Anatomie sectionala CT si IRM a pelvisului

masculin si feminin. Semiologie imagistica

pelvina: notiuni introductive

Ioana G Lupescu
Disciplina de Radiologie Imagistica Medicala si Radiologie
interventionala 1-Fundeni
 Tehnici radio-imagistice
pelvis masculin

´ Rg. de bazin –RRVS

´ UIV
´ Ecografie
´ CT
´ IRM +++
´ PET-CT/PET-RM
 Right common iliac artery Common iliac artery bifurcation
Right common iliac vein
AMI- art.mezenterca inferioara
Left common iliac vein
AICS- art. iliaca comuna stanga
PVICD AMI
VICS- vena iliaca comuna stanga
AICS PVICD-pachet vascular iliac comun drept
VICS

L5

E ternal iliac artery

AIED AIESE ternal iliac artery

Internal iliac artery AIES

Internal iliac artery
AIID Common iliac vein
Iliolumbar artery VICS
Art.ilio-lombara

AIED- art.iliaca ext.dreapta

AIES- art. iliaca ext.stanga
VICS- vena iliaca comuna stanga
AIID- art.iliaca interna dreapta
Top The middle or median sacral artery is a small unpaired vessel, which comes off the posterior aorta and descends in the midli
 Left adrenal

AEI A epigastrica inf.

Colon
Right kidney M iliac
AIES

Sigmoid

Art. gluteala sup.

AGS
M.Piriform

AGS-art.gluteala superioara

Vezica Urinara (VU)

Urinary bladder

Vezicula
Right seminal vesicleseminala
(VS) dreapta
Rect Rectum
 Linea alba Linia alba

Rectus abdominis muscleM. drept abd M. Sartorius

sartorius muscle

Anterior inferior iliac spine

External iliac vessels PIED VU M. Iliopsoas

iliac muscle
Gluteus minimus muscle
M.gluteus mic
Ilium Os iliac
M. Gluteus
gluteus mediu
medius muscle

Piriformis muscle
M .piriform R Gluteus maximus
M. gluteus maremuscle

PIED-pachetul iliac extern drept

(Top) Note the thinning of the abdominal wall lateral to the rectus muscle. This is the aponeurosis of the internal oblique, external
oblique, and transversus abdominis muscles. This is a point of inherent weakness; a Spigelian hernia may occur through this area. The
 VU Ureter

Duct
deferent
Vezicula Seminala (VS)

Duct Duct VS
ejaculator

VU

P-prostata MOI P
MOE-muschi obturator extern
MOI-muschi obturator intern
MOE
 Artic SI Sacroiliac joint

Gluteus minimus muscle

Seminal vesicle VS
Osul iliac
Iliac bone

M obturator M ridicator Pubococcygeus portion

turator internus muscle intern anal levator ani muscle

M obturator
urator externus muscle
extern
Ischial tuberosity
PROSTATA
 Imbatranirea populatiei

OMS se asteapta ca numarul varstnicilor sa creasca:

- proportia persoanelor de 65 de ani si peste, se va

dubla intre 2010 si 2050.

- numarul celor de 85 de ani si peste, va creste de la 14

mil. (actual) la 19 mil. pana in 2020, respectiv la 40 de
mil. pana in 2050.
World Health Organisation, regional office for Europe
 Epidemiologie

- cancerul de prostata (CP) reprezinta cea mai

frecventa malignitate in randul barbatilor si a doua
cauza de deces prin cancer;

- prevalenta CP creste odata cu varsta: de la 34% in

decada a 5-a de viata, pana la 70% in decadele a 8-a
si a 9-a de viata.

- supravietuirea la 5 ani a CP a crescut de la 69% la 99%

in ultimii 25 de ani;

Advancements in MR Imaging of the prostate: from diagnosis to interventions, D. Bonekamp, RadioGraphics 2011,
 Anatomia zonala a
prostatei

Vezica
urinara

Zona
tranzitionala

Zona
Centrala

Zona
periferica

Uretra
 Distributia CP

70-75% - in zona periferica (ZP);

15-20% - in zona centrala (ZC);

10-15% - in zona tranzitionala (ZT).

Canadian Cancer Society Research Institute

 Anatomia zonala a prostatei Stromafibromuscular
Anterior fibroasa
stroma
anterioara

Zona centrala
Central zone

Pseudocapsula
Pseudocapsule

Peripheral zone
Zona perferica

Uretra
Urethra

Zona
Transitional zone
tranzitionala

Ductele
Ejaculatory ducts
ejaculatorii
Anterior
Stromafibromuscular
fibroasa
stroma
anterioara

Uretra
Urethra

Federle M.P .et al. Imaging anatomy,

Elsevier, 2 Ed, 2016 Zona perferica
Peripheral zone
 IRM in evaluarea prostatei
¡ Imagistica prin rezonantă magnetică (IRM):
¡ detecţia şi caracterizarea leziunilor prostatice, precum şi
răsunetul acestora asupra structurilor de vecinatate;

¡ Examinarea IRM cu antenă in retea fazata/ endorecală utilă

pentru aprecierea invaziei capsulare
Notiuni de anatomie – prostata (P)
¡ forma unui con inversat, cu baza proiectată superior spre vezica
urinară, iar vârful proiectat caudal spre diafragmul pelvin

¡ dimensiuni normale : 40-45×30-40×25-30 mm,

¡ delimitată periferic de o capsulă fibroasă

¡ IRM evidenţiază cel mai bine anatomia zonală a prostatei in

ponderatie T2:

§ zonele de tranziţie (ZT) şi centrală (ZC) apar în hiposemnal

moderat, zona periferică (ZP) în hipersemnal, iar stroma
fibromusculară anterioară (SFMA) în hiposemnal.

§ adiacent ţesutului prostatic putem evidenţia o imagine inelara în

hiposemnal T2, ce reprezintă capsula prostatică.
 Hipersemnal T2 al zonei periferice
Hiposemnal periferic: capsula (sageata)

Anatomia zonala
normala IRM in
ponderatie T2
 T2 – secventa anatomica

Hiperplazia benigna de prostata (HBP)

determina cresterea in volum a ZT, cu compresia si deplasarea ZC

ZT
ZP
ZP
ZT

Capsula P
Capsula P
 Indicatiile IRM in patologia
prostatica

´ Anomalii congenitale

´ Patologie inflamatorie

´ Patologie tumorala

´benigna

´maligna
 Adenocarcinomul prostatic (ADKP)

¡ factorul hormonal reprezentat de către testosteron - rol

important în etio-patogeneza ADKP

¡ majoritatea cazurilor de ADKP apar la pacienţi cu vârsta de

peste 60 de ani.

¡ 70-75% din ADK prostatice au origine în zona periferică (ZP).

¡ Diagnosticul se pune pe:

§ baza tușeului rectal (25-45% rezultate fals negative)
§ Testele de laborator specifice- PSA (normal 2-4 ng/ml)
§ imagistic: prezenţa tumorii + stadializare prin eco / CT / RM + radiografie de
torace, bazin osos şi scintigrafie osoasă
Anatomie patologica

Histopatologic – 95% adenocarcinoame;

- tipuri rare de cancer de prostata: carcinom cu

celule tranzitionale, sarcom, carcinom cu celule
mici (neuroendocrin), carcinom ductal, carcinom
mucinos, limfom prostatic primar;

Canadian Cancer Society Research Institute

Scorul Gleason
Valabil doar pentru ADKP

´ ia in considerare gradul de diferentiere – G - al tumorii, pe baza

aspectului microscopic al celulelor;
´ 5 grade:

´ G1: ADK foarte bine diferentiat;

´ G2: ADK bine diferentiat
´ G3: ADK mediu diferentiat
´ G4: ADK slab diferentiat
´ G5: ADK anaplazic (foarte slab diferentiat).

Gradingul inalt se coreleaza cu o evolutie rapida si nefavorabila.

Tratat de patologie chirurgicala, N. Angelescu, 2003

 Tabloul clinic – simptome

- doar 2% din CP ajung sa fie manifeste clinic;

- polakiurie nocturna (rin iritatia tumorala a colului vezical);

- disurie;
- hematurie;
- retentie incompleta de urina, cu mictiuni prin “prea plin”;
- hemospermie;
- durere perineala – prin extensie tumorala;
- dureri lombo-sacrate/osoase;

Tratat de patologie chirurgicala, N. Angelescu, 2003

 Indicatiile IRM MP prebiopsie

´ Titrul PSA mare si existenta unei suspiciuni la tuseul

rectal;

´ Titrul PSA in limite normale si existenta unei suspiciuni

la tuseul rectal;

´ Titrul PSA peste limita maxima si tuseul rectal

normal;

Canadian Cancer Society Research Institute

Indicatii IRM postbiopsie

- evaluarea complicatiilor postprostatectomie;

- evaluare post radio/chimioterapie;

- infectii asociate: prostatite/abces prostatic;

 Contraindicatii IRM

´ Stimulator cardiac, pompa de insulina, neurostimulator,

implant cohlear, aparat auditiv;

´ Clipuri anevrismale intracraniene;

´ Clipuri chirurgicale metalice;

´ Proteze metalice;
 Pregatirea pacientului
- consimtamant scris al pacientului;

- interval liber de cel putin 6-8 saptamani de la ultima PBP;

- administrarea de medicatie spasmolitica – atentie la posibilele reactii

adverse; costuri suplimentare;

- evacuarea rectului – prezenta de aer/materii fecale la nivelul rectului, poate

altera secventa de difuzie – clisma => poate stimula peristaltica – sursa de
artefacte;

- abstinenta sexuala cel putin 3 zile anterior examinarii – distensia veziculelor

seminale;
 IRM multiparametrica a prostatei (IRM MP)

´ caracterizare morfologica precisa a leziunilor tumorale

prostatice si a extensiei extracapsulare – rol in alegerea
strategiei terapeutice optime;

´ informatii morfologice: secvente ponderate T2 (anatomia zonala);

´ functionale:

´ DWI si harta ADC (densitatea celulara)- se coreleaza cu scorul Gleason;

´ Perfuzia (DCE) la niv .lezional -se coreleaza cu angiogeneza;

´ Spectro-RM -metabolismului intratumoral -se coreleaza cu turn-overul

celular.
 T2

DWI
B, 61 ani, PSA-5,33ng/ml
PBP-negativa

DWI b- ADC
DWI
1500

T1-Gd
 PIRADS V2.1

- localizarea exacta a leziunii ;

CaP este de obicei multifocal;
Recomandari de masurare:
- pe harta ADC – ZP;
- T2 – ZT;

5 grade
PIRADS 1-----5

´ PIRADS 1, 2 – N/lez benigna

´ PIRADS 3- aspect incert
´ PIRADS 4 si 5 – aspect de ADKP
 PIRADS V2.1- aspect tumoral tipic
T2 3DT1+Gd

DWI ADC
Semne IRM de extensie extracapsulara
 De retinut – IRM MP

´ metoda imagistica superioara ecografiei in ceea ce

priveste detectia/stadializarea tumorala;

´ rol in localizare precisa a leziunii, in vederea biopsiei;

´ secventele functionale cresc sensibilitatea si

specificitatea in diagnosticul ADKP
 Indicatiile tomografiei
computerizate (CT)

´ rol important în evaluarea post brahiterapie,

´ în evidențierea calcificărilor intraprostatice,
´ a leziunilor invaziv infiltrative
´ în evaluarea determinărilor metastatice la distanță

Adenopatie Meta osoase Calcificare

Ultilitatea CT in stadializarea bolilor
maligne hematologice

LMNH
 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA
A PELVISULUI FEMININ

´ Radiografia pelvisului;+/- UIV

´ Histerosalpingografia (HSG)
´ Ecografia
´ suprapubiana
´ endovaginala
´ Computer-tomografia
´ Rezonanța magnetică+++
´ PET-CT/PET-RM
Lig.suspensor Lig propriu
ovarian ovarian
Trompa

Ovar Mesosalpinx Lig.larg

Lig. larg Lig.larg
Ureter

Endometru
Lig.utero-sacrat Miometru

Examinarea CT
VU
Uter Sterilet

Recesul
Lig.larg recto- Lig.utero-sacrat
uterin
Douglas
Rect
 Examinarea IRM

R
VU
R
V

Recesul
Recesul interrecto-
intervezico- uterin
uterin
 Imagistica prin Rezonanta Magnetica

´ Anatomia uterului este analizată in ponderatie T2 in sectiunile sagitale;

´ secvențele T1 sunt utile pentru:

´ definirea planurilor adipoase,
´ adenopatiilor, grăsimii sau
´ hemoragiei în masele tumorale/ chistice
´ endometrioza

Contraindicatii ex.IRM: implianturi/clipsuri metalice, proteze valvulare metalice, pacemakeri

cardiaci, corpi straini metalici intraoculari
 Pregatirea pacientei

´ Anamneza

´ Verificarea contraindicatiilor

´ Functia renala (uree, creatitina)

´ Consimtamantul informat

´ Inlaturarea obiectelor metalice

´ Asigurarea unei linii venoase si administrarea de agenti antiperistaltici (Buscopan)

´ Vezica urinara in semirepletie

´ Evacuarea rectosigmoidului
 Protocol IRM

´ Imagistica conventionala- morfologica

´ Imagistica functionala

´Imagistica de difuzie (DWI)

´Imagistica de perfuzie
 Detectie: limfoganglioni, infiltrate peritoneale,
tumori cu celularitate crescuta, meta osoase

T2 DWI
DWI -Amelioreaza detectia maselor tumorale

T2 DWI
Artefacte metalice suprapuse peste uter- interpretare imposibila
 Tehnica IRM in evaluarea uterului (1)

T2 T1FS+Gd

Uter

Uter

VU
VU

U
U
tera son protocole à l’organe étudié et à la pathologie – coupes transversales T2 perpendiculaires soit à l’ax
ée. corps, soit à celui du col (fig. 1-59b et 1-58 plans 1A e
Tehnica IRM in evaluarea uterului (2)

Planul sagital Planul coronal oblic

 VU
M Ridicator
anal M Ridicator
V Rect
anal
CA
M Ridicator
M Ridicator anal
anal
 Uretra

Rect

Distensia vaginului si rectului cu gel ecografic

Uter VU

V
VU R
V
R
Anteversie Anteflexie

Poz. intermediara Retroflexie

IRM ponderatie T2: anatomia zonala

Aspect N al uterului
E- endometru- hipers T2
ZJ-zona jonctionala- hipos T2
M-miometru-semnal intermediar

ZJ
E
Tableau 2-1. Dimensions de l’utérus. dilatation vasculaire. L
trois couches qui n’on
NULLIPARE MULTIPARE stricte sur le plan histo
Paritate PARITÉ Nulipare
(MOYENNE) (Multiplare
ÉCARTS)
– une couche externe,
Longueur
Lungimetotale
(mm)(mm) 65 70-100 – une couche moyenn
Rapport
Raportcorps/col
corp/col 2/1 2/1 à 3/1 ou les quatre cinqu
échogène ;
Corp(mm)
Corpslargeur 40 50-80
largime/grosime
épaisseur (mm) 25 30-60 – une couche interne
anéchogène fine, qui
Cavitate
Cavité uterina
corporéale
rative de la muqueus
largime
largeur (mm) 25 30-50
inaltime
hauteur (mm) 25 35-55 La limite entre la cou
marquée par le réseau
Col Col ques échos denses en p
Iatime
hauteur (mm) 25 25-30
ses irrégulières plus
diametru
diamètre (mm) 20 25-40
anéchogènes siègent to
mètre (plus internes, e
ÉCHOSTRUCTURE UTÉRINE présentent un flux len
Myomètre corporéal peut en suivre le trajet
Un tronc veineux plus
Grosimea endometrului (1):
- 3-7 mm in faza proliferativa
- 8-12 mm in faza secretorie

Grosimea zonei jonctionale- ZJ (2) : 4-8 mm

sau ½ din grosimea miometrului (3)
Seroasa (4)
O grosime a ZJ peste12 mm e considerata patologica (adenomioza)
 IRM ponderatie T2
Aspect N al ovarelor

Chisturi foliculare
 Indicatiile evaluarii IRM in
patologia utero-anexiala

´ Malformatii congenitale
´ Patologie inflamatorie
´ Patologie tumorala
´benigna
´maligna
 Aspecte patologice

´Malformatii congenitale

Uter bicorn

Uter bicorn
Chisturi complicate ovariene
 Ovar
Chist

Ovar
Ascita
PATOLOGIE TUMORALA BENIGNA

Leiomiofibroamele uterine

• tumori benigne
• cea mai frecventa patologie tumorala la femeile in perioada fertila (~ 50%)
• IRM- masa hipointensa T2, bine delimitate
• pot avea localizare submucoasa, subseroasa sau intramurala
• pot suferi diverse procese de degenerare (grasoasa, chistica, hemoragica, fibroasa,
mixoida, sarcomatoasa) – aspectul IRM se modifica in consecinta
PATOLOGIE TUMORALA BENIGNA Leiomiofibroame uterine
 PATOLOGIE TUMORALA MALIGNA

Cancerul de col uterin

• cea mai frecventa tumora maligna in sfera ginecologica la femeia

premenopauza
• carcinom cu celule scuamoase in 90% din cazuri
• factori de risc: bolile cu transmitere sexuala, fumatul
• Tratamentul depinde de stadiul bolii
• Clasificarea FIGO
• IRM: masa tumorala cervicala in hipersemnal T2/ semnal intermediar,
hipointensa T1, hipovascularizata
PATOLOGIE TUMORALA MALIGNA
Cancer de col uterin

• IRM este tehnica imagistica de referinta in bilantul tumorilor de col uterin si

in suspiciunea de recidiva.
Monitorizarea raspunsului postradioterapie
PATOLOGIE TUMORALA MALIGNA

Cancerul endometrial

´ cea mai frecventa tumora maligna in sfera ginecologica la femeia

postmenopauza
´ 90% sunt adenocarcinoame
´ Factori de risc: tratamente indelungate cu estrogeni/
´ Tamoxifen, nulipare, boli endocrine/ metabolice
´ Se poate asocia (sincron/metacron) cu alte tumori (san,
ovar, colon)
´ IRM examinarea de electie pentru caracterizare si stadializare (clasificarea FIGO)
PATOLOGIE TUMORALA MALIGNA
T1+ Gd
Cancer endometrial
T2
Chisturile ovariene simple

´ < 3 cm, in perioada fertila, sunt considerate chisturi fiziologice aparute in

evolutia foliculilor ovarieni
´ pot atinge si dimensiuni mai mari (pana la 8-10 cm) – risc de torsiune
´ cele mai frecvente leziuni anexiale T2
´ pot fi functionale / nefunctionale)
´ IRM : hipeintense T2, hipointense T1
´ Se pot complica -infectie, hemoragie, torsiune
CHIST COMPLICAT OVAR DREPT

T1 T1+FS

Chist hemoragic: hipersemnal T1 FS

Endometrioza

Tesut endometrial in afara uterului poate fi:

´ genitala (ovar -80%, peritoneu retrocervical, ligamente sacro-uterine,
vagin, vulva)
´ extragenitala 5% (perete intestinal, tract urinar, pleura, creier)
´ mase tumorale dureroase, sangerande, hormono- dependente (durere si
sangerare in perioada menstruatiei)
´ IRM- mase in hipersemnal T1 FS, hiposemnal T2
PATOLOGIE TUMORALA BENIGNA OVARIANA

´Endometrioza

T2 T1+FS
PATOLOGIE TUMORALA BENIGNA OVARIANA

Chistul dermoid si teratomul chistic matur

´ cele mai frecvente tumori benigne ovariene
´ tumori germinale cu crestere lenta
´ la femei sub 45 ani
´ diferite histopatologic:
´ chistul dermoid contine elemente dermale si epidermale, iar
´ teratomul chistic contine si elemente mesodermale si endodermale

´ au componenta adipoasa, bine reprezentata

´ IRM: secvente T1 cu fat sat si fara fat sat - utile pentru diagnostic
´ pot contine incluziuni calcare (dinti)
 (b)
(a)PATOLOGIE TUMORALA BENIGNA OVARIANA (b)

(c) T1 T1+FS
Teratom (d)
(d)
PATOLOGIE TUMORALA MALIGNA OVARIANA

Chistadenocarcinomul ovarian

´ Tumori maligne cu origine epiteliala

´ Pot fi bilaterale
´ IRM: heterogene, predominant in hiposemnal T1, hipersemnal T2,
multiloculate cu septuri groase, inegale si pereti cu burjoni tumorali, priza
de contrast la nivelul portiunilor solide

´ Stadializarea FIGO a cancerului de ovar

´ Std I: tumora limitata la ovar / ovare
´ Std II: tumora limitata la pelvis
´ Std III: metastaze intraperitoneale, extrapelvine sau limfonoduli retroperitoneali
tumorali
´ Std IV: metastaze la distanta
PATOLOGIE TUMORALA MALIGNA OVARIANA

T2

Masa
tumorala ovar
Masa stang
tumorala ovar
drept

Chistadenocarcinom ovarian

CERF. Imagerie Medicale, 2 Ed, Elsevier Masson, 2019

 (b)
Chistadenocarcinom Metastaze pulmonare

(b) T2 CT
(e)
s showing bilateral mixed solid and cystic adnexal masses of serous carcinoma
is appreciated (arrow).
 T2 Hidosalpinx T1+Gd

(a) (b)

al (a) T2W and

Saba(b) T1W images
L. Imaging demonstrated
of the pelvis, CRC Press 2016 a dilated, tubular structure folded upon itself (arrow).
 Bibliografie

´ Lisle D.A. Imaging for students, fourth edition an imprint of Hodder Education, a division of
Hachette UK, 2012.

´ Gunderman R.B. Essential Radiology, Thieme, second edition, 2006.

´ Lupescu I.G, Iana Ghe, Popa B.V. et al.- Radiologie si Imagistica medicala, curs pentru studenti si
medici rezidenti, Ed.Carol Davila, 2018.

´ Herring W. Learning radiology, reconaizing the basis, 3 -rd Edition, Elsevier, 2016