Bol Med Hosp Infant Mex. Volumen 57-Numero 3 Marzo, 2000 ‘Temas pedidtricos Ictericia neonatal. Il. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia no conjugada. Consideraciones fetales y neonatales Adriana Mata-Sandoval, Ménica Vila-Guillér?, Maria Teresa Murguia-de Sierra’? "Hospital Angeles de! Pediegal, “Departamento de Neonatologi, Hospital Infanll de México Federico Gémez, México, OF, México. En la segunda parte de esta serie se describen algunas consideraciones con respecto al mecanismo de accién de las principales medidas terapéuticas de la hiperbilirrubinemia neonatal, asi como el abordaje del feto con anemia hemolitica y recomendaciones actuales para el manejo del recién naci- do sano 0 enfermo con hiperbilirrubinemia. Hiperbilirrubinemia; neonatos con; tratamiento de. ‘Cuando un neonato presenta hiperbilirrubinemia, es indispensable establecer si se trata de un proceso fisiol6gieo o patol6gico. En el segundo caso es nece- sario seguir la ruta diagnéstica y dar tratamiento de forma oportuna y adecuada. A continuacién se expo- nen algunas consideraciones con respecto a las prin- cipales medidas terapéuticas utilizadas en el mane- Jo de la hiperbilirrubinemia neonatal asf como las recomendaciones de la Academia Americana de Pe- diatria para el manejo de este problema. Fototerapia La fototerapia es el recurso mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis de la hiperbilirrubinemia no conjugada en el recién naci- do. La fototerapia disminuye los niveles de bilirrubinas en el plasma, independiente ala madu- rez del paciente, la presencia 0 no de hemélisis 0 el grado de pigmentacién cuténea. Esta demostrado que los neonatos que reciben fototerapia tienen menos necesidad de exanguinotransfusién.? Mecanismos de aceién Acontinuacién se describen los tres principales me- canismos de accién por los que la bilirrubina sérica disminuye en neonatos expuestos a fototerapia. Soltenud de sobretvos: Dia. Teese Muga de Sea, Depaianono do Neenatlogl Hospi! dent de Wxco Federico Gomez. Or Marquez 162, (at Bostewe 0. 08720, Meion, OF, Meso, Fecha derecepeén: 1310-10, Fecha de aprobacin: 1301-2000. 1. Fotoisomerizacién geométrica de la bilirrubina (responsable de 80% de la eliminacién de este pig- mento). La bilirrubina indirecta, no expuesta a fototerapia, normalmente esta en configuracién Z (52, 152); esta disposicién de la molécula permite la interaccidn de grupos carboxilo (COOH) de las cade- nas laterales de la bilirrubina con los grupos C=O y N-H de los anillos pirrélicos (Fig. 1). A su vez esta interaccién evita la ionizacién de estos grupos y la molécula es por lo tanto no polar e insoluble en agua. Con la fototerapia sobreviene la isomerizacién E de la bilirrubina, que evita la interaccién de esos gru- pos (COOH con C=Oy N-H)y por lo tanto permite la ionizacién de la molécula con la subsecuente forma- cién de un compuesto polar, soluble y facil de ‘excretarse por la bilis' (Fig. 1A). 2. Ciclizacién intramolecular eon formacién de isémeros estructurales. Esta se forma por la proxi- midad de una doble ligadura presente en el C3 dela cadena lateral de la bilirrubina, con el anillo pirrélico. La forma cfclica resultante se llama lumirrubina (Fig. 1B) y es més facil de exeretar. 3. Oxidacién. Este es el mecanismo menos im- portante en el fotocatabolismo de la bilirrubina y con- siste en una serie de reacciones de oxidacién que dan como resultado la formacién de biliverdina, dipirroles, monopirroles, etc. Estos catabolitos son a su vez excretados ficilmente por rifién 0 bilis.t Efectos de la fototerapia Para obtener resultados éptimos durante el trata- miento con fototerapia se deben tomar en cuenta Vol. §7, marzo 2000 167Mata Sandoval y col Figura 1 Vas do|somerzacien dela blirabina duran a otetorapla. |A,ZE carbono de dobie bgadura en ls Sometizecion contiguiacional (ela birrabina, 2, cileacn niramolecuar de la birrubine 2 ia forme de lumirubina. (Mocifeacién de: Lightner DA, MeDonagh A Like a setivelled blood ovange:baitubin,jauncow and phototherapy. Peciirics 1885; 75: 443), los siguientes factores: 1, Longitud de onda de la luz a utilizar para indu- cir la fotoisomerizacién. La bilirrubina absorbe la luz dentro del espectro azul (de 420 a 500 nanémetros (am)), con un pico de absorcién para la bilirrubina unida ala albsmina de 460 nmy para la no unidade 440 nm, La luz del dfa y la luz blanca de las lampa- ras (frias) tienen un espectro pico entre 550 a 600 nm y son menos efectivas que las ldmparas especia- Jes azules que tienen una variaciGn espectral entre 420 y 480 nm. La luz verde tiene un espectro pico a 525 nm, y su efectividad es similar a la luz azul, ambas son mejores que la luz blanca.!* 2, Area de superficie expuesta a luz y radiacion. Armayor superficie expuesta a la fototerapia, mayor efectividad del tratamiento. Se puede utilizar un radiémetro para medir la irradiacién proporciona- da, se recomienda que sea de 11 pWiem’/nm,' esto generalmente se logra con el uso de cuatro lampa- ras de dia y cuatro de luz azul especial. 8, Distancia de la luz con respecto a la piel. Se recomienda de 45 a 50 em (lamparas que emiten ca- lor) para evitar quemaduras; sin embargo, te6rica- mente seria deseable guardar una distancia entre 15 y 20 cm (esto es fécil en lmparas frias), ya que ‘cuando se aleja la luz de la piel se pierde el espectro deseado.' Se necesita que el neonato esté totalmen- te desnudo y se debe siempre proteger la regién ocu- lar para evitar quemaduras en esta Area, Recientemente se ha utilizado la fototerapia con Inz de hal6geno o luz de fibra 6ptica, la cual tiene los, espectros de la luz azul 0 la verde. Este modo de fototerapia utiliza luz de halégeno producida por una fibra dptica que se transmite a una sdbana con la gue es envuelto el neonato, o se utiliza un colchén que transmite dicha luz.* Este método de fototerapia reduce el indice de complicaciones como quemadu- ras y la pérdida excesiva de liquidos y se puede utili- zar en casa, con lo que se disminuyen los costes y el riesgo de infeccién nosocomial. Se pueden combinar espectros de luz, azul y de luz blanca para obtener mayor efectividad en menor tiempo.” Complicaciones Los principales efectos adversos asociados a la fototerapia se resumen en el cuadro 1, en general, éstos son secundarios a la intensidad de la luz utiliza- da asi como al tiempo de exposicién. Se ha visto que durante la fototerapia los neonatos presentan aumen- tode los niveles de péptido intestinal vasoactivo (PIV), Jo cual explica el incremento en Ja frecuencia de las evacuaciones que se observa en algunos neonatos expuestes a fototerapia, a través de la estimulacién de la secrecién del agua intestinal y de electrolitos.” Asimismo, la fototerapia puede dafiar la piel, el intestino y los eritrocitos y puede desencadenar re- acciones histaminérgicas. Los rayos ultravioleta A (UVA) ademas de provocar eritema y el sindrome del nifio bronceado, también pueden causar quema- duras que generalmente son més graves en el pre- maturo. Es por esto que se debe colocar una hoja de plexiglass entre las lamparas de luz blanea y el pa- ciente y mantener vigilancia estrecha por enferme- ria para evitar estas complicaciones. E] uso de fototerapia est contraindicado en algunas situacio- nes como cuando existe eolestasis y en pacientes con porfiria eritropoyética congénita (en la cul sise aplica fototerapia se pueden provocar lesiones bulosas gra- ves en la piel expuesta)." Exanguinotransfusion La mortalidad asociada a este procedimiento oscila de 0.1 a 0.5%, pero en nifios de alto riesgo es mayor la presencia de complicaciones, las cuales se han Teportado hasta en 12%." Objetivos de la exanguinotransfusién Con la exanguinotransfusion se persiguen los si- guientes objetivos: 1. Correccién de la anemia. 2. Retirar de la sangre los anticuerpos adheridos a los eritrocitos (en el caso de enfermedad hemolitica por isoinmunizacién a Rho a grupo sanguineo) y asi frenar la hemélisis. 168 Bol Med Hosp infant MexIectericia neonatal. I, Teatamniento de la hiperbilrrubinemia no conjugad. Cuadro 1 COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA Alteracién Mecanismo Bronceado Sindrome del nifio bronceado Diarrea Intolerancia a lactosa Hemdlisis Quemaduras Deshidratacion Lesiones cuténeas Induecién de la sintesis de melanina por la absoreién de rayos ultravioleta Polimerizacion de las porfirinas circulantes con produecién de pigmentos cafés, los cuales obstruyen los conduetos biliares produciendo colestasis Estimulacién en la secrecién de péptido intestinal vasoactive Daiio a nivel de la mucosa en las vellosidades intestinales Dajio por fotosensibilizacion a los eritrocitos circulantes Exposicién excesiva a emisiones de onda corta de lamparas, fluorescentes Aumento en las pérdidas insensibles Daiio por fotosensibilizacién a los mastocitos de la piel con secrecién de histamina 3, Retirar del plasma los antieuerpos maternos libres. 4, Sacar de la circulacién a la bilirrubina, poten- cialmente toxica, resultante de la destruceién de los eritrocitos. 5, Restaurar el volumen plasmatico. Técnica de exanguinotransfusion Antes de iniciar el procedimiento se debe elegir el tipo de sangre a utilizar para realizar el intercam- bio, de igual manera se debe escoger el sitio donde se colocaré el acceso vascular y el catéter adecuado ala zona, Para poder realizar el procedimiento se necesita lo siguiente:** 1. Material y equipo: Charola de Mayo Dos vasos Porta-agujas Pinza Kelly curva Dos pinzas Halsted curvas Dos pinzas Adson con y sin dientes Una tijera iris Un mango para bisturi Un estilete Una hoja de bisturi ntimero 15, Cuatro jeringas de 3.6.5 mL Dos llaves de tres vias Dos catéteres 3.5 Fr y 6 Fr con linea radiopaca (umbilicales: venoso y arterial y/o periférieos) Dos equipos de conexién para la bolsa de sangre y para la extraccién de la misma al recién nacido Es necesario tener disponible el carro de reani- macién cardiopulmonar. 2. Procedimiento Se han descrito diferentes tipos de procedimientos, El més utilizado intereambia volimenes iguales de sangre entre el neonato y la bolsa donadora. Exis- ten otros tipos de intercambio que se realizan con bombas de infusién; sin embargo, no son tan utiliza das en nuestro medio. 3. Acceso vascular Por via umbilical: se colocan los catéteres umbilicales, ‘uno venoso y otro arterial. Se debe asegurar me- diante rayos X que ambos catéteres estén situados, correctamente. Vol. 57, marzo 2000Mata-Sandoval y col Por via no umbilical: se coloca una via periférica en arteria radial para extraccién de sangre, y como via de entrada un catéter venoso que se puede colo- car por venodiseccién o venopuncién.¢ También se puede realizar la exangui- notransfusién con un solo catéter central, en esta situacién se saca y se introduce sangre de manera alterna. 4, Seleccién de elementos para el intercambio La exanguinotransfusin puede realizarse con san- gre fresca total o sangre reconstituida. Los produc- tos sanguineos deberan siempre estar bien seleccio- nados, libres de infecciones como hepatitis A, By C, virus de la inmunodeficiencia adquirida, citomegalovirus, etc.; ademés, deben ser radiados para evitar enfermedad de injerto contra huésped. La sangre reconstituida con glébulos rojos empa- quetados y plasma fresco tiene 2,3-difosfoglicerato (2,3- DPG) y provee factores de coagulacién. Con este tipo de reconstitucién no existe riesgo de sobreheparinizacién, pero si de hipocaleemia (por la presencia de citrato) e hipoglucemia (de rebote). Tiene la desventaja de no proveer plaquetas y de exponer al aciente a por lo menos dos donadores diferentes. La sangre fresca total contiene altos niveles de 2,3-DPG, prove factores de coagulacién y plaquetas, reduce el ntimero de donadores y el riesgo de hipocalcemia. Sin embargo, no siempre est dispo- nible, tiene un corto tiempo de almacenaje, y duran- te la transfusion pueden elevarse los dcidos grasos libres no esterificados, por efecto de la heparina. En incompatibilidad a grupo, el tipo de sangre mas adecuada para el recambio es el paquete globular igual al de la madre, reconstituido con plasma igual al del Cuadro2 RECOMENDACIONES PARA REEMPLAZO DE PRODUCTOS SANGUINEOS EN CASOS DE ISOINMUNIZACION A GRUPO 0 RH Grupo sanguineo| Rh Reconstitucin Paguete Madre ‘Hijo. globular Plasma ° A ° A ° B ° B AB ° AB Rh+ Rh Rh, Rh+ receptor, Esta recomendacién se basa en la necesi- dad de transfundir al neonato isoinmunizado con eritrocitos que no tengan el antigeno al que estan di- Tigidos los anticuerpos maternos para asi evitar des- truccién, Ast mismo, el plasma idealmente deberé ser igual al del receptor para evitar que contenga anticuerpos contra los eritrocitos del receptor. En el cuadro 2 se presentan las diversas situacio- nes que existen de incompatibilidad y los criterios para determinar el tipo de sangre mas adecuado para recambiar. Por ejemplo: si la madre es tipo O y el hijo tipo A, la sangre reconstituida deberd tener pa- quete globular tipo O y el plasma tipo A; sila madre es tipo O-y el hijo B, la sangre reconstituida debers tener paquete globular tipo O y plasma tipo B. ‘Cuando hay incompatibilidad a Rh se debe utilizar sangre fresca Rh negativao paquete globular Rh nega- tivo reconstituido con plasma Rh negativo o positivo. 5. Céleulo del volumen de intercambio ‘La cantidad de sangre se calcula de acuerdo al volu- men total cireulante del receptor, se recomienda hacer un reeambio de dos veces el volumen circu- lante. A continuacién se presentan las cantidades de volumen circulante del recién nacido pretérmino y a término: Recién nacido Volumen cireulante Prematuros 90-105 mL/kg Atérmino 85 mL/kg La cantidad de sangre a recambiar se calcula de Ja siguiente manera: ‘Volumen sanguineo circulante del recién nacido x2 6. Estabilizacién del paciente Corregir estado acido-basico, hidroelectrolitico, hipoglucemia, hipocalcemia, temperatura, ete. 7. Monitorizacién del paciente ‘Se debe realizar monitorizacién continua de frecuen- cia cardiaca y respiratoria, temperatura, presién arterial y saturacién de oxfgeno. Asimismo, se debe realizar dextrostix durante y después de la exanguinotransfusién asi como determinar niveles séricos de calcio. 8. Inmovilizacién del paciente 9. Personal que llevar a cabo el procedimiento ‘Una persona que serd la que lo realice. ‘Una persona que cuantificara entrada y salida de Ja sangre y vigitara signos vitales. Una persona como cireulante. 170 Bol Med Hosp Infant Mexletericia neonatal. 1. Tetamiento de la hiperbilliubinemia no conjugada. 10, Realizacién del procedimiento EI procedimiento se realizara bajo técnica estéril. Es muy importante verificar la correcta colocacién de los catéteres por donde se realizaré el procedi- miento, Se colocan las Haves de tres vias. Los re~ cambios deben ser calculados a 5 mL/kg (5% del vo- lumen sanguineo estimado).' Se deben tomar muestras de hematécrito, hemoglobina, bilirrubinas, glucemia, electrotitos y hemocultivo antes y poste- rior a la exanguinotransfusién." Es recomendable siempre guardar por lo menos 5-10 mL de suero preexanguinotransfusién con el fin de disponer de ellos en caso de que posteriormente se decida reali- zar nuevas pruebas serolégicas, como serfan deter- minacién de IgG ¢ IgM especifica contra TORCH, determinaciones enziméticas, etc. Aunque existe controversia acerca de la necesidad de infundir cal- cio durante el procedimiento de la exanguino- transfusién en recién nacidos a término, es recomen- dable hacerlo en recién nacidos prematuros ode bajo peso. Si se decide administrar calcio, se debe dar como ghuconato de calcio al 10% (1 mL) después de cada 100 6 200 mL de sangre recambiada."* Complicaciones Las complicaciones mas frecuentes son: 1. Cardiovasculares ‘Trombosis de la vena porta o complicaciones tromboembélicas. Embolismo gaseoso. Sobrecarga de volumen con descompensacién cardiopulmonar. Arritmias. Paro cardiorrespiratorio. 2. Metabslicas Hipocalcemia, hipoglucemia, hipomagnesemia, hiponatremia, hiperkalemia, acidosis metabolica, alcalosis metabdlica por rebote. 3. Hematolégicas Enfermedad injerto contra huésped. ‘Trombocitopenia, Reacciones transfusionales anafilactoides. Sobreheparinizacién. 4. Infecciosas Infecciones locales en el sitio de aplicacién de los catéteres. Bacteriemia. Septicemia. Infeccién por HIV, hepatitis A, By C y citomegalovirus. 5. Otras Perforacién de la vena umbilical o portal. Perforacién intracardiaca Enterocolitis necrosante Peritonitis Derrame pleural Hipotermia, ‘Terapias en experimentacion En modelos de exnerimentaciGn animal se ha obser- vado que se puede inducir e inerementar la activi- dad de la glucuronil-transferasa con la administra- cién de algunos faérmacos como el fenobarbital, etanol, cloroquina, antihistaminicos, herofna y clorofenctano.§*"" Estas sustancias no son especifi- cas para esta enzima sino que estimulan los siste- mas hepéticos microsomales y sistemas enzimaticos hepaticos de las proteinas en general. Debido a que estos farmacos tienen efectos téxicos secundarios no se utilizan de manera rutinaria en el manejo de la hiperbilirrubinemia neonatal. Es conocido que el fenobarbital es un potente in- ductor de enzimas hepaticas y que favorece la conju- gacién y excrecién de bilirrubinas y otras sustancias. El fenobarbital a dosis adecuadas, tanto en mujeres ‘embarazadas como en sus neonatos, disminuye los niveles de bilirrubinas séricas durante la primera semana de vida del n2onato y también disminuye la necesidad de fototerapia. La dosis de fenobarbital que se ha utilizado en mujeres embarazadas en el tltimo trimestre es de 60 mg al dia y en sus recién nacidos es de 5 mg/kg/aia.'"% Sin embargo esto debe consi- derarse todavia terapia experimental Para el manejo de hiperbilirrubinemia se han utilizado Sn y Zn-metaloporfirinas, que son andlo- 08 sintéticos del grupo heme y que inhiben la acti- vidad de la heme-oxigenasa. Con su uso se ba obser- vado reduecién en los niveles séricos de bilirrubinas yen lautilizacion de fototerapia. El efecto secunda- Tio observado en un estudio clinico fue eritema leve transitorio." Tampoco se recomienda su uso de ma- nera general. También se han utilizado sustancias no absorbibles por via enteral que se unen a las bilirrubinas a nivel intestinal. Ejemplo de éstas son el carbén activado y el agar. Desgraciadamente no son tan efectivas y son caras.t En China se han utilizado algunas hierbas medi- cinales (Yin-chen 0 raiz oriental de Artemisa) para el manejo de hiperbilirrubinemia en el neonato. En los reportes al respecto siempre se acompatia el uso de hierbas con fototerapia, por lo que no hay un tudio comparativo entre los dos manejos. Se debe ademas considerar el potencial toxico de estas hier- bas a nivel cardiovascular y del sistema nervioso contral.!516 Vol. 57, marzo 2000 71‘Mata-Sandoval y col. Se ha utilizado también como tratamiento coadyu- vante dela hiperbilirrubinemia la terapia por oxige- nacién hiperbériea,"” junto con el manejo tradicio- nal, y se ha observado decremento de los niveles séricos de bilirrubinas hasta en 40% y mejor funcién de conjugacién hepatica después de tres a cuatro dias, de tratamiento; sin embargo, tampoco es valorable, ‘ya que los estudios realizados no son comparativos ni tienen un grupo control, ademas que la terapia hiperbérica es aplicada conjuntamente con la fototerapia. Guia para el manejo de hiperbilirrubinemia Anteriormente se recomendaba mantener siempre los niveles séricos de bilirrubinas por debajo de 20 mg/dL (vigintofobia) durante los primeros 28 dias de vida extrauterina, sin importar etiologia 0 con- dicién del neonato; sin embargo, en los «iltimos afios se ha seguido una tendencia més conserva- dora. Asi, niveles de hasta 25 mg/dL. pueden tra- tarse de manera conservadora en recién nacidos a término sanos sin hemélisis, antes de pensar en realizar la exanguinotransfusion. Esta condicion es diferente en casos en los que se documenta hemélisis e isoinmunizacién en los que es indis- pensable anticiparse y actuar oportunamente para evitar elevaciones importantes en las cifras de bilirrubinas. En estas condiciones se debe consi- derar el hematécrito, {ndice hemolitico (alto si el ineremento de bilirrubina es mayor a 0.5 mg/dL hora), concentracién de bilirrubinas en relacién a la edad postnatal, ete., para asf decidir oportuna- mente la instalacién de fototerapia o inclusive la reslizacion de exanguinotransfusién (Cuadros 3, 4 y5). En 1994 la Academia Americana de Pediatria emitié recomendaciones para el manejo de los neonates a término con hiperbilirrubinemia no con- jugada."* Sin embargo estos lineamientos estaban originalmente dirigidos al paciente a término sano y se exclufa al neonato que presentaba ietericia en Las primeras 24 horas de vida o al enfermo o al que cur- saba con hemélisis. Sin embargo, en ese mismo aio Gardner" publicé una tabla en la que se incluyen recomendaciones para el manejo de hiperbilirrubinemia en las primeras 24 horas de vida y se presentan en el cuadro 3. ‘Todavia no existe un consenso general con res- pecto al manejo del paciente de pretérmino sano 0 enfermo. Algunas recomendaciones de manejo para este grupo de pacientes se resumen en los cuadros 4 yout Manejo prenatal EI manejo intrauterino de la isoinmunizacién ma- terno-fetal ha incrementado la sobrevida de los fetos y neonatos afectados. Liley* en 1963, descri- bié el método para realizar transfusion de concen- trados eritrocitarios en la cavidad peritoneal fe- tal, esta maniobra terapéutica ha logrado una sobrevida de hasta 80% en fetos isoinmunizados sin “hydrops”, En los afios ochentas Daffos y col."* describieron la técnica de transfusi6n in utero a través del cordén umbilical, esta técnica también ha sido de gran utilidad en el manejo del feto con isoinmunizacién grave. Cuadro3 ‘RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA" PARA EL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIAEN EL NEONATO DE TERMINO SANO Y¥ CONSIDERACIONES DE MANEJO DEL RECIEN NACIDO CON ICTERICIA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA" ‘Edad Considerarfototerapia Fototerapia__‘Exanguinotransfusion Bxanguinotransfusion (horas) sifallalafototerapia _ fototerapia intensiva* intensiva** mg/dL (uM /L) mg/dL (UML) mg idl (uM /L) mg/dL (uM /L) 024 210(171) = 15(257) 220(842) 220(342) 25-48 213 2 18(220) 225 (808) >30(613) 49-72 2 15 (260) 220342) 225 (428) 230(513) 22 217(291) 222(376) 225 (428) 230(513) Doble fototerapiar con Tur Blanca (amparas) y Tur azul (uz de halégeno) © Falla de la fototerapia es cuando no se puede obtener disminucién en los niveles séricos de bilirrubinas de 1 a 2 mg/dL en 4a 6 horas de iniciado el manejo y/o euando no se pueden mantener Tos niveles por debajo del limite de exanguinotransfusién, 472 Bol Med Hosp Infant MexIctericla neonatal. 1, Tratamiento de la hiperbilitrubinemia no conjugada. Cuadro4 ‘RECOMENDACIONES PARAEL MANEJO DE HIPERBILIRRUBINEMIA DE ACUERDO AEDAD GESTACIONAL Y ESTADO DE SALUD DEL RECIEN NACIDO ‘Niveles totales de bilirrubinas mg/dL Sanos Enfermos Fototerapia Exanguinotransfusion Fototerapia Prematuros >1000g 87 10 46 1000-1500 g 710 10-15 68 1501-2.000 10-12 157 8:10 2001-2 500g 1215 1718 10:12 Ta elevacién rapida de los mi Se ha utilizado otro tipo de terapia sin invasion al feto. Asi, la administracién a la madre de eritropoyetina humana recombinante, a dosis de 200 ‘Urkg por via subcuténea tres veces por semana, en Jas seis semanas previas al nacimiento, ha demos- trado que disminuye la necesidad de transfusién de eritrocitos en pacientes con enfermedad por isoinmunizacién a Rh” Existen otro tipo de terapias, las cuales estén atin, en experimentacién. Abordaje prenatal de la incompatibili materno fetal a Rh Es imperativo determinar siempre el grupo sangui- neo y Rh de la madre y su pareja en la primera visi- ta prenatal. Las siguientes situaciones se deben con- siderar de manera individual: je bilirrubinas en sangre © 0.5 mg/dL por hore indica un eatado de hemdlisis aguda, por To que deben considerarse a estos pacientes en el grupo de enfermos a) Madre Rh positiva, Coombs indirecto negati- vo: es improbable que existan complicaciones relacionadas a Rh durante su embarazo. b) Madre Rh negativa sin anticuerpos contra Rh: determinar grupo sanguineo y Rh de su espo- 800 pareja sexual. Si el esposo es Rh negativo, no existe proble- ma (si se descarta relacién extramarital). Si el esposo es Rh positivo y existe incompati- bilidad a grupo ABO, el riesgo de inmuniza- cidn a Rh es de 2%. Sila pareja es Rh positivo pero no hay incom- patibilidad a grupo ABO, el riesgo de inmuni- zacin a Rh es de aproximadamente 16%. El seguimiento de la madre Rh negativa no inmunizada a Rh, con pareja Rh positivo debe ser el siguiente: Cuadro 5 RECOMENDACIONES PARA REALIZAR EXANGUINOTRANSFUSION EN RECIEN NACIDOS PRETERMINO ‘Niveles totales de bilirrubinas mg/dL Grupos por peso al nacimiento >2500g Grupo _<1000g _ 1000-1249g _1250-1499g _1500-1999g 2000-2500g >37SG ar 10 3 6 Ww 18 20 Be 10 10 13 15 Ww 18 3G: semana de gestacién # Pacientes en riesgo Hipoxia y acide hipoalbuminomia * Pacientes sanos Modifcado de referencia 19 Apgar <7; hipoglucemia Deteriore clinico de cualquier eticlogia Hipotermia; sepsis Vol. 57, marzo 2000 173Mata-Sandoval y col Se debe realizar una segunda prueba prenatal para determinacién de anticuerpos anti-Rh en la semana gestacional 18 y después cada cuatro semanas. Es recomendable una dosis de Rh- inmunoglobulina (300 yg) a la madre en la se- mana 28 y dentro de las primeras 72 horas pos- teriores al parto, también es necesario administrar Rh-inmunoglobulina después de abortos 0 amniocentesis. En el caso de mujeres inmunizadas a Rh, el se- guimiento prenatal es diferente: Siempre se deben determinar anticuerpos con- tra Rh (anti-D) en la primera visita prenatal, y se debe repetir esta prueba en las semanas 12-16 y quincenalmente a partir de entonces.” Siexisticra un titulo anti-D (en albéimina) de 1:16 en cualquier momento del embarazo, se debe reali- zar una amniocentesis y hacer un anélisis por espectrofotometria de los pigmentos biliares. Existe una curva que correlaciona los hallazgos de la densi- dad 6ptica de la ospectrofotometria con la edad gestacional; ast, Liley® ha descrito tres zonas de re- ferencia (Fig. 2): 1. Indica que no hay peligro al ha- ber un feto con Rh negativo o un feto poco afectado por la isoinmunizacién. 2. Es una zona indetermina- da. 3. Indica un dafio grave, muerte fetal inminente. Sila medicion cae entre zonas de alto riesgo (zona 2) se deben repetir las mediciones semanal 0 quincenalmente, pero si las lecturas son altas 0 au- ‘mentan a zonas de peligro (2 alta 3) se debe consi- derar la transfusién in utero o la induecién de parto pretérmino (después de la semana 32, con uso de esteroides para favorecer la maduracién pulmonar fetal). Al nacimiento, se deben determinar en el recién nacido: hemoglobina, bilirrubinas, grapo sanguineo, factor Rhy prueba de Coombs directa y asf normar a terapéutica segrin los resultados. toxD orcs Figura 2. Curva de Liey, obsérvese la presencia de ves zones de ‘ie0ga recutaniae alanaizar la deneidad oplica a dferentes evades ‘estacionales y longitudes de onda, ‘Tratamiento de Ia hiperbilirrubinemia por leche materna La Academia Americana de Pediatria no recomien- da la interrupeién del seno materno cuando aparece ictericia por el mismo. En pacientes sanos de térmi- no se recomienda que se continue alimentacién al seno materno con acortamiento de los intervalos de las tomas (por lo menos de ocho a diez veces en 24 horas), El complemento de la alimentacién con agua © dextrosa no disminuye los niveles de las bilirrubinas, por lo que si fuera necesario se debe ‘complementar con formula maternizada, En caso de que en casos individuales el pediatra decida retirar la alimentacion al seno materno, ésta debe sustituirse con férmula maternizada para reiniciar leche humana dos a cuatro dias después, Seguin el grado de hiperbilirrubinemia se agregaré o no el tra- tamiento con fototerapia (Cuadro 2).!6!228 ‘NEONATAL JAUNDICE II. TREATMENT OF UNCONJUGATED HYPERBILIRUBINEMIA Mechanisms of action of the most common therapeutic measures in the treatment of neonatal unconjugated hyperbilirubinemia are described. The current approach of the fetus with hemolytic anemia and recommendations on the treatment of neonatal jaundice in sick and healthy newborns are also presented. Hyperbilirubinemi: newborns; jaundice. 174 Bol Med Hosp Infant MexIctericia neonatal. ll. Tratamiento de fa hiperbilirubinemia no conjugada Referencias 20. u. 22 18. Halamek LP, Stevenson DK. Neonatal jaundice and liver Alsease, En: Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal perinatal medicine, Diseases of the fetus and infant. 6° ed. St Louis MO: Editorial Mosby; 1997. Vol I. p. 1368-89. Ayyash H. Green or blue light phototherapy for neonates with hyperbilirubinemia. Arch Dis Child 1987; 62: 843-8 ‘Ayyath H. Green light phototherapy in newborn infants with ABO hemolytic disease. J Pediatr 1987, 11: 882-7. Pometia P, Rodono A. Double phototherapy with Wallaby optic fibers versus conventional phototherapy. Case reports. Pediatr Med Chir 1997; 19: 187-91 Diaz-Cristerne A, Murguia-de Sierra. Hiperbilirrubinemia neonatal. 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