BORANG PERMOHONAN BANTUAN PELAJAR TUNKU ABDUL RAHMAN 2020 ARAHAN KEPADA CALON Sila baca syarat-syarat permohonan dengan telti sebelum mengisi borang. ‘+ Borang permohonan hendaklah diisi dengan menggunakan TULISAN TANGAN dan HURUF BESAR ATAU DITAIP, ‘* _ Sertakan bersama salinan i) Kad Pengenalan pemohon & ibubapa/penjaga ii) surat pengesahan ‘majikan ibubapa ili) dokumen lain (sekiranya ada) '*Hantar borang yang telah lengkap kepada Timbalan Naib Canselor ( Hal Ehwal Pelajar) universiti secara pos sebelum tarikh tutup permohonan. + Pelajar yang menerima bantuan ini dikehendaki untuk menghantar laporan ringkas pada akhir semester 1 2020/2021 kepada pihak YTAR dan mengisi borang maklum balas pada akhir semester 2 2020/2021. (Maklumat lanjut proses ini akan disusull dengan emel kepada pegawal yang bertanggungjawab dan pelajar) ‘© Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diberi pertmbangan, BAHAGIAN | - MAKLUMAT INDIVIDU Nama Penuh No Kad Pengenalan Jantina Tarikh Labie No Telefon E-mol Alamat TetapBAHAGIAN II — BUTIRAN PENGAJIAN *AKAN / SEDANG DIIKUTI Nama ljezah Kursus/Bideng Yuran Pengajian (RM) :__setahun dlangkemasa Pengajan Tarieh Mula Pengalian Semasa : Semester _ Tahun Nama Universit No. Pelsjar Tar Dijangka tamat BAHAGIAN Ill —- AKADEMIK Keputusan Semester Terk PNG (Tidak porta cisi bagi pelajar yang baru masuk Semester Satu Tahun Pertama) BAHAGIAN IV MAKLUMAT BANTUAN PENGAJIAN, Ada Tidak Ada i) ka ada, 4) Jelaskan name bentuan ») Amaun bantuan | RM ©) Tempo bantuen: __ tehun * Termasuk pinjaman PTPTN & sebagainya Lain tain bantuan 4) Jolaskan nama bantuan b) Amaun bantuan : RM. ©) Tempoh bantuan: ___ tahun PNGK I) Adaksh anda sedang menerima apa-apa bantuan kewangan untuk mengikuti pengaiian ini?BAHAGIAN V —- BUTIRAN KELUARGA Lengkapkan butran berkaitan mengenai ibu dan bapa / penjaga pemohon (Sertakan salinan Kad Pengenalan, surat pengesahan majkan sekiranya ibubapa/penjaga bekerja ATAU pengesahan Penghulu/ ‘Ketua Kampung sekiranya ibubapa/penjaga bekerja sendin atau tidak beke7a. Perkara Bapa / Penjaga Pemohon Ibu Pemohon Nama Penuh No, Ked Pengenelan ‘Alamat Rumah No, Telefon Rumah /| No. Telefon Bimbit Kewarganegaraan Nama & Alamat Majikan jawatan! Jenis Pekeriaan /Punca pendapatan No. Telefon Pejabat ‘Gaji/ Pendapatan / Pencen Sebulan (RM) umber Pendapatan Lain (RM) ‘Tarkh Bersara Tarikh Meninggal Dunia Bilengan Tanggungan yang tinggal bersama-sama ibubapalpeniaga = “akan dae bos Sloe ‘ka bap peiogamenghadap staan penykt ok, la akan fakin (a) seni erat Arak Ara Tuba era (6) Berpalama Sek bla apa apa etBAHAGIAN VI — PENGAKUAN ‘Saya dengan sesungguhnya dan sebenamya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar dan / atau tidak lengkap, maka permohonan dan / atau bantuan pelajaran ini ka saya berjaya peroleh kelak boleh dibatalkan J ditarik balk cliberhentixan dengan serta-merta ‘Tarkh (Tandatangan Personen ) PERHATIAN : PENGHANTARAN BORANG Borang permohanan yang telah lengkep dis! bersertasalinan dokumen yang telah disahkan hendaklah DIPOSKAN kepade Unit Kebajikan Pelaer,Pejabat Timbalan Naib Canselor Hal Ehwal Pelajar, Universit Teknikal Malaysia Melaka, Hang Tush Jaya, 76100 Durie Tungeal Meleke. Borang permohonan hendaklah sampal dl UTeM sebelum atau selewat-lewatnya pada 25, November 2020 (Rabu)¢€ UTeMieT =) PEJABAT TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR) BORANG PENGISYTIHARAN PENDAPATAN echat n (sekiranya berkaltan) : a lampirkan bersama s inan Sip Gai temch maksimu 3 bulan tern) / Panyata Pencen | Penyata PERKESO / Surat Pemberhentian Kea! Surat Bantuan dari Agensiberkaltan/ Sj Kematan/ Sj Perceralan / Salina Kas OKU / Surat Pengesahan Dokler (Penghidap Penyakit Krk. (MAKLUMAT PELAJAR Tank Nama Penasinat Akademi No. Mairi Emel — Fala: No. Telefon Jentina Kole Kestamani Tinggal Luar oe Nama Bank: Pensia No. Akaun Bank Jumiah Tajaan (Per Semester) Alamat Rumah PENGAKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN, (Jumiah Tanggungen tern Ketua Ketuarpa orang Nama Nama, (apa /Penjaga) {tou Pasengen) No. Kad Pengenalan No. Kad Pengensian Pasport Paspot No. Telefon No. Telefon Petesaan Pkerisan i Sur Rumah Pendapatan Sebulan Pendapsian Sebuian Status Masih Hidup/ Meninggs! Dunia /Bercerai Status Masih Hidup/ Meninggal Duna Bercerai ‘Saya arian sekranya saya memberan maklumat idsk Bena atau maklumal pendapatanpalsv, maka phak UTeM berhak untuk menark balk seria menuntul pemulangan semula sebarang eodah alau bantuan yang derma cle pear. Sebarang pengskuan palsy menyebabkan $3 boleh diakara meals Seksyen 183 Kanun Keseksaan (Akta 574) yang memperuntukkan hukuman penjara sehinggs TIGA (3) TAHUN dan ends Saya yang bensr, Tandatangan Peal TTandatangan Bapa/ Pesiaga TTandatangen Iu Pasangan -NGESAHAN PENDAPATAN Sesungguinya saya mengesahkan banawe segalakelerangan yang dkerukskan di as adalah tepat dan benar. Nama No. Kad Pengen: Tandatangan dan Cop Ras Jawatan (PengerusiPersaluan Pendudus /Ketva Kampung! No. Teton Penghull Miki Majin) Tank