= : . JUNAEB - PROGRAMA DE SALUD DEL ESTUDIANTE ENCUESTA PARA PADRES, APODERADOS Y PROFESORES 201 Nombre dela Comuna Reo. 7 Region Nombre deta Escuela Nombre del Profesor Jefe TC-IDENTIFICACION DEL ALUMINOCAY -L-Nombre del alum) 2- Rute Alumno I =T] recracenacimiento [J] CT [ 3-cuso ThieSotidario [si NO 4 Prevision rons [A] [2] Ce] [a tsapre aa IIL IDENTIFICACION DE LA PERSONA QUE CONTESTA a- Padre be Madre 04 Nombre del alurnno (a) Parentesco con el alummnota) (Marque con una X en el casillero que corresponda) wv. ANTECEDENTES, PARTE A. PERSONALES (contestar solamente padre y/o apoderado) Durante el embarazo ta madre tuvo rubecla? EL menor, :Ha presentado Meningitis?™ Tine et nipoalghn familiar, manor de 40 aos con problemas de audiciin?* peddves sige doles ‘Salida de tiquido 0 pus del oido repetidamente Preguntas 2,307, Dificultad para oir en ambientesruidosos DERIVAR A Fiala atencidn en os tabios —— Necesita que le repitan palabras” PARTE B. COMPORTAMIENTOS QUE PUEDEN INDICAR PERDIDA DE LA AUDICION (contestar solamente el profesor (a)) 8 8 10. nL. 12. 13, 4. NO Fija ta atencién en tos labios. Necesita que le repitan palabras Presenta retraso en su languaje ylo habla Tene dificultades de aprendizaie Desvia la cabeza hacia quien le habla, con el fin de seguir un dictado u otras instrucciones rales en la sala Eltimbre de voz es mondfono sin variaciones de tana ointensidad de la voz No sigue drdenes simples dentro dela salao se aprecta retraido distraido canmioan respuestas osmvasis) — ([_] oerwa [1] [0] ‘SI ENTRE LAS PARTES AY B LA SUMA DE RESPUESTAS POSITIVAS (SI) ES IGUAL 0 MAYOR A 5, DEBE DERIVAR A SCREENING. Se debe comunicar con el profesor(al/educadora o encargado de salud de la escuela para que ingrese al Programa dde Salud de JUNAEB. ‘Screening: es un examen realizado por un fonoaudidtogo o tecndlogo del area de audiologia, apoyado en equipos especiales que ayudan a detectar problemas de audicion en la persona a la que se realiza. Sisalen positivas (SI las preguntas N° 2.0 N° 3 0 N® 7, derivar et nifiota) a screening. Debe comunicarse con el profesorfeducadora © encargado/a de la escuela para que ingrese al Programa de Salud de JUNAEB,