1.

Військовослужбовець, під час артилерійського обстрілу отримав вогнепальне

уламкове поранення в грудну клітину. При обстеженні: стан важкий.
Загальмований, млявий. Пульс 120 уд. на 1 хв., слабкого наповнення, АТ 75/55
мм рт. ст. В IV міжребер'ї справа рвана рана 4х3 см, з рваними краями, ділянками
первинного некрозу тканин, через яку на вдиху зі свистом входить повітря.
Визначається задишка, акроціаноз. Попередній діагноз? Об'єм першої лікарської
допомоги?
Попередній діагноз: Проникаюче осколкове поранення правої половини грудної
клітки. Клапанний пневмоторакс. Шок ІІ ст. Дії фельдшера: надати потерпілому
напівсидячого положення, з використанням гумової обгортки індивідуального
перев'язувального пакету накласти оклюзійну пов’язку на грудну клітку, зробити
плевральну пункцію в ІІ міжребер'ї по середньо-ключичній лінії, знеболити,
розпочати протишокову терапію, інгаляцію кисню, невідкладно евакуювати
пораненого на етап кваліфікованої хірургічної допомоги.

2. Чоловік під час обстрілів отримав вогнепальне кульове поранення правої ноги.
При обстеженні: стан важкий. Шкірні покриви бліді, кінцівки холодні. Пацієнт
загальмований. Пульс 116 уд. на 1 хв., слабкого наповнення. АТ 70/50 мм рт. ст.
На передній поверхні правого стегна, на 2 см нижче пахвинної зв'язки – рана 5
на 3 см, з нерівними, осадненими, закоптілими краями, з глибини якої
інтенсивно виділяється кров світлим пульсуючим струменем. Ваш діагноз?
Перша долікарська допомога?
Попередній діагноз: Вогнепальне поранення правого стегна. Зовнішня
артеріальна кровотеча. Геморагічний шок ІІ ст. Перша долікарська допомога:
надати пацієнтові горизонтального положення; накласти кровоспинний джгут
проксимальніше рани; накласти на рану асептичну пов’язку; протишокова
терапія; транспортування пацієнта на етап кваліфікованого хірургічної
допомоги.

3. Після артилерійського обстрілу житлових кварталів біля під'їзду знайдений

чоловік, який лежить на тротуарі. Без свідомості. Шкірні покриви бліді,
акроціаноз. Пульс ниткоподібний, АТ 50/30 мм рт. ст. На сорочці з лівої
половини кривава пляма. Розстібнувши сорочку, ви побачили в V міжребер'ї
зліва рану 3,5 на 2 см, з нерівними, рваними краями. Зовнішньої кровотечі майже
немає. Попередній діагноз? Перша лікарська допомога? План лікування?
Попередній діагноз: Проникаюче осколкове поранення лівої половини грудної
клітки. Поранення серця? Геморагічний шок ІІІ ст. Перша лікарська допомога:
надати потерпілому горизонтального положення, асептична пов'язка на рану,
протишокова терапія, гемостатики, швидке і обережне транспортування
пораненого на етап кваліфікованої хірургічної допомоги. План лікування:
невідкладна операція торакотомія, ревізія серцевої сумки та ушивання рани
серця (за необхідності), дренування плевральної порожнини.

4. Військовослужбовець під час патрулювання звільнених від окупації територій

підірвався на мінній розтяжці. Доставлений на етап першої лікарської допомоги.
При обстеженні: стан вкрай важкий. Без свідомості. Шкірні покриви бліді,
акроціаноз. Пульс ниткоподібний. АТ 50/0 мм рт. ст. Права нижня кінцівка на
рівні дистальної третини правого стегна відсутня. З кукси значна кровотеча
світлим пульсуючим струменем. Попередній діагноз? Перша лікарська
допомога?
Попередній діагноз: Мінно-вибухове поранення правої нижньої кінцівки.
Травматичне відчленування правої нижньої кінцівки на рівні дистальної третини
стегна. Зовнішня артеріальна кровотеча. Шок ІІІ ст. Перша долікарська
допомога: надати пацієнтові горизонтального положення; накласти
кровоспинний джгут на куксу кінцівки; накласти асептичну пов’язку на куксу;
проводити протишокову терапію; невідкладно евакуювати пацієнта на етап
кваліфікованої хірургічної допомоги для проведення ПХО ран кінцівки.

5. Військовослужбовець під час обстрілів з використанням реактивної артилерії

отримав мінно-вибухове осколкове поранення грудної клітини. При огляді
виявлений вхідний отвір осколкового поранення в ділянці 4-6 ребр по правій
задній пахвовій лінії розмірами 5 на 3 см з рваними краями, опіками тканин,
рановий канал проникає в плевральну порожнину. Вихідного отвору не
знайдено. Ознак зовнішньої кровотечі немає. Який об'єм кваліфікованої
хірургічної допомоги необхідно надати пораненому?
Кваліфікована хірургічна допомога: ПХО вогнепальних ран. Пункція та
дренування плевральної порожнини. З метою виключення торако-
абдомінального поранення пацієнту необхідно виконати лапароцентез. При
наявності крові в черевній порожнині необхідно виконати лапаротомію з метою
визначення та усунення джерела кровотечі.

6. Пораненому виконано ПХО вогнепальної рани правого стегна від кульового

поранення. Перебіг травматичної хвороби ускладнився нагноєнням ран правого
стегна. На 9-й день після поранення у хворого виникла інтенсивна зовнішня
кровотеча із рани. Який найбільш вірогідний вид та механізм виникнення
кровотечі?
Вид кровотечі: пізня вторинна кровотеча. Механізм: арозія судин
протеолітичними ферментами, які містяться в гнійному ексудаті; відторгнення
вогнищ вторинного некрозу тканин, які утворилися внаслідок дії бокової ударної
хвилі вогнепального поранення.

7. Постраждалий з кульовим сліпим вогнепальним пораненням лівого стегна

доставлений на етап кваліфікованої хірургічної допомоги. Пацієнту виконано
ПХО вогнепального поранення з видаленням нежиттєздатних тканин, в
рановому каналі знайдено та видалено кулю. Магістральні судинно-нервові
пучки та кісткові структури неушкоджені. Чи можливо з метою досягнення
оптимального косметичного ефекту завершити ПХО вогнепального поранення
накладанням первинних швів на рану? Відповідь обґрунтуйте.
Вогнепальні рани неможна ушивати первинними швами. Під час первинної
хірургічної обробки видаляються лише нежиттєздатні тканини (зона первинного
некрозу) які оточують рановий канал. Тоді як зони вторинного некрозу
формуються лише через декілька днів і якщо рани зашити, – утворені вогнища
некрозу будуть субстратом для розвитку ранової інфекції. Крім того, тканини
ранового каналу знаходяться в стані молекулярного струсу, що значно погіршує
місцеві захисні та репаративні можливості організму та нівелює будь-який
позитивний косметичний ефект накладання первинних швів на рану.

8. Поранений після отриманих множинних осколкових поранень тулуба

знаходиться у військово-медичному клінічному центрі Південного регіону (м.
Одеса). Термін загоєння – 22 доби. Рани чисті, вкриті грануляційною тканиною.
По краях рани – активна епітелізація. Краї рани щільні. Який вид швів необхідно
накласти на рану? Що робити, якщо через надмірний розвиток грануляційної
тканини краї рани не вдається звести (коаптувати)?
Вторинний пізній шов. Краї рани необхідно мобілізувати, надлишкові
грануляції – видалити. При значній площі ранового дефекту показана пересадка
шкіри.

9. Під час масових акцій протесту, активіст отримав поранення обох кінцівок під
час вибуху світло-шумової гранати. Доставлений до найближчої лікарні. При
огляді хірургом виявлені множинні (біля 40) осколкові поранення м'яких тканин
обох кінцівок. Яким чином необхідно видаляти уламки? Яка інформативність
рентгенологічного дослідження, щодо уточнення локалізації уламків в м'яких
тканинах? Подальша лікувальна тактика?
Множинні осколкові поранення м'яких тканин, отримані від дії світло-шумових
гранат, які використовуються підрозділами МВС для розгону протестувальників,
недоцільно видаляти, оскільки травма спричинена хірургічними маніпуляціями
буде значно перевищували шкоду від самого осколкового поранення. Уламки
світло-шумових гранат не є рентген-контрастними, тому рентгенологічне
дослідження є малоінформативним. Найбільш оптимальною є очікувальна
тактика з щоденними перев'язками, – уламки з часом відторгаються організмом
самостійно. При наявності ділянок рани, що тривало не загоюються доцільно їх
ревізувати з метою пошуку та видалення уламків, що підтримують запалений
процес.

10. При ревізії вогнепального поранення грудної клітки під час первинної
хірургічної обробки встановлено, що цілісність парієтальної плеври порушена.
Вихідного кульового отвору не знайдено. Який вид поранення має місце?
Подальша хірургічна тактика?
Сліпе вогнепальне проникаюче поранення грудної клітини. Необхідно провести
плевральну пункцію. Подальша хірургічна тактика буде залежати від наявності
та характеру патологічного вмісту в плевральній порожнині.

11. Пацієнт з мінно-вибуховим торако-абдомінальним пораненням у вкрай

важкому стані доставлений на етап кваліфікованої хірургічної допомоги. Пульс
ниткоподібний, під час транспортування у пацієнта була зупинка серця,
проведена успішна реанімація. При лапароцентезі виявлено свіжу кров.
Виконано лапаротомію – виявлено пошкодження правого куполу діафрагми з
розривом 3-6 сегментів печінки, внутрішньочеревна кровотеча з паренхіми
печінки. Яку хірургічну тактику доцільно обрати для зупинки кровотечі з
розривів печінки з урахуванням тактики damage-контролю.
В описаному випадку ефективним остаточним методом зупинки кровотечі може
бути анатомічна резекція пошкоджених сегментів печінки. Проте, зважаючи на
критичний стан пораненого такий об'єм оперативного втручання буде летальним
для пацієнта. Тактика damage-контролю передбачає відстрочення травматичного
(резекційного) етапу втручання до стабілізації стану пацієнта та його
аеромобільної евакуації на етап спеціалізованої хірургічної допомоги; кровотечу
з печінки на даному етапі доцільно зупинити шляхом її ушивання з
оментопексією.

12. Чоловік, 18 років, 16-та доба після гідродинамічного розриву печінки в

результаті мінно-вибухового поранення, знаходиться у багатопрофільному
військовому госпіталі. На попередніх етапах лікування хворому виконано
ушивання розривів печінки з оментопексією, повторні релапаротомії з приводу
неспроможності швів печінки, жовчовиділення. Пацієнт готувався для
проведення резекції вражених сегментів печінки у зв'язку з їх ішемічними
змінами. У новорічну ніч у пацієнта виникає профузна внутрішньочеревна
кровотеча, чергова хірургічна бригада виконала лапаротомію, виявила
арозивний дефект правої печінкової артерії, некротичні зміни в 5-6 сегменті
печінки. Стан хворого критичний, обумовлений значною крововтратою. Яка має
бути лікувальна тактика з урахуванням тактики damage-контролю?
В описаному випадку пацієнту необхідно накласти судинний шов на праву
печінкову артерію та виконати анатомічну резекцію 5-6 сегментів печінки.
Враховуючи наявність профузної кровотечі та критичний стан хворого тактика
damage-контролю передбачає наступне. Під печінкову артерію проводять
турнікет та тимчасово зупиняють кровотечу, після чого оперативне втручання
зупиняють. Проводиться комплексна інтенсивна терапія, гемотрансфузія,
стабілізується гемодинаміка. Оскільки операцію виконує чергова хірургічна
бригада в нічний час, – склад операційної бригади необхідно терміново
укомплектувати досвідченими гепатохірургами та ангіохірургами. Лише після
цього виконати запланований об'єм оперативного втручання: судинний шов на
праву печінкову артерію, анатомічна резекція 5-6 сегментів печінки.

13. Десантник, 19 років, під час артобстрілу був відкинутий вибуховою хвилею.
При падінні відчув різкий біль в правому плечі, хруст. Іммобілізація правої руки
здійснена санітаром косинчатою пов’язкою. Доставлений в пересувний
мобільний госпіталь санітарним транспортом через 3,5 години після травми.
Об’єктивно: блідий, у свідомості, загальний стан не порушений. Пульс 86 уд./хв.,
задовільних властивостей. АТ 120/80 мм рт.ст. На межі верхньої і середньої
третини правого плеча має місце деформація, плече набрякле, при пальпації
крепітація і патологічна рухомість. Рухи в плечовому і ліктьовому суглобах
болісні. Сформулюйте діагноз. Перелічіть фактори ураження при мінно-
вибуховому пораненні. Який чинник мінно-вибухового ураження безпосередньо
спричинив зазначене поранення?
Діагноз: закритий перелом правого плеча зі зміщенням уламків. Фактори
ураження при мінно-вибуховому пораненні: повітряна вибухова хвиля; газо-
полум'яна суміш; первинні осколки з розірваної оболонки вибухового
боєприпасу; вторинні осколки, які утворюються під дією вибухової хвилі
(уламки цегли, бетонних конструкцій, каміння); метальна дія вибухової хвилі на
тіло пораненого; акустична травма; баротравма. В описаному випадку закритий
перелом плеча безпосередньо спричинений метальною дією вибухової хвилі на
тіло пораненого.

14. Рядовий, 19 років, поранений відламком авіабомби в праве стегно. Через 2

години доставлений на етап кваліфікованої хірургічної допомоги. Стан середньої
важкості. Блідий, адинамічний. Скарги на сильний біль в правому стегні,
слабкість, запаморочення. Пульс 122 уд./хв., слабкого наповнення та
напруження. АТ 50/20 мм рт.ст. Права нижня кінцівка фіксована одною
драбинною шиною. В верхній третині правого стегна джгут, в середній третині
пов’язка, рясно просякла кров’ю. При пальпації стегна відмічається різкий біль,
крепітація відламків в середній третині. Сформулюйте діагноз. Який вид
остеосинтезу показаний пораненому?
Діагноз: відкритий багатоуламковий вогнепальний перелом правого стегна, шок
ІІІ ст. При відкритих вогнепальний переломах показаний позавогнищевий
остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації.

15. Лейтенант, 25 років, поранений відламком міни в ліву стопу. Потрапив до

мобільного госпіталю через 1,5 години після поранення. Загальний стан
задовільний. Пульс 88 уд./хв. АТ 130/80 мм рт.ст. Об’єктивно: на стопі пов’язка,
просякла кров’ю, при знятті якої - розчавлено-рвана рана лівої стопи, всі пальці
відсутні, в рані видні кісткові відламки, сухожилки забруднені землею. На
рентгенограмі лівої стопи має місце множинне травматичне розтрощення кісток
стопи. Сформулюйте діагноз. Який об'єм кваліфікованої хірургічної допомоги
показаний пораненому?
Діагноз: мінно-вибухове поранення лівої стопи, травматичне відчленування 1-5
пальців, травматичне розтрощення кісток лівої стопи. Множинний характер
поранення лівої стопи (травматичне розтрощення) не дає надію на відновлення
її опороспроможності, тому пораненому необхідно виконати ампутацію лівої
нижньої кінцівки на рівні нижньої третини гомілки.

16. Під час бойових дій температура броні танка досягла 45 °С, відносна
вологість повітря усередині танка була 15 %, температура – 40 °С. Назвіть шляхи
тепловіддачі, укажіть, який із них буде основним у членів екіпажу танку.
Із 85 % тепла, яке виділяється організмом через шкіру, 30 % втрачається шляхом
проведення, 45 % – випромінюванням і 10 % – випаровуванням. У даному
випадку основним шляхом тепловіддачі у членів екіпажу буде випаровування.

17. До пересувного мобільного госпіталю доставлено пораненого з зони

ураження хімічними боєприпасами (фосфорорганічні речовини), який має
вогнепальне поранення правої верхньої кінцівки. Сформулюйте діагноз. Які
заходи необхідно провести для захисту медичного персоналу від отруйних
речовин?
Діагноз: комбіноване вогнепальне поранення правої верхньої кінцівки
(комбіноване, оскільки має місце дія двох вражаючих факторів – кульове
поранення та хімічне отруєння). Отруєння фосфорорганічними речовинами.
Перед оглядом та обстеженням пораненого необхідно провести повну санітарну
обробку та дегазацію пораненого, його одягу, санітарного транспорту.

18. Із зони бойового конфлікту евакуйовано пораненого з множинними опіками

та непроникаючими сліпими уламковими пораненнями м'яких тканин правого
стегна. Поранення отримав під час захисту стратегічного об'єкту - атомної
електростанції. З оперативного звіту фронту відомо, що в ході бойових дій
відбулося пошкодження енергоблоку та викид радіоактивних речовин. Після
поранення минуло 18 годин. При огляді: загальна слабість, головний біль.
Гіперемія обличчя і склер. Температура тіла – 37,4° С. Блювання багаторазове,
почалося приблизно через 1 годину після ураження. Дозиметрія не проводилася.
Сформулюйте діагноз. Яка тактика обстеження та лікування?
Діагноз: комбіноване ураження, гостра променева хвороба важкого ступеня,
множинні сліпі поранення правого стегна без пошкодження судинно-нервового
пучка. Тактика обстеження і лікування: провести радіометрію тіла потерпілого
для визначення ступеню забруднення радіонуклідами; визначити гематологічні
показники для оцінки ступеня важкості променевого ураження: лімфоцити,
лейкоцити. Надати невідкладну допомогу у вигляді симптоматичних засобів.
19. Рядовий, 19 років, доставлений до Авдіївської районної лікарні через 2,5
години після поранення від вибуху протипіхотної міни. Стан тяжкий.
Об’єктивно: загальмований, блідий, пульс 130 уд./хв. ослабленого наповнення,
АТ 80/40 мм рт. ст. В нижній та середній третині правої гомілки велика
розчавлено-рвана рана, з якої стирчать кісткові уламки клапті м'яких тканин.
Права стопа відсутня. Рана забруднена землею, помірно кровоточить. На
середній третині правої гомілки джгут. Який діагноз виставити при заповненні
первинної медичної картки? Який максимальний термін накладання джгута на
кінцівку в літній та зимовий період часу? Що треба робити зі джгутом, коли
немає можливості провести остаточний гемостаз, а залишення джгута загрожує
розвитком незворотної ішемії кінцівок?
Діагноз: мінно-вибухове поранення правої нижньої кінцівки, травматичне
відчленування правої стопи, травматичне розтрощення правої гомілки. Влітку
джгут накладається до 120 хвилин, взимку – до 60 хвилин. Якщо немає
можливості виконати остаточний гемостаз джгут необхідно зняти на кілька
хвилин, а судину, що кровоточить притиснути пальцем проксимальніше місця
поранення. Після цього необхідно знову накласти джгут (та підкласти під нього
папірець з часом повторного накладання джгута) та в першу чергу евакуювати
пораненого на етап надання кваліфікованої хірургічної допомоги.
20. На сортувально-евакуаційний майданчик пересувного військово-медичного
госпіталю в результаті запеклого бойового протистояння одночасно поступила
велика кількість поранених. Сили та засоби медичної служби підрозділу не
дозволяють надати допомогу всім пораненим у повному обсязі. Начальник
госпіталю приймає рішення скоротити об'єм медичної допомоги на дному етапі,
надаючи пораненим лише невідкладні заходи медичної допомоги, а решту
поранених евакуювати на наступні етапи медичної евакуації. Які заходи
кваліфікованої хірургічної допомоги не можна відкладати на наступні етапи
медичної евакуації?
На етапі кваліфікованої медичної допомоги завжди (за життєвими показами)
виконуються наступні невідкладні заходи: ПХО рани при кровотечі; ПХО рани з
метою ушивання відкритого пневмотораксу; вторинну хірургічну обробку рани
при анаеробній інфекції. Відстрочення цих заходів призведе до смерті
пораненого.