TIROIDA Corin Badiu, Sorina Martin Anatomie i roida est ' sate ‘1 i ida este formata din 2 lobi, si ai de Fea i a felled L a st 7 ni i istmul tiroidian, situat inferior de cartilajul cricoid. (lobul piramidal, Lalouctte), rest al ductul condi care determing inflamatia sau stimlarea Te capsula ce i iazi raporturile cu structurile anate ea ce aa em in longi, 15-2 em tyne 3 1 er 0208, elandg; depi ‘odat, varstd si greutate corporala, fiin ;, 20g, end apr oda, wnt etree Tiron Superiore (or exteme) if Trordone Inferoare (dn ranchiul tieocerviaDs ner exist Artera Tiroidiang Ima (direct din aort’). Drenajul venos se face venos tireo-linguo-facial. imfatic yredominant in ganglion e fe late irc arene ie ee ‘situatd in regiunea cervical anterioara, in loja tiroidiang, Tiroida poate avea localiziriectopice, situate pe tralectul ‘ductului tireoglos, de la baza limbi pint in mediastin (prin maldescensus) sau in poziti aberante, laterale, prin incluzii in musehi (dar NU in ganglion limfatici). Evaluarea pozitiei si dimensiu imaginea scintigrafica (cu 1!3!, 1123, Te99m, Thaliu20!) si ecograficd. dare poate deveni palpabil in anumig Jarea difuzd a tiroit fn jurul lobilor exist g mice vecine (Fig. 1). Lobii tiroidieg; pe traseul: vene tiroidiene - vena jugulard externa - trunchiy, rij limfatici jugulari interni. nilor tiroidei se face prin examen clinic, confirmat de 05 hioid M.omohiodi cartilaj tiroid Mastemohit stemohioi lob piramidal Msstemocleidomastoidiag (\\\\ ; muschiul cricotiroidian glanda tiroida Mastemotiroid traheea Fig. 1 Raporturi anatomice ale tiroidei (modificat dupa pa RHall & M. Besser, Fundamentals of Clinical Endocrinology, 1989 116aringet recuren{i, ramuri din nervul vag, care inerveaza ia muschiului cricotiroidian, au raporturi anatomice Er TOE LOH Muschi i recurenti tree profund de artera carorigi es ™Ponanie al de fata profundd a lobilor tea eM denn en unde ving Nervi aringelui cu excepti pentru chirurgia tiroidei. Nv. laringe fungul sanfului dintre trahee si esofag, medi enact strains cu portiunea terminald a arterei tiroidiene inferioare, Tiroida are relajii antomice importante cu traheea si esofagul, structuri Nv. laringei, pot fi comprimate in cazul hipertrofiei tiroidiene, invadate ty tiroidiene sau lezate in cursul chirurgiei tiroidiene. Embriologie: primordiul tiroidian poate fi evidentiat incepand din saptamana 3, j, saptimina 14 tiroida este un organ constitut, Tirolda fe dezvolté de la nivelul foe sara ca o prelungire mezadermald porith de ta baza limbil, care se va continua a fireoglos. Anomalii de migrare explicit existenta de tiroide ectopice (ex. sublinguatey: ty {ie file de disolujie formarea de chiste de duct tireoglos, Concentra si organiieacs jodului incep in saptimanile 10-12 de gestatie. Posterior de lobii tiroidieni se afla elandsle Ieratiroide (2 superioare - derivate din a 4-a pungl ipranhiala gi 2 inferioare ~ derivate, ca si Frusul, din a 3-a pungi branhiala). Corpul ‘ultimobranhial di nastere celutelor © parafoliculare. Dismorfogeneza pungilor branhiale 3, 4 gi 5 duce Ia sindromul DiGeorge (facies si hipoparatiroidism): absenta celulelor C dismorfic, anomal cardiace, imunodeficiente srieticalare, paratiroidiene cu hipoparatiroidism neonatal si celulelor timice, cu imunodeficienta celulara. are, alaturi de In malignitatite ramen Histologie Microscopie opticd: foliculii (20-40/ lobul) = ‘unitatea morfofunctionala a tiroidei, alcatuiti din celule epiteliale, polarizate: un pol bazo-Iateral catre capilarele sangvine si un pol apical, e&tre coloidul intrafolicutar (Fig. 2). M7Fig. 3 Sinteza si secrefia hormonilor tiroidieni la nivelul foliculului tiroidian Foliculii au diametru 50-500 jm si contin coloid. Foliculii activi au celule inalte si coloid putin, iar cei inactivi au celule cubice si mult coloid. _ ‘Microscopie electronica: se pot vizualiza la nivelul epiteliului unistratificat celule avand polul apical cu microvili, cu sau fara cili, asezate pe o membrand bazala, Se identifica si celule C (parafoliculare), mai mari, argentafile, care contin granule cu calcitonina si care fac parte din sistemu! APUD; sunt mai numeroase pana la 6 ani. tiroidiana prin aspiratie cu ac subfire se efectueaz& percutan, de preferinta sub control ecografic si permite obtinerea de fesut tiroidian util pentru diagnosticul citologic (aspectul celulelor si al nucleilor) si histologic (dispozitia celulelor). Biosinteza hormonilor tiroi Todul reprezinti 66% din Ts si 58% din T3. Exist un depozit de iod intratiroidian (5- 10 me/ glanda); iodul este concentrat in tiroida in raport 30:1 fafa de ser, printr-un mecanism activ de captare utilizand symporterul sodiu-iod (NIS), care existi in tireocite, glandele salivare, mucoasa gastric, rinichi, placenta, ovare si glandele mamare in sarcin’ si lactatie. Necesarul mediu zilnic de iod este 100-150 j1g, crescnd in sarcin& si lactatie la 250 1g. A. Etapele biosintezei hormonilor tiroidieni: 1. Transport activ (captare iod), dependent de ATP-aza Nat-K+ (Na-Iod symporter, glicoproteind cu 13 domenii transmembranare). Acest NIS permite mentinerea de c&tre tiroidi a unei concentrafii de iod liber de 30-40 ori mai mare decat in plasma. Activitatea NIS este stimulata de TSH gi de anticorpii anti receptor pentru TSH din boala Graves. Transportorul este saturabil de c&tre cantit3{i mari de iod gi este inhibat de perclorat, tiocianat. Transportul de iod este interferat de KCIO4 (perclorat de potasiu), utilizat ca test la pacienfii CY suspiciune de mixedem prin defect enzimatic. Vezi testul la perclorat in diagnostict! deficitului de organificare, in mixedem. Titoida concentreaz si foloseste numai o parte din iodul disponibil pentru hormonogeneza, restul se intoarce in pool-ul din lichidul extracelulat. Astfel, captarea normala fractionata a iodului, care poate fi cuantificaté prin RIC cu iod radioactiv, este 10-30% dupa 24 h. 118Iodul este ulterior transportat transcelular cAtre polul apical, unde va avea loc sinteza hormonala. Efluxul de iod din tireocit are tor 18 polul apical, cu ajutorul altui transportor, numit pendrina. Nu e rezistenta la capacitatea de iodocaptare. datorat afectarii pendrinei, care impiedi ‘Sindromul Pendred este cea asociind gusd, hipotiroidism si surditate neurose 2. Sinteza tireoglobulinei (glicoproteina), cu stu component major’ a coloidului folicular. une : Po SH stimuleaza transcriptia genei tiroglobulinels timp ce terapia cu T3 0 reduce. ates , tia. genei tiroe OT ransportului de la reticulul endoplasmic Lanturile de tiroglobulind sunt glicozilate in simp !ransporobulind sunt ineorporai in i. in aparatul Golgi, Oe i ee Soa ae sr eee furoneaal cu ‘membrana apicala si elibereazi tiroglobulina in Tumenul folicular, Acolo, la limita dintre coloid si ee apicald, reziduurile de tirozin& din tiroglobulina sunt iodinate si depozitate in coloid. i be : 5S Onidarea iodutui de In ae eneral (I) fa iod atomic sub actiunes enzime! tiroperoxidazd (TPO). 4. Organificare (prin actiunea tiroidperoxidazei) re din tireoglobuling; se formeazd_ mono-iodotirozi Organificarea este inhibati de anttiroidienele de sint inhibarea tiroid peroxidazei. 5. Cuplarea: tirozine — tironine: ; Pvpentru sinteza hormonilor tiroidieni este necesara cuplarea reziduurilor de MIT si DIT din structura tireoglobulinei, urmaté. de eliberarea\ hormonilor liberi sia’ precursorilor necuplafi, prin liza tireoglobulinei in lizozomi (Fig. 3)- is iroidiene bi te datorate alterarii NIS; este discutata A sindroame tiroidiene bine defi i ri NIS; ‘ fadioxetiv in unele forme de cance: tiroidian diferentiat, care pierde ‘in schimb, se cunoaste Bus si, uneori, hipotiroidismul congenital i iodului. *s organificarea iodul ch oretMeventa cauza. de surdomutitate congenital, rnzoriald profunda. , uri dimera si care are resturi de tirozina, reziduurilor de tirozin& di-iodotirozina (DIT). 1 si propiltiouracil), prin iprezinta iodarea ina (MIT): $i ez (metimazo MIT+DIT=T3 DIT+DIT=Ts Sinteza hormonilor tiroidieni este inhibata de diferite substanje, numite goitrogene (determini dezvoltarea gusii): = percloratul si tiocianatul inhiba transportul ioduluis ~Gerivatii de tiouree gi de imidazol inhib& organificarea si cuplarea iodotirozinelor; vodul in concentrafii mari inhib& organificarea si cuplarea iodotirozinelor; - litiul inhib metabolismul tiroidian. B. Secrefia hormonilor tiroidieni Tiroida este singura glanda endocrind ce posed depozite hormonale importante, asigurand necesarul hormonal pe 2 luni. Acestea sunt reprezentate de hormonii tiroidieni Iegji de Greoglobulina din coloidul flicular. Piedturi de eoloid patrund prin pinocitoza in treocit, se cupleazd cu lizozomi ce confin proteaze si prin proteolizi apar: Ts, Ty indotirozine,fragmente de tieoglobulina si o canttate micd de tireoglobulina nehidrolizat Hormonii tiroidieni sunt eliberafi in capilarele sanguine perifoliculare, iar iodotirozinele sunt dehalogenate la nivelul tireocitelor (cu reutilizarea ulterioard a iodului). ne es Hormonologia (Fig. 4) : Tiroxina (T4, 3,5,3”,5’tetraiodotironina) este princi; fat oe Este un hormon iodat derivat din aminoseidl rata titan, “Nivel on econ aproximativ 8 yg/ dL, (5-12) pentra tiroxina totalé i 0,7-1,8 ng/ d ed activi. Ty2-7 zile, rata secrejiei (RS) =100 pg/ zi. vist pel. dk pentru, forma bers 19\ = Triiodotironina (T3, 3,5,3° triiodotironina) este parfial sintetizata de tireociy find un produs al conversiei T4 in T3 prin deiodare in sdnge si intracelular. Are ,, "tu nuclear si 0 activitate mai intensé si mai scurté fajé de T4. Nivelul sanguin este aproysePor 140 ng/ dL pentru 73 total si foarte mic pentru T3 liber (fT3= 7-17 pg/ mL). T1/2 =; vs = 6 ug/ zi. Productia sangvina de triiodotironina (PS) este de 26 pg/ zi (din care 29 "8 reprezintA conversia periferici a T4 in T3). Daca din punct de vedere al secretiei trond a raportul T4/ T3 este de cca. 14/ 1, la nivel tisular raportul este mai scazut si diferentiat, ire | de 1,17/ 1 in creier gi 2,25/ 1 la nivel miocardic. im | ReversT3 (3,35 triiodotronina): forma fardactivitate biologict, ce apare in nay, ii stres, Tiroxina este transformata in tesuturile periferice in T3 (care este hormonulacty, ee se leagi predominant de receptori) sau in rT3 (cu inactivare). Transformarea se datoreys aciunii unor enzime specifice, numite deiodinaze (T4-5’), la nivel tisular. Deiodaza de tip | se afla in ficat, rinichi, muschi scheletal, muschi cardiac, $i tiroida. gh 5 Deiodaza de tip 2 se afld la nivelul creierului si hipofizei si este indusé rapig |, scdiderea usoari a nivelului de T3. mint wilde al Deiodaza de tip 3 (T4-5 deiodinaza) se exprima in principal in creier, endometn, placenta, fesuturile fetale si picle, Produce rT3, fad activitate biologic, protejdnd tl de up, eventual exces de T4. Efectul tisular al hormonilor tiroidieni necesita captarea tiroxinei, deiodinarea acesteig la T3 prin actiunea deiodinazei tip | sau 2, cu legarea acestuia de receptori. Hormonii tiroidieni (T4 si T3) circuld in singe predominant sub forma legata de proteine de legare: TBG (t/yroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding, Prealbumin) si albumina. Numai 0,04% din T4 total si 0,4% din T3 total circuld "liberi" (free 74 si free | 73), reprezentand fractiunea cu activitate biologica. | Modificarea concentratiei proteinelor de legare determin’ modificarea niveluli hormonilor tiroidieni totali, desi fractiunea liberd (functional) ramane in limite normale, De aceea, se obfin rezultate fals crescute la dozarea hormonilor tiroidieni in stiri hiperestrogenice (sarcini si dupi administrare de estrogeni, prin cresterea TBG), disproteinemii (hepatita virala acuta /hepatita cronica activa, excesul familial de TBG - X-linkat), valori care nu inseamna insd hipertiroidism. In asemenea stari, diagnosticul se pune prin determinarea TSH gi T4 total, deoarece T4 liber (fT4) ramane normal. Corticosteroizii, antiinflamatoarele nesteroidiene, androgenii, carbamazepina, fenitoina, sindromul nefrotic si malnutrijia scad cantitatea de proteine de legare si determina rezultate fals scizute la dozarea nivelului plasmatic al T3 si Ts total Calcitonina, produsa de celulele C parafoliculare este un polipeptid cu 32 aminoaci cu activitate hipocalcemiant’, prin inhibarea activitifii osteoclastelor. Totusi, efectul este tranzitoriu, iar actiunea precisi fiziologica la om este discutabila. tolbutamidul, 3.98:Tredethyerine Be Se 3:59" Tiedathyenine -o engoe Pen Fig. 4 Structura chimicd a hormonilor tiroidieni (tironine) si a precursorilor lor, MIT i DIT (tirozine), deriva de la aminoacidul tirozina. (dup Goodman si Gilman’s, Bazele farmacologice ale practicii medicale, Ed a 14-a, 2012) 120Initial se considera cf intrarea hormonilor troidieni in celule are toe pr «apf. Ulterior, au fost identificate 2 tipurl de transportori de fpotbete Aifuziune simp embranari catre interiorul celulelor, si anume MCTS. (monocarboxylate tr, tiroidiens SGATPIC! (organic anion transporting polypeptide Icl). transporter §) ij OAT {CTS apartine familiei de transporter de aminoacizi de tipul monocarboxi C1 familiei de polipeptide transportoare de anioni organici. MCTS este un wares” ‘he al hiormonilor tiroidieni, care Teaga preferential T3. MCTS se exprima fain ral, hepatic, precum si in alte fesuturi. MCTS are rol major in dezvoltarea crete’. Mutatile genei MCTS, recent identificale de care S. RefetofT si A sp rcerl determing un sindrom neurologie transmis X-linkat, caracterizat de intrziere rsihomonen nipotonic congenitala ce progreseazi spre spasticitate, facies miopatic, valori crescute ale T3 i j valori scfizute ale free T4 seric, nivelele de TSH fiind normale sau usor crescute. cgi val Sk yet aponpe exis a nivel aplacor cree, en ol ul T4 prin bariera hematoencefalicd. in insport eae " 5 pf ‘ *. transpoF fectul tisular al tiroxinei necesitl transportul ei pan la celulele {int itrarea T4 in cell (cu transportor specific), deiodinarea T4 in T3 prin actiunea deiodinazelor tip | sau 2 si Iegarea T3 de receptori nucleari specifici. Au fost descrise si efecte nongenomice, mai putin clarificate, mediate de interactiunea T4 si T3 cu anumite enzime, tranportori de glucoza si proteine mit Metabolizarea hormonilor tiroidieni. ; : T4 si T3 sunt inactivati fie prin deiodarea in reversT3, fie prin metabolizare hepatica (glucuronoconjugare sau — sulfatoconjugare). Inductorii_enzimatici (fenobarbitalul, carbamazepina $i fenitoina) cresc rata de clearance metabolic a hormonilor tiroidieni, fara seaderea proportiei hormonilor tiroidieni liberi sangvini. Rinichiul excretd fodul, 74 si T3 neutilizati. Efectele hormonilor tiroi i: -ealorigen (eresc consumul de oxigen $i producerea de caldi tuei, decupleazé fosforilarea oxidativa) “diferentierea/ proliferarea fesuturilor (nervos, ‘0s0s) -stimularea sintezei de ARN $i proteine, dar. si stimularea turn over-ului, cu bilanf azotat negati itocondriale. urd prin stimularea Na-K-ATP- ‘in afara’acestor ‘efecte metabolice, exista si efecte de reglaj la nivel hipofizar si leari in toate celulele din organism, hipotalamic. eceptori intranuc cerb sise Mecanism de actiune: exist r nai freevent de tip beta (Fig, 5). Se inrudesc cu proteinele codificate de oncogena tupleazd, dup ce au legat T3, in zona elementului de rispuns pentru hormoni tiroidieni (thyroid response element -7RE) din promoterul genei activate. fone} expnesia aenel Fig. 5 Receptorul nuclear al T3ae este reglati hi ~ Neurogena: prin TRH (in stres se blocheaz TRH); termogeneza Pota, prin TRH, cu variafii circadiene si sezoniere (iarna/ vara). resi genei beta TSH tipo, > feedback negativ: efectul inhibitor al T3-T4 asupra Se ee tinten ef TRH hipotalamic, dar si asupra receptorilor TRH de pe celule Seal protic te ES = Feglarea prin bioritm: este mai putin semnificativa, datorts amp 1 FN ns, care atenueazA varajileplasmatice, cu un varf al sere(iel inwre OTHE TNE . > autoreglare: efectul iodului anorganic asupra mult i orennilortioien, ge? intratiroidieni sunt stimulati de lipsa de iod) si asupra sit callce lod eno de iod scade efectul TSH asupra receptorilor: canbe Se aie a E i teva zile organificarea, cuplarea tirozi torie @ paseo en ee Wolf Chat ) Efectul este util in CT ae ra row tla, hipertiroidism, terapia crizet tireotoxice si pentru a preveni as loaciy cu iod (""'1) eliberati in timpul accidentelor nucleare. ‘Axa hipotalamo-hipofizo-tiroldlana lng at * SC. Yeo % aD y sails Fig. 6 Reglarea secrefiei hormonale la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene Farmacologie Hormonit tiroidieni: Levotiroxina sodici (T4): Tya= 9 ile, doza= 100 yg zi (1,6-1,8 is! kee). La copil (doza pana la 1 an)=10 pig/ kge (de obicei se incepe cu 50 jig/ zi la nou ‘nascut), in coma mixedematoasa: 200-40 Liotironina sodica (73): Typ=! Freparate cu amestec de T4 si T3 (Novothyral): 20 ugT3 $i 100 pg T4 so ‘iroida pulbere: preparat brut, impur, cu actiune vatiabili; 100 mg, pulbere de tits corespund cu aproximativ 100,.g L-T4, cu interes istoric, Interactiuni medicamentoase: ~ hormoniitioidieni cresc actiunea anticoagulantelor cumarinice; fegere THe Actia libera a hormonilor tiroidieni, prin deplasare de pe proteinele & 0 ug iv lent (injectomat). 2i, efect in 4-6 ore.imidazol (Carbimazol, sau ouracil, Metiltiour: ‘il, tb 50 Propiltiouracilul are si .s in primul Antitiroidienele de sis ie = derivati de metabolitul sdu activ Mecnaealnte Gionariguree (Propiltioura img) inhiba sinteza horontioe tioidient prin blocareaPETON CHT fect de blocare a conversiei periferice a T4 in T3: este antitiroidianul de ale: trimestru de sarcina. eels Jodul si iodurite - indicatii: ici, la enone fara gusi polinodulare ~ Ve2! tratamentt de iod in apa si alimente. dura de potasiu, tb a | me, 2 ‘by ipl. _Tn doze mari, iodul blocheaza sinteza $1 liber jai asi dureaza 10-14 zile. Se administreaza solutie LB 4 ra potasiu 2g, apa distilata 20mL, ds 3x10pic/zi). ane Soltia Lugol este stiles in Paarl ai tireotoxice gi preoperator Ia pacientii cu boala Graves, avand efeetul de a reduce vascularizatia iroide! (Wolff-Chaikof). ‘ __ Sindromul “T3 sedzut”, euthyroid sick syndrome”. jin stres gi boli consumptive cronice apare un deficit de conversie periferica a T4 in T3, in mp Ce ceoncentratia plasmatick a T4 riméne in limite normale. Stresul, fnfometare, anorexia Nervosa, precum $i boli ‘eomokey, neue sax sccm, dap Ja woicenen exoveetel T* 18 73, cu scdderea nivelelor circulante de T3, acompaniati de cresterea rT3, care ins nu se poste doza. TIREOTOXICOZA— Hipertiroidismul” i tiroidieni liberi la nivelul at prin productie 1ul gusii endemice. , efect ce apare \d metaloid ‘area hormonilor tiroid gol (5% Ia 10% KI) (RP: Definitie: sindrom determinat de excesul de hormon receptorilor tisulari_ responsivi. in majoritatea cazurilor este determin: tiroidiana excesiva, de aceea se considera sinonim cu hipertiroidismul. fin cele mai multe cazuri, tireotoxicoza se datoreaza hiperactivititii glandei tiroide (functie tiroidiand crescutd, hipertiroidie) cum este cazul in boala Basedow-Graves, gus inodulard hipertiroidizata sau nodulul autonom; alteori tireotoxicoza 6p. in contextul Procarit functiei tiroidiene, cum este cazul unei tiroidite subacute, dupa administrarea aroteivaé de hormon' tiroidieni (tireotoxicoza iatrogena, facitia) sau prin productie ectopica de hormoni tiroidieni (metastaze de carcinom tiroidian folicular, struma ovarii): Clasifieare: A. ew hipertiroidism (tireotoxicozi prin sinteza si seretie crescut de hormoni tiroidieni, cu RIC reset; face except hipertroidia declansaté prin aport de iod, cu RIC mica): aoe erendusa de aport de iod (amiodarond, agenti radiologici de contrast), ~ efect lod- Basedow. . boala Graves Basedow*. +. gusa polinodulara hipertiroidizata*. . adenom toxic (sindrom Plummer)*. ie Tireotoxicoza nonautoimund autozomal dominant (activare . constitutionala- a receptorului de TSH). «© surse de TSH crescut: -adenom hipofizar secretant de TSH veetiocarcinom si mola hidatiform’, carcinom testicular embrionar pri d crescutii de hCG, cu efect TSH-like. oon tranzitorii: neonatal, postpartum? cipalele 3 cauze de hipertroidism in practica 123B. cu tiroida »blocata” (RIC mult scdzut) eee (tireotoxicoza prin ruperea foliculilor tiroidieni, cu eliberare de hormon! tiroidieni SU prin, Sport exogen de iod organic sau hormoni eis ent, prin productie extratioidian’). Tiroidite (acut’, subacuti/ nedureroasd) “struma ovarii” = fesut tiroidian ectopic, in ovar < metastaze de cancer folicular 5 facttia (administrare de hormont tiroidieni). Clinic ; de hormoni tiroidient circulanf 1, Semnele si simptomele datorate excesulu « generale: scddere ponderald important’ (25 kg) cu ap caldurd wt pastrat/ crescut, intolerant jy ‘ cardiovasculare: tahicardie sinusala permanent’ (chiar si in somn) sau Sibrilatie atriatg (indeosebi la varstnici); TA ‘sistolicd este crescut’s agravarea cardiopatiel ‘ischemice preexistente gi a insuficienfei cardiace (cu rezistent& la terapia uzuala); hipertiroidismy, rdiaca disdinamicd, refractar, , nediagnosticat precoce poate ‘evolua spre insuficienfa cardiacs Ia digitalice. Afectarea cardiacd determinatd de ‘excesul de hormon! tiroidieni mai este numitg “cardiotireoza” + neuromusculare: tremor al ©? ahilean viu + tegumentare: tegumente subjir calde, umede ‘digestive: apetit crescut, defecate frecventd “reuropsihice: labilitate psihoafectiva,insomnit vnodifedri de laborator = anemic normocitard, usoari Ieucopenie; tending lz hipercalcemie; crestere fosfataza alealinds ‘scadere colesterolemie; crestere SHBG (sex hormone binding globuline) 2. Semnele specifice fiecirei forme Investigatii pentru confirmarea tireotoxicozei si ineadrare functional: . 73 si T4, T4 liber (freeT4) 1-73 ereste inaintea T4 (forme doar cu T3 erescut). ! 7 Ty Ir este mai specific decdt T4 sau T3 total. De exemplu, in situaiile cu TBG crest (cum arf in sarcina) T4 si73 sunt erescute, dar free T4 e normal, = Aproximativ 5% din pacieni prezintlnivele normale de FT4 dar un nivel ridicat de 73, situaje defini ca tireotoxicozi prin T3. Forma usoard de boali, care se caracterizeazi prin sete eters gi T3 in limitele normale si TSH supresat este denumité hipertioli xtremitiilor, astenie fizied ou miopatie proximali, refer de tireotoxicoza: vor fi descrise la bolile respective. subclinied. «TSH scdzut, determinat cu kit-uri cu sensibilitate mare (de obicei supresat sub 0.01 a ote cel mai sensibil test diagnostic; poate fi crescut sau inadecvat in limite normale in eal rail Nipofizar seoretant de TSH. La administrarea de TRH iv (400 ys) © -ul na ") fats ed ee ean reste (la 30’) fata de valoarea bazala, ceea ce este diagnostic pentruav 8) HMAOTHIREIIEM SERUM TSH (Uren) minutes iroidis Ja ti a TSH in hipertiroidism, nu creste la nies I crescuta a TSH urea ofizar) rispunsul TSH yuns robust Fig. 7 Testul la TRH. Valoarea bazala supres: i. administrea de TRH. in hipotiroidismul primar, valoarea, inigial foarte mult la administrea TRH. in hipotiroidismul central (hip este mult diminuat, spre deosebire de cel talamic, in care apare Un rasp! al TSH-ului_ t ormal sau crescut fata de nivelul mare in situapii rare, nivelul de TSH este inadecvat n ae H este folosit pentru a deosebi, intre al hormonilor tiroidieni totali si liberi. Testul la TRI fumora hipofizara secretants. de TSH (tireotropinom) si rezistenja, hipofizard selectiva. la hormoni tiroidieni. La administrarea de TRH, TSH nu creste in tireotropinom, dar raspunde In revistenfa hipofizard selectiva la hormoni tiroidieni. Testu la TRH const in administrarea 2 400 jg TRH intravenos (bolus) cu dozarea bazal, Ja 30, 60 si 90,min a TSHeului, Actual, indicafile testului se restrang la diagnosticul diferental intre un adenom hipofizar seeretant de TSH gi rezistenfa hipofizard selectivi la hormoni tiroidieni, Cresterea TSH-ului lecumenteaz rezisten{a,hipofizard, pe cand, in tumora hipofizara, nivelul TSH. nu, se schimba semnificativ. RadiolodoCaptarea (RIC)- folosita pentru diferentierea’ tirotoxicozelor cu RIC crescuti de cele cu RIC scazuti: esescuta in hipertiroidismul determinat de productia crescuti, de hormoni. tiroidieni. Captarea la 2h este foarte accentuata. - scdizut in hipertiroidismul determinat de exces non - tiroidian de hormoni tiroidieni (ex tireotoxicoza factifia), in cel determinat de, tiroidite si in cel indus de exces de iod (= formele cu tiroida “blocata”). Diagnostic pozitiv: suspectat clinic, dozarea fT4 +T3+ TSH cu un kit sensibil (Fig. 8). 125‘Suspiciune clinica de hipetriaism | TSH plasmatic Crescut ipeste 6 nUimi) Normal Suprosat sau nadecvat (sub 0,1 wren) Tp iber.T, TyiiterT, Tyler, t fescue pormala clescule Hiportroiaism Normotiroidism — Hipertioidism ———Hipertirdism wpotizar sutelinic clinic manifest | Forme etioogice (in servic specialzate) Fig. 8 Algoritm de diagnostic in hipertiroi Diagnostic diferengial al tireotoxicozei: Tireotoxicoza pune probleme de diagnostic diferential, cel mai frecvent cu nevroza anxioas’ (scidere ponderalé, palpitatii, insomnie), boli consumptive (TBC, neoplazii) (cu apetit scdzut, intalnit si in hipertiroidismul la varstnici) sau cu diabetul zaharat (polifagie cu scdere ponderala), feocromocitomul (scaderé ponderali cu apetit’ crescut si crize). La un pacient cu complicafii cardiace cu raspuns inadecvat la terapia tonicardiacd sau antiartmics trebuie exclus hipertiroidismul (indeosebi daca are si gus). Diagnosticul etiologic — necesar pentru c& evoluia, potentialele complicati si teapia diferitelor forme etiologice este diferita. Ht ‘Asocieri: boala Basedow se poate asocia ¢ti alte boli autoimiune endocrine (dizbet zaharat tip 1 sau LADA, boala Addison) sau non-endocrine (dneinie 'pernicioasi, vitilge, boala celiaca). Complicatii - cardiovasculare: fibrilatie atrial, insuficient cardiac& cu debit cresut. - criza tireotoxicd ‘Tratamentul tireotoxicozelor prin hiperfunctie tiroidiand (cu RIC erescut): Obiective: Scdiderea nivelului de hormoni tiroidieni:; Prevenirea/ tratarea complicatiilor Metode: Principii si masuri medicale adjuvante: + nutritie corespunzatoare + renunfare la fumat + odihna + contraceptia eficienta Ia femei 126A. Medicamentos iv ta 1. Antitiroidiene de sinteza: sunt obligatorit toate formele cu sinteza hormonala crescuta. Oars ae atac), urmi 4 normalizarea concentratici hormonilor tiroidieni si regresia simptomatologi (cateva saptaman = apoi in doze mici (de intrefinere). urmi — momentul remisiei spontane (in boala Basedow), resp ii de radioiod. Se utilizeaza: by; deriva de tiouree: Propittiouracil (PTU, some/ tb) oy = derivati de imidazol: Carbimazol (Smg/ tb), Metimazo! ae gului (formarea MIT si DIT) prin ifericd a 74 in Ts, dar pentru echilibrarea functionals a tiroidei in » ad menjinerea echilibrului hormonal pana in ‘liv pana in momentul operafiei sau (Tiamazol-de electie, 5, 10, 20 me 2 1: inhil jificarea io Mecanivm de actinne: inhib& Owen conversa peri are effeacitate ae inhib si er este de eletie [a eravide are eficacitate mai mic decat tiamazolul, este pa ue ‘ Reacrii adverse: eruptii alergice; rareori (0.5%): agranulocitoz%, ietet ae mmetimazol, hepatotoxicitate. si vasculité Ia tiamazol, arteta cull, Metimazolul Pe f in primele 12 sAptimani de sarcina, defecte la nivelul scalpului gi sindrom coanal sever. Efecte secundare: hipotiroidie, cresterea de volum a gusii (prin sciderea hormonilor tiroidieni si dezinhibarea TSH) — indeosebi in supradozare. - Posologie: pentru metimazol se incepe tratamentul cu 30-40 mg/ zi si se scade progresiv, in 2 luni, pan la doza de intretinere = 5-10 me/ zi. i a plocante beta-adrenergice: Propranolol 120mg/ zi (inhiba si convers'9 T4 -T3), sau alte B blocante cardio-selective: Atenolol, Metoprolol, etc. 3. Sedative si hipnotice ae B.Tratament chirurgical (tiroidectomie aproape totala sau subtotala larga). Se indica pentru gusipolinodulare voluminoase, la recidive sau pentru a scurta durata tratamentului es icamentos. Se practich numai dupa echilibrarea functionala prin tratament medicamentos. Preoperator, cu 10-14 zile, se recomanda intreruperea antitiroidienclor si se administreazd solutie Lugol 10-1 Spic/ zi. Complicatii: mixedem, hipoparatiroidism, lezarea nervilor laringei recurenti. C.Radioiodoterapie. Tratamentul oral cu iod radioactiv (21) reprezinta o optiune terapeuticd in cazul pacientilor de peste 21 de ani, efectul survenind ulterior, in 6-12 tu ni. Indicafii: gusi miei ¢i mijlocii difuze, mai ales la pacientii cu complicatii cardiace sau taraji $i ta bolnavii varstnici, Contraindicat& la gravide. Doza se stabileste in functie de volumul gusii si RIC (in medie 5 mCi); se prefer administrarea de doze mici si repetat, pentru a evita mixedemul. Tralamentul se efestueaz8, de obicei, dup atingerea euiroidiei eu antitro iene de sintezl. Hipotiroidia apare la aproximativ 80% din pacientii astfel tratafi. Nivelul seric de FT4 si de TSH trebuie monitorizat la fiecare 6-8 siptiméni, iar eind hipotiroidismul este detectat instituie prompt tratament de substitufie cu T4. Studiile de urmarire pe termen |b otal demonstrat c& iodul radioactiv nu provoaca ulterior infertilitate, def ‘ vonitale sa neoplaaii. Oftalmopatia severa din cadrul bolii Graves, mai al ees hipertiroidism sever poate fi exacerbata si reprezintd passe irae tratamentul cu iod radioactiv. Exacerbarea poate fi prevenit& vin admins ieee ts pentru 1-2 luni dupa tratamentul cu iod radioactiv. ———— 127FORME CLINICE DE TIREOTOXICOZA BOALA GRAVES BESEDOW Definifie: forma de tireotoxicoza cu patogeni€ autoimund, care asociazi gusa dif, | oftalmopatie Graves + mixedem pretibial. Clini + manifestati clinice de tireotoxicoz venetis ' + Busa este adesea recent (apardnd o data cu manifestirile de tireotoxicoza), caz in care gg, difuza si omogent. in gusile mari, datorité “i reularizafie’ accentuate, Se poate Palpa fram, si ausculta suflu. 4 K + oftalmopatia Graves: afecteazi 25% din pacientii ou boala Graves Wie 9), find severg humai la 3-5% (Fig, 10). Ecografia, CT-ul (Fig. 11) sau RMN-ul de orbit evidentians edemul, hipertrofia musculaturii extraoculare si proliferarea BINT retrooculate. |, majoritatea paciengilor, chiar si la cei Ia care manifetirile elinice sunt minime sau abseme. Poate fi clasificati in funcfie de severitate si structuri Ie implicate (Tabel 1). +dermopatia infiltrativa: este rard (2-3%). imopatiei Graves (NOSPECS) ‘Tabel 1. Clasificarea oftal Criteriu ON Fara semne sau simptome. TO] numai semne, | retractie palpebral, ffird simptome | privire fixa, lid lag (non- infiltrativa) 2 Teziuni de edem palpebral, s fesuturi moi | chemosis (edem conjunctival) 3 proptosis protruzia marcati a P globilor oculari 4 afectarea diplopie, E | muschilor asinergism’ de extraoculari | convergent, oculofrontal si oculonazal 3 Teziuni ulcer comean C__| coreene 6 afectarea pani la cecitate s nervului optic y ‘ (modificat dupa Werner, 1977) 128Fig. 10 Oftalmopatie sever rept nu face misearea de convergenfé) 2. conjunctiviti sever 1. parezi oculara (ochiul e f '3. edem palpebral 4. ptoza palpebral Laborator: ¥ 1. Confirmarea tireotoxicozei (dozari hormonale) 2. Investigatii specifice see Scintigrama tiroidiand - gusi difuzd cu captare omogend (aspect caracteristic) - mu este obligatorie + Ecografia tiroidiand - pune in evidenta gusa difiz’, hipoecogend; examenul Doppler vascular este util in diferentierea formelor de hi ie cu circulatie accentuat fat de tiroiditele distructive in care circulafia este redusa. + Autoanticorpii: TRAb (TSH Receptor Antibody) = markerul patogeniei autoimune: Sunt imunoglobuline care se leaga specific de receptorul TSH, cu efect activator. + Exoftalmometria cu exoftalmometrul Hertel: determinarea distanfei intre unghiul extem al orbitei si polul anterior ocular. Normal < 16 mm (la caucazieni).. ‘in cazul exoftalmiilor cu debut unilateral, pentru confirmarea etiopatoge! exoftalmiei, se face tomografie computerizaté, RMN sau ecografie de orbiti (evidenfiaza hipertofia musculaturit extraoculare, marirea confinutului orbitar, compresia nervului opt). nici 129Graves) trebuie confirmati: © hipertiroidismul prin doziri hormonale. : ; A bolii tabileste prin scintig « faptul ci hipertiroidismul se datoreaza boli Graves se stabileste prin scintigramg ¢, aspect difuz al gusii, valori crescute ale TRAD, oftalmopatie Graves). aoenn socierea eu alte boli autoimune (diabet zaharat, anemie pernicioasé, boala Addison) este posibila : ; : Uncori pacientul cu manifestiri oftalmologice sugestive se prezinti fy hipestioidiom. Examenul C1/ RMN/ ecografic orbiter (caracterstic ~ infltrare muscular cntrinsecd) este necesar pentru diagnosticul diferenfial. Titrul crescut al TRAD serie suing diagnosticul de oftalmopatie Graves. nostic diferential: «cu celelalte forme de tireotoxicoza (vezi Clasificare). . 4 sau pseudotumori retroorbitare, anevrisme, afectiuni infiltrative cu interesare orbitara. irozi, uremie, BPOC, sindrom de metastaze, trombozii de sinus cavernos, « sindrom exoftalmic (moderat) cu afectare bilaterala: ci 3, Este 0 boald tiroidiana autoimun’, multifactoriala, determinata de efectele 79% din suscepti , cum ar fi genele specifice tiroidiene (receptor pentru TSH, tireoglobulina) si genele imunoreglatorii (HLA, CTLAs PTPN22), 21% din susceptibilitate fiind atribuita factorilor de mediu (fumat, stres, io sarcina si perioada postpartum, interferon, tratament antiretroviral). Factori declangator siressul sau infectia. Boala Basedow este cea mai frecventi cauzi de hipertiroidism. Frecvenja este maxima la varstd tnd, intre 20-40 ani sila femei, raportul femei/ barbati fiind de 5/ 1. Patogenie: sciderea limfocitelor T supresor cu activarea LT Helper si diferentierte LB in plasmocite, care secret TRAb. De regula, imunoglobulinele’ TRAb stimulea7a tireocitele (similar TSH), dar exista si TRAb blocangi (in mixedemul atrofic) sau neutri Anatomie patologicd: infltrat limfoplasmocitar _perifolicular; infiltrat_ & ‘mucopolizaharide in muschii extrinseci oculari si in dermul pretibial. _ Bvolufie: complicatile tireotoxicozei netratate (cagexie, insuficienfé cardiac, tireotoxica), Evolutia bolii Graves, tratata cu antitiroidiene, se caracterizeazii prin perioade remisiuni si exacerbari. Tratamentul in boala Graves se administreaz 1-2 ani, dupé cate intrerupe pentru a verifica remisia bolii. Remisia apare la 20-50% din pacienti, inst es posibil ca aceasta sa nu dureze toaté viata. Factori de prognostic favorabil privind remisia FF Etiologie: combinate ale mai multor factori suscepti de a dezvolta boala Graves este atribuitd factorilor genet criza 130| ng sunt: normalizarea dimensiunii glandei sate ee TRAb-urt nedetectabile Ia sfarsitul tratamentulu. In eazul recidivei se indica aarrentul radical cu iod radioacti sau chirurgical, Pe de alt parte, desi o parte din pacienti vray anttiroidiene de sintez4 rimdn eutioidieni pentru o perioada indelungaté, 25% Liroidie. Agadar, pacien{ii cu boalii Graves necesita monitorizare toata viata. Graves are o evolujie autolimitanta (3-4 ani), independent de evoluyia tireotoxicozei sau a gus le, controlul boli cu doz mica de ‘Tratament: 4 eo 1. tratamentl treotoxicozei cu antitiroidiene de sinteza (vezi tratamentul hipertiroidismului) O alternativa la regimul terapeutic clasic we titrare a dozei”, deseris anterior, este regimul “block and replace”, in care pacientul este tratat cu metimazol pana la objinerea eutiroidiei {G6 ni) ns, in Toc st se scada doza de metimazol se asociazA tratament eu levotiroxing in veo de 100 ju 2i. Pacientul va primi combinatia de antitiroidian cu levotiroxind pentru 12- Sf luni, cind se poate tenta intreruperea tratamentului, Terapia combinata are avantajul deavoltarii mai rare a hipotiroidismului iatrogen, insi rata de recidiva este similard in ambele feeimuri. Acest regim este mai scump gi grevat mai frevent de aparifia reactiilor adverse (16% versus 9%) fafa de regimul cl: d un regim nerecomandat majoritatii pacientilor. 2. tratamentul oftalmopatiei + evitarea frigul insomn Iuminié putemice (ochelari fumurii) sia pozitiei declive a capului + picituri cu propranolol 2% sau metilceluloz4 (,lacrimi artificiale”) pentru umectarea comeei + corticoterapie sistemic& (continu, de obicei cu prednison sau, de preferat, puls terapia cu doze foarte mari de metilprednisolon administrate intermitent). Este un tratament patogenic si are efect imunodepresiv, antiinflamator dar si de inhibare a conversiei T4-T3. Se incepe cu doze imunosupresoare (Metilprednisolon 250-500 mg/ zi in PEV in zile alternative, 4-6 perfuzii. Se mai poate utiliza in oftalmopatia sever, tratamentul oral: Metilprednisolon 16-24 mg/ zi per os sau Prednison 0.5-1 mg/kgcorp/zi sau Dexametazon 2 me zi), doze care se scad progresiv in aproximativ 2 luni « radioterapie orbitard, normovoltata, in doze mici, antiinflamatorii, in cazuri mai severe sau in caz de contraindicatii ale corticoterapi decomprimarea orbitard chirurgicala (deschiderea peretilor inferior si medial ai orbitei), chirurgia strabismului, chirurgia estetica blefarorafie in caz de lagoftalmie severa’ Tireotoxicoza si sarcina Tireotoxicoza in sarcind este rard. Nivele serice de TSH pot fi, fiziologic, tranzitor, subnormale la sfarsitul primului trimestra de sarcin la aproximativ 20% dintre femeile sinitoase. Aceasta situatie apare din cauza nivelelor crescute de hCG, care activeazi receptorii pentru TSH, Pacientele cu boald Graves insrcinate sunt tratate cu antitiroidiene de sintezi. PTU este preferat metimazolului in primul trimestru de sarciné, deoarece ‘metimazolul are, rar, efecte teratogene. Dozele de antitiroidiene se reduc progresiv, c&tre minimul necesar pentru controlul simptomatologiei si menfinerea FT4 la limita superioara a normalului, deoarece atat metimazolul cat si PTU traverseaza placenta si pot afecta functia tiroidei fetale. lodul radioactiv reprezint’ o contraindicatie absolut. Nivelele serice de TRAb trebuie masurate in trimestrul 3 de sarcing, intrucat un titru inalt se poate asocia cu boala Graves neonatald. Boala Graves neonatal apare datoritA trecerii transplacentare a TRAb, este autolimitatd gi se remite dupa 4-12 siptamani, moment ce coincide cu scdderea nivelului de TRAD. Terapia’ pentru copil cuprinde: nutrifie adecvati, antitiroidiene, solujie Lugol si 131propranolol. Aldptatul este pe din laptele matern nu afecteaz PERTIROIDIZATA GUSA MULTINODULARA HI ni cu gus veche multinody js de excesul de iod, in contexts autonoma. Definifie: forma de treooxicors See adesea din zone endemice. Hipertiroidismul ext eS in care in gusile vechi existd reetu i Se la functionar Clinie: - semne de tireatoxicoz’, : J ibdlntveclietenen = gusa_neomogend, polinodulard, cu rae ee () 8 Bug endemice), aparutd cu multi ani in le tir Laborator: 1. Confirmarea tireotoxicozei (d ma tiroidiana: captarea neomogeni alterndnd cu zone hipocaptante. 3. Ecografia tiroidiand: parenc chisticd in gusile polinodulare. Dingnostic diferenfial: Etiopatogenie: gusa veche, in care, formati incep si secrete autonom (independent de Apo contrat, expeetorante, amiodarond) poate fi un factor precipitant a ‘Aceasti forma etiologicd este caracteristicd varstnicului. saneit © “Anatomie patologici: neomogenitate, cu zone de fibroza interfolicularé (delimiteag hoduli) foliculi de tip macrofolicular, cu celule turtite si mult coloid si foliculi hiperplaziay, cu celule columnare si putin coloid. ‘Tratament: 1. restabilirea statusului eutiroidian (vezi tratamentul hipertiroidismului). 2. Terapia definitiva (chirurgicalé sau cu radioiod), pentru c& nu exista reversiilitaea eziunilor morfologice. Ablafia cu I'™ este de ales in cazul gusilor mici-medii, la persoane peste 40 ani, la cei care prezinta risc anestezic si chirurgical crescut. Intervenfia chirurgics Este de electie pentru pacientii cu gusi retrosternale, gusi voluminoase, cu efecte compresve, cu suspiciune de malignitate la tineri sub 40 ani, sau cind se doreste un efect cosmetic rapid si durabil. jaintea semnelor i hormonale). i a "cu zone hipercaptante (noduli autonon) him neomogen, cu fibrozi, noduli solizi si transformare celelalte forme de tireotoxicoza. « ie un moment dat, o parte din niodulii trode; TSH). Aportul exogen de iod (substan de | hipertiroidi NODULUL TIROIDIAN AUTONOM (sindrom Plummer) pana forma de tireotor in adenom ian unic, cu secrefie autonoma. istopatologie: adenoamele toxice sunt adi ic i of mate jenoame. foliculare benigne, aproape Clinic: nodul tiroidian unic + semne de tireotoxicoza. Laborator: : 1. Scintigrama liana: prezenja unui nodi i i lul .,cald”, hipercaptant. Restul tiroidei mu cee Rea ea autonoma de hormoni tiroidieni de tre adenom determin ina ack negativ; in lipsa TSH celula tiroidiana normal nu mai captesz 2. Ech i: evidenti: ae sd i ‘oe un nodul solid, bogat vascularizat, de regul peste 3 ee ‘fia parenchimului tiroidian din afara nodulului (nevizvalizat 3; jMteooxicoza find in general subelnil, penta confirmare sunt necesre dozaee ist 'H (vezi mai sus). Adesea nodulul autonom nu are o secretie att 132| inca fein hipertiroidism clinie manifest. Administra; sare neat 8 rezulte fn hipertiridism a cera tircotOxicOZa = preterit hipeiodia est sbtinch, nu samt neces anole este se practicd ablafia chirurgicalé. a adenornates sinte2d, Se administreaza fod radioactiv 5 : ; at laran ni tienen Steel 1 jene ct antitiroidiene de sintez& gi apoi terapie radical TIREOTOXICOZA INDUSA DE AMIODARONA, ‘Amiodarona este un medicament amiaritmic bogat in iod, care se depoziteara in i care are un timp de injumatatire de aproximativ 50 rmiocard, ficat gi pkimani si at pea trode, 14-18% din pacieni atti eu amiodarons x avPimozl, Pacientii care primese tfatament eu amiodaron reotON nie al tiroidiel, ecografie tiroidiand, TSH, TT4, FTA, Mrccare 6 luni sau mai devreme, in cazul aparitci stiroidie. 'coz amiodaron indus’: tenth gi este datorat sintezei gi esutul adios, mio Me rile. Are un efect dezvoltind hipotiroidie sau ti trebuie ‘evaluati initial cu exat 773, FT3 si ‘ATP, iar ulterior la simptomelor sugestive pentru hipo sau Clasic exista 2 forme de tireotoxic ; fipul |- apare Ia pacienti cu patotogie tiroidiand preexis in exces de hormoni tiroidient, iod induse. ; ‘ mmponenti inflamatorie, datorata elibersi " 3 Mi Ih este o tiroidita distructiva, cu importanté com ir da (0 u oigiene a amiodaronei, care duce Ia eliberarea din celulele foliculare tiroidiene gfectate a hormonilor tiroideni preformali. alert nt intalnite caracteristici din ambele tipuri de “Au fost descrise si forme mixte in care su fieotoxicozi. Identificarea subtipului are importanlé ‘clinic’ si terapeutica. Ecografia cu xetyen Doppler al circulajeitiroidiene poate fi folosits in a diferentia cele doud forme de freotoxicoz4: circulafia este accentuatf in cazul hhipertiroidismului indus de tod si diminuat Hrgazul tiroidite, Tireotoxicoza indusa de fod se tratea7i ct metimazol, perclorat de potasiu (Irenat®) si B-blocante. Tiroidita, ins, réspunde [a tratamentul cu glucocorticoizi, care poate ura cateva luni. Paciengii cu forma mixta pot aspunde la tratamentul combinat_ cu du ctfone i glucocoricoizi. Tiroidectomia totala este curativ® si Poste fi necesaré in saz pacientlor non-responsiv la tratamentul farmacologic, CRIZATIREOTOXICA ireotoxicoza, ce pune in pericol viata, prin efect exagerat Definifie: forma extrema de ti Relativ rard, cu prognostic rezervat. ,,Thyroid storm” la nivel tisular al hormonilor tiroidieni. (furtund tiroidiand), Diagnosticul este clinic! ‘ -febri,transpiratii profuze, deshidratare. -sindrom cardiovascular: aritmii, insuficient& cardiac’, TA prabusita, soc. -sindrom gastrointestinal: diaree, durere, varsituri iter. -sindrom cerebral: agitafie, tremor, manic, delir, confuzie, stupor, coma. cemnele hipertiroidiei (tireotoxicoza) sunt anterioare crizei. ae ee ae db NU pot diferentia © tireotoxicozi sever’ necomplicata de 0 oni si condifioneazi decizia terapeuticd, care se ia pe baza sindromului Diagnostic diferengial: i ii i i i ee ial: infectii febrile, boli cardiace cu tahiaritmii, psihoze 133Etiopatogenie: factori declansatori: res, infecfi, boli acute; r nistrarea de 113! ta hipertiroidieni neechilibrayi prin tratament Terapie: Obiective: 7 1. echifibrare hidrovolemica gi cardiovascular 2, scaiderea concentrafiei serice a T3 si T4 liberi 3. sedarea 4, eliminarea factorilor declangatori 5. tratarea complicafiilor: aritmii, insuficiena cardiacd Principii: terapie multifactoriala, prompta, viguroasa: asi i fae asigurarea Unt ln venga Medicarie: 1. Antitiroidiene de sintezi (ATS) incep s& actioneze la 1 ori! ae (PTU) 800mg (16tb), apoi 200mg Ia 4-6h sau Carbimazol (60-120, zi). i) 2. Antiadrenergice: propranolol: 1-5 mg iv apoi 40-80mg per os la 6 ore, atenolol (25mg x 3/ zi) sau metoprolol (50mg x 2/zi), 7 vertu cu ser fiziologic sau glucoz’ 5% 2000ml/ zi. - hemisuccinat_de hidrocortizon 100mg i - ' jen deh mg iv la 6 ore sau dexametazona 8-16 mg) 2 say 5. administrarea de iod la | ora dupa ATS! ~ Lugol Im! iv la 8 ore sau ~ Nal saturat 0.3ml iv la 8h (30mg) sau ~ KI (saturat) 14 pie (ml) la 8h 300mg) ~ ipodate sau acid iopanoic (agenti de contrast) 6. simultan cu ATS: Carbonat de litiu 600mg pos, apoi 300mg x 3-5/ zi (Litemie maxim 1,SmEq/ L), 1. Fenobarbital 100mgx2/ zi, accelereaza clearence-ul hormonilor tiroidieni, 8. Dobutamid 2,5-10mg/kg/min sau digitalice iv + 02. 9. sc&derea temperaturii corporale: impachetari reci + clorpromazin 25mg iv la 4 or, Aspirina elibereazi hormonii tiroidieni de pe proteinele de legare si creste fracfia liber, recomandandu-se alte antitermice. 1 10. Dializi/hemodializa/plasmaferezd/dializa peritoneala/rasini sintetice. Aceste mésuri pot fi luate gi in alte situafii potential periculoase, in care se impure reducerea rapid’ a concentratiei hormonilor tiroidieni (de exemplu hipertiroidism asociat ot infarct miocardic acut). Evolufie: ameliorare in 3-5 zile si echilibrare in 7 zile. TIROIDITELE, ee st Tiroiditele reprezinti afectiuniinflamatorii ale tiroidei, declansate de un * patogen sau prin mecanism autoimun si cu evolutie cel ‘mai frecvent subacuta sau ¢ mai rar acut& (vezi Tabel 2) 134rtabel 2) Clasificares tirviditelor ZEUTE [SUBACUTE [CRONICE (ore ile) |(zle/ $800) uni /aniy Tac viras | Luvetica Hashimoto Postpartum | Ried! i in roidita subacuti de Quervil : Romenclatura: tiroidita granulomatoasd, Co celule gigante, acuti non-supurativa, Chale, Este mai frecventa 18 Temel. Adesea apare upd wn episod de ince intercurenta a cailor respiratorii superioare. Asociaza ripe ison, stare de curbaturds te (rapids, in eateva zile) de vorum a tiroidei, sensibila spontan si iat rer se modified in eursul evolutiel. Durerea in sofi de disfagie si poate iradia retroauricular/ la baza diferential. Este posibild gi cresterea de fenomene generale: fenomene locale: cres! ‘a pala E regiunea cervical anterioara se poate inso| fi ului/ in umar, pundnd probleme de diagnostic ingur lob sau a unei Zone. ae tireotoxicoz4 - pot apare tranzitor semne gi simptome de tireotoxicozi prin distructia To tiroidient si eliberarea in circulate de hormoni tiroidieni. Intensitatea simptomelor variazi (daca pacientul isi autoadministreazd antiinflamatorii poate fi amputata). ‘ Simptomatologia rispunde rapid la tratament. ‘yolum doar a unui s! fe Laborator: “ysHl malterescut (100mm Th), util in monitorizar evolutiei. RIC mult sedzut (functio lesa), deci seintigrama tiroidiand nu se poate efectua. { Eshosrafc: aspect modificat hipoecogen al zonei inflamate. {Ei 14 creseut/ Ia limita superioar a normaluli : ) {TSH normal sau scizut agnostic pozitiv: clinica + VSH crescut + RIC sc&zut. agnostic diferenfial: chisttiroidian, alte forme de tiroidita Sau tireotoxicoza, cancer virusul urlian, Coxsackie, adenovirusuri. ‘ani evidentiaza infiltratie cu cefule gigante, idieni, Nu exist sista Etiologia este presupusi a fi viral ‘Anatomie patologicA: punctia tiroidi polimorfonulere si macrofage, care determing dstrageres folic inirat Ffoplsmocitar ca in tridta Hashimoto, Modificitile histopatologice pe minimum 6 siptimai. “Evolufie. De obice: restittio ad integrum in citeva, si timani, alin, Foare ear procesul subacut de distructie foticulard *prourese ipotiroidie permanent. Existd ins riscul recidivei. Tratament i bic: iitaea proces infanato rincipiu: nu se trate in i ‘itiroie i ep ione ae e metus, Minami neterodine (Aspirin 2/2 Fenilbutazona, pale a a sup/ zi) sunt uneoti suficiente in formele usoare. rata siptiméni, (urmarind scdderea VSH) pentru a evita recidivele. cu evolutie zi incat si Indometacin, ymentul 135inison 30-40mg/ 2, 10 zile, scdza jinuad fie cu doze de 10mg Pre chins iP 7 de eficienta: Predi terapia este extrem cf 0 lund se conti gresiv dozele in decurs de | lund. fie cu antiinflamatorii nesteroidiene. - protectie antiulceroasé - Propranolol 80mg/ zi - si - sedative. Jmptomatic si pentru seaderea conversiei periterice ay. 3, TIROIDITA NEDUREROASA «pAIN LESS” Afectiune autoinund, mai freeventi la femei postpartum, CU debut subacut $i evo, de saptamani/ luni, Fira durere, cu remisie spontand. ie Clinic: tiroidd hipertrofiata, nedureroast: desea post partum. Frecvent apa aia sisemne de tireatoxicoz pasagere, urmate ‘de hipotiroidie pasagerd. ie Laborator, Ecografia confirma gusa- 73 si T4 seric crescutl RIC scizuta (fungy lesa). Anticorpi antitiroidieni cu titra user crescut. nas 1324 i Diagnostic: gusa nedureroasf, cu debut postpartum gi tireotoxicoza cu RIC sey, Diagnostic diferen{ial: toate sirofiile tiroidiene. ‘Anatomie patologica: infiltrat limfoplasmocitar. Tratament: simptomatic cu Propranolol + sed: radioterapia sunt contraindicate ‘Evoluie. Statusul tiroidian se reevaluc de tiroidita subacuti este posibild evolutia spre TIROIDITAACUTA lative. ‘Tratamentul, chirugical say aah la fiecare 6 luni, inc8 3 ani Spre deosebin hipotiroidism. ‘Afeetiune tiroidiand extrem de rard, Eriologie: infectie microbiand, mai rar fungic&. Germeni posibili: diferii coc (aerobi/anaerobi). Clinic. Se prezi (febra). Se diferentiazd modificdri tegumentare supraiacente spontand (Fig. 12). Laborator: VSH crescut + leucocitoza. ‘Tratament: antibioterapie si drenaj chirurgical.” nt& ca dutere la nivel cervical anterior, insofit de semne generale I eroigita subacut& prin evolufie mult mai severd 2 tabloull sep, (edem, eritem, hipertermie) si, tendinjé la abcedae 136TIROIDITELE CRONICE focitari Hashimoto ; ee foitard Heng de roid Apare Ia 3% din popula ad ans reeveifaport 1). in seul pacientor se evident’ tae ane (arin desea agregar fail, puatind 1 soi aq i Te de atte afectiuni aucoimune. Asocierca cu hipocorticismul prim’, Schmidt. ‘imar ‘omogeni Ia incepul/ nodular’ dupa o perioata,ferma, de hipotiroidism subclinic (in 5% din eazuri troidng oe aes la varstnici). Rar, la debutul boli pot apare ‘Tiroidita lim Este cea mai jp, predominant | a antitiroidient event sa la rude $a jmun ree .azai sindromul autolm Cini: pacienti prezinta gust mitatd. Sunt posibile semne 'y evolueaz spre mixedem, ma idism (,1ashitoxicoza” iver "cori anttiroidientserici:antiiroidperoxideza (animicrozomaty ie tru! foarte mari sunt diagnostici. Dac apar anticorpi inhibitor a ‘dem cu atrofie tiroidiana (mixedem atrofic). B, TSH reazii evolutia spre hipotiroidie. nasticul se suspicioneaza clinic si se confirma prin demonstrarea titrurilor mari deantcorp antitireoglobulind si anticorpt antimierozomali (desi nici unul din acest tipuri de anticorpi nu sunt specifici daci sunt doar pain crescuti). Demonstrarea infiltratici jimfoplasmocitare (in materialul prelevat prin punctie sau in’ piesa bioptica) este ‘ca i imunohistochimia pentru ATPO. Kieal diferential se face cu alte cauze de gusa (cel mai adesea cu gusa sedere ed gi in rogiuni endemice poate apare tiroidita Hashimoto). Daca , mai localizat, poate intra in diagnosticul diferential al pine del Hashimot semne de hiipertiro Laborator. A. sireoglobulin’ for TSH evolufia este spre mixe dea creste (>4 mU/ L) suge sian receptorilor T ferie cu tendin(a patognomonicd, Diagnost endemic’, avand fn v hiperplazia imbrac& un aspec nodululuitiroidian. ‘Anatomie patologic&: tiroida este siplasmocitard. Exists si forme hiperpl ‘Tratament: cu L-Tiroxin 100-150pg/ i (indivi normalizarea TSH. volute: Se reevalueazi periodic. Este necesard supravegherea clinict, deoarece poate evolua spre hipotiridie/ mixedem, iar Ia un numar de cazuri se asociaza si cu alte boli autoimune. Tiroidita Riedl (lemnoasa) Forma foarte rari de leziune tiroidiand, in care glanda este invadati de fesut fibros sclerozant, dens, care se extinde in vecindtate, ficind dificil de evaluat marginile tirodei Peale insti alte afec{iuni fibrozante idiopatice (fibroza. retroperitoneal, “colangita sclerozanta, mediastinita fibroasé). Patogenia este inca discutaté, probabil autoimund, Clinic apare ca. 0 gusa dur, lemnoasé, care produce frecvent semne de compresiune. Laborator: in 1/ 3 din cazuri exista hipotiroidie, iar anticorpi antitiroidieni sunt prezenti la 2/3 din pacienti. Scintigrama ('"I,'*'1) evidentiaza o captare difizi, neomogeni. Diagnostic diferenfial: cancerul tiroidian nediferentiat. ‘Anatomie patologicd: esut fibros extensiv, care distruge foliculii rare celule tiroidiene izolate gi foliculi ou cantitate redusi de coloid. Exist limfoptasmocitar $i marcaté eozinofilie tisulara. Fibroza poate cuprinde organele invecinate, traeea, esofagul, much cervical eh ‘Tratament: in stadii inifiale ale bolii se poate incerca corticoterapie in doze mari, prison 100 ma i. La cei care nu rispund la cortcoterapie o alternativa este tamoxifen eee cervical se practicd rezectiaistmului sau traheostomie. Biopsia im ei este diagnostic’. Pacienti cu hipotiroidie necesita tratament de substitute. de regula marita de volum, cu infiltrare limfocitara si forme atrofice idualizat), astfel incat si se realizeze 137it incidental si cu evolutie locoregional. Distrucia es it ectiv hipoparatiroidign Yi _ Evolufie: boala poate fi asimptomaticd, descoperi ‘multi ani, sau poate determina semne de compresiune glandular tiroidian si paratiroidian determin’ hipotiroidism, resp’ HIPOTIROIDISMUL $1 MIXEDEMUL sindromul clinic determinat de scdderea cantitifii de hormoni tron; otiroidism. Termenul de mixedem desemnear, ° filtrarea esuturilor. Defin nivelul receptorilor celulari se numeste hips hipotiroidie atat de severd fnedt determing in Clasificare: A. Criteriul patogenic ld ‘ hipotiroism primar = determinat de leziune tiroidian’ (cu cresterea TSH), matea majoritates 2. hipotiroidism secundar = circa 5%; sel 5. Sindremul de rezistentt la hormoni titoidieni poate fi generalizat (sindrom Refetofh, say Selectiv la nivel hipofizat. Sindromul Refetoff este o forma de hipotioidie in care produc de hormont troidyeni este normald, dar sensibilitatea tisulard este deficitard. Rezistena hipoftzars selectivl Ia hormoni tiroidieni este exprimati clinic ea 0 hipertioidie,datorg perturbarii mecanismului de feedback negativ. B. Criteriul varstei de debut: hipotiroidismul adultuluiju C. Criteriul severitati: Hipotiroidism subelinic (Fard semn diagnostic). Hipotiroidism florid (cu semne, dar fir infiltrare). Mixedem (infltrarea tegumentelor, viscerelor gi seroaselor). Coma mixedematoasi Clinic. Evolueaza insidios. Predomina la femei (5:1), in decada V-VI de varsta, Simptome: frilozitate (intolerant la frig), fatigabilitate, letargie, scderea memorii si de energie", ,ncetineala” psihomotorie, constipatie. Uneori pot apare tulburii psihice (ementa mixedematoasa). Semne: - facies infiltrat (Fig, 13); voce ingrosata. i “pele groasd, rece, asprd, palida/ portocalie (carotenodermie palmara si plantara) (Fig. 14). ='5i alle fesuturi pot fi infiltrate (pleoape, maini, viscere), de exemplu: cardiomiopati, pericardits, pleurezie,ascita ~ ari cardiomegalie (necesita diferenfierea intre dilatarea cordului si pericardita seroasi). « bradichinezie, reflexe diminuate, 1 : es remem modificdritreptate de personalitate pana la psihoza. coe eee pil: i a predominantd a oaselor lungi). Hipotioidism apt nite de vrsta de 2-3 ani recut in intrzere mental reversibil (vezi mixedeml + gua atrofiatiroidiana sau cicatri ae sv it ni nemo ene pin al varsta la care apare este mai mica. Deci severitatea tablout nee eae ee a mul congenial iar mixed infil va mai seve deed gn copilul cu mixedem congenital este deja. infltat, commet ne eet. La na macroglosia, hemia ombilicalt i abdomenul de batracian erry fens hoe Tae suBe ee le batracian sunt frecvente. Icterul neonatal est determinat de leziune hipofizara (cu TSH normal sau scazut) venil/al nou nascutului. clinice, dar cu doziri hormonale sugestive pent 138reutatea si indlimea sunt normale pind la 3 luni, apoi se ol ard, intarzierile psihomotorii (nu ridicd la 3 luni 7 3 fcderea arzierea osificarii (nas turtit, trilobat, hipertelotion: prelungit. Gi Fiumului de erestere Ii In 6 luni, nu stdin picioare la un an), disproportii morfomet Leziunile cerebral vyarsta de 3 ani, Dac ace ‘aturald, cu menfinerea Prof T sunt ireversibile daca lipsa de hormoni tiroidieni persist ier 7 : ith pest I deficit persist dupa vista de 10 ani, se compromite gi cresteren portilor embriofetale Fig, 13 Surori gemene eu mixedem primar atrofic ‘autoimun, Améindoua au avut ATPO titruri mari, TSH>SOmUI/ 1. Doar pacienta din stinga are facies mixedematos Fig. 14 Modificdri trofice tegumentare in mixedem Laborator + T4 liber sedzut; Ts total de reguld scazut; la nou-nascut se face in maternitate, in scop de Screening dozarea ydry spot” (in picdtura uscatd, pe un filtru special). + Ty este de obicei scdzut; in boli cronice ne-tiroidiene apare sc&derea Ts, cu Ts normal (euthyroid sick syndrome), situatie ce trebuie diferentiata de hipotiroidism, pentru c& nu necesité tratament cu hormoni tiroidieni + TSH crescut (> SmUI/ L) = hipotiroidism primar; TSH-este cel mai sensibil marker al disfunes + TSH scdzut (< 0,5 mUI/ L) sau inadecvat normal (0.5-SmU/ L) in contextul unor valori scizute ale T;= hipotiroidism secundar. + EKG- complexe hipovoltate, T aplatizat sau inversat. + Colesterol f, trigliceride , dislipidemie mixta tip Ib. logic). + Radiologie: cardiomegalie, calcficari vasculare, poliserozite 139gnostic pozitiv: In forme severe (mixedem) aspectul clinic este extrem de sup si diagnosticul este doar confirmat de analizele de laborator; in formele mai putin severe ty ecesar un index de suspiciune mai mare pentru a banul un hipotiroidism. Prezena — istoricul de tiroidectomie, bradicardia inexplicabilé, anemia : fare firidedd la x ‘i, conventionala, aparitia de tulburari ale ciclului ‘menstrual, — 7 i icarea unor do ia hormonale in masurd si identifice diagnosticul. Hipotiroidismul subelinic este pox prezenfa gusi, a hipercolsterofemiei; in-unele {iri este c&tat prin dozit sistem (Gereening) la diferte prupe de varsta (emei peste 6O de ani). Diagrosiul de hipoiroidis Se Pu ee ee ea i apecitic, bend), F ogenicd este I Dont fe, mai speife, forma ibe es diagnosticut, dati sensiblitaisapeigat 3 TSH este metoda de eclectic pentru stabilirea r (TSH creste cand Ty este inca normal); nu se poate pune diagnosticul de hipotroigge secundar prin dozare de TSH (Fig. 15). Suspect | sil srt joi normal savzcazet TSH nea Stemeu—-YSHeeet rota Tere! Fumom islet " apimcen —iteowotin | pats metro oo subeme ‘potalamo hwpolzar namie Fig. 15 Algoritm de diagnostic in hipotiroidism Diagnostic diferential: «+ in insuficienja renal, edemele, hipotermia, anemia pot sugera hipotiroidismul. euthyroid sick syndrome (pacient cu a normal). + T4 ,fals scdzut”, prin scdderea proteinelor de legare secundar admi fenitoin, corticosteroizi, carbamazepin; free T4 este normal, ca $i TSH. iagnostic etiologic Hipotiridismul poate fi: 1. 95% Primar (= leziunea la nivelul tiroidei, rezultind in deficit de secretie a T4 si 73 si cresterea TSH). a. cu gus (tiroida se mareste adaptaty, iar hipotiroidismul apare la depasirea capacitai adaptative). + dishormonogeneza = deficit enzimatic congenital, adesea deficit de peroxidaze. + carenta iodata severs, {ola Hashimoto dar poate evolu gi cu toi toidiand) + administrarea de medicamente cu ef i = ATS it it fee ente cu efect antitiroidian (gusogen) ~ ATS in exces, lit, b. frd gus (tiroida distrust). * congenital (1/ $000 nasteri) = disgene atireotic) sau agenezia tiroidiand. paloarea si aspectul uscat al tegumentelor, {ectiune intercurenta severd, T3 scdzut, dat T4 ectopii tiroidiene (cretinismul sporadic 140dobandit = jiatrogen (posttiroidectomic sau postradioiodoterapie) say autoimung i) eziunea Ia nivel hip’ mand hipofizari. bale Ta eal hormonitor ttoideni determing diminua jpirand clinic bradipsiie, braiearde, a forjei_musculare, ‘cali ltt gmulu_ intestinal eee nora de eNBenarecy reducerea.freeventy ital educerea productich ide eritropoictina, cu anemie si vasoconstrictie eoventel i catabolizarii Polesterolului si @ Imucopolizaharidelor, eu acumulares poner Tar. Prin idroflic determina retentia apelin fesuluri, caractrisicd mixe cessor i faciesulu, pericarditis rita, hidrotorax, cardiomiopatc, infiltrarea tubulul 1 malabsorbfi ide rispunsul ventilator la hipercapnie 5 digest’ © ota nivel pulmonar, Sca ih A jotalamo-hipofizar, rezultand i » rezultind in deficit de TSH) ~ forie find 0 problema majors la pacientii cu coma Functia renald este alterat cu scdderea filtrarii glomerulare si a capacitatii predispune pacientul mixedematos Ia intoxicafie cu apa si ‘Anemia apare prin 4 rmecanisme: scaderea sintezel de hemoglobind ca rezultat ui de tiroxin’; deficit de fier datorat pierderilor prin menoragii si scdderi aderea absorbjiei intestinale a acidului testinale a fierulis deficit de folat prin soa incfoas’ autoimund (Ac anticeluld parietal gastric) prin deficit de vitamina iz cu anemie megaloblastic’. " ee ‘Anatomit patologica. In tiroidita Hashimoto, la nivelul glandei tiroide se evidentiaza jere de distructie a celulelor epiteliale, de infiltrat Timfoplasmocitar (cu formarea de germinativilimfoizi),flbroza si de celule Hurthle. ‘Evolutie: lent, in ani de zile, ‘Necorectati poate evolua pana la coma mixedematoasa. Se poate asocia cu alte boli ~ roimune: diabet zaharat tip 1, boald ‘Addison (sindrom Schmidt). ‘Complicafii: cronice al aterscleotice (Favorizate de dislipidery mixt, hom side HTA diastolica din ipotiroidismul netratat sau insu pevicardce (ca caracter de exsuda), psihoza (demenfa mixedematoast). Complicatie acuta tnicii netratafi sau insuficient Este coma mixedematoasé, care apare ‘cel mai frecvent la vars tratai, mai ales in funile de iar. ‘La copil complicatiile sunt reprezentate de nanism, la varsta adult sunt leziunile ‘ocisteina plasmatic’ moderat crescut ‘cient tratat), revarsatele pleuro- le hipotiroidismului cretinism. ‘Tratament Obieetive: corectia hipotiroidiei, evitdnd complicatiile ischemice cardiace. Princip. substtuia eu hormoni tiroidient face la adultul varstnic sau cardiac co "ioze foarte mici; la copilul mic se incepe cu doze mit doze progresiv crescdnde, incepand cu mri (8 lOng/ ge) decdt cele necesare adultului (7 gikgolzi). Cand se suspicioneaZa asociereahipotioidismului primar ev © boalé: Addison (sindromul Schmidt) sau asocierea hipotiroidismutui secundar cu o insuficient& corticosuprarenala secundara cadrul unui pahipopituitarism),terapia cu prednison se ‘ncepe inaintea celei cu hormoni tiroidien Se Fmpune explorareafuncfiei suprarenale la cei cu hipotiotdism hipotalamo-hipofizar. ___ In hipotiroidismul permanent, hormonii tiroidieni se administreaz& dimineaja in priza unicd, pe stomacul go! (eu 30 minute inainte ‘de masi, pentru a maximiza absorbjia intestinala), zilnic, toath viata. a smentoase + preferabil levotiroxina (LT.). unmenee de T3 si T4 (exemplu: Novothyral, eu rapor TAT: fi do compart eu secrefia tiroidiand normala). ironind: Tiroton (20ug T3/ cp), la indicatii supresive; +3 = 5:1, deci cu exces de Ts are avantajul cf efectul dispare 141aspectul elinic este extrem de sy Az e - in formele mai putin s si diagnosticul este doar confirmat de analizele de Iaborator: pot idism, path necesar un index de suspiciune mi mare pent a Oana fird rispuns Ia yet istorcul de tiroidectomie, bradicardia inexplicabil TOTTain indicarea unor sat re (mixedem) sty Diagnostic pozitiv: In forme seve! conventional aparitia de tulburiri ale ciclului menstrual, Por TR Nini ste hormonale in’ masura si identfice diggnosticul- Hipotiroidisrmul Ee ay prezenta gusii, a hipercolesterolem! unele wi = i lematicg : oe A | ani). (screening) laterite grupe de varsta (femel peste OOO TT scazut al T4 sei Diagnosticul de hipotiroidism se pune pe fie, mai specific, forma liber’). Forma patoge! ich a TSH este metoda de electie pentru stabilirea diagnostics Ce icy de (TSH ereste cind Ty este inca normal); nu se poate Pun secundar prin dozare de TSH (Fig. 15). Supe cc ‘ sth 14 7 \. es = |normal sau seazut TSH normal Toremae eget Fac i | | ut nants Fig. 15 Algoritm de diagnostic in hipotiroidism Diagnostic diferenfial: : « in insuficienta renal, edemele, hipotermia, paloarea si aspectul uscat al tegumentelor, ‘anemia pot sugera hipotiroidismul. cveuthyroid sick syndrome (pacient cu afecjiune intercurenté severi, T3 scdzut, dar T4 normal). © T4 ,fals scizut”, prin sciderea proteinelor de legare secundar administrarii de salicila, fenitoin, corticosteroizi, carbamazepin; free T4 este normal, ca $i TSH. Diagnostic etiologic ipotiroidismul poate fis 1. 95% Primar (= leziunea la nivelul tiroidei, rezultand in deficit de secretie a T4 si TS si cresterea TSH). cu gus (tiroida se mareste adaptatiy, iar hipotiroidismul apare Ia depasirea capac a adaptative). ‘© dishormonogeneza = deficit enzimatic congenital, adesea deficit de peroxidaze. © carenta iodata sever. . cite Hashimoto (dar poate evolua $i cu atrofie tiroidiana) a ac a de medicamente cu efect antitiroidian (gusogen) — ATS in exces, litiu, b. — fard gusa (tiroida distrusa), congenital (1/ 5000 nasteri) = disgenezi atireotic) sau agenezia tiroidiand. ectopii tiroidiene (cretinismul sporadic 140er iatrogen (posttiroidectomie S24 postradioiodoterapie) sau autoimung vel hipotalamo-hipofizar, +» —_dobandit (imixedem atrofic). oe Se% Secundar ( = leziunea la ri ‘ai insuficienta hipofizara. see Fiziopatologie: deficitul hormon! celulare, apirdnd clinic bradipsiie, bra rezultind in deficit de TSH) — + tiroidieni determina diminuarea functiilor MHeardie, sciderea forfei musculare, incetinirea eristaltismului intestinal, ‘scdderea necesarului de oxigenare cu reducerea frecventei Peres, reducerea productiel de ertropoietings anemie gi vasoconstrictie periferica; rerrrea cataboliziii colesterolului $i @ pereopolizaharidelor, ct! acumularea acestora in x | ‘4 F lait uri, caracteristicd mixedemul ; resend reengiaapei in yesuturi, caractersticd ui, cu tesutur. Prin hidrofiie 8 Nia sPiotorax, cardiomiopatie, infiltrarea tubulu (ertrarea faciesului, pericarditt, ascii, # Fs b ie iy cu malabsorbfie, La nivel pulmonar, seae Ta eicatcs si hipoxie, insuficienfa respiratorie fiind problemi ‘a at sereaaaisig cit com mixedematoasa. Funcfia renal este alteratd cu scdderea filtrarii glome lare si a capacitat Jpeg exereta apa, ceea ce predispune pacientul mminedematos a intoxicatie cu apa si hiponatremie, Anemia apare prin 4 mecanisme: sdderea sintezei de hemoglobind ca rezutat al deficitului de tiroxind; deficit de fier datorat pierderilor prin menoragii si scdderii folicular (10-15%) aoa (anaplastic) - 5% carcinom nediferentiat c (parafoliculare) 3. otigine fn celulele . sareinom medular tiroidian — 5% —origine in alte celule = foarte rar TN i al om, linafom (3%; este precedat uncon de tiroidita Hashimoto), carcinom cu celule scuamoase B. Secundar ae solide (pulmon, san, rinichi) 1. Metastazele cancerelor diagnostic pozitiv 4 carcinomului’ tiroidian diferentiat (din epiteliul clinice care sugereazi, mal ia iradiere externa in copilirie, evolu prezenta adenopatiei ipsilaterale disfonia, fixarea Criterii de folicular): an 1. Clinica: datele anamnestice $i familial de cancer tiroidian, expunerea ‘onsistenfa dura si margini neregulate, nodulului la structurile adiacente. ee ‘Nu existd diferente semnificative in ceea ce priveste ri ipofuncfionali solitari si cei din gusile polinodulare. ; B "teste funcfionale: TSH, tiroxina (TA) si sau ‘ina liber (FT4), triiodotionina (13) si/ ‘au triiodotironina liber& (FT3): stabilese diagnosticul de eutiroidie, hipo - sau hipertiroidie si permit detectarea si excluderea nodulilor hiperfunctionali din procedura’ de diagnostic a smalignitiii. Ni este uilé determinarea preoperatorie a tireos! cul de malignitate intre nodulii jobulinei serice. 3. Ecografia tiroidiand este obligatorie tn toate ‘cazurile in care un nodul tiroidian este descoperit 1a palpare. Existi si noduli nepalpabili sau decelafi incidental eu ocazia unor ‘inati ale zonei cervicale practicate pentru alte obiective. Au criterii ecografice de jane pentru malignitate nodulii hipoecogeni, Pir halow periferic, cu margini neregulate, gu microcaleificiri si hipervascularizatie intranodulard la ex. Doppler. Examinarea atenté ultrasonografic a grupelor ganglionare se impwne dat fiind faptul c& 50% dintre cancerele papilare au metastaze ganglionare la momentul diagnosticului. 4, Scintigrafia troidiand cu trasorifodati are in prezent indicatitlimitate. Se indicd numai la pacienji cu TSH supresat, pentru a preciza hiperfunctia unor noduli tiroidieni (,calzi”), care de regu exclude caracterul malign al acestor rnoduli, Este indicat de asemenea in acele gusi plarinodulare in care nivelul TSH serie este supresat (mult scizut), deoarece indica zonele cu noduli hiperfuncfionali (,calzi”). Carcinomul tiroidian se detecteazi de regula in nodulii poset de trasori iodati (noduli ,reci”). : . Citologia tiroidei prin punctie-biopsie aspirati i 4 ologia 1 punctie pirativa’ cu ac subfire (FNAB ‘= fine needle aspiration biopsy) a nodulilor tiroidieni este explorarea standard ir agnostcul eitlogic al cancerului tiroidian. 145FNAB se va aplica: > la tofi nodulii solitari care depasesc | cm diametru (macronoduli), cu EXCeptia celop care s-au dovedit a fi hiperfunctionali (TSH supresat si nodull ,calzi” scintigrafc); > in nodulul dominant al gusilor plurinodulare (daca este “rece”) si in noduliisuspecy de malignitate; : mail > in acei micronoduli < 1 em care au elemente de malignitate definite prin istoric ge itadiere cervieald sau ecografie sugestiva (micronodulii tiroidieni au rise redus ge morbiditate chiar daca sunt maligni). _ oir ah ron ‘Acuratefea investigatiei depinde de cantitatea recoltdri si expericnta citologului. Cang aspectul FNAB este pozitiv pentru malignitate se va Practica tiroidectomie totals say cvasitotals ei {in alte cazuri examenul citologic este incert, de suspiciune, de exemplu hiperplazie de celule foliculare, Aceasta implied determinarea TSH serie pentru a exclude un tesy, hiperfunctional daci TSHul este supresat. Nu exist un marker imunohistochimie. de malignitate pentru carcinomul folicular si nici pentru alte variante de carcinom derivate din epiteliul folicular tiroidian, De aceea, in caz de suspiciune, 6° recomand& 0 perioadi de expectativa minima si un examen histopatologic pe piese prelevate prin lobectomie pentry repel solar! suspeoft gi tiroidectomie subtotalé pentru gusi plurinodulare, suspects de malignitate. Uneori FNAB nu poate da nici un rezultat, de‘ pentru o citologie corecti, ceea ce implica’ rep FNAB se efectueaza si in gang! i ; sunt accesibili puncte, aceasta se practicd si in plus se dozeaza tiroglobulina in fezultat din spalarea acului cu care s-a efectuat punctia. Prezenfa tiroglobulinei indies prezenta de celule cu origine tiroidian’, deci metastaze ganglionare. 6 Imagistica prin tomografie computerizata (CT) cervicala, rezonanfa magnetic&, nucleara (RMN), tomografie cu emisie de pozitroni (PET scan) nu sunt indicate ca proceduri de ruins Sunt utile in carcinoamele cu extensie extratiroidiand, cu. evolutie agresiva localé, sau suspiciunea de metastaze la distanta., ‘af 7. Laringo-traheoscopia si, endoscopia esofagiana nu sunt indicate ca proceduri de rutin ‘Sunt utile in carcinoamele agresive cu invazie extratiroidian’. . 8. Radiologia conventional, in primul rand pulmonara sau osoasd, poate localiza metastazele Ia distant’. ; : Dac s-au fiicut explorari imagistice folosind substante, de contrast jodate, toat: exploririle scintigrafice si tratamentul cu radioiod trebuie amanate pentru 3 luni. 9, Histologia nodulului tiroidian prelevat chirurgical este standardul de aur al dignosticului pozitiv de carcinom tioidian originar din epiteliul folicular tiroidian, fie carcinom diferent (Gapilar sau folicular, 2 tipuri cu biologie tumorala diferta), fie carcinom nediferenit tiroidian (anaplastic). ‘ _ Tot histologia este standardul de aur pentru: diagnosticul diferential cu adenoamele firoldene enine sau cu alte tipuri de tumori maligne: carcinomul medular tiroidian, cu fo iroidiene, etc, Pentru, unele leziuni maligne primare tiroidiene, dar. nu penttY carcinoamele iene diferensiate, exist markeri imunohistochimici specifici (de exemplt pentru limfoame). joarece materialul prelevat este inadecvat nctiei. regionali identificati ecografi Daca Criterii pentru diagnosticul diferential: hs Galetgnina Serie crescut este un marker seric pentru carcinomul medular tiroidian MT). Concentrafii inalte pot apare si in alte cdteva circumstanfe: insuficienta renalé cronicé, hipergastrinemia, alte tumori neuroendocrine, 146la tofi nodulii tiroidieni poate descoperi Aplicarea de rutin a determina ‘un CMT la 1/200-1/ 300 din nodulii ts : Seow pnticorpi antiperoxidaza troidiand (ATPO) sunt util pentru Grupul eu rise crescut® Grim gcumentat (chirurgie incompletd); ; oryiva deoarece tumora s-a extins extracapsular acarcinom rest c frezectie competi, dar rise mare pent Pe 4 (Gadiul 3 sau TA) sau exit metastaze tzanglionare locoregional; Smetastaze [a distan(a prezente. : 4 : cei ge administreazi doze mari de 13, (3,7 GBq =100 mCi), dup’ oprirea terapici cu inant nu a fost aprobat pentru aceste hormoni tiroidieni pe 0 perioadd lungi (TSH recombi ituatii) ~ recomandare tip A; ; > Grupa cu rise foarte mic: mmierocarcinoame (< 1 em) unifocal, Pir extensie cKtscapsulard si Piri metastaze ganglionare (clasa TI Grupul cu rise scicut: ‘oti ceilalt pacienji. Spre exemplu: tiroidectomie incompletd, sau fark diseeyie ganglionarl, SMU cient tandr (sub 18 ani), sau epoch elec nie (elaan T1 > 1 oth 72, NOMOM, tumora mica cu histologie afavorabila (carcinom papilar cu celule inalte, c¥ celule columnare, difuz reozant sau carcinom folicular larg invaziv sau slab diferentiat) sau carcinoame multifocale. Nu exist consens pentru aceste situaii, Fiecare endocrinolog sau oncolog decide in fie s8 administreze iod 131 (in doze mari: > ‘linic& si experienta proprie, *sutilizarea rhTSH), fie si nu administreze. 1,1 GBq < 30 mCi, cu sau fir stimularea adecvati a tiroidei de TSH. create TSH determinat iainte de ablatietrebuie si fie> 30 mUM/I. Cresterea TSH peste acest prag stabilit empiric se poate realiza pe mai multe cdi: 2) fatrerupereaterapiei cu hormonitiroidieni ou b idizare: or ge intrerupe tratamentul cu LT4 cu 4-5 saptamdni anterior administrar 131]; alternativ se locuiegte T4 cu T3 50-75 yo/2i (TI/ 2 mai scurt) timp de 3 siptimani si apoi T3 se opreste cu 2 saptimani anterior ‘administrarii 'l, Se masoara TSH endogen care trebuie si fie >30 mUW/L (de obicei 40-50 mUV/ 1). 1 e opea de TSH recombinant (ehTSH) pentru stimularea RIC, administra 2 zile ‘doz de 0,9 mg/ zi, intramuscular. 131] ge administreaza in ziua 3. Se evita astfel perioada de hipotiroidie tranzitorie. Se recomanda de citre EMEA, (European Medicine Agency) pentru cancerele tioidiene cu rise seAzut si la subiecfii care mu tolereazs OPrI~S Idamontului eu tiroxin (pacientii cu hipopituitarism, insuficienf& cardiaca si renald severe, histologie favorabild. functie de situatia 3,7 GBq sau mici Protocol: presupune corticoterapie prelungita). ____ Se administreaza '30-100 mCi "1. Doza se poate repeta la intervale de minim 6 Juni, pind la negativarea scintigramei whole-body. : inainte de o iagnostic (simpli sau a intregului radioiodoterapie trebuie evitaté si inlocuit range si inlocuiti cu efectuarea ,scintigramei intregului corp” (whole body scan, WBS) Ia 3-5 zil dupa administrarea dozei de i de ablafe, WBS cee gnostic, este util inainte de ablafia cu '"'l, dac& nu suntem siguri cat de complet a fost Scintigrafia cu scop di 149Sty pentru a mu produce Un Fenomne, pun reinterventia chirurgiel¢™ sy tiroidectomia; in acest caz vom folosi doze mici de uumbrire (,stunning”). Resturile mari de tsut tiroidian : patella ita tiroidita de iradiere. 2 asocierea corticoterapiei pentru a evita tiroidi inainte de administarea don TTiroglobulina (Tg) sericd se va masura imediat i? fe administarea dog ‘ ‘nt a mentului eu tioxing sau fn a treia 2i dupa a g N ablatie '"I in caz de intrerupere a trat po administrare de thTSH (Thyrogen®). Un nivel seazte &¢ n prognostic . Trebuie ache soci inaintea administrarit ue _Paclentt indi 88 ait, stiptimani anterior 0 dieta siracd in iod (se masoatt SOT inistrarea | nis in cad cohtaminare fodatd, de exemplu substanje de contrast iodales ming luni. : WBS efectuatd la 3-5 zile dupa doza es ae © ablatie de succes dac& doza refinutt este < 2% ¢-0 Ct pacientului se va masura reten{ia de iod radioactiv $1 nivelul de radii exten con rac tor de radioproteetie in vigoare. Pacientul ya) Telus ratamentul substituty”¢y Jetting fra doun saw a treia zi de la administarea 1. Reacfii adverse: en . ide iradiere la cei cu resturi tiroidiene mart rarea de corticosteroizi -greaf’, varsatur . -hipoosmie; hipoguezie; sialadenit’; -xerostomie; uscaiciunea ochilor; -hipospermie, de obicei tranzitorie; ‘ Posperimieradiere In cei cu metastaze pulmonare care’ primesc cure repetate de ayy intervale scurte de timp; : cleat vMaaste riseul de leucemie si al celui deal doilea cancer la pacienti! ce primese doe ‘cumulative > 600 mCi '"'l. Tain un prognostic favoray az o interventie eficiens stratd. Inainte de externa, a clrei profilaxie se face pry 2, Terapia supresivi cu hormoni tiroidieni. Obiecti — ‘corectarea hipotiroidismului, inhibarea cresterii TSH-dependent ‘onsiderafi afi in remisiune complet, supresia nu’este necesar si poate fiinlocuitd cu doze de substitutie, cu menfinerea TSH intre 0,5-1 mUI/ L. De elecfie se foloseste levotiroxina, in doze mari, de 2-2,2 g/ kge. TSH se masoarile 3 luni de Ia inifierea terapiei si apoi la 6-12 luni, TSH trebuie meninut < 0,1 mUW/ L la pacientii cu boald persistenti (tireoglobulind detectabila), Dup’ objinerea remisiei, terapia supresiva continu 3-5 ani, cu controale la 6 luni. Administrarea LT4 se face in doza de uc’, ite a celulelor tumorale reziduale prin scéderea TSH dimineata, cu 30 minute inainte de micul dejun. La paciengii cu rise sc&zut, la varstnici $i la cei cu boli cardiace preexistente, TSH trebuie meninutintre 0,5-1 mUY/L. H find menfiwt a La femeile gravide doza de LT4 se va adapta in functie de nivelul TS! in jur de 0,1 mUL/ L Ia femeile cu risc inalt de recurenta si/ sau boala persistenta. Read adverse ale terapiei supresive cu levotiroxina: tahiaritmii atriale, pierdere de masi ‘osoasi. Indicatori de eficieng a tratamentului. 1, Examenul clinic 2. Ecografia cervicala dame nas se face prin palparea sistematich a langurilor a raficd a unui ganglion cu diametrul > 5 in yunctia Ft detectarea tiroglobulinei in fluidul aspirat. ea a 150i ina seric& vost * eee ‘marker specifie pentru prezensa {esutuli tiroidian Fistoda de dozare optima este IRMA (limita de sensibilitate < 0,1 ng/ ml). Dozarea jroglobulinei se poate practica Sprstimulare cu TSH (dups opitea teapiei cv hormoni firoidieni) sau in timpul supres oP Sapstittie! cu troxind. Prezenja anticorpilor anti Tg imrerfera dozarea, producind rezuliate fals negative. Acegt on icorpi antiTg odata aparuji iisparabia in 2-3 ani de fa emisiuneds completi a boli. La sup eet in reise total (dupa firoidectomie si Fadioiodoterapie) avelul Te, trebuie s& fie nedetectabil. Reaparitia Tg il ff soto servumine detetabil8 citeva luni dupa tiroidectomie sau radioiodoterapie. De aceea, Te se determina cel mai devreme upd 3 luni de la tiroidectomie si radioiodoterapie. ‘Managementul subieciilor cu tiroglobulind prezenta gi scintigrama cu'"I negativi: pret aiwelul Ta serice depageste | ng/ ml, se administreaza o dozd terapeuticd de '"1 Ulterior Tg seric& poate riméne detectabila un se repeti WBS Ia 3-5 zile dupa administrare. rméne de fo ne in acest interval se pot folosi ‘alte proceduri imagistice pentru a detecta resturi carcinomat ‘exemplu CT, RMN, PET-FDG). Pacientii cu anticorpi anti Tg prezenti la care tireoglobulina nu este detectabila vor fi monitorizati prin ecografie cervicalA si doze diagnostice de iod radioactiv pentru WBS sau CT, RMN, PET-FDG pentru metastaze 4, WBS se practicd dupa administrarea : s timp lung, de cateva luni. oase persistente (de de iod radioactiv (171) la pacienti cu TSH creseut datoriti opririi tratmentului cu hormoni tiroidieni sau datorita administrarii de thTSH (tirotropinum alpha, recombinant, Thyrogen®). WBS se practicd la 2-3 zile in condifiile unui tivel al TSH >30 mUI/ I si respectind o tehnic& riguroasi de scanare. Dozele mai mari de iod radioactiv au mai multe sanse de a detecta recidivele sau rmetastazele. Pacienti cu boald rezidual& au intotdeauna nivelul Tg serice detectabil. De aceea, in prezent, definirea corecté a unei ablati de succes s° face prin doud rezultate asociate: Tg cenied nedetectabild (la un TSH crescut, dupa intreruperca ‘tratamentului cu levotiroxina), asociat cu ecografia cervical normal. 5. Stimularea cu TSH creste produetia de Tg din celulele tiroidiene reziduale. Un nivel irate de TSH (peste 30 mUI 1) se objine prin cele 2 metode amintite anterior. 6. Alte proceduri imagistice: CT cervical si pulmonar si RMN osos §i cerebral pot detecta metastaze. Scintigrafia osoasd are sensibilitate redusi. PET scan cu 'SEDG este rar indicat pentru acesti pacienti, de reguld cAnd captarea iodului este negativa, iar Tg serica este inalté. 1b. Carcinomul folicular: reprezinta 10-15% din cancerele tiroidiene in zonele nonendemice si 30-40% in zonele cu carenta iodata. Apare la 40-45 ani. Se prezinta clinic ao naevceralui papilar. Disemineaza predominent hematogen. Evolutia este lent (chiar ach mai sgresiv decdt carcinomul papilar) si\TSH dependenti, secrets de asemenea tireoglobulina, eapteaza iodul radioactiv si uneoti poate chiar si sintetizeze 73 siT4. Diagnostic pozitiv: histologic; recurenfe postoperatori: tireoglobulina. Diagnostic diferenial: acelasi ca la carcinomul papilar. Etiopatogenie: mutatii ‘activatoare ale oncogenei ras, deletii, mutafii, pierderca heterozigozitatii pe cromozomul 3. “" Friopatologie: Disemineaz& predominent hematogen. Evolutia este lenté (chiar dac& mai agresiv dect carcinomul papilar) si TSH dependenti; secrets de asemenea tireoglobulina, capteaza iodul radioactiv si uneori poate chiar si sintetizeze T3 si T4. ___ Anatomopatologic, structura foliculara tiroidiana se menfine si diagnosticul se pune brn evidenierea invaziei la nivel microvascular. Celulele prelevate prin puncfie cu ac subfire satel a ae ce obit) normale. ‘Fara tratament evolueazd mai agresiv fo ani). Indiferent de mirime se’ trateazi prin 151tiroidectomie evasi 0 total + ablatie cu "1, Radi i fila coc ae eu, Radiosensbitatea la od radoaetivexte ma lana; enjilor Penta eeggemmental pacientilor eu boat recurent sau metastatids ablatncomrace ole S44 Benrale: reinterveni chiruscal,raioiodotrpie isavareiae iposibild — radioterapie externa supravoltati. Se administreaza 59.5% ut etl i mediastinal superior (25-30 sedine). oo ioterapia se mai poate administra ‘ pentru metastazele osoase s secundar de mielopatie de iradiere. mf ae *Pentru metastaze la distanta: = pulmonare: -captante de '""1 ~ 3,7-7,7 GI P i 1-8 luni i ea ae Bq (100-200 mCi) Ia fiecare 4-8 luni fn primi 2 an ay, > monitorizare prin WBS gi tiroglobulind; nu exist doze maxime cumulative stabilite pentru acest tratament; ~ asocierea cu litium utild pentru facilitatea acumulairii gi retentiei iodului radioacty + osoase: se trateazi chirurgical si cu iod radioactiv (daca sunt captante). Alte posit i iradiere externa, bisfosfonati. - cerebrale: = rezectie chirurgical - iradiere externa daci nu capteaza iodul. Chimioterapia citotoxicd Se adreseazi cazurilor care nu pot fi controlate prin metodele anunfate anterior, Chimioterapia citotoxici conventionala. nu are nici un rol in schemele-uzuale d¢ tratament ale cancerului tiroidian papilar sau folicular. Se poate aplica in cancerele progresive necontrolate de chirurgie si "I, dar raspunsul este foarte slab. S-au administrat: doxorubicing doxorubicina - cisplatind, dar cu rezultate modeste si fara prelungires sau asociafi supraviefui ‘Cresterea expresiei NIS i implicit a radioiodocaptarii sunt terapii de avangarda in carcinoamele tiroidiene si de sn. Pénd acum s-a reusit cresterea expresiei NIS si/saua fadioiodocaparii cu: acid retinoic, rosiglitazon’ (dacd celulele tumorale aveau PPARganna}, decitabina gi posibil litiu (date controversate). iin ceca ce priveste decitabina (5-aza-2'-deoxycitidine), este un agent demetilant oles initial in sindroamele mielodisplazice. Este un medicament (epigenetic modifier drug) cat creste radioiodocaptarea. Liniile celulare tumorale au mult ADN metilat compart ou oe hormale, ceea ce coreleazi cu niveluri mai mici ale NIS in linile tumorale. Tratamentele decitabind si butirat de sodiu cresc ARMm pentru NIS si duc la cresterea de 8:9 of t radioiodocaptirii, fiind recomandate in tratamentul cancerului tiroidian rezistent It radioablatie.Interesant, inhibitia metilarii ADN de ctre medicamentele acestei clase duce la up-reglarea SSTRS ARNm, ceea ce duce la cresterea efectului antitumoral somatostatinului pe liniile de cancer prostatic. ' 3. Carcinomul medular tirodian Definitie: carcinom primar tiroidan cu originea in celule C parafoliculare (ca secrets calcitonind, histaminaze, prostaglandine, serotonin’, alte peptide, ‘ACTH cu ind Sindromului Cushing paraneoplazic, antigen carcinoembrionar), originare din crest Ca atore nu secreti tireoglobulind, nu capteaza iod radioactiy, iar cresterea Tui nu depinde TSH. Seerefia de calcitonin nu determina hipocalcemie si arareori este cline sani poate determina diaree. of familil Epidemiologie: al 5-10% din tumorile maligne titoidiene, 80% sporadic si 152asindroamelor MEN 2A si MEN 2B), ‘de la hiperplazie primari de celule C la (carcinom medulartioidian familia! sa¥ parte Tin formele familiale exist 0 progresic microcarcinom medular si ulterior macrocarcinom medular. Ary au transmitere autozomal dominant, 6 An rise de transmitere d le Sindroamele ME! , 50% la descendentit purtatorilor mutal ‘Sunt produse de o mutatie missens, activatoare, ‘ncogenei ret (REarranged during purajection - eromozomul 10, braful qI1.2), Mutafie “a novo apar exclusiv pe alela paterna. “a ‘Sindromul MEN 2A (sindrom Sipple) feocromocitom $i iperparatiroidism primar. ‘Apare in decada 3-4 de viata; 90% din purtit a mutafiei dezvolta CMT. Riscul iar Tigi feoeromocitomulul unilateral sau bilateral este de 57% si al hiperparatiroidismmulut de 18-30%. Mutajile germinale ale oncogenci ret sunt Ia Aieelul codonilor 609, O11, 618, 620 in aon 10, sau eel mai freevent in codonul 634 din exonul II. A Careinomul medular tiroidian familial ste © variant de MEN 2A, in care CMT re in minim 2 generat, in absenta Teocromocitorului sau a hiperparatiroidismuli; nate ale oncogene’ ret apar in codonil 609, ‘611, 618, 620 din exonul 10, codonul moutatii ge sg din exonul 13 si codonul $04 din exonul 14. ‘Sindromul MEN 2B asociazi ‘carcinom medular tiroidian cu feocromocitom, Meuroectodermale (neurinoame | ale buzelor, limbii, conjunctive, 7A urinard si gastrointestinald) $i musculoscheletale (status marfanoid, hipotonie muscular proximala); ‘mutafiile oncogenei ret sunt 1a nivelul 6, rar 883 din exonul 15. MEN 2B esic cot mai agresiva forma de rita bolii la varste tinere. 50% au tmutatii “de novo”. Varsta medie emai micd in sindromul MEN 2B decét in sindromul MEN asociazi carcinom medulartiroidi anomalii .glioneuromato: ' pectus excavatus, codonilor 918 din exonul | MEN, concretizati prin apat de aparitie a CMT este cu 2A. Clinic: « nodul tiroidian dur, uneori bilateral (mai superioare si posterioare. ale fiectrui (disfonie, disfagie, dispnee); ¢ adenopatii (sunt prezente la 7: Sindrom Cushing prin secretie paraneoplazic8 * Frnshouri, diaree apoast cu scSdere in greutate Pri serotonina, VIP (in stadii avansate ale bolii); « asociere eu hiperparatiroidism primar. $i feocromocitom (MEN '2A) ‘sau cu ‘eocromocitom, habitus marfanoid si neurinoame mucsase (MEN 28). rcorbri familieisubiectilor cu mutasie ret au un rise de 50% de'a dezvolta neoplazia. Daca poattd mutatia riscul este de 100% de a dezvolta boala in cursul viet. Poste ereditard tinde si apart la varste mai tinere, afe caracter' multifocal si cu localizene bilateral, Evaluarea ultrasonografic8 tiie! pune in evident’ nodulul si prezena adenopatiilor. ales in formele familiale), frecvent in 2/ 3 lob, putind genera fenomene compre: 15% din cazurile palpabile); de ACTH; n secretie de prostaglandine, kinine, Investigatil 1) calcitonina serica crescuta bazal sau dupa stimulare cu cal variable. de exemplu, 2,5 mg/ Kg corp iv in 1 min si se miasoarai calcitonin: minute) sau pentagastrind (0,5 mg/ kg corp iv in bolus). Dozatea caleitoninei este util fn diagnostic, ca indicator al evolutiet postterapeutice, al urmatir recidivelor si pentru diagnosticul precoce al leziunilor similare la ceilalti membri ai familiei care au mutafii la nivelul oncogenei ret. Determinarea de rutind a caleitonine’ la tofi subiectii cu noduli tiroidieni poate detecta CMT in 0,4% (1/ 200-1/ 300), de accea ea a fost inclusd in algoritmul de diagnostic a! civ (dozele utilizate sunt a ta 1,235 153ON nodulilortiroidieni. in majoritatea cazurilor de CMT, calcitonina depaseste 20-100 pe/ mi bazal 519 500 pay ml stimulata (in absenta insuficienjei renale cronice sia tratamentulti cu inhibiog Pompa de protoni); valorile calcitonine! se coreleaz’ cu Volumul tumoral. Metastae. distanya sunt asociate cu cresterea calcitoninei frecvent peste 1.000 pay ml. Metastazele j, lb distanja sunt totdeauna prezente la caleitonind peste 100.000 pe/ ml sau diametru tung, me ale calcitonine’ pot apare in insuficienta renalii cronicé, tiroigiy, De asemenca, pot exista tumor neuroendocrng tumori intestinale, pancreatice (insulingm la mica. maxim peste 6 cm. Cresteri n cronici autoimund, —mastocitoza. nontiroidiene secretante de calcitonind: glucagonom, VIPom), carcinom pulmonar cu celut 2) investigatii imagistice: a. ecografie tiroidiand si cervicald: nodul solid, adenopatii (recomandare de grad A); b. __scintigrama tiroidiand: nu capteaz’ iodul; jut ‘1 ©. —_lacei eu tumora peste 12 mm, valori ale caleitoninei peste 400 pg! ml si adenopati te ridicat- se indic& investigatii imagistice: cp cervicale, riscul prezentei metastazelor est cervical, ecografie/ CT/ RMN abdomen (hepati RMN os0s (recomandare grad C). 18FDG- PE metastazelor. 3) alfi markeri (Antigenul carcinoembrionar, cromogranina + calcitonin gene related peptide, ACTH, serotonind, VIP) care pot fi de asemenea secretati de CMT pot fi utili pentru susfinerea diagnosticului si urmérirea postoperatorie. 4) Punotie biopsie cu ac fin: amiloid stromal 5 Este utili determinarea calcitoninei in lichidul de spilare al aculut de puncie sau practicarea tehnicilor de imunohistochimie pe celulele din aspirat. 5) examen histologic: la un examen obisnuit, apare ca un carcinom nediferentiat, Diagnosticul se pune prin coloratii speciale pentru amiloid (ros Congo). Histologic CMT eerormat din cuiburi de celule uniforme si depozite de amiloid in stroma. Hiperplazia Sclulelor ,C” se defineste prin mai mult de 6 celule C pe folicul sau mai mult de 50 celle C pe cdmpul microscopic. F) Aminocitochimie: pozitiva pentru markeri neuroendocrni: caleitonind, cromogranina A, ACTH, VIP, etc. 2) screening pentru feocromocitom (metaneftine, normetaneftine plasmatice s urinare) si hiperparatiroidism primar (calcemie corectatd in func de albuming, fosfatemie, PTH). ic), CT toracie, CT/ RMN cranian, scintigratiey 'T nu este indicat de rutind pentru screcningy| bsenta celulelor foliculare. romocitom feocromocitom se va practica in urmatoarele situafi: lui de catecolamine, sau masa suprarenala lor 630, ‘Screeningul pentru feoct Testarea biochimica pentru = cand existi. simptome si semne ale excesul detectabila; veetarea se va face anual de la 8 ani la cei cu MEN 2 B (mutafie la nivelul codon 634) side la 20 ani la cei cu MEN 2. (recomandare de grad A); vvestarea se va efectua inainte de o sarcina planificatdi sau cAt mai repede,posibil pent ° sarcind aparuté neplanificat; jie metaneftinelor si/ sau. normetanefrinelor pacientii cu valori crescute al urinare vor efectua CT/RMN adrenal (recomandare de grad A); sive dupa o pregitire adecvatd, de preferin - odat descoperit, feocromocitomul trebuie operat, laparoscopic, anterior tiroidectomiei sau paratiroidectomiei (recomandare de grad A). plasmatice satScreeningul pentru hiperparatiroidism rey 6 Serseningul pentru HPTH prin determinites calciului total si ionizat, PTH se va f ii de mutafii ale ret F 630, 634 si dupa 20 de ani lace, i ntficarea mutafilor protooncogenei ret care codiica ar Mutajia in linia germinal a genei ret ddleeaian fn toate fesuturile in care este exprimata, Mutafiite ems te la celulele C. le care {ii eu CMT sporadic au mutatii ale oncogene’ ret ‘Testarea genetic — id 8) _pior trozinkinazic transmembrane ‘oresiaunei proteine ret superactiv Spar ulterior de-a tung viet sunt ti De remareat c& 1-7% din pacien' Indicafiile testirii genctice: personal de hiperplazi ie a celulare parafoliculare, CMT, MEN 2 _ pacienti cu isto omandare de grad A); ovo aciengi ct ganglioneuromatozs intestinald (recomandare de grad B); oetral sugestiv pentru MEN 2 sau CMT familial gl rise penta {foti cei cu istoric ereditate autosomal don eerie familial de MEN 2B i in primi 5 ani familial (recomandare grad A); pacientii cu lichen plan amiloid s: ata, Screeningul va fi efectuat imediat dup nastere la cei cu ide viata Ia cei cu istoric de MEN 2A si CMT au prurit in zona interscapulard (recomandare de grad 1-0 familie se vor testa toate rudele de gradul | cand mutatia ret a fost identificata int tuati inainte de varsta recomandat® pentru Je probandului si aceastl testare trebule fect firoidectomie profilacticd (recomandare de grad A); troidecrestarea geneticl se poate face si prenatal dit prin amniocentezd in trimestrul 2 de sarcind. Diagnost Ne fertlizare in vitro) este controversat: in famille in care exist& cazuri clinics 'n vilozitatile coriale in primul trimestru si cul genetic preimplantare (ca tehnic& sugestive pentru MEN 2 A, 2 B sau CMT familial, chiar dac& analiza geneticd repetatd a intregii oncogene ret este negativ’ se va ffetua screening Ia intervale de 1-3 ani: pentru ‘CMT (calcitonina serica bazala si stimulata, ecografie cervicala), feocromocitom (metanefrine si normetaneftine plasmatice, urinare) si AiPTH (ealeiu serie corectat functie de albumin, PTH). Screeningul continu’ pana la varsta Ae 30 ani sau 20 ani dupa virsta cea mai avansat Ja care!a apirut sindromul in familie (recomandare grad C)- Diagnosticul se face: i 3 1 Prin dozarea calcitoninei serice, bazal sau dupa stimulare cu calciu (2,5 mg/ Kg corp iv in T min) sau pentagastrind (0,5 mg/ kg corp iv in bolus); a Hixologie la un examen obisnuit, apare ca un,carcinom nediferentiat. Diagnosticul se pune prin colorafii speciale pentru amiloid (rosu Congo) sau imunocitochimie pentru markeri neuroendocrini: calcitonina, cromogranina A; 3 Evidenterea de mutafii specifice in cadrul genei ret permite di descendentlor cu rise ai unui pacient cu cancer, medular tiroi tiroidectomia profilactic’, Pann mtaleitonine’ este utilé in diagnostic, ea indicator al evolu postterapeutice, ialti membri al umarirtrecidivelor $i pentru diagnosticul precoce al leziunilor similare lacei ai familiei care au mutafii la nivelul oncogenei ret. CMT metastazeazi limfatic (in ganglionii cervical ficat, plimén, os. > Evolufie spontana lenta, prognostic rezervat. Existi. si hiperplazie secundard de celule C la varstnici, ‘in’ hiperparatiroidism, hipergastrinemie, tiroidita limfocitara cronica. Aceastd hiperplazie secundara de celule C nu se asociaza cu potential malign sau are potential malign minim. : iagnosticarea precoce & ian, la care se indic& Ii si mediastinali) si hematogen fm 155Forma i Sporadicd are tot ae ica " . ti membrit famine oe Prognostic mai sever. Impune efectuarea screening-uly; nbrii_ familie; i Metanefrine si nome ,(@ozarea. plasmatica a calctoninei, calcemiei, fostaenie"o 'etanefrine plasmatice/ urinare). 1) Tiroidectomi 7 central Gate = + disectie cervicala profilactich a ganglionilor din compartime, Banglionars pilin de grad B). La pacien{ii cu suspiciune inaltd de disemn tu ganglionare WA ny ce Preeti si disectiaganglionilor din compartimentul lateral (is Practica tiroidectami IV, Vv, recomandare de grad B). in prezenta metastazelor la distany¢ terest soideetomie total, disectie ganglionard a compartimentului central, dar maj p grad a Pentru minimizarea riscului de hipoparatiroidism si mentinerea vorbitii $i degli” le recomandare C). in caz’ de hemitiroidectomie (diagnostic de CMT necunge Preoperator) se indicd totalizarea tiroidectomiei si evidare ganglionard centrald bilateral laterala. ala Trebuie rejinut c& evaluarea preoperatorie la subiecti cu CMT include screenin, Pentru feocromocitom, dozarea calcitoninei bazale si/ sau stimulate, a antigens) carcinoembrionar, calciu total, fosfatemie, PTH. La subiectii cu suspiciunea feocromocitom (pe baza determinarilor plasmatice si urinare) se va efectua CTY Ryyy suprarenal, iar feocromocitomul se va rezeca INAINTE de interventia pentru CMT. fin cea ce priveste evidarea ganglionara, dac& tumora este > 1 cm Se practicd diseeyig lantului ganglionar ipsilateral; disectia bilaterald se practic’ in tumori bilaterale $i adenopag extensive de partea afectatd. Disectia lateral’ a gatului trebuie s& ind cont de faptul oq metastazele ganglionare ipsilaterale sunt prezente in 14-80% gi cele contralaterale in 19-49%, 2) tratament substitutiv cu levotiroxind postoperator. Se administreaz4 levotiroxina in doze substitutive (100-125 jig/ zi), nu supresive, pentru mentinerea TSH-ului intre 0,5 si 2,5 muy (recomandare grad B). Monitorizarea substitutiei se face prin masurarea TSH la 2-3 jj postoperator. Conduita in caz de boali recurenti/ persistenti. Calcitonina crescutd = boal recurent sau metastaze. Detectarea metastazelor se face prin CT/ RMN git, torace, abdomen, cateterizare venoasa selectiva si dozare de calcitonin, PET scan, scintigrama’ cu Technefiu sestamibi sau.cu somatostatin marcat cu Indi, scintigrafie/ RMN osos. Principiu: orice recidiva local se reopereaza. Se ia in considerafie riscul reinterven chirurgicale. Beneficiul reinterventiei este major cu condifia si nu existe metastaze lt ‘ii cu valori ale calcitoninei peste 150 pg/ ml si recidiva locala peste | cm au indicatie de reinterventie.chirurgicald locoregional, in timp ce pacientii cu metastaze la distanfa, simptomatice, pot beneficia de trialuri clinice, embolizare, interventii ablative percunate (recomandare de clas B). Se administreaz’ radioiod numai in prezenta.concomitent& a unui carcinom derivat din epiteliul folicular (recomandare de grad E). i: i Tratamentul cu analogi de somatostatin: ‘sau interferon, ca si chimioterapia (dacarbazini, fluorouracil, doxorubicin), nu sunt eficiente pentru controlul cresterii tumoral si nu trebuie administrate (recomandare de grad F). ie Pentru. recurenfele locale inoperabile se poate incerca:. radioterapie extem! (reomandare grad C). Principalul sediu al metastazelor in CMT este ficatul. Pentru metastaze hepatice se incearci embolizare hepaticd. Metastazele unice sau limitate au indicalie e excizie chirurgicala. in prezen{a metastazelor multiple, se’pot incerca injectarea perculant! de etandl, ablatia cu radiofrecvenja, chemoembolizare sau’ includere in tri Chemoembolizarea este eficienté doar daca afectarea hepatica ‘este sub 30% aluri clinic sindiam 156szelor sub 30 mm. Pentru metastazele cerebrale se recomands exci cizie chi metasta4 4 a “ a : r irargi : radioterapie externa (inclusiv radiochirurgie stereotacticay < chine pe s sunt izolate Sat (recomandare de grad C). Unt mu entra metastazele osoase cu compresie spinal se recomanda cont tiple icoterapice,¢ acd existi fracturi) si radiooncologica (daci metastazele ila cheapie exter (recomandare de grad C). Folosirea terapei cu bistosfon dureroase) xo imgtazeosoase mu ese nc valuatd ca eficacitate(recomandare de grad fonati in CMT ox ‘Metastazele pulmonare sau mediastinale unice se excizeaza cai : fenomene compresive se poate neared radioterapie externa sau stentarea cdilors¢%4 par “Cushing parancoplazic prin hipersecretie de CRM sau ‘enn stator supraviewuire redusti hipercorizalismul se trateazi_medicamentos Ectopic are 9 mifepriston, aminoglutetimid sau mitotan) sau prin aryenenelartnea ‘tokonazo}, (recomandare de grad C). ie bilaterata arcarece chimioterapia clasich (doxorubicind, dacarbazind, $Muoruac jneficienta, se incearcd in prezent noi terapii cu inhibitori de RET kinaza, ee este intitod receptor VEGF, inhibitor! de topoizomeraza 1, inhibitori de HSP9O, inhibitor cai PIB ca si radioimu » inhibitor aj Urmifrire: “93 luni postoperator: dozare de calcitonin, antigen carcinoembrionar (recomandare de By: ee Calcitonina nedetectabil: Cénd creste calcitonina chirurgicalé ( inoterapia. I~ rept a2 caleitonina, apoi anual. (Gub 150 pg/ ml): ecografia (recomandare : gina en ac fin gi dozareacaletonine! in Hichidul de pslare de a BS nae sii anglionre, Ale investiga image sunt de regula negative, dar pot 6 mtiate ca reper pentru exploririle ulterioare tere Peult erescutd (peste 150 pe/ ml): se impune o clutare extensva a “scant (CT trace gt ceva cu substan de contra), RMN hepatic, RMN osos a ‘oan vertebrae si pelvisului, scintigrafie osoasd. Prognostic: in medie, supraviefuirea este de 75% la 10 aniy factor de prognostic efavorbil sunt prezenta metastazelor ganglionare sila distant Supraviefuirea la 10 ani este de 100% pentru stadiul I clasificarea TNM, 93% pentru stadiul II, 71% pentru stadiul III si 21% pentru stadiul TV. ‘Formele familiale impun efectuarea screening-ului genetic (mutatii ret) si biochimic. ; familiilor cu mutafii ret sunt supusi screening-ului pent feocromocitom si "ism si se indie’ tiroidectomia total precoce profilacticd. Varsta fe momentul ve Go riscul genetic: pand la varsta de 1 an in famille cu MEN 78 sat «rede rise D conform clasificdrii ATA, pand fa 5 ani in famille «8 et afar tiroidian familial sau mutafi ale oncogenei ret de rise € e230 ani la cei cu mutafii ale oncogenel ret de rise A si B conform clasificarii ATA. Pana la varsta tiroidectomiei, ‘se efectueazi la 1-3 ani dozarea Caletoninei dupa stimulare cu pentagastrind pentru un diagnostic precoct: Indicafile tiroidectomiei profilactice (la indivizi asimptomatici, decumentati, examen clini tiroidian normal, flr& nodulitiroidieni sau aden mm la ecografie): copii cu mutafii ATA de nivel D: tiroidectomie eft mai de viafd, de catre un chirurg experimentat, {ntr-un centru terfiar = copii purtatori ai mutatiei ATA nivel C: se v8 practica ti 1a5 ani, int-un centra terfiar (grad de recomandare A); ~ pentru copii purtatori ai mutaiilor ATA nivel si dup 5 ani, cu condifia dozirii anuale a calcitoninei serice Mem hiperparatiroi interventiei depin rutatii ale oncogenei MEN 2A, carcinom mi conform clasificarii ATA si pan’ cu mutajie ret ropatii de peste 5 recoce, obligatoriu in primul an (grad de recomandare B); iroidectomie profilacticé pan tiroidectomia se poate efectua si (bazal si’ dupa stimulare), 157ultrasonografie anuala negativas is preferinfele familiei. Se po ani, intr-un centru terjar (grad d calcitoninei bazale, stimulate $ Intarziaté. peste Sani ultrasonografie cervical sau calcitonind > 40 pe/ ™ extensiva, Tiroidectomia Pt conservarea paratiroidelor. cu crestere rapid, tumorii necaptantd de i dar poate capta seleniu-me Conduita terapeutici in carci : - ‘biopsie, reductia volume stabilirea diagnosticului prin traheale) radio si chi Bibliografic: i. 2 10. .e mai pufin aoe si in fine . ; Hn } te dinjroidecomi® lactic pent ATA rive ate reco Je ecoman a srofilactice S© va efectua determin tiroidecton ae pac tiroidectomia profilacteg, ultasonografic CTV Calitoninel bazale si stimula sual determinate roidiand > 5 mm, adenopay e7 afectir extinse si impune evalay perimental $i maxima ten, inainte de efectuarea se pra 15, La copii pest n| sugereaZl PS rofilacticd i je 6 luni sibilitatea UM pune o echips ox sci cu prognostic prost Clinic: Umord mar, ‘eventual tiroidité neoplaicg Este 0 forma rari, pre toperatorii. Nu capteazs [> cu fenomene ve 10 v iod, radiorezistent’, ae rapide post an veal galls Sore supravietiese Ia. de ta dagen, mul anaplazic cuprinde: Trterventie chirurgical (minim Tui tumoral, prevenirea compres Prognosticul este imioterapie (doxorubicin). and emerging treatment options for Grave Ss. Current b 2; 6: 29-40. ‘Abraham P, Acharya hyperthyroidism. Ther Clin Risk Manag 2010 Fel , Bohn RS, Burch HB, Cooper DS et al. Hyperthyroidism And Other Causes Of Thyrotoxicosis: Management Guidelines ‘OF The American Thyroid Association And perreican Association Of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2011; 17(3):456- 520. Bartalena L, Baldes: up on Graves! orbitopathy (1 Thyroid 2008 Mar;18(3):333-46 Bavtalena L, Diagnosis and management of Graves disease: a global overview. Nat Rey Endocrinol 2013; Dec;9(12):724-734. Brent GA si Davies TP. Hypothyroidism and Thyroiditis. In: Williams Textbook of Endocrinology. 12th edition. Meldmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Elbevier, Saunders Companies. 2011; section II, Chapter 13, p 406-339. Brix TH, Kyvik KO, Christensen K, Hegedus L. Evidence for a major role of heredity Br Graves? disease: A population-based study of two Danish twin cohorts. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 930-934. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT et al. Revised American Thyroid fo jon Management Guidelines for Patients with ‘Thyroid’ Nodules and Direnited Thyroid Canes Thyroid 2009, 19(11): 1-48. Cooper DS, Lene earl gland, In: Greenspan's Basic and Clinical ai eran sardner DG, Shoback D. The McGraw-Hill Companies, er JR, i lini ae pci Ghar et al Ctinial practice guidelines for hypothyroidism in aus: cosponsored by the Amerisan Association of Clinical Endocrinologists am the American Thyra Association, Ender Pract 2012 Nov-Dec 6() 81028 , Kahaly GI. Bioassays. for ‘TSH-receptor autoantibodies: An updae chi L, Dickinson AJ et al. Consensus statement of the European EUGOGO) on management of Graves' orbitopathy. 158GUSA ENDEMICA Mihail Coculescu, Simona Fica le iod pot duce fa afectarea funy, ine deficiency disorders = afecii Je pe care deficitul de iod le are asy, ni endemicd tireopata. ma ___ Nomenclatura. Atat deficitul cat si excesul d tiroidiene, Termenul folosit actual este de ID (i datorate deficitului de iod) si se refer’ la consecintel individului, Stefan Mileu folosea termenu! DET: distrofie ende Tmportanfa pentru sinitatea publica. Deficitul de iod este o problemi de sing, public’ datoriti prevalenfei gusii (endemia de gus) sia componentel neuroendocrng (ntarzierea mentala), Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) si UNICEF sunt active ig ‘nate de deficitul de iod, supravegheate dg diminuarea si eradicarea patologici determi i comitetul intemational ICCIDD (International Couneil for the Control of Todine Deficiency Disorders). Din 2003, in Romania sunt legiferate un program nafional de sinatate pubjicg pentra profilaxia gusii endemice gi 0 lege de iodare universal a sdrii de uz casnie si a cele; folosite in industria de panificatie. we Evaluarea statusului aportului de iod se face la nivelul comunitatii, folosindu-se 5 parametri recomandaji de OMS: concentrajia iodului urinar, prevalenfa gusii (clinic sj ccografic), TSH-ul seric neonatal, tiroglobulina sericd si iodul din laptele mater. Aces parametrii sunt complementari, ioduria fiind un indicator al aportului recent de iod (zie), in timp ce, modificdrile prevalentei gusii reflecti aportul de iod pe termen lung (luni, ani Concentratia iodului urinar se masoari intr-un specimen de urind, la nivelul unui lor reprezentativ pentru un grup finta si se exprima ca median’, in ug/ L. Pentru evaluarea Statusului iodat al unei populafii se utilizeaza mediana ioduriei efectuaté la elevi de virsi scolara (Tabel 1). ‘Tabel 1. Criterii epidemiologice pentru evaluarea statusului aportului de iod, la nivelul uunei populafii, in funcfie de mediana concentrafiei urinare a jodului Aportul de iod — Statusul nutrifiei iodate 'Mediana —_iodu ‘urinar (g/L) _ : ‘La copii de varsta scolard Fe <20 7 Insuficient Deficit sever de iod 20-49 Insuficient Deficit moderat de iod 50.99 ~_ Insuficient Deficit usor de iod 100-199 Adecvat Optim | 200-299 Mai mult decat Risc de hipertiroidism iod indus, la indivizii adecvat susceptibili Excesiv “Rise de efecte adverse, (hipertiroidism iod indus, boala tiroidiand autoimun’) 4 Insuficient Adecvat ‘Mai mult decat adecvat Excesiv e Conform acestor parametri, deficitul de iod poate fi sever (cu mediana ioduriilor sub 20 ug/ dl), moderat sau usor (Tabel 1). 160sctiunilor datorate deficitului d nasterea de feti mori, anomalii Formele clinice ale defiitului de id. Spectr ae sod variazA in functie de varsta si cuprinde: avortul spontt ind are einsml ender, gusa neonatal, Mipotrigiamal, Oona afectareg congener reteren suscep irene rds mucere 8 I aul i Hate hipertiroidismul spontan la virstnil, complicatiile ei, hipotiroidismul la idismul iod-indus. Gusa endemic& u : ze De STied se manifestarea obignuits fa nivelul troidei, a Gefculul de fod. Se Moduiara a tiroidei, ta indivizii predispusi, in initial prin cresterea difuza, apoi Srditile geoclimatice ale deficitului de tod, noastta. : Prevalenta. Gusa este endemicd (GE) intr-o pot freevent in zonele montane, inclusiv in tara pulatie, aflatd inte-o zond geoclimatics de 6-12 ani au gust. Deficit de Nc exista in zonele .arpatice si podigul Tran: 1» Romania, precum gi in Yrile cu lanjuri muntoase din ca Pcs Europa centrala (Germania, Franfa), zonele munioase one ser, Aa toot America de Sud, zone mari din Africa i Indonezia. Numa i poplatia ou de cit sever de jod apare cretinismul endemic. in zonele cu deficit sever de iod 90% din popul tie ses gus z Rise din copii de varstd gcotara sunt nascuti cu eretinish neurologic Sal mixedematos in 1990, din 5438 milioane de oameni locuitori ferrei, 1572 erau la rise ‘de det ficit ha iod, 655 rmilioane aveau gus, 2% erau cretini. Cretinismul endemic 2 Aispaat din Alpi si din Carpati fn tara noastra deficitul de iod a fost, in onele subcarpatice, moderat gi usor, in jurul antlor tygo, Au rimas cazuri izolate de eretinism endemic, in unele sake de munte, ca vestigit ale Jeftului sever de iod din anii 1940 (Fig, 1). Un studiu efectuat pe FOF de varsta scolar, la deren’ dupa implementarea iodarii universale a sri, a ardtat e& in zonele urbane din jara noastri exist un aport normal de iod. cu defi 3 x i itessaad Fig. 1 Cretinism neurologic sechelar din zona satelor de lang Campulung Muscel (Acta Endocrinologica (Buc) 20053 I (3):311-324) Etiologie. Deficitul geoclimatic de iod reprezinté etiologia principala a gusii netoxice sau endemice. Iodul este un metaloid care intra in structura hormonilor tiroidieni ca element obligatoriu, 3 atomi in fiecare moleculd de triiodotironina (T3) si patru atomi in tiroxin’ (T4) (vezi capitolul Fiziologie/ Hormonologie tiroidiand). Aportul de iod provine din alimente si api. Necesarul este in functie de varsti: circa 90-120 wg/ zi la copii, 150 jig/ zi la adolescenti 161si aduti si 250 po) zi la gravida gi in lactatie (Tabel 4), Folosirea casnicd a siriliodate, prey, si utilizarea iodului in hrana animalelor, a conservantilor alimentari, ‘a dus, in ‘ni, dezvoltat, la diminuareadefiitului de od, are probabil e8, acum, nu mai exist in SUq, * __ Nu tofi locuitorii regiunii expuse fac gus, ceca ce presupune implicarea ung Predispozitii genetice sia altori factori de mediu. Alaturi de carenta iodata, la dezvottare, gusii mai pot participa si alte substanfe goitrogene: tiocianafii, produsit fenoici it disulfidele din apele reziduale, hidrocarburile aromatice dar gi substante naturale precum oitrina din brasicacee (varza, conopida). Alt factor favorizant este malnutritia proteicd. Deficitul de seleniu, un oligoclement constituti factor agravant care contribuie la dezvoltarea hipotiro cretinism. : {in dezvoltarea gusii pot interveni si imunoglobuline anormale de tip GSI (grovih stimulating imunoglabuline) precum si factor genetic cum ar fi gena tiroglobuline!, geng receptorului pentru TSH, gena simporterului Na+/I sau MNGI (multinodular goitre marker |) de pe cromozomul 14. ce Fiziopatologie. Deficitul de iod tinde s& scada productia de hormoni tiroidien, ceeg ce stimuleac® TSHLul, iar acesta activeazi tireocitele. Efectul eronic al stimutari subliminale determin’ hipertrofia difuzi a tiroidei, care asigurd 0 noua stare de echilibru (mentine in circulatie T3, T4, TSH in limite statistic normale, dar cu raportul T3/ T4 crescut). Sub efectul Stimullri blande gi eronice de cdtre TSH, foliculi tiroidieni se diferenfiaz& in unit activi, care envoltl tireocite autonome functional si alfii hipoactivi, cu tendinja de fuzionare say fibrozare, Existl si ali factori de crestere, local, implicafi in tireomegalie: IGF1, FGF1 si 2 ‘Astfel, hipertrofia tiroidiand difuza este urmata de hiperplazie focald, cu zone de necroza si hhemoragie, Hiperplazia focalé sau nodular implica clone celulare care pot sali nv si Conventreze iod sau sa sinttizeze tiroglobulind, astfel incdt nodulii variaza, scintigrafic, de la talzi la reci. Initial, hiperplazia este dependent de TSH; ulterior nodulii devin autonomi Gindependenti de TSH side reglarea prin feedback). Aceasta masa de celule autonome expune tiroida la riscul de hipertiroidie daca apare un aport neasteptat, exogen, de iod. In timp, guse netoxicd TSH dependent’, progreseazi citre o gus multinodulara toxica TSH independents, fmecanismul putnd implica gi mutafii activatoare ale proteinelor membranare Gs. Invers, confluarea $i fibrozarea unor foliculi poate provoca o hipotiroidie primard. in gusile cronice, fibrozarea produce neregularitafi cu aspect micro i macronodular, iar confluarea unorfolicul creazi formajiuni pseudochistice. Raportul dintre gusile nodulare si cele difuze creste cu varsta, fiind 3:1 a 50 ani. Cresterea volumului tiroidei, un proces foarte lent in gusa endemic spre deosebire de cresterile tumorale care se produc relativ rapid, poate provoca compresii de vecinatate. Pe fondul deficitului de aport iodat, proliferdrile maligne ale tiroidei, atunci cdnd sunt asociate, sunt mai freevent de tip folicular; in condifiile unui aport suficient de iod predomind tipul de carcinom papilar, mai putin agre: al unor enzime tiroidiene, este un idiei gia formei mixedematoase de Clinica. Semne $i simptome, Pacientii se prezinté cu gusa difuza sau nodularé, obisnuit fermé la palpare. Debutul este insidious pre sau postnatal, initial doar cu cresterea difuzi # volumului tiroidei. Apoi, in timp si in absenta tratamentului cu iod, tireomegalia initial difuza, devine nodulara, creste in dimensiuni, puténdu-se extinde substernal, pan la nivel! arcului aortic (gusa plonjanta). g A 162ita = ath Fig. 2 Gui endemici gradul 2 asociati cu tiroidith auto und, cu compresie a traheci gi caracter familial, Numele familiei: Gugeili. Locuieste in zona Fagiragului (Acta Endo (Buc) 2013 9: 645-646) 3 stadii: oligosimptomatica (doar idism) si neuropaté (cu sindrom Clasificare. Milcu clasific’ GE dupa complica tireomegalie), endocrinopati (cu hiper sau hipotiroi neuropsihic prezent de la nastere). OMS recomanda o clasifis tabelului de mai jos: ‘Tabel 2. Clasificarea gusii (OMS 2001) care clinicd, simplificati a gusii, in 3 categorii, conform [___ Gradul gusii ‘Descriere Gradul 0 Fara gus vizibila sau palpabila Gradul 1 Gus palpabilé, dar nevizibilé cu gatul in pozitie normal (tiroida nu este vizibil maritd). Nodulii tiroidieni intr-o tiroida de dimensiuni normale aparfin acestei categorii. Gradul 2 Gaga vizibild cu gitul th pozifie normala si palpabil& nnifestari clinice datorate efectelor compresive ale gusii ‘mai ales la migcdtile capului, dispnee (prin compresie traheali) (Fi. 2), disfagie (compresie esofagiand) si, mai rar, disfonie (compresia realizaté asupra nervului laringeu recurent). in gusile voluminoase, manevra Pemberton (ridicarea membrelor superioare deasupra capului) duce la pletora faciala si dilatarea venelor cervicale, prin obstrucjia fluxului in venele jugulare. Pot fi prezente semnele si simptomele disfuncfici tiroidiene asociate, hipo sau hipertiroidie. Pacientul poate asocia mai senzatie de presiune 1a nivel cervical, Investigafiile paraclinice. Analizele de laborator releva, in mod obignuit, Ia pacienfii cu GE, TSH si FT4 normale, Pe acest fond, pot apare usoare tulburiri ale producfiei hormonale (faza endocrinopati, Miley). Ceste raportul T3/ TA (fara valore diagnostics). La majorittea pacientilor, GE se menjine cu eutiroidie, deci fAr4 complicati funcionalé. Hipertioidia se 163dezvolti mai usor (prin apartia foliculilor tiroidieni eu functie autonoma), spontan say contested ‘imal apart exegen. excacu, elec. Bvokuye lel cob hipotiroidie exe alternativa. Explorarile hormonale precizeazi complicatiile funcfionale de tip hiperrge® sau hipotiroidie; TSH seri este indicatoul cel mai sensbil, urmat de tHiodtionina Ps (13) $1 de tiroxind seria (74), cu forma lor liber sau total. Este preerat determing fam Tor libere ale hormonilot tiroidieni. La gravida din zona endemic de gust, free T4 a indicatorul obligatoriu functional, nu tiroxina total (deoarece ‘mn sarcind creste TBG sere odati cu el tiroxina legatd, inactiva). La nou nascut, dupa a 3-a zi de viala, TSH si Ty : vnasoord in pieatura de snge scat recoltatd din haluce, in endl prograncior nationale de depistare a mixedemului congenital. TSH seric ridicat indiek hipotiroidie, care poate ¢ cngiorfe sau permanent’, tn fancfle de etiologia avestela (vezi Capitolul Miedema congenital). Tratamentul substitutiv cu tiroxina se incepe imediat in ambele situafii si s. Feevalueazi oportunitatea continu lui dupa 6 luni de tratament, Concentrafia serica a tiroglobu inei creste proportional cu ‘volumul tiroidian. Eangeata tiroidian’, Precizeazi voluml tiroidian (care la normal est de pana lg inl la coptt de vars scold side pind a 15-18 mil Ia adulf, deserie morlogle nod sraualion, evidentazd zonele chistice si caleficirile si reprezintd metoda, de ales in ‘monitorizarea gusilor. : "Tranzitul baritat esofagian poate evid esofagului. ‘CTuul sau RMN-ul cervical sunt rareori folosite, intratoracicd a gusii sau raporturile anatomice in malignitat. Scintigrafia tiroidiand elev captare difuz8, neomogend a trasorului, cu af fe captare erescuta ce corespund nodulilor calzi i ari de captare scdzuth es corespund nodulilor cara ererrtorl necesata, in evaluarea nodulilortiroidien, pentra evidentierea nodiog Jar mai ales end TSH-ul este supresat, pentru diagnostca calzi, dintr-o gusa polinodul diferential al hipertioridiei. RIC poate fi normal, seizuti sau creseut fn functie de aportul de iod si de nivelul TSH-ului. “Anatomia patologied. In gusa endemic tiroida este crescuti de volum, difuz sau nodular, Tireveitele au aspect benign. Foliculi tioidieni au aspect neuniform: foliculi Sunt hipofunctionali (celule aplatizate, coloid mult), alfii sunt hiperfunctionali (celule inalte, soloid putin); unii foliculi conflueaza si formeazi pseudochiste sau lacuri de coloid, alti se strofazs si se calcificd sau se fibrozeazi (Fig. 3). Benzi fibroase impart eX! fn ‘care mu sunt tumori (monoclonale). Tireomegalia din gusa endemict lentia compresia exercitat® de gus la nivel numai pentru a caracteriza extensia nodulare mici sau mari, nu este 0 leziune precanceroasa. oy 4 " Ven A EEO | Fig.’3 Guga endemici, microscopic optic’. Se Sbserva foliculi activi (*) gi folicull ‘mnetivi, confluenti (*). Epiteliul unistratificat (—) si coloid (>) 164piagnosticul pozitiv al GE este sustinut €b prezenta gusii (clinic sau ecografic) ta un individ care trdiegte Inte-o Z0M2 Ae sclimatica cu deficit de fod si care mu prezints ak boats ani Diagnosticul diferential Dingrosticul diferental rebuie Hem Oe toate bolile tiroidei, in care volumul acest este creseut difuz. sau nodule wie Hlemamajord in diagnosticul diferentia of BOSt Tinodulare este excluderea serscerului, Citologia tiroidiand prin ‘biopsie aspirativa eu ac polUNAB) este uslizata de rinks i stag indicafile menyionate in subeapitolul ‘Nodulul iroidian. Fig, 4 Exemple de formajiuni cervieale anterioare. a, Gus endemici, b- hist de_ tincegos (mai sus situa). ¢. Carcinom papilar “manifestat ca nodul, di agnosticat prin sie aspirativa cu ac fin). d. Lipom pal erocervieal (consistent mai moale, aspect ‘ecografic caracteristic) netoxice, vechi crese foarte lent in timp si determina rar motiv pentru care trebuiese Evolugie. Gusile endemice fenomene compresive sau tulburari ale functiei_ tiroidiene, monitorizate periodic. ‘Complicafiile gusii endemice sunt functionale ( compresive pe structurile invecinate (rahe, esofag, nervul laringev)- ‘Cretinismul endemic merit o atenfie deosebit8, desi, in (hipertiroidia sau hipotiroidia) si {ara noastra are: valoare jstoried, deoarece reprezintd forma cea me Me vert devexpresie a.deficitului de aport iodat, fare perturba grav funcfile, cerebrale, Se descrie 0, forma. mixedematoasi si o forma neurologic’, dar adesea sunt forme mixte. Debutul este intrauterin. Inc& din primul trimestru de gestatie, deficitul mater de iod Gi tiroxind, tradus in deficit la nivelul sangelui fetal, Seeioreazh dezvoltarea unor structuti Terebrale, care se traduc postnatal in intérziere intelectual’ (IQ sub percentila 30), adesea fasociath cu surditate de toate.tipurile, ‘mutitate (12%) si tulburdri de mers. Dac predomind o functie deficitara tiroidiana, aspectul seaman’ ee edemul congenital. (vezi capitol Mixedemul congenital); dacd’ predomind Sindroamele neurologice, indivizit prezintl sau 7 gus, intarziere mentala de diverse grade, Surdo-mutitate si sindroame’ neurologice ‘cerebeloase, pitamidale,’extrapiramidale, diplegic spastica (Tabel 3). F aye 1 Asal bivil 165‘Tabel 3. Formele clinice ale cretinismului endemic Forma mixedematoasi Forma neurologic’ Retardare Sever Severd : mentala " r Statura Deficit statural sever ‘Cvasinormala Gust De regulit absent ‘Nodulara Surdomutitate | Rari Prezentd (hipoacuzie cu dizartrie) Diplegie Absent Prezenté, tulburari de mers spasticd ROT Diminuate Exagerate Maturizare Marcat intarziate, _disgenezie | Normale ‘ osoasi sil epifizara a capului ; : sexuala | femural : Funefie Hipotiroidism sever (TSH marcat | Eutiroidism/ hipotiroidism subclnic tiroidiana crescut, T4, T3 scazute) (TSH usor crescut, FT4 normal) | Cretinismul endemic minor”. din ‘zonele cu’ endemie severd prezinti triada hipoacuzie, hipostaturd, coeficient de inteligentd sub percentila 70. Daca cretinismul endemic a disparut din Europa si SUA, prin terapia cu iod, el persist’ in zonele muntoase din Africa sau Asia gi continua s& reprezinte forma cea mai usor de prevenit dintre bolile cu intarziere mentala. De asemenea, atrage atenfia ci deficite intelectuale mai blande generate de deficite mici de iod, pot fi interpretate in mod eronat, drept particularititi constitufionale, genetice, si si fie neglijate de autoritatea de stndtate publica. «| ji zy \. Profilaxia si tratamentul afectiunilor datorate deficitului de iod' Obiectivele terapiei sunt: asigurarea unui aport normal iodat, normalizarea nivelelor sangvine ale hormonilor tiroidieni si inliturarea fenomenelor compresive in cazul gusi endemice. i Principiile terapiei, Boala este, inifial, generat geoclimatic, este in mediv, in individ. Profilaxia trebuie facut cu iod anorganic. Aceasta profilaxie este permanenta si se adreseazd tuturor subiectilor din zona endemica. Profilaxia iodati este eficienti # necostisitoare. Profilaxia cu iod. ; Mijloacele folosite sunt: iodarea s&rii (de uz casnic sau folosita in industri alimentara), iodarea hranei animalelor domestice, comprimatele de iodura sau iodat de iu, uleiul iodat injectabil sau oral; in unele firi (Franfa) s-a incercat iodarea aP¢! .. Recomandirile privind aportul zilnic de iod sunt redate in Tabel 4. 166‘Tabet 4, Recomandirile OMS si ICCIDD pentru aportul zilnic mini “Aportul site| Chacentata >aditatoe Grupe de varstit recomandat de recomandaté eaeee iod (ug/ 2D (ug/L) Nou ndscut 90 150 Copii 0-5 ani 90 180-220 Copii 6-12 ani 120 100-200 Adolescent si adulfi 150 100-200 Sarecinis 250 7200-300 Metoda profilacticd adoptati in Romania a fost jodarea obligatorie a sri de we casnic gia cele’ foosite in panificati. S-aelabora Teuislaja corespunzatoare care intra vigoare $i tema actual tn anul 2003 si care prevede 40 tN mg iodat de potasit/ kg sare. Profilax'a ‘rfeitului de iod, prin iodarea sari in saline, @ qnoeput in fara noastré ined din ani 1950, la initiativa endocrinologilor coordonati de $ ilcu, i umul sari jodate nu era Sbligatoriu; profilaxia a fost continuaté cv \ ministrarea de tablete de iodurl si fodat de potasiu, la copii, in gcoli. Efectu i iminuarea deficitului de iod. A persistat un deficit moderat si usor in fe experienté acumulatd, s-a impus toatd zona sul adoptarea legii io mai sus. te cu un aport excesiv. de iod sui Riscurile asocia int hipertiroidia indus de iod si soca o roniee autoimune. Corectarea deficitului de fod scade riscul si cresterea frecventei tiroi i s tiroidian si duce Ia cresterea raportului cancer papilar/ folicular. itatea prin cancer ‘deficitului de iod depasese riscurile asociate, ‘Tratamentul curativ al GE Metodele sunt medicamentoase, Medicamente a. iodul (iodatul de potas chirurgicale sau, mai rar utlizat, jodul radioactiv. ‘ 1u sau iodura de potasiu, tablete singure sau impreund cu vtamine). Se recomands pentru GE recente si alte manifestari ale deficitului de ind, mai ales a gravide b. tiroxina, in doze minimale care si menfina eutiroidia (atestaté de ios aes iT de TSH serie) c. preparate cu tiroxind si fod in aceeasi tableti. Chirurgia este indicat pentru gusile compresive sau pusile care asociazA alte patologii cu indicafie chirurgicals. Todul radioactiv (1131) in doze m limitata. Prognesticat GE. Quod af vitan esa bun. Quod od functionem, se impune supravegherea in timp si corectii medicamentoase in caz de hipotiroidie (cu levotiroxina) si ‘de hipertiroidie. Prognosticul quod ad_integrum. cu antitiroidiene gi chirurgie in caz Tatamentul gusilor difuze, recente duce la remisie. Pacientul care continnd si traiased in aria fost folosit in gusi gigante, dar experienta este 167Zona geografici g ied cu deficit de ic ji formei mais feoaiiag fod ecesit& tratament profilactic toatd viata. Prognostic lui endemic este rezervat, leziunile fiind ireversibile. na Bibliograie - Brix TH, i ! poitre. Fat one oo environment factors in the aetiology of simple — M, UrsuH "Boli tiroidiene” in "Ghiduri de practica 3 c ordonator, Editura Infomedica, Bucuresti 2011, vol. 2 PP 119-152 " cooper DS, Landeson PW. The “thyroid Gland. In: Gardner DG. Shoback D. Green. span’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th edition The McGraw-Hill Companies, 2011, chapter 7, p 209-211. 4. Delange F, de Benoist B, Pretell E, Dunn JT. Todine deficiency in the wwe stand at the turn of the century? Thyroid 20015 11: 437-447. 5, Delange F. Iodine deficiency. In: Bravermat LE and Utiger RD. The Thyroid. A Fun damental and Clinical Text, 8th ed, Lippinco™ Philadelphia, USA, 2000; 795-316. 6. Fastman CJ and Zimmermann M. Chaptet Ny The Iodine deficiency disorders. Thy- roid disease manager, rman olimanage or chaperone 9 disorders/ last updated 12 feb 2014. 7. pa Povo nvieismhandle/1 0665161278 (2001), Assessment of fodine deficiency readers and monitoring their elimination: © guide for programme managers g,. Koutras DA. Variations in incl 2 Bt‘thin iodine-deficient populations. Henn TT, Medeiros-Neto GA. Endemic orrer and Cretinism Continuing Threls No: 292, Washington DC, USA, World Health, PAHO, WHO Scient Publications 1974; 45-101. 9, Niculescu DA, Dumitrascu + from the Carpathians. Acta Endo (Buc) 2013 9: 645-646. 10... ‘Schlumberger MJ, Filetti S, Hay ID. Nontoxic Diffuse and N roid Neoplasia. In: Meldmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg Textbook of Endocrinology. 12th vedtion, Elsevier, Saunders Companies: 201 tion III Thyroid, Chapter 145 P 440-450. 11. Toma A, Diaconu B, Gheorghiu M, Sava N, Nedelcu'L, Trifanescu R; Sava M, Barbos. D, Coculescu M. Persistence Of Neurological Cretinism In Old Endemic Goiter Aress ‘a (Buc) 2005; 1 (3): 311-324. Jescu DA, Gt medicala” Gherasim world: where do A. Endemic Goite fodular Goiter and Thy- HM, Williams 1, sec DPthe Carpathians, Acta Endocrinologics 12, Ursu Hl, Podia-lgna C, Delia CE, Tome GM, Goran D, Galoiu S, Nicu! urgiu D, Gheorghiu ML, Anca IA. lodine aM ie After A Decade Of Universal St lo wren In Romania: A Bicentric Study In Urban soa, Acta Endo (Buc) 2014 1: 9-20. 13, Vitti Pfodine deficiency disorders, UpToDate, ywuptodate.com, last updated 4 2014. ‘national Council for the Control of the Iodine Def 14) World Health Organization’ Inte ‘ ciency Disorders/United Nations Childrens Fund (WHO/ICCIDD/UNICE), Asses ment of the iodine deficiency disorders ‘and monitoring their elimination. 3pdition Geneva: World Health Organization, 2007. 15, Zimmermann MB. Iodine deficiency. Endocr Rev 2009; 30:376.= Cinacalcetul este un calcimimetic care reduce concentrajiile PTH si amelioreazit fiperealcemia, dar nu influenjeazd masa osoas8. Pentru osteoporozi eviden{ele cele mai bune ‘unt pentru bifosfonati (alendronat), care amelioreazi DMO lombar’, Denosumab, un anticorp monoclonal care blocheazal RANKL, este un tratament de siitor pentru cd reduce hipercalcemia si creste DMO la pacienti cu HPP- HIPOCALCEMIA Definitie. Hipocalcemia este © problem® clinied relaiv freeventd si este definita ca un nivel seric scizut al calcemie totale sau ionice. Datorita influentelor generate de concentratia lbuminei si pH se prefera utilizarea calcemici totale corectate. Exist patru categorii mari de cauze de hipocalcemie: . ipoparatiroidismul, 7 anomalii ale metabolismutui vitamiei D, 7 metabolism anormal al magneziului, = ocategorie de factori multipli (pancreatitd, septice Clinica hipocalcemiei Este variabili si dependents de durata, severitatea si bruschetea hipocalcemiei, Simptomele sunt, cel mai adesea, consecin{a cresterii excitabilital Tipsromusculare: crampe si spasme musculae, parestezii periorale si ale extremitailor et, merrales Ia copii, manifestirile. pot fi severe, bronhospam, laringospasm qt conv) THipocalcernia acuté se manifesta in mod caraterstc a adult prin eriza de tetante (Fig. 6). boli acute severe). Fig. 6 Criza de tetani (hipocalcemie acuta post tiroidectomie total) Alte manifestari sunt complica ale hipocalcemiei cronice din hipoparatiroidismele congenitale: cataract prematurd, * pseudotumor cerebri, « calcificdri in ganglionii bazali, © anomalii cardiace (prelungirea intervalului QT, insuficienta cardiacd). 177 5iB 'Poparatiroidisme - Pot fi congenitale sau dobandite, dar 0 clasificare mai uty, i Punct de vedere clinic este abordarea fiziopatologica. ‘ __Hipoparatiroidisme dobandite 1. Distructia sau ‘indepartarea {esutului paratiroidian- 7 ntertig Rezerva secretorie paratiroidian8 este foarte mare, o singurd glands fiind suticieng pentru. a acoperi fiziologia. el ireversi © cong. indepartarea indvertenta este mai rar decit leziunile ireversibite Vascularizafiei, de obicei dupa tiroidectomil totale, paratiroidectomii pentru . hiperplazie say ‘multiple reinterventii pentru adenoame nelocalizate imagistic, disectia radicala a iit pentru unele cancere cervicale. ; — +B, Distructia autoimund poate fi izolatd sau componenta a sindromului poliglandyla, autoimun tip 1, : ‘ C. Depunerea de metale grele: fier ( hemocromatoza), cupru ( boala Wilson), + D, Iradierea, rar externa gi de asemenea rar dup’ iod radioactiv. +E. Infiltrarea metastaticd, situatie de asemenea rard. 2, Diminuarea reversibila a secretfei si actiunii PTH ) faint Depletia sau excesul de magneziu pot produce hipocalcemie prin inducerea unyi hipoparatiroidism functional, reversibil dupa corectia statusului magneziului. De asemeneg ‘Mg poata activa CaSR, avénd drept consecinf’ reducerea reversibila a secretiei PTH, Hipoparatiroidisme congenitale i Sook Agenezn praoldana Sindromul Di George (absenfa congenitald a timusului tiroidelor) afecteaz | din 4000 nou-nascuti vi ; ; ab Dingess paratiroidiene, prin: mutajii in gena pre-proPTH (hipoparatrid izolat); mutajii in genomul mitocondrial si in genele unor factori de transcri (hipoparatiroidism familial). ; +c. Activarea constitutiv’ a CaSR produce una din cele mai freevente situatii de hipoparatiroidism congenital, manifestat ca hipocalcemie autosomal dominanté. +d. Sindroamele de rezistenfi la acfiunile PTH (pseudohipoparatiroidisme) - Diagnosticul se stabileste in prezenta hipocalcemici cu hiperfosfatemie, PTH intact erescut si status normal al vitaminei D (deficit si rezistenf excluse). 2. Deficitul de vitamina D (vezi osteomalacia) Diagnosticul pozitiv si diferenfial al hipoparatiroidismului ‘Anamneza poate sugera cauza hipocalcemiei: antecedente de chirurgie cervicala, istoricul familial, asocierea cu alte endocrinopatii autoimune sau imunodeficiente, etc. Examenul clinic trebuie si includd, in mod specific, evaluarea iritabilitifi neuromusculare prin cdutarea semnelor Chvostek gi Trousseau, Evaluarea paraclinica trebuie sa includ urmatoarele determindri: calcemia totald corectata scazuti; fosforul seric crescut; "PTH intact scdzut sau inadecvat normal; ‘odeatinsigh ee, tHE Scazut (sub 1 mEq/ 1) in situatiile in care el este cauza hipoparatiroidismului i 1 nee .25 - hidroxi vitamina D - determinare esentiala pentru a exclude’ deficit §1 insuficienfa vitaminei D, situatie in care PTH seric poate fi crescut (hiperparatiroidism Secunda); n deficitul clas (2SOHD sub 10 ng/ ml) fosfatemia este seasutl, = Calciurie t Teste genetice pentru etiologie 1 178in controlul simptomelor si mi ek aie si minimi: Jcemiei 1a limita inferioard a normalulne iso tratamentului const jinseamna mentinerea Cal tea de administrare (iv Vs oral) sunt dictate mai ales le : sect sea gonvulsit, laringospasm, bronh : ; : eri a lospasm, - va i severiatea_simpromelar CON et ma mate) chiar daca calcemia este moderay redusa(7~8 me! dD. jena hi istrarea de Ca i are efeet azo" $1 adesea este nevoie de perfuzii cu cali tia calcemicis i iewmonitorizarea fever Mijloace ‘Tratament rmontorizare cfinicd gi ERG: Ca ot Mawulsi), cei cu interval QT prelungit si a pacienfii cu hipomagneziemie se. ng de sulfat de_magneziv solufie 10% in | episeste 0,8 mEq! L- In caz de hipomagnezic seal eu 300-400 mg/ zi in trl prize. ‘Tratament cronic 4 calein elementar cel pusin 2-3 g/2i, in rei prizes | Gitamina D gi analogi activi; se preferd calcitriol (0,25 pe zi, sau alfacalcidol (0,5 - 2 #8). Monitorizare «ceria, fosforemia ‘i ereatinina’ se! mAsoars sptaménal, apoi lunar’ pan’ la stabilizares calciuria se masoard Revenirea la prin « Hipoparatiroidism' luconat 1g iv; sau 1-2 gin perfuzie cu slucoz 5% Ga iv. se recomanda [a pacientii_ simptomatici Ga Ty cei cu scadere acutl a calcemiei sub 7,5 mg/dl, SorecteazA mai inti aceasta prin administrarea de 10.20 minute, pana cind concentratia sericé mnie cronida (malabsorbfie) se suplimenteazs de urgenfi: calciu = 1 pg) 0 dat sau de doua ori a6 luni pentru a evita hipercalciuria. ei in hipoparatiroidism ‘in care deficitul hormonal nu este 11 conventional cu analogi activi ai corectat pe principiul substitufiei. Tratamentul cometinel D si calciu nu corecteazi reabsobfia tubulars @ calciului (dependenté de PTHD, in consecin(a, hipercaleiuria cronic® produce leziuni renale ireversibile si Fretfienta renal. Studi recente au demonstrat 8 utilizarea PTH recombinant, sc de poset oi ai sau pompa, controleazi calcemia si partial calciuria gi creste calitatea viefii acestor pacienti. Bibliografi 1. Grigorie D. Endocrinologie Clinic&. 2 2. | Williams Textbook of Endocrinology. 12 ed., ‘ Polonski KS, Larsen PR, Philadelphia: W.B. Saunders Company, Primer on the Metabolic Bone Diseases And Disorders of Mineral 4. GERowen et, Wiley-Blackwell, 2013. |. Grigorie D, Sucaliuc A, Ivan M, Neacsu’E et al. High prevalence of vitamin D deficiency ‘in 1048 Romanian women with postmenopausal osteoporosis. Act 4, Endoctnolgiea, 2008, vol V, No.1. i . csieae L, Amstrup AK, Mollerup CL. et al. Further Insights into the Pathogenes!s of ine ‘yperparathyroidism: A Nested Case-Control Study. J Clin Endocrinol ga Mee amu 2013, 98(1):87-96. rigore D. Sucalive A, Neaesu E et al. Circulating RANKL is not # " eda, Editura Universitard Carol Davi, 2008. ‘eds Kronenberg HM, Melmed 2011. 1 Metabolism. 8 e4 liable 179OSTEOPOROZA SI ALTE BOLI METABOLICE OSOASE Daniel Grigorie Nofiuni de biologie osoasi joverului osos si are dowd Remodelare: morfologicl a turn ‘a osoasi reprezintd baza contribufia la homeostazia scopuri biologice: menginerea competentei biomecanice a osului si mineral (calciu, fosfati. La nivelut scheletului adult, existd doua tipuri de os: ~ osul cortical (0s compact) - reprezints 80% din schelet ~ osul trabecular (os spongios) - reprezintd 20% din schelet i: Proportia dintre osul cortical gi osul trabecular diferd in functie de zonele scheletului: sul trabecular predomina la nivelul corpurilor vertebrale, in timp ce in colul femural predomin’ osul cortical, Remodelarea osoasi este un proces de suprafafi, ceea ce face ca tumoverul osos si fie mare Ia nivelul osului trabecular gi mic la nivelul celui cortical. O alta caracteristic& @ remodelirii osoase este caracterul secvenfial si cuplat al componentelor sale: resorbfia si formarea osoasi se desfisoar’i secvential, limitate in timp gi sunt echivalente cantitativ, ceea ce se numeste ci sunt cuplate. in acest fel, la sfargitul ciclului de remodelare masa osoasa este constant, Functionarea remodelirii osoase se bazeazi pe actiunile unui cuplu celular, reprezentat de osteoblaste, care formeazi os gi osteoclaste, care resorb. Comunicarea dintre aceste celule este de tip paracrin gi asiguratl de trei proteine RANK, RANKL si OPG (Fig. n. elk add ddlaacT 1. Sistemul RANKL/RANK/OPG Reglarea remodeliirii osoase Remodelarea osoasa este reglata de hormoni sistemici si de factori locali (citokine) care acfioneazi asupra liniilor osteoblastic’ si osteoclastic’, Hormoni sistemici: Hormonii osteotropi si calcitropi: PTH, 1,25(OH)2vitamina D (calcitriol), FGF 23, calcitonina dar gi glucocorticoizii, estrogenii, androgenii, hormonii tiroidieni, insutina gi GH. 181Factori locali: Sunt sintetizati de celulele osoase gi de celulele maduvei hematogene Stimulator’ ai resorbjiei osoase: M-CSF, RANKL gi majoritateacitokinelor ~Inhibitori ai resorbtiei osoase: OPG (osteoprotegerina) si unele citokine ~Stimulatori ai format osoase: factori de crestere insulin like (IGF I si 11), BMP. ~Inhibitori ai formairii osoase: sclerostina _____ PTH stimuleazi atat formarea cit si resorbtia osoasd. PTH stimuleaza resorbtia os, indirect, intrucat osteoclastele (OC) nu au receptori pentru PTH. in schimb Osteoblast (OB) rispund direct la PTH si secreta un activator (RANKL) al fuziunii pre-OC in oc mature si al initierii activitatii resorbtive. Dowd proteine de pe suprafaja OB sunt esenja, pentru stimularea osteoclastogenezei: factorul de stimulare a coloniilor macrofagelor (44. CSF) si RANKL. RANKL este un membru al familiei factorului de necroza tumorala (Typ, si sinteza sa este stimulata si de PTH, ca de altfel de catre toti factorii resorbtivi. RANKL sy Teagi de receptorul siu RANK, aflat pe suprafafa precursorilor OC $i pe OC mature gj stimuleaza generarea de OC si resorbfia osoasd; aceasta interacfiune poate fi blocati de osteoprotegerin (OPG), alt membru, dar solubil, al familiei TNF. PTH stimuleaza resoriyia ‘osoasa prin cresterea raportului RANKL/ OPG: OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZA Epidemiologie si definitie , Osteoporoza reprezinti o problema majora de sdnatate public’ (OMS) cu implic medicale, sociale si financiare considerabile. Prevalenta osteoporozei in Romania la femei si barbati peste 50 ani este de 20, 5% si respectiv 6,2%, astfel incdt aproximativ un milion de femei si birbati peste 50 ani suferd de osteoporoza (raport 4:1). Principala manifestare clinica si totodata complicatiile osteoporozei sunt fracturile de fragilitate. Fracturile osteoporotice tipice sunt cele ale radiusului distal, vertebrale si de sold, in Roménia se produc aproximativ 100.000 de fracturi de fragilitate anual, dintre care 15.000 de sold, Cu toate acestea, mai putin de o treime din pacientele care au suferit deja o fracturt sunt evaluate $i tratate pentru osteoporoza. Osteoporoza se defineste ca 0 boala scheletica sistemica caracterizata prin rezistenté osoasa scazuté, ceea ce confera un risc crescut de fractura. Rezistenfa osoasi reflect atit densitatea cit si calitatea osului. Din punct de vedere istoric, definirea osteoporozei s-2 dovedit a fi dificild si a evoluat in paralel cu dezvoltarea tehnologiei de masurare a masci ‘osoase dar $i cu infelegerea bolii ca o problematicd de structura osoasi. OMS a stabilit 0 definigie operational bazata pe densitatea mineral osoasi (DMO) miasurata cu raze X- DXA- exprimata in mod obisnuit ca scor T, Acesta reprezintd densitatea osoasa a pacientei exprimati ca numar de deviajii standard peste sau sub media valorii DMO pentru o adult tanara normala. Prin urmare definitia OMS-ului nu fine cont de degradarea microstructural a osului, care fragilizeazi osul independent de DMO. De aceea, recent s-a propus 0 abordare mal apropiati de practica medicala, prin introducerea notiunii de risc absolut de fracturd-FRAX- Pe 0 perioada determinata (5-10 ani), in al cdrui calcul au fost'thcorporati si factori de rise independenti de DMO. __,,_Roménia este o fara cu risc moderat de osteoporozi si fracturi, estimare bazatd pe incidenfa si riscul fracturii de sold ("barometrul osteoporozei”) care la varsta menopauzel este de 7% in fara noastra. o 182Patogenia osteoporozei de postmenopauza Fracturile osteoporotice sunt consecinta se&derii rezistenfei osoase, produsd print-o combinafie de DMO sefzuta gio alterare a microarhitecturil soase, © DMO slows poate cofsecinga unei acumullri osoase insuficiente 1a sfarsitul adotescenfei sau a unei pierderi ‘osoase excesive, sau ambele. Estrogenit sunt steroizii sexuali majori care controlears crestor remodelarea si homeostazia scheletului. In urma cu 60 de ani, Albright a legat producerea osteoporozei de Tmenopauzi de deficitul estrogenic si a demonstrat cB tratamentul cu estrogeni dmelioreaza balanja calciului la aceste femel. 1 Bfectele fiziologice ale estrogenilor Estrogenii indeplinese un rol major in achi ambele sexe si in sarcind precum si in menfinerea. homeost Strascheletice (intestin, rinichi). Mecanismul de actiune este Simularea OB (diferentiere, sinteza colagemului) si efect = apoptozei OC gi inhibitia citokinelor resorbtive. ‘a masei osose in timpul cresterii la aziei calciului in fesuturile dublu: efect anabolic prin atabolic prin favorizarea Il, Sinteza si metabolismul steroizilor sexuali in, postmenopauza : " sa cite adulte, mai mult de 95% din Es seric gi majortatea By serice sun derivate din secresia ovarian. Dup& menopauzi, hormonologia se ‘modified fundamental: a centrafile cireulante ale E2 sunt profund scdzute i provin din sinie7a extragonadala in tesutul adipos gi fibroblastele cutanate, care aromatizeaz androstendionul de, origine adrenala. II, Kfectele deficitului estrogenic asupra osulul Dafieitel estrogenic produce 0 pierdere acceleraté a masei osoase Prin urmatoarele mecanisme: oCresterea duratei de via(i a osteoclastelor asociatii cu o reducere concomitent’ a duratei de viati a osteoblastelor (balanta osoasi negativa). ; esorbtive, inclusiv TNF alfa «> Cresterea in miduva hematogend a nivelelor citokinelor pro-r silL 1. Aceste citokine expansioneaz populajia de precursori OC si stimuleaz& secretia de RANKL cu cresterea raportului RANKL/ OPG. + Reducerea formarii osoase. Cao consecin{a a acestor mecanisme, volumul cavitiyii de resorbjie, depaseste capactatea osteoblastelor de a 0 umple. In osul trabecular cresterea duratei de viafa a OC determina cresterea adancimii cavitatilor de resorbfie, ceea ce duce la perforarea placilor trabeculare i pierderea conectivitétii trabeculare. In osul cortical, se produce o stimulare a L resorbjiei endostale si cresterea porozititit intracorticale, Fracturile osteoporotice - Clinica osteoporoz‘ Fracturile osteoporotice (radius distal, vertebre, sold) sunt complicatile si principala manifestare clinic a osteoporozei. Acestea reprezint’& fracturi de fragilitate si apar ca urmare acderii de la propria indltime, Fracturile soldului sunt asociate cu cea mai mare morbiditate si mortalitate si produc cele mai mari costuri directe pentru serviciile de sanatate; incidenja lor creste exponential cu varsta, la ambele sexe (Fig. 2). 183B 1400 ee os ER wo iS 2 ae 40 8 0 Age (7080) Fig. 2. Incidenfa fracturilor de sold cu varsta in Romania i (Grigorie D, Sucaliuc A, et al., Calcif Tissue Int, 2013) Fracturile osteoporotice ale altor oase produc de asemenea o morbiditate semnifcaiyg fn segmental de populatie din prima decadi dup menopauz’, iar uneori chiar mortalitte crescuta (fracturile vertebrale). Numai una din trei fracturi vertebrale are expresie clinid, obicei cea sever (completa), pacienta acuzind durere localizati dupa cddere sau ridicarea unui obiect greu de la nivelul solului; este important de stiut c& fracturile vertebrale nu se insotesc de obicei de semne neurologice. Fracturile non-vertebrale sunt evidente clinic si se confirma radiografic: sold, humerus, radius, bazin, clavicula, coaste, Multifactorialitatea fracturilor osteoporotice face ca eValuarea pacientului cy osteoporozi si includ atét investigarea afectiunii osoase primare cat si identificarea factorilor aditionali care cresc riscul de fractura. Anamneza trebuie orientatd citre identificarea factorilor majori de risc cum sunt: menopauza precoce, corticoterapia, tirotoxicoza, hiperparatiroidismul primar, istoric familial de fracturi de fragilitate. fn plus, prin anamneza pot fi relevafi si alfi factori (minori) de rise cum sunt cei care tin de modul de viafd si alimentatie: aportul de calciu si vitamina D, activitate fizicd, fumatul. De asemenea, este extrem de utilé identificarea situatiilor care cresc probabilitatea de a cidea si implicit riscul de fracturd: varsta inaintata, tulburarile de echilibru, acuitatea vizuali scdzutd, medicatie hipotensoare, psihotrop’, neuromuscular, mediu defavorizant. Examenul fizic trebuie orientat in scopul diferenjierii cauzelor principale de cele secundare prin evidentierea semnelor clinice de hipercorticism, tireotoxicoza, boli genetice (osteogenesis imperfecta). : Determinarea inalfimii, evaluarea cifozei dorsale, $i testele simple de performanfa muscular sunt manevre utile. i Evaluarea paraclinici a osteoporozei Obiectivele evaluarii paraclinice sunt: + Excluderea bolilor care pot mima osteoporoza (ex. osteomalacia, mielomatoza) «| Elucidarea cauzelor osteoporozei gia factorilor favorizanti ; Evaluarea severit3tii osteoporozei $i a prognosticului bolii (riscul de fracturd) Selectia tratamentului adecvat @ +” Objinerea de masuratori bazale necesaré monitorizarii : Investigatiile uzuale sunt prezentate in Tabel 1. 194Examen clinic, Hemoleucograma, VSH, total, fosfor, fosfataza alcalin’ | transat aii de profil DXA, Ele sunt utile pent Stabilirea diagno: ticului de Elucidarea cauzet (ex hormonii tiroi pentru sindromul ‘Cushing, testosteront Pragnosticul diferential (ex: clectrofore7s alealina si cal mia pentru jh centre specializate investigatile aditional siochimie’ ai metabolismulul 050s osteoporozi (DXA, idieni pentru yul la bairbati prot He sunt ‘Fabel 1. Investigatii uzuale A, creatinin’, coloand si gold ‘osteomalacie, investigatii pent radiografie cu fractura) hipertiroidie, cortizolul liber urinar ) (Tabel 2, osteoporoze secundare) teinelor pentru miclom, fosfataza tru boala celiaca). ty PTH, 25OH-vitamina D, markerit ‘Tabel 2, Osteoporoze secundare EOPOROZE ENDOCRINE. BOLI HEMATOLOGICE ‘OSTE ‘Miclom multiply Sindromul Cushing Tiperparatiroidismul primar Tirotoxicoze ‘Mastocitoza Hipogonadisme. ‘Sindromul Turner ‘Sindromul Klinefelter Hipopituitarism bet zaharat Hiperprolactinemic BOLT ALE COLAGENULUL ‘Osteogeneza imperfecta. ‘Glucocorticoizi BOLI INFLAMATORIL be Tnhibitori de aromataza_ ‘Anticandrogeni_— Poliartrita reumatoida Spondilita ankilopoetica Boll inflamatorii intestinale Radiografia simpli artuerea radiologicd este obligatorie pentru confirm diagnosticd in osteoporozi. ostmenopauzi, resorbfia cl {in osteoporoza de p trabecular duce la subfierea si chiar disparitia trabecul celor verticale, Sunt descrise ca sugestive P\ aconturului vertebrei si accentuarea tramelor v striat) (Fig.3). Acest aspect este caracterist ertical jologica si rtebrale din important relevat de explorarea radi Cea fracturilor sau tasarilor vel iagnosticul fracturilor vertebrale este radi Centrate pe T7 si Lz (Fig. 4). 185 Jelor orizontale in conditiile entru osteoporoza vertebral accentuarea z ic osteoporozei de post rash craved are loe predominant pe seama trabeculelor orizontal unt deformarile corpilor v ologic si necesita radiografii de profil area’ fracturilor, care au valoare rescutt care afecteaz’ in’special osul prezervarit parent fc la nivelul corpilor vertebrali (aspect menopauza cand pierderea fe. Un alt aspect extrem de rtebrali, Ele sunt osteoporozd sau alte boli osoase. ale coloaneiFig. 4 Fracturi vertebrale multiple-aspect radiografic (colecfia Dr. Grigorie) Utilizarea clinica a masurdrii densititii minerale osoase (DMO) Densitatea osoasi este determinantul major al rezistenfei osoase si studii prospective au demonstrat soliditatea relatiei dintre 0 masa osoasa scizuta gi riscul de fracturd. Clasificarea diagnostica a osteoporozei se bazeazi pe criterii densitometric, alone DMO find exprimate in relatie cu valoarea medie de referinga a femeitor tinere (sor Densitatea osoasa poate fi masurata cu o serie de tehnici, dintre care cea mal ean in practicA este absorbtiometria duali cu raze X (DXA). Explorarea standard el determinarea DMO Ia nivelul coloanei lombare in proiecfie antero-posterioar si 2" colului femural (Fig. 5). 186Fig. 5 Rezultate DXA: coloana lombara gi sold masuririi DMO in managementul osteoporozei >M utilizdnd criteriile OMS. 2) predictia riscului fe fracturd, 3) monitorizarea modificdrilor masei osoase sub tratament. Este important de refinut ci DMO nu este 0 densitate fizicd ci una de suprafati (se exprima in g/ cm?) si nu Table confundati cu masa osoasi reall care mu se poate aprecia in vivo. Indicafiile efectuat DXA sunt: ‘© femei cu varsta peste 65 ani « femei cu vrsta sub 65 ani care asociaz factori de risc (deficit estrogenic, antecedente familiale de fractura de sold, deficit de Sitamina D, turnover osos crescut, acuitate vizuall scizuti si deficite neuromusculare cu risc de cdere) + pacienfi cu fracturi de fragilitate osoasi + pacienfi cu boli condifii asociate cu mas osoas4 scfizutd sau pierdere de masa osoasi + pacienfi care urmeazi terapie asociat& cu mas osoasé scizuté Sau pierdere de mas& osoasi (corticoterapie: >7,5mg/_ zi prednison sau dozd echivalenté. pentru alte — preparate cortizonice, timp de 3 luni) + pacienti care sunt evaluagi pentru. instituirea terapiei antiosteoporotice «+ paciente cu rise crescut de fractura evaluate cu FRAX Clasificarea diagnosticd a osteoporozei (Fig. 6) i fundamentale ale de postmenopauzi (OPM): 1) diagnosticul OPI Exist& trei aplic _Oxteopenia este definits ea un seor T cuprins inre - si -2,5 DS si poate constitu o indicate penta tratament dac’ riseul absolut de fractura, calculat prin metodologia FRAX, este crescut. Osteoporoza este definita ca un scor T mai mic de -2,5 DS. Ea vil ae -2,5 DS. Ea poate fi priviti ca 0 indicayie absoluta pentru interventia terapeutic’. mee i Diagnostic! de osteoporozi sever’ inglobeaz crteriul diagnostic de osteoporoza prezenfa a cel putin unei fracturi osteoporotice si este 0 indicafie absoluté de tratament. 187sith a a yy Cer sh heraee [AGNOSTIC IN OSTEOPORO: TOMETRIE DEXA e * NORMat ee ues ES sls Lie eee ALE © OSTEOPOROZA: scorul T<-2.5 DS OES epee Mauss eM nL) CE Crlsrics Westen cee Fig. 6 Clasificarea diagnostic& # osteoporozei (OMS) Evaluarea riscului absolut de fracturd — modelul FRAX "Desi masa osoasi scdzuti are valoare predictiva puternicd asupra riscului de racy si cresterea ei sub tratament se coreleazd cu magnitudinea efectului antifractur, totus: Dy nu capteaza tot riscul de fractura. Prin urmare, in practica clinicd combinarea DMO cu alfi factori de rise independen permite o evaluare mai adecvati a riscului de fracturd si o decizie terapeuticd individualizay, De aceea s-au dezvoltat algoritme (FRAX) care estimeazA riscul absolut de fracturg pe'o perioada de'timp fezabild de 5-10 ani (si nu pe toati speranja de viata ca in stuiie epidemiologice) care inglobeazi DMO dar si factori de risc ai fracturilor independent de masa osoasé:. varsta, fracturi de fragilitate antecedente, istoric familial de fractui osteoporotice (contributia geneticd Ia 0 masa osoasé scdizuta), etc. in acest fel atit terapeuticd nu se bazeazi numai pe criteriile diagnostice (tratim numai la densititi mai mici de -2,5 DS), ci i pe riscul absolut de fractura astfel calculat. Modelul romdnese de FRAX fost elaborat pe baza modelului originar dezvoltat de OMS, dar calibrat la epidemiologia fracturii de sold si caracteristicile demografice ale Roméniei, Rezultatele calculului sunt duble: riscul de fractura osteoporotic majora (sold, humerus, radius, vertebrala clinica) si | riscul de fractura de sold (www.shef.ac.uk/FRAX) (Fig. 7). | | ‘Nivelul riscului calculat cu ajutorul algoritmului FRAX pentru un pacient poate fi folosit ca prag de diagnostic si tratament. Pragul de risc de la care se initiaza tratamentul este definit in ghidurile nationale in functie de doud criterii: riscul echivalent cu cel dat de o fracturd anterioar4, sau pe criterii de cost-eficienta. 188— Modelul romanesc de FRAX Feateutator de r1S6 re ce teasaes (Grigorie D, Sucaline A. et al iii shef,ac.uk/FI Calcif Tissue Int, 2013) Fig. 7. Modelul romanese de FRAX Markerii biochimici ai turnoverului osos -Turn-overrul osos este caracterizat prin dou activitali oPUses formarea de os nou de gradarea/ resorbtia osului vechi de catre osteoclaste. ‘sau degradarii matricei osoase poate fi apreciata fie prin masurarea unei activititi enzimatice a celulelor care formeazA sau resord osul, fie prin masurarea unor componente ale matricei osoase eliberate in circulat jn timpul formarii sau resorbtiei. Markerit ososi nu discrimineazi modificarile locale ale turn-over-ului 0sos. ci dimpotriva reflecta modificarile globale nete ale resorbtiei si formarii osoase. Din punct de vedere practic, se mésoara in ser un marker al formirii_osoase (osteocalcina sau izoenzima osoasd a fosfatazei alcaline) sia un marker al resorbtiei osoase (N-Telopeptid sau C-Telopeptid). ‘Miasurarea markerilor ososi, in contextul osteoporozei este indicat in 3 situatii: L Predictia pierderii de mas ‘osoasa; 2 Predicfia riscului de fracturd; 3. Predicfia efectului antifractura Variabilitatea mare a masurdtorilor le limiteaz’ utilizarea practicd,. interpretarea rezultatelor ficdndu-se in context individualizat (DMO, fracturi, medicatii, etc.). TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI DE POSTMENOPAUZA ‘ Managementul coerent al osteoporozei trebuie s includa: evaluarea pacientelor cu a a mai crescut, excluderea cauzelor secundare de osteoporoza sisselectia tratamentului leevat. — teed este de a trata pe baza riscului absolut de fractura si nu numai pe . Astfel, majoritatea ghidurilor de osteoporoza inch Seay as pes por lud pentru tratament urmatoarele 189icturd de fragilitate ‘etrica (scor T $-2,5 DS) culat cu FRAX. : Logica, ct si 0 intervene + Pacientele care au suferit deja 0 fra + Pacientelecuosteoporozs densitonet + Pacientele cu rise erescut de fracturd, ca - : col Optiunile terapeutice includ atét 0 abordare non farm terapeuticd cu agenti farmacologici. Nutrifia + vitamina D este important in prevenia see ae zie pentru_ prevnlia $i tetameny 1300 gl zi Exist 3 alli faetor| muon car ! ingesti iu, proteine, cafeind, fibrele, statu 1 de calc, ca: ingestia de sodiu, prot : = infuenteard neces) stamina D recomandat in pstmenopayr’ ef cpt inte 809. 1000 UI/ zi in Romania prevalenta deficitului sia insuficien te! de vitamina D sunt dintre cele ; 7 ice regulate si 0 nutrifie adec i 10° pectiv 80% (fig. 8). Exercitile fizic a vata ta cree recta) cone i "prevenirea reducerii. masei musculare cu vars (in special proteine) contri (sarcopenie). dicta cu aport adecvat de calciv § osteoporozei. Necesarul de cal osteoporozei varia’ intre 800 owe y ‘cat poner foc 24000 og at de vitamina D in Roménia (Grigorie D, Sucaliuc A et al., Acta Endocrinologica, 2008) Fig. 8 Prevalenta deficitului Terapia farmacologica Exist mai multe opfiuni farmacologice care pot fi clasificate in: functie de mecanismul de actiune. Cele doua mari clase de medicamente, utilizate in’ tratamentul osteoporozei sunt: * agenfii antiresorbtivi, care blocheaz resorbjia osoasa prin inhibitia activititit osteoclastelor si * agentii anabolici, care stimuleazi formarea osoas4: acfiondnd primar asupra ccincbleserec ; ; actionand primar asupt Agen{ii antiresorbtivi Terapia estro-progest: vi (TEP) Femele in postmenopauza cu si Pari osteoporoza vor fil informate asupra riscurilor si Eeneficior trait esro-progestative, Simptomele de menopauzi necesitiprescreres TEP, ee dan ei nec rezolvarea simptomatologiei este mai scurta (1-2 ani) decdt ce nevesar Peniry reducereariscului de fracturd (5 ani). Femeile histerectomizate Vor primi geni, in timp ce femeile cu uterul intact vor primi atat estrogeni, cat si progestero" 190tats in regim combinat, ciclic sau continuu, pentru a preveni riscul carci Studlile arta cX estrogenii scad riscul fracturii de Ere ee so aoe seen 50%. Efectl este dependent de doz dar nu se menjne aipllaticniceaoe ¥ cjoril osoase revenind la nivelul de menopauzi, Se considera e& TED IeanG eee viewed prim line pn femelle fn post menopauza cu albu tec Pressd sez precum sila femeile cu menopauza precoce. ‘Modulatori selectivi al receptorului estrogenic (SEI RM) ‘SERM sunt agenti non hormonali care se leaga de receptorul estrogenic, avand efecte iste pe os si antagoniste la nivelul saul. epee cu aloxifen (60 mg/ i) evidentiazA reducere incidenfei fracturilor vertebrale, dar fara efect semnificativ asupra fracturilor non-vertebrale si de sold. Raloxifemul Nduce semnificativ (peste 50%) incidenta ‘cancerului de sin Ia femeile in postmenopauza. Tyectele adverse importante sunt tromboemb mul. venos $i accentuarea tulburdrilor vasomotorii. Raloxifenul poate fi utilizat ca t vertebrale la femeile tinere in post-menopauzi. erapie de prima intentie in preventia fract Bifosfonatii ici i sunt consideraji ca Bifostonait sunt cei mai prescrisi agenti_antiosteoporot terapie de prima intenie in osteoporoza de postmenopau7! Bifosfonatii ullizati in mod curent (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat) inhiba resorbja_osoasd prin reducerea recrutiiy_diferenieri gi activitstii osteoclastice. sania aniresorbtiva 91 afinitatea fatS de hidroxiapatta ale bifosfonatilor variaza de la Campus la compus. Biodisponibilitatea orals este sckzutt (absorbtie digestiva 1-3% din doza fngerati), iar administragi intravenos pot produce un sindrom pseudogripal si cresteri ale creatininei serice. BF se pot administra oral, fie sptiménal (alendronat risedronat) fie lunar (ibandronat,risedronat), cele mai frecvente react adverse fiind digestive, pana la esofagita. BF se pot administra si iv la 3 luni (ibandronat) si 1 an (zoledronat). ‘Ca o regul generalé, DMO reste progresiv la nivelul coloanei lombare si soldului (platou dupa 4 ani) ceea ce contribuie Ia producerea unui efect antifractura vertebral, non- ronald i de gold de aproximativ 50%. Duratatratamentului este de 3-5 ani, individualizat. Recent, «au publicat observa care sugereaza posibilitatea aparifiei unor complicatii dup administrarea cronica: fracturile subtrohanteriene atipice si necrozi de mandibula. Ineidenta acestor complica este rar gi raportl rise-beneficiu este tn favoarea BF. Denosumab RANKL este mediatorul, caléa finala comund a producerii de OC si a resorbiiel csoase osteoclastice, Denosumab este un anticorp monoclonal uman anti-RANKL, ceea ce conduce la inhibiga formarii OC si la supresis profunda a resorbjiei osoase, mai mare decat dupa BF. Denosumab a redus semnificativ riscul de fracturi vertebrale cu 68%, riscul de fractur nonvertebrale cu 20% gi riscul de fracturi de gold cu 4026, in comparatie cu placebo. Principalele reac adverse sunt infefile, adesea localizate la nivelul injecfei so; s-au citat si cazuri de necrozi de mandibula, asemanitor BF. 191