BM-CD-01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GẮN MỚI ĐIỆN
________________________________
Số biên KẾ MIỄN PHÍ
nhận: ............................ (TRỪ TRƯỜNG HỢP CÓ
THỎA THUẬN KHÁC)
Ngày
nhận: ......../......./20..........
GIẤY ĐỀ NGHỊ MUA ĐIỆN
Kính gửi: .............................................................................

PHẦN BÊN MUA ĐIỆN GHI:

1. Tên cơ quan/cá nhân đăng ký mua điện:
…………………………………....................
2. Đại diện là ông
(bà):................................................................................................
.......
3. Số CMND/Hộ chiếu/CMCAND/CMQĐND…:……............... Cơ quan cấp:……....
……ngày….tháng.....năm….
4. Theo giấy uỷ quyền………… ngày .....tháng….năm….…
của……………………......
5. Địa chỉ nơi sử dụng điện:....…............……....Tên Đường phố (khu phố, ấp)
…………………................…… Phường/xã………………Quận/Huyện…………...
…..
6. Địa chỉ nơi xuất hóa đơn:..………...................Tên Đường phố (khu phố, ấp)
…………………....……
Phường/xã………………………..Quận/Huyện……………
7. Mục đích sử dụng điện:  Sinh hoạt  Kinh doanh dịch vụ  Sản xuất  Cơ quan
(có thể chọn nhiều ô nếu có nhiều mục đích sử dụng điện)
8. Công suất đăng ký sử dụng: ………....…kW; đề nghị mua điện:  01 pha  03 pha
9. Đăng ký thông tin trên hợp đồng mua bán điện:
a) Thông tin liên hệ:
Số điện thoại:……………. Fax…………………
Email…………………..................
b) Mã số thuế:........................ Tài khoản số:........................ Tại ngân
hàng:............................................................................................................................
c) Hình thức thanh toán tiền điện:
 Ủy nhiệm Ngân hàng thanh toán  UNT (ủy nhiệm thu)  UNC (ủy nhiệm chi)
 Qua thẻ ATM  Qua Internet banking  Qua SMS banking
 Qua các điểm thu tiền điện  Khác…………………
d) Hình thức thông báo thanh toán tiền điện:
 SMS  Email  Văn bản  Khác …………………….

e) Địa chỉ email dùng cho dịch vụ nhắn

tin: ...................................................................
f) Số điê ̣n thoại đăng ký nhắn tin:
Số thứ nhất: .......................; Số thứ hai: ............................ ; Số thứ
ba: ......................
…………, ngày….tháng…..năm……
Người đề nghị
 (Ký tên và ghi rõ họ tên)

...........................................
PHẦN BÊN BÁN ĐIỆN GHI VÀ THEO DÕI :
I. Phần khảo sát:
1. Tên trạm biến áp:................................; Danh số:...............................; Công
suất trạm:..............................kVA, Dòng điện định mức:.............................A
2. Tải max:..............................A
3. Điện kế liền kề 2 bên: Mã sổ/STT trái:..............................; Mã sổ/STT
phải:....................... trong cùng sổ.
4. Khoảng cách từ điện kế lắp đặt đến trạm biến áp:...................m - đến trục lưới
hạ thế................m
5. Công suất đặt thiết bị thực tế:.........................kW, tương ứng với:..................A
6. Mục đích sử dụng điện:  SX  KDDV  CQ  SH
7. Trình trạng nơi đề nghị mua điện:
Không có điện kế 
Có điện kế:  Dùng chung  Riêng ; Mã khách hàng
PE............................... Mã sổ/STT.....................
8. Kết quả khảo sát:
Không trở ngại: Công suất đề nghị:....................A..................V.............pha
Trở ngại. Lý
do:..............................................................................................
II. Phương án cấp điện:
1. Công suất điện kế:.....................A..........................V; CB:.............................A;
Danh số trạm:.........................; Mã sổ/STT đề nghị:....................................
2. Diễn giải phương hướng cấp điện, cụ thể:
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
.................................................................................................................................
..........
3.Ngày khách hàng ký hợp đồng: ......./........./...........
4.Ngày khách hàng trả hợp đồng: ......./........./...........
5. Ngày hẹn thi công: ......./........./...........
 III. Khối lượng vật tư dự toán:

Số Số Số
Số lượng Đ lượng
ĐV lượng
STT lượng thi STT V thi
Vật tư T Vật tư dự
dự toán công T công
toán
1 Tắc kê nhựa 27 Kẹp quai ép 2/0
2 Kẹp IPC 95 – 35 28 Nắp bịt đầu cáp ABC
3 Vis 6*60 29 Cosse 22
4 Bảng nhựa 30 Boulon móc
5 SLP/bolt 31 Boulon 16*300
6 CB (2 pha, 3 pha) 32 Uclevis
7 Cầu chì 33 Boulon 12*40
8 Pipe cong nhựa 34 Trụ
9 Pipe thẳng nhựa 35 Cọc + Kẹp tiếp địa
10 Sứ ống chỉ 36 Cáp Cu trần 22
11 Cáp muller 1*11 37 Cát
12 Cáp duplex 38 Đá
13 Cáp ABC 39 Ciment
14 Boulon 12*150 40 MC HT 2 cực 32A
15 Potellet (2m, 2,4m) 41 MC HT 2 cực 50A
16 Boulon 12*60 42 Cáp ngầm HT 2*11
2
17 Cáp Cu bọc 22mm 43 Coss ép 11
18 Rondell Ø14 44 ĐK (1pha, 3 pha)
19 Boulon 12*250 45 Hộp bảo vệ ĐK
20 Móc nhựa (3D) 46 Cáp Quaduplex 4*22
21 Kẹp nhựa 47 Cáp muller 3*22
22 Sắt kẹp đầu trụ 48 Kẹp ngừng cáp 2*11
23 Boulon 14*250 49 Rondell vuông Ø18
24 Hộp Domino 50 Bộ đà lệch
25 Kẹp treo cáp 51 Neo beton 1,2m
26 Kẹp ngừng cáp 52
IV. Sơ đồ nối dây mắc điện lưới hạ thế:

Ngày……/……/…….. Ngày……/……/……..
Nhân viên khảo sát Duyệt
(Ký tên và ghi rõ họ tên) (Ký tên và ghi rõ họ tên)

……………………. ……………………………..

Ý kiến khác (nếu có):

…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
 …
…………………………………………………………………………………………
…
V. Hồ sơ thi công:
1. Ngày thi công thực tế: ......./........./...........
2. Đại diện nhóm thi công: ………………… Họ và tên: ……………………………….
3. Ngày bàn giao hồ sơ hợp đồng cho khách hàng: ......./........./...... KH ký tên: …………
Họ và tên:………………., điện thoại:…………………
 SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN TÌM NHÀ

Xin quí khách hàng vui lòng vẽ sơ đồ hướng dẫn tìm nhà dựa trên các đặc
điểm xuất phát dễ nhận biết (trường học, quán ăn, cây xăng, ngã ba, hẻm,….)
và ghi rõ số điện thoại liên lạc để tiện trong trường hợp không tìm được nhà.