Ficha de Sintomatologia COVID-19 Para Regreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. Empresa o Entidad Publica: Oficina Nacional de Procesos Electorales RUC: 20291973851 Area de Trabajo: Apellidos y Nombres: DN: Edad: Direccién de su domicil Distrito_ Numero (celular): ee Correo electrénico personal:_ Peso: Tala MC Marque con una “X” sien los iltimos 14 dias calendario he tenido 51 No alguno de los sintomas siguientes: ‘Sensacion de alza térmica, 2. Tos, estornudo o dificultad al respirar. 3. Expectoracidn 0 flema amarilla o verdosa, 4. Pérdida del gusto y/o olfato 5. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 6. Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compatieros, y la mia propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud piiblica, asumo sus consecuencias. Fecha: // Firma5 at ONPE HOJA DE SALUD -ONPE ONPE ‘APELLIDOS YNOMBRES AREA EDAD. ‘CELULAR, ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X ‘ALERGIA A MEDICAMENTOS 0 SOSPECHAS DE ALERGIA (INDICAR EL MEDICAMENTO) ‘A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD( ) ‘A LA FECHA PADEZCO LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES: ( ) NUMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERCENCIA (INDICAR EL PARENTESCO)DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL COVID-19 Yo, , identificado con DNI con numero de celular adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de) cupando el cargo de: cuyas funciones las desarrollo en la (indicar ta Sede de trabajo) bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con caracter de confidencialidad, declaro lo siguiente: Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes a nS condiciones de salud* Edad mayor a 65 afios Hipertensin arterial refractaria Enfermedades cardiovasculares Cancer Diabetes ‘Obesidad con IMC de 40 a mas Enfermedad pulmonar crénica ‘Otros estados de inmunosupresion Embarezo Otros: *Decreto Supremo N° 031-2020-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nacién a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y Resolucién Ministerial N° 972-2020-MINSA; Documento Técnico: “Lineamientos para la Vigilancia, Prevencién y Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposicion a SARS CoV2" Asimismo, deciaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo: JEstaria usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su salud? NO () si () Fecha’ Firma:las “Dovenio de fa lgualdad do opertunidades para mujeres y hombres” Si ato Bo Sob dopant ONPE DECLARACION JURADA Yo, Identificado (a) con DNI Ny , con domicitio en : Distrito , Provincia 3 Departamento DECLARO BAJO JURAMENTO, que la PRUEBA COVID-19 de fecha _/__/2021 que he presentado a la ONPE, es auténtica y que los datos han sido consignades por la Entidad que me practicé la referida prueba. Asimismo, declaro conocer que de comprobarse fraude 0 falsedad en la declaracién, informacién o documentacion presentada, asumo la responsabilidad civil y/o penal que determinen las autoridades competentes, de 2021. COFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES wun. onpe gob pe