul de ramuré dreapté se caracterizeazé pe ECG prin: + complexe QRS largi >0,12 sec + In precordialele drepte: © imagine rSR’ sau qR cu R crestat © & subdenivelare a segmentului ST si unda T negativa + In precordialele stangi si DI, aVL: ound S larga si adéinca 2. Blocul de ramura stanga Blocul de ramurd stanga se caracterizeazi pe ECG prin: ‘+ complexe QRS largi, >0,12 sec + In precordialele stangi (V5, V6) dar si DI si aVL: © imagine rSR’ sau gR cu R crestat subdenivelare a segmentului ST si unda T negativa «© Inprecordialele drepte: © aspect QS sau rS 3. Hemiblocul anterior stang Se caracterizeazé pe ECG prin: ‘++ complexe QRS subtri (<0,10 sec) © ax QRS deviat la stanga. 4, Hemiblocul posterior stang Se caracterizeazéi pe ECG prin: * complexe QRS subfiri (<0,10 sec) © ax QRS deviat la dreapta.SINDROAMELE DE PREEXCITATIE 1. Sindromul Wolf-Parkinson-White (WPW) Preexcitafia are loc prin fasciculul Kent, care conecteaz’ direct atriul cur ventriculul, suntand odul atrio-ventricular. Se caracterizeaza pe ECG pri ‘© scurtarea intervalului PR0,1 sec *aparitia undei delta. 2. Sindromul Lown-Ganong-Levine (LGL) Preexcitafia se realizeaz prin fasciculul James, cale aberanta atrio-nodala care conecteaza atriul cu porfiunea distala a nodului atrio-ventricular Se caracterizeaza pe ECG prin: * scurtarea intervalului PR <0, 12 sec. MODIFICARI ECG PRODUSE DE MEDICAMENTE 1. Modificari ECG produse de tratamentul cu digitala Efectul ic confirma tratamentul digitalic gi se manifest pe ECG prin urmatoarele modifica: © segmentul ST prezinté — subdenivelare concordanta tn toate derivatiile, cu aspect “in chiuvet8", “In covata’ si sourtat © unda T este aplatizata, difazic’ sau ugor inversata intervalul QT scurtat evidentierea undelor U reducerea frecventei ventriculare, in special in fibrlatia atrial + segmentul PQ alungit usor. EEE ater EES Toxicitatea sau supradozajul digitalic Digitala poate determina orice tulburare de ritm sau de conducere, cel mai frecvent: + tahicardia joncfionala neparoxisticé tn prezenta ‘ibrilatiei atriale © extrasistole ——_ventriculare sistematizate (bigeminism) + BAV de gradul II tip | ‘+ bradicardie sinusala multifocale, BAV de gradul | tahicardie paroxistica supraventriculard cu bloc an + BAV de gradul Ill + fibrilafie sau flutter atrial. 2, Modificari ECG produse de tratamentul cu chinidina Efectul chinidinic: + alungirea _intervalului complexului QRS + unda T apiatizata sau negativa, poate deveni larga, crestat, deprimata + cresterea amplitudinii unde’ U. Toxicitatea chinidini + alungirea duratei complexului QRS cu 50% fats de durata sa initialé impune oprirea acestuia * blocuri atrioventriculare + aritmii ventriculare: ESV, tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara, QT si a duratel