FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI COVID-19

COVID-19新型冠状流行病学研究表格
Nama Fasyankes 卫生保健设施
:
名称
Nama Pewawancara 访员姓名 : Tgl Wawancara 访问日期 :

Tempat Tugas 职务地点 : HP Pewawancara 采访者手机号 :

A. IDENTITAS PASIEN 患者身份

Nama pasien Kriteria* : □ Pasien dalam pengawasan 受监视的患者
:…
患者姓名 标准 □ Orang dalam pemantauan 受监控的人员
Nomor ID **) □ Kasus probabel 疑似病例
:…
身份号 □ Kasus konfirmasi 确认病例
Nama orang tua/KK
:…
父母姓名/户口本
Tgl Lahir Umur :… tahun岁, … □ Laki-laki 男性 Pekerjaan :
: …./ …./ ….
出生日期 年龄 bulan 月 □ Perempuan 女性 工作
Jalan/blok 道
Alamat :… Kecamatan 区 :…
路/区
Kabupaten/Kota 县/ : …
地址 RT里/RW邻 :…
城
Desa/Kelurah Telepon/HP 电话/手
:… :…
an 村 机号
B. INFORMASI KLINIS 临床信息
Tanggal pertama kali timbul
gejala (onset) 症状首次出现的日 : …
期（发作）

Lemah (malaise) 弱
Demam 发烧 ___,_゜C □ Riwayat Demam 发烧史 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
（不适）

Batuk 咳嗽 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知 Nyeri otot 肌肉酸痛 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
Mual atau muntah
Pilek 感冒 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
呕吐
Sakit tenggorokan
:□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知 Nyeri abdomen 腹痛 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
喉咙痛

Sesak napas 呼吸
:□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知 Diare 腹泻 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
困难/闷气
Lainnya, sebutkan
Sakit kepala 头疼 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知 其他，请注明……

Kondisi Penyerta 患者状态 :

Hamil 怀孕 :□ Ya 是 □ Tdk 否 Gangguan imunologi 免疫疾病 :□ Ya 是 □ Tdk 否

Gagal ginjal Kronis 慢性肾功能衰
Diabetes 糖尿病 :□ Ya 是 □ Tdk 否 :□ Ya 是 □ Tdk 否
竭
Gagal Hati Kronis 慢性肝功能衰
Penyakit jantung 心脏病 :□ Ya 是 □ Tdk 否 :□ Ya 是 □ Tdk 否
竭
Hipertensi 高血压 :□ Ya 是 □ Tdk 否 PPOK 慢性阻塞性肺疾病 :□ Ya 是 □ Tdk 否
Lainnya (sebutkan) 其他，请注
Keganasan 恶性肿瘤 :□ Ya 是 □ Tdk 否 :…
明
Apakah pasien dirawat di rumah sakit 患者是否
:□ Ya 是 □ Tdk 否
住院治疗

1
 Nama RS terakhir 最后住院
:…
Bila Ya, 如是 名称
tanggal masuk RS terakhir 最
:…
后住院日期
Ruang rawat 诊室 :…

Tindakan perawatan 治疗措 dirawat di ICU 重症监护室

:□ Ya 是 □ Tdk 否
施 治疗
Intubasi 气管插管 :□ Ya 是 □ Tdk 否
penggunaan EMCO ***) 使
:□ Ya 是 □ Tdk 否
用EMCO
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :…
如果有，之前医院的名称
Status pasien terakhir 病人最后 :□ Sembuh 康
□ Masih sakit 还在病中 □ Meninggal 死亡, tgl 日期 : …
的状态 复
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
*）按照操作定义填写（请参阅准则）
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
**）身份证号（患者）：（城市代码/县级编号<3位数序列号>）
***) oksigenasi membran ekstrakorporea
***）体外膜的充氧

Diagnosis诊断
Pneumonia (klinis atau radiologi) 肺炎（临床或放射学） :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome 急性呼吸窘迫综合征 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
Diagnosis Lainnya, sebutkan! 其他诊断，请注明！ :…
Apakah pasien mempunyai diagnosisi atau etiologi lain untuk penyakit pernafasannya?
:□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
患者是否有呼吸道疾病的诊断或其他病因？
Jika Ya, sebutkan 如是，请说明 :…

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG 支持性检查信息

No. Tempat
序 Jenis Pemeriksaan/Spesimen 检
Tanggal Pengambilan
Pemeriksaan 检查地 Hasil 结果
验/标本类型 Spesimen 标本采集日期
号 点
Laboratorium konfirmasi 实验室确认
Nasopharyngeal (NP) Swab 鼻咽
1
拭子
Oropharyngeal (NP) Swab 口咽拭
2
子
3 Sputum 痰
4 Serum 血清
Pemeriksaan lain 其他检查
1 Darah 血液
2 Serum 血清
3 Lain, sebutkan 其他，请说明

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN 接触因素

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan keluar negeri ? 在生病
:□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
前的14天，您是否有过海外旅行史？
Tgl tiba di Indonesia 到达印
Negara 国家 Kota 城市 Tgl Perjalanan 旅行日期
尼日期

2
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat perjalanan ke area transmisi
:□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
lokal ? 在生病前的14天内，您是否有前往当地传播地区的历史？
Tgl tiba di tempat sekarang
Provinsi 省 Kota 城市 Tgl Perjalanan 旅行日期
到达现址日期

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien memiliki riwayat berkunjung ke fasilitas
kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung ? 在生病前的14天中，患者是 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
否有去过医疗机构，无论是患者，工人还是探访者的身份？
Nama RS 医院名称 Kota 城市 Provinsi/Negara 省/国家 Tgl Kunjungan 访问日期

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? 在生病之前的14天里，您去

:□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
过动物市场吗？
Nama Lokasi 地方名称 Kota 城市 Provinsi/Negara 省/国家 Tgl Kunjungan 访问日期

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan) 接触因素 （后续）

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus pasien dalam
pengawasan COVID-19 在生病的前14天，您是否与在新型冠状COVID-19监视下病例 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
的患者密切接触
Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak terakhir 最后接
Nama 姓名 Alamat 地址
关系 第一次接触日期 触日期

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi
:□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
COVID-19 在生病前14天内，您是否与COVID-19新型冠状确认病例密切接触
Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak terakhir 最后接
Nama 姓名 Alamat 地址
关系 第一次接触日期 触日期

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan pneumonia membutuhkan
perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 :□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
diperiksa?在检查COVID-19新型冠状病例还不知原因时 ，该患者是否属于急性呼吸
道感染群（发烧和肺炎，需要住院治疗），？
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? 病人是卫生工作者吗
:□ Ya 是 □ Tdk 否 □ Tdk Tahu 不知
？
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai? 如果是，使用 □ Gown 防护服 □ Maker medis 医用口罩 □ Sarung tangan
什么个人防护用品？ 手套
□ Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2 欧盟标准FFP2
NIOSH-N95口罩
□ FFP3
□ Kacamata pelindung (goggle) 护目镜 （风镜）
□ Tidak memakai APD 没有穿戴个人防护用品
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol？执行程
:□ Ya 是 □ Tdk, sebutkan 否,请说明 …….
序会产生气雾吗？
Lain-lain, sebutkan 其他，请说明

3
E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS 案例密切接触列表
JK Hub. Dg No HP/telp yang
Aktifitas kontak yang
Nama 姓名 Umur 年龄 性 Kasus 与 Alamat rumah 住家地址 dapat dihubungi 电话
dilakukan 发生的接触活动
别 案列关系 /手机号

F. CATATAN PASIEN 病人注意事项

NIK (KTP) pasien 病人身份证号 :…
Latidu 纬度 Longitude 经度
Lokasi rumah pasien 病人家庭住址

KETERANGAN 备注 :
* Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman) 按照操作规程填写（请参阅指南）

INSTRUKSI 指示 :
· Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab. 必须填写
此表格中的所有问题，不得有任何空白/未回答的问题。
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tdk Tahu", pilih salah satu jawaban saja. 对于具有“是/否/不知道”
答案选项的问题，只需选择一个答案即可。