PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS SUKALARANG

Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO … /K/PKM/201...
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU \ TITISAN
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 …………. 201...

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANAFILAKSIS
1 Deksametason inj 5 mg/ml-1 ml Ampul 0 0
2 Difenhidramin inj 10 mg/ml Ampul 0 0
3 Epinefrina HCl/Bitartrat (Adrenalin) inj 0,1 %-1ml Ampul 0 0
ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID
4 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
6 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 0 0
7 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
8 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
9 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol drops Botol 0 0
11 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 0 0
12 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
13 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 0 0
14 Petidin HCl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0
ANESTESI LOKAL
15 Etil Klorida semprot-100 ml Botol 0 0
16 Lidokain inj Komp : Lidokain %+ Epinefrin 1 : 80000-2ml Ampul 0 0
17 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% - 5 ml Botol 0 0
ANTELMINTIK
18 Albendazol Tablet 0 0
19 Mebendazol tablet 100 mg Tablet 0 0
20 Pirantel Pamoat tablet 365 mg (setara dgn 125 mg basa) Tablet 0 0
ANTI TBC
21 Etambutol HCl tablet 250 mg Tablet 0 0
22 Isoniazid tablet 100 mg Tablet 0 0
23 Obat Antituberkulosis Kat 1 dewasa Paket 0 0
24 Obat Antituberkulosis Kat 2 dewasa Paket 0 0
25 Obat Antituberkulosis Kat 3 dewasa Paket 0 0
26 Obat Antituberkulosis Kat Anak Paket 0 0
27 Obat Antituberkulosis Sisipan dewasa Paket 0 0
28 Pirazinamid tablet tablet 0 0
29 Rifampisin kapsul 600 mg Kaplet 0 0
30 Rifampisin kapsul 300 mg Kapsul 0 0
31 Rifampisin kapsul 450 mg Kapsul 0 0
ANTIALERGI
32 Klorfeniramin maleat (CTM) 4 mg Tablet 0 0
ANTIAMUBA
33 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 0
ANTIASMA
34 Aminofilin Inj 24 mg/ml-10 ml Ampul 0 0
35 Aminofilin tablet 200 mg Tablet 0 0
36 Efedrin HCl tablet 25 mg Tablet 0 0
37 Salbutamol tablet 2 mg Tablet 0 0
ANTIBAKTERI
38 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
39 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 0 0
40 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 0 0
41 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
42 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
43 Antibakteri DOEN tube 0 0
44 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
45 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
46 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
 47 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
48 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
49 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
50 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 0 0
51 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg +
52
Trimetroprim 40 mg/5 ml
botol 0 0
53 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 0 0
54 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
55 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 0 0
56 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
57 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 0 0
58 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
59 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
60 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
61 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
62 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
63 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
ANTIDIABETES
64 Glibenklamid tablet 5 mg Tablet 0 0
65 Klorpropamid tablet 100 mg Tablet 0 0
ANTIDIARE
66 Attalpugite +pektin Tablet 0 0
67 Kaolin +pektin Tablet 0 0
ANTIDOT
68 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml-1 ml Ampul 0 0
69 Kalsium Glukonat Inj 100 mg/ml Ampul 0 0
70 Metil Dopa 0 0
ANTIEMETIKA
71 Metoklorpropamid Tablet 10 mg Tablet 0 0
ANTIEPILEPTIK
72 Karbamazepin tablet 200 mg Tablet 0 0
ANTIFILARIA
73 Dietilkarbamazin sitrat tablet 100 mg Tablet 0 0
ANTIFUNGI
74 Antifungi DOEN kombinasi Tablet 0 0
75 Griseofulvin tablet 125 mg micronized Tablet 0 0
76 Mikonazol Krim/Salep 2% Tube 0 0
77 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g Tablet 0 0
ANTIHEMOROID
78 Anti Hemoroid DOEN Supp supp 0 0
ANTIHIPERASIDITAS
79 Antasida DOEN Tablet 0 0
80 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 0
81 Ranitidin 150 mg Tablet 0 0
82 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml Ampul 0 0
83 Simetidin 200 mg Tablet 0 0
ANTIHIPERLIPID
84 Simvastatin 2 mg Tablet 0 0
ANTIHIPERTENSI
85 Captropil Tablet 0 0
86 Reserpin tablet 0,10 mg Tablet 0 0
87 Reserpin tablet 0,25 mg Tablet 0 0
ANTIINFLAMASI KORTIKOSTEROID
88 Betametason krim 0.1 % Tube 0 0
89 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 0 0
90 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 0 0
91 Prednison tablet 5 mg Tablet 0 0
ANTILEPRA
92 Dapson tablet 100 mg Tablet 0 0
93 MB Anak Strip 0 0
94 MB Dewasa Strip 0 0
95 MDT PB Blister 0 0
96 PB Dewasa Strip 0 0
ANTIMALARIA
97 Artekina (kina) 200 mg Tablet 0 0
98 Artesunat + Amodiaquin/ACT Tablet 0 0
99 Klorokuin 250 mg Tablet 0 0
100 Klorokuin tablet 150 mg Tablet 0 0
101 Kombinasi Piretamin 25 mg+Sulfadoxin 500 mg Tablet 0 0
102 Kuinin (Kina ) tablet 222mg Tablet 0 0
103 Kuinin dihidroklorida inj 25 %-2 ml Ampul 0 0
104 Primakuin tablet 15 mg Tablet 0 0
ANTIMIGREN
105 Antimigren DOEN Tablet 0 0
ANTIPARKINSON
106 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi Tablet 0 0
107 Triheksifenidil HCl tablet 2 mg Tablet 0 0
ANTIPIRAI
108 Alopurinol tablet 100 mg Tablet 0 0
ANTIPSIKOSIS
109 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 0 0
110 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 0 0
111 Klorpromazin HCl inj 25 mg/ml-1 ml Ampul 0 0
112 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg Tablet 0 0
113 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 0 0
114 Perfenazin tablet 4 mg Tablet 0 0
ANTISEPTIK & DESINFEKTAN
115 Etakridin (Rivanol) Larutan 0,1 %-300 ml Botol 0 0
116 Etanol 70 %- 1000 ml Botol 0 0
117 Fenol Gliserol Tetes telinga 10 % Botol 0 0
118 Lisol, Mengandung kresol tersabun 50%-1000 ml Botol 0 0
119 H2O2 Botol 0 0
120 Povidon Iodida 10 %-30 ml Botol 0 0
121 Povidon Iodida 10 %-300 ml Botol 0 0
122 Salisil Bedak 2 % - 50 gram Botol 0 0
ANTISKABIES
123 Gameksan emulsi 1%-100 ml Botol 0 0
124 Salep 2-4 kombinasi : as.salisilat 2 % + Belerang 4 % Pot 0 0
ANTISPASMODIK
125 Ekstrak Belladon tablet 10 mg Tablet 0 0
126 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg Tablet 0 0
ANTITIROID
127 Propiltiourasil tablet 100 mg Tablet 0 0
ANTITUSIF
128 Dekstrometorfan tablet 15 mg Tablet 0 0
129 Dektrometorfan sir 10 mg/5 ml-60 ml Botol 0 0
130 Kodein HCl tablet 10 mg Tablet 0 0
ANTIVIRAL
131 Asiklovir Krim 5%/5g Tube 0 0
132 Asiklovir 400 mg Tablet 0 0
CAIRAN EKLEKTROLIT & NUTRISI
133 Garam Oralit 200 ml air Sachet 0 0
134 Glukosa Larutan infus 5% steril-500 ml Fls 0 0
135 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 0
136 Natrium Klorida Lar.infus 0,9 % steril Fls 0 0
137 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Fls 0 0
DIURETIK
138 Furosemid tablet 40 mg Tablet 0 0
139 Hidroklortiazid (HCT) tablet 25 mg Tablet 0 0
EKSPEKTORANS & MUKOLITIK
140 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 0 0
141 Obat batuk Hitam (OBH) 100 ml Botol 0 0
142 Ambroksol sirup botol 0 0
143 Ambroksol Tablet Tablet 0 0
143 Gliseril Guayakolat Sirup Tablet 0 0
GIGI DAN MULUT
144 Air Raksa Dental Use btl 0 0
145 Devitalisasi Pasta (Non arsen) Botol 0 0
146 Eugenol Cairan Botol 0 0
147 Fluor Tablet 0,5 mg Tablet 0 0
148 Formokresol (Pengganti TKF) 10 ml Botol 0 0
149 Gentian violet larutan 1 %-10 ml Botol 0 0
150 Glass Ionomer Cement (GC IX) Botol 0 0
151 Kalsium hidroksida pasta Pot 0 0
152 Monoklorkamfer mentol cairan Botol 0 0
153 Mummifying Pasta Botol 0 0
154 Semen seng fosfat serbuk cairan Pot 0 0
155 Silver Amalgam serbuk 65 - 75 % Botol 0 0
156 Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) Pot 0 0
157 Spons Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Buah 0 0
158 Trikresol Formalin (TKF) cairan-10 ml Botol 0 0
HEMOSTATIKA
159 Fitomenadion (Vit K1) inj 10 mg/ml-1ml Ampul 0 0
160 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 0 0
HIPNOTIKA
161 Fenobarbital Inj 50 mg/2ml Ampul 0 0
162 Fenobarbital tablet 100 mg Tablet 0 0
163 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 0 0
KARDIOVASKULER
164 Digoksin tablet 0,25 mg Tablet 0 0
165 Isosorbid dinitrat tablet sublingual 5 mg Tablet 0 0
166 Nifedipin tablet10 mg tablet 0 0
167 Propanolol HCl tablet 40 mg Tablet 0 0
KEBIDANAN
168 Magnesium sulfat inj (IV) 20%-25 ml Vial 0 0
169 Magnesium sulfat inj (IV) 40%-25 ml Vial 0 0
170 Metilergomatrin maleat inj 0,200 mg Ampul 0 0
171 Metilergometrin maleat tab.salut 0,125 mg Tablet 0 0
172 Oksitosin in 10 IU/ml- 1 ml Ampul 0 0
173 Polikresulen (Kond Metakresol Sulfonat + metanol) 360 mg/g-10 ml Botol 0 0
MIDRIATIKUM
174 Atropin Sulfat Tetes Mata 0,5 % Botol 0 0
MIOTIKUM
175 Pilokarpin HCl/Nitrat tetes mata 2% Botol 0 0
NEUROLEPTIK (TRANKUILIZER MINOR)
176 Amitriptilina HCl tablet salut 25 mg Tablet 0 0
177 Diazepam inj 5 mg/ml-2 ml Ampul 0 0
178 Diazepam tablet 2 mg Tablet 0 0
179 Diazepam tablet 5 mg Tablet 0 0
VAKSIN & SERUM
180 Serum anti tetanus inj 1500 IU/vial (ATS) Ampul 0 0
181 Serum antibisa ular inj 5 ml (ABU)I Ampul 0 0
182 Serum Anti Difteri inj 20.000 IU/vial (ADS) Ampul 0 0
183 Vaksin Rabies Vero Ampul 0 0
VITAMIN & MINERAL
184 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg Tablet 0 0
185 Iodiol kapsul kapsul 0 0
186 Multivitamin + DHA + Lysin Botol 0 0
187 Multivitamin + Mineral Kaplet 0 0
188 Piridoksin HCl (Vit B6) tablet 10 mg Tablet 0 0
189 Retinol (VIT A) Kapsul 200.000 IU Kapsul 0 0
190 Retinol (VIT A) Kapsul 100.000 IU Kap 0 0
191 Sianokobalamin (Vit B12 ) inj 500 mcg/ml-1ml Ampul 0 0
Tablet Tambah darah kombinasi : Besi II Sulfat 200 mg + Asam folat
192
0,25 mg
Sachet 0 0
193 Tiamin HCL (Vit B1) inj 100 mg/ml-1ml Ampul 0 0
194 Tiamin HCL (Vit B1) tablet 50 mg Tablet 0 0
195 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 0 0
196 Zink Tablet 20 mg Tablet 0 0
ALAT KESEHATAN
197 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml Set 0 0
198 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set 0 0
199 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 0 0
200 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 dengan jarum bedah Roll 0 0
201 Infusion set anak set 0 0
202 Infusion set dewasa set 0 0
203 Hand scoon Set 0 0
204 Kapas pembalut/absorben 250 mg Roll 0 0
205 Kasa kompres 40/40 steril Bks 0 0
206 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Bks 0 0
207 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Bks 0 0
208 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm Bks 0 0
209 Plester 5 yard x 2 inch Roll 0 0
210 Silk (Benang Bedah Sutera) No3/0 dengan jarum bedah Sachet 0 0
211 Abocath 20 Set 0 0
212 Abocath 22 set 0 0
213 Abocath 24 Set 0 0
LAIN-LAIN
214 Aqua Pro Injeksi steril bebas pirogen-20 ml Vial 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO 10/K/PKM/2015
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 Januari 2015

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 0 0
2 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
3 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 0 0
4 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
6 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 100 100
7 Parasetamol drops Botol 0 0
8 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 5 5
9 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 300 300
ANTIALERGI
11 Klorfeniramin maleat (CTM) 4 mg Tablet 200 200
ANTIBAKTERI
12 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
17 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 100 100
18 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 5 5
19 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
20 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
21 Antibakteri DOEN tube 0 0
22 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
23 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
24 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
25 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
26 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
27 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
28 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 0 0
29 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
30 Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + botol 0 0
Trimetroprim 40 mg/5 ml
31 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 0 0
32 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
33 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 0 0
34 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
35 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 10 10
36 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
37 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
38 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
39 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
40 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
41 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
ANTIHIPERASIDITAS
43 Antasida DOEN Tablet 0 0
44 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 0
45 Ranitidin 150 mg Tablet 100 100
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

46 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml Ampul 0 0

47 Simetidin 200 mg Tablet 0 0
ANTIINFLAMASI KORTIKOSTEROID
48 Betametason krim 0.1 % Tube 0 0
49 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 5 5
50 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 100 100
51 Prednison tablet 5 mg Tablet 100 100
EKSPEKTORANS & MUKOLITIK
65 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 0 0
66 Obat batuk Hitam (OBH) 100 ml Botol 5 5
67 Ambroksol sirup botol 0 0
68 Ambroksol Tablet Tablet 0 0
69 Gliseril Guayakolat Sirup Tablet 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO 17/K/PKM/2015
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU \ TITISA
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 Februari 2015

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 0 0
2 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
3 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 100 100
4 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
6 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 100 100
7 Parasetamol drops Botol 0 0
8 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 0 0
9 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 100 100
11 Petidin HCl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0
ANTIBAKTERI
12 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
13 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 100 100
14 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 0 0
15 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
16 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
17 Antibakteri DOEN tube 0 0
18 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
19 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
20 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
21 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
22 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
23 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
24 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 0 0
25 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
26 Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + botol 0 0
Trimetroprim 40 mg/5 ml
27 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 0 0
28 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
29 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 0 0
30 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
31 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 5 5
32 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
33 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
34 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
35 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
36 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
37 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
ANTIFUNGI
38 Antifungi DOEN kombinasi Tablet 0 0
39 Griseofulvin tablet 125 mg micronized Tablet 100 100
40 Mikonazol Krim/Salep 2% Tube 0 0
41 Nistatin tablet vaginal 100.000 IU/g Tablet 0 0
ANTIHIPERASIDITAS
42 Antasida DOEN Tablet 100 100
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

43 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 0

44 Ranitidin 150 mg Tablet 100 100
45 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml Ampul 0 0
46 Simetidin 200 mg Tablet 0 0
ANTIINFLAMASI KORTIKOSTEROID
47 Betametason krim 0.1 % Tube 5 5
48 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 0 0
49 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 100 100
50 Prednison tablet 5 mg Tablet 100 100
ANTISEPTIK & DESINFEKTAN
51 Etakridin (Rivanol) Larutan 0,1 %-300 ml Botol 0 0
52 Etanol 70 %- 1000 ml Botol 0 0
53 Fenol Gliserol Tetes telinga 10 % Botol 0 0
54 Lisol, Mengandung kresol tersabun 50%-1000 ml Botol 0 0
55 H2O2 Botol 0 0
56 Povidon Iodida 10 %-30 ml Botol 0 0
57 Povidon Iodida 10 %-300 ml Botol 0 0
58 Salisil Bedak 2 % - 50 gram Botol 5 5
EKSPEKTORANS & MUKOLITIK
59 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 0 0
60 Obat batuk Hitam (OBH) 100 ml Botol 5 5
61 Ambroksol sirup botol 0 0
62 Ambroksol Tablet Tablet 0 0
63 Gliseril Guayakolat Sirup Tablet 0 0
VITAMIN & MINERAL
64 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg Tablet 0 0
65 Iodiol kapsul kapsul 0 0
66 Multivitamin + DHA + Lysin Botol 10 10
67 Multivitamin + Mineral Kaplet 0 0
68 Piridoksin HCl (Vit B6) tablet 10 mg Tablet 0 0
69 Retinol (VIT A) Kapsul 200.000 IU Kapsul 0 0
70 Retinol (VIT A) Kapsul 100.000 IU Kap 0 0
71 Sianokobalamin (Vit B12 ) inj 500 mcg/ml-1ml Ampul 0 0
Tablet Tambah darah kombinasi : Besi II Sulfat 200 mg + Asam folat
72 0,25 mg Sachet 0 0
73 Tiamin HCL (Vit B1) inj 100 mg/ml-1ml Ampul 0 0
74 Tiamin HCL (Vit B1) tablet 50 mg Tablet 0 0
75 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 0 0
76 Zink Tablet 20 mg Tablet 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO 29/K/PKM/2015
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU \ TITISA
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 Maret 2015

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 0 0
2 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
3 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 0 0
4 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
6 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 0
7 Parasetamol drops Botol 0 0
8 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 0 0
9 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 200 200
11 Petidin HCl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0
ANTIALERGI
12 Klorfeniramin maleat (CTM) 4 mg Tablet 400 400
ANTIBAKTERI
13 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 100 100
14 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 100 100
15 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 0 0
16 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
17 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
18 Antibakteri DOEN tube 0 0
19 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
20 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
21 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
22 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
23 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
24 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
25 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 0 0
26 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
27 Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + botol 0 0
Trimetroprim 40 mg/5 ml
28 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 0 0
29 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
30 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 0 0
31 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
32 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 0 0
33 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
34 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
35 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
36 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
37 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
38 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 100 100
ANTIDIARE
39 Attalpugite +pektin Tablet 100 100
40 Kaolin +pektin Tablet 0 0
ANTIHIPERASIDITAS
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

41 Antasida DOEN Tablet 100 100

42 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 0
43 Ranitidin 150 mg Tablet 100 100
44 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml Ampul 0 0
45 Simetidin 200 mg Tablet 0 0
ANTIINFLAMASI KORTIKOSTEROID
46 Betametason krim 0.1 % Tube 5 5
47 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 0 0
48 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 0 0
49 Prednison tablet 5 mg Tablet 0 0
EKSPEKTORANS & MUKOLITIK
50 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 0 0
51 Obat batuk Hitam (OBH) 100 ml Botol 10 10
52 Ambroksol sirup botol 0 0
53 Ambroksol Tablet Tablet 0 0
54 Gliseril Guayakolat Sirup Tablet 0 0
VITAMIN & MINERAL
55 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg Tablet 0 0
56 Iodiol kapsul kapsul 0 0
57 Multivitamin + DHA + Lysin Botol 10 10
58 Multivitamin + Mineral Kaplet 0 0
59 Piridoksin HCl (Vit B6) tablet 10 mg Tablet 0 0
60 Retinol (VIT A) Kapsul 200.000 IU Kapsul 0 0
61 Retinol (VIT A) Kapsul 100.000 IU Kap 0 0
62 Sianokobalamin (Vit B12 ) inj 500 mcg/ml-1ml Ampul 0 0
Tablet Tambah darah kombinasi : Besi II Sulfat 200 mg + Asam folat
63
0,25 mg
Sachet 0 0
64 Tiamin HCL (Vit B1) inj 100 mg/ml-1ml Ampul 0 0
65 Tiamin HCL (Vit B1) tablet 50 mg Tablet 0 0
66 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 0 0
67 Zink Tablet 20 mg Tablet 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO 41/K/PKM/2015
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU \ TITISA
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 April 2015

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 100 100
2 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
3 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 0 0
4 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
6 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 0
7 Parasetamol drops Botol 0 0
8 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 5 5
9 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 100 100
11 Petidin HCl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0
ANTIBAKTERI
12 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
13 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 700 700
14 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 5 5
15 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
16 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
17 Antibakteri DOEN tube 0 0
18 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
19 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
20 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
21 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
22 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
23 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
24 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 0 0
25 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
26 Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + botol 0 0
Trimetroprim 40 mg/5 ml
27 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 0 0
28 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
29 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 0 0
30 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
31 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 5 5
32 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
33 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
34 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
35 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
36 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 600 600
37 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
ANTIHIPERASIDITAS
38 Antasida DOEN Tablet 100 100
39 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 0
40 Ranitidin 150 mg Tablet 0 0
41 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml Ampul 0 0
42 Simetidin 200 mg Tablet 0 0
ANTIINFLAMASI KORTIKOSTEROID
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

43 Betametason krim 0.1 % Tube 0 0

44 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 0 0
45 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 200 200
46 Prednison tablet 5 mg Tablet 100 100
ANTIVIRAL
47 Asiklovir Krim 5%/5g Tube 5 5
48 Asiklovir 400 mg Tablet 0 0
EKSPEKTORANS & MUKOLITIK
49 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 100 100
50 Obat batuk Hitam (OBH) 100 ml Botol 5 5
51 Ambroksol sirup botol 0 0
52 Ambroksol Tablet Tablet 0 0
53 Gliseril Guayakolat Sirup Tablet 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO 51/K/PKM/2015
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU \ TITISAN
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 Mei 2015

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 0 0
2 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
3 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 100 100
4 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
6 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 100 100
7 Parasetamol drops Botol 0 0
8 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 5 5
9 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 200 200
11 Petidin HCl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0
ANTIALERGI
12 Klorfeniramin maleat (CTM) 4 mg Tablet 400 400
ANTIBAKTERI
13 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 200 200
14 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 100 100
15 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 0 0
16 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
17 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
18 Antibakteri DOEN tube 0 0
19 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
20 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
21 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
22 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
23 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
24 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
25 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 5 5
26 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
27 Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + botol 0 0
Trimetroprim 40 mg/5 ml
28 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 0 0
29 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
30 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 5 5
31 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
32 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 0 0
33 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
34 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
35 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
36 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
37 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 100 100
38 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
ANTIDIARE
39 Attalpugite +pektin Tablet 200 200
40 Kaolin +pektin Tablet 0 0
ANTIHIPERASIDITAS
41 Antasida DOEN Tablet 0 0
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

42 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 0

43 Ranitidin 150 mg Tablet 100 100
44 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml Ampul 0 0
45 Simetidin 200 mg Tablet 0 0
ANTIINFLAMASI KORTIKOSTEROID
46 Betametason krim 0.1 % Tube 0 0
47 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 0 0
48 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 100 100
49 Prednison tablet 5 mg Tablet 100 100
ANTIPARKINSON
50 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi Tablet 0 0
51 Triheksifenidil HCl tablet 2 mg Tablet 100 100
ANTIPSIKOSIS
52 Haloperidol tablet 0,5 mg Tablet 100 100
53 Haloperidol tablet 1,5 mg Tablet 0 0
54 Klorpromazin HCl inj 25 mg/ml-1 ml Ampul 0 0
55 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg Tablet 0 0
56 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg Tablet 0 0
57 Perfenazin tablet 4 mg Tablet 0 0
ANTISEPTIK & DESINFEKTAN
58 Etakridin (Rivanol) Larutan 0,1 %-300 ml Botol 0 0
59 Etanol 70 %- 1000 ml Botol 0 0
60 Fenol Gliserol Tetes telinga 10 % Botol 0 0
61 Lisol, Mengandung kresol tersabun 50%-1000 ml Botol 0 0
62 H2O2 Botol 0 0
63 Povidon Iodida 10 %-30 ml Botol 0 0
64 Povidon Iodida 10 %-300 ml Botol 0 0
65 Salisil Bedak 2 % - 50 gram Botol 3 3
CAIRAN EKLEKTROLIT & NUTRISI
66 Garam Oralit 200 ml air Sachet 0 0
67 Glukosa Larutan infus 5% steril-500 ml Fls 0 0
68 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 0
69 Natrium Klorida Lar.infus 0,9 % steril Fls 0 0
70 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Fls 5 5
EKSPEKTORANS & MUKOLITIK
71 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 0 0
72 Obat batuk Hitam (OBH) 100 ml Botol 5 5
73 Ambroksol sirup botol 0 0
74 Ambroksol Tablet Tablet 0 0
75 Gliseril Guayakolat Sirup Tablet 0 0
VITAMIN & MINERAL
76 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg Tablet 100 100
77 Iodiol kapsul kapsul 0 0
78 Multivitamin + DHA + Lysin Botol 4 4
79 Multivitamin + Mineral Kaplet 100 100
80 Piridoksin HCl (Vit B6) tablet 10 mg Tablet 0 0
81 Retinol (VIT A) Kapsul 200.000 IU Kapsul 0 0
82 Retinol (VIT A) Kapsul 100.000 IU Kap 0 0
83 Sianokobalamin (Vit B12 ) inj 500 mcg/ml-1ml Ampul 0 0
Tablet Tambah darah kombinasi : Besi II Sulfat 200 mg + Asam folat
84
0,25 mg
Sachet 0 0
85 Tiamin HCL (Vit B1) inj 100 mg/ml-1ml Ampul 0 0
86 Tiamin HCL (Vit B1) tablet 50 mg Tablet 0 0
87 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 0 0
88 Zink Tablet 20 mg Tablet 0 0
ALAT KESEHATAN
89 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml Set 0 0
90 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set 0 0
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

91 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 0 0

92 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 dengan jarum bedah Roll 0 0
93 Infusion set anak set 0 0
94 Infusion set dewasa set 0 0
95 Hand scoon Set 0 0
96 Kapas pembalut/absorben 250 mg Roll 0 0
97 Kasa kompres 40/40 steril Bks 0 0
98 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Bks 0 0
99 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Bks 0 0
100 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm Bks 0 0
101 Plester 5 yard x 2 inch Roll 0 0
102 Silk (Benang Bedah Sutera) No3/0 dengan jarum bedah Sachet 0 0
103 Abocath 20 Set 5 5
104 Abocath 22 set 0 0
105 Abocath 24 Set 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO 60/K/PKM/2015
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU \ TITISAN
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 Juni 2015

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 0 0
2 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
3 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 0 0
4 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
6 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 0
7 Parasetamol drops Botol 0 0
8 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 5 5
9 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 100 100
11 Petidin HCl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0
ANTIBAKTERI
12 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 100 100
13 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 0 0
14 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 5 5
15 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
16 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
17 Antibakteri DOEN tube 0 0
18 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
19 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
20 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
21 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
22 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
23 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
24 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 10 10
25 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
26 Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + botol 0 0
Trimetroprim 40 mg/5 ml
27 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 0 0
28 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
29 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 0 0
30 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
31 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 8 8
32 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
33 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 100 100
34 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
35 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
36 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 100 100
37 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
ANTIHIPERASIDITAS
38 Antasida DOEN Tablet 100 100
39 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 0
40 Ranitidin 150 mg Tablet 0 0
41 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml Ampul 0 0
42 Simetidin 200 mg Tablet 0 0
ANTIINFLAMASI KORTIKOSTEROID
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

43 Betametason krim 0.1 % Tube 0 0

44 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 0 0
45 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 100 100
46 Prednison tablet 5 mg Tablet 0 0
ANTISKABIES
47 Gameksan emulsi 1%-100 ml Botol 0 0
48 Salep 2-4 kombinasi : as.salisilat 2 % + Belerang 4 % Pot 5 5
CAIRAN EKLEKTROLIT & NUTRISI
49 Garam Oralit 200 ml air Sachet 0 0
50 Glukosa Larutan infus 5% steril-500 ml Fls 0 0
51 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 100 100
52 Natrium Klorida Lar.infus 0,9 % steril Fls 0 0
53 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Fls 5 5
HEMOSTATIKA
54 Fitomenadion (Vit K1) inj 10 mg/ml-1ml Ampul 0 0
55 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 100 100
KEBIDANAN
56 Magnesium sulfat inj (IV) 20%-25 ml Vial 0 0
57 Magnesium sulfat inj (IV) 40%-25 ml Vial 0 0
58 Metilergomatrin maleat inj 0,200 mg Ampul 0 0
59 Metilergometrin maleat tab.salut 0,125 mg Tablet 0 0
60 Oksitosin in 10 IU/ml- 1 ml Ampul 10 10
61 Polikresulen (Kond Metakresol Sulfonat + metanol) 360 mg/g-10 ml Botol 0 0
ALAT KESEHATAN
62 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml Set 0 0
63 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set 0 0
64 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 0 0
65 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 dengan jarum bedah Roll 0 0
66 Infusion set anak set 0 0
67 Infusion set dewasa set 5 5
68 Hand scoon Set 0 0
69 Kapas pembalut/absorben 250 mg Roll 0 0
70 Kasa kompres 40/40 steril Bks 0 0
71 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Bks 0 0
72 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Bks 0 0
73 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm Bks 0 0
74 Plester 5 yard x 2 inch Roll 0 0
75 Silk (Benang Bedah Sutera) No3/0 dengan jarum bedah Sachet 0 0
76 Abocath 20 Set 5 5
77 Abocath 22 set 0 0
78 Abocath 24 Set 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO 68/K/PKM/2015
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU \ TITISAN
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 Juli 2015

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 0 0
2 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
3 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 100 100
4 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
6 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 100 100
7 Parasetamol drops Botol 0 0
8 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 0 0
9 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 300 300
11 Petidin HCl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0
ANTIALERGI
12 Klorfeniramin maleat (CTM) 4 mg Tablet 200 200
ANTIBAKTERI
13 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
14 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 0 0
15 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 0 0
16 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
17 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
18 Antibakteri DOEN tube 0 0
19 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
20 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
21 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
22 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
23 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
24 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
25 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 15 15
26 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
27 Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + botol 0 0
Trimetroprim 40 mg/5 ml
28 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 100 100
29 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
30 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 0 0
31 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
32 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 0 0
33 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
34 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
35 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
36 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
37 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
38 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
ANTIINFLAMASI KORTIKOSTEROID
39 Betametason krim 0.1 % Tube 0 0
40 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 0 0
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

41 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 200 200

42 Prednison tablet 5 mg Tablet 100 100
CAIRAN EKLEKTROLIT & NUTRISI
43 Garam Oralit 200 ml air Sachet 0 0
44 Glukosa Larutan infus 5% steril-500 ml Fls 0 0
45 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 0
46 Natrium Klorida Lar.infus 0,9 % steril Fls 0 0
47 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Fls 8 8
EKSPEKTORANS & MUKOLITIK
48 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg Tablet 100 100
49 Obat batuk Hitam (OBH) 100 ml Botol 0 0
50 Ambroksol sirup botol 0 0
51 Ambroksol Tablet Tablet 0 0
52 Gliseril Guayakolat Sirup Tablet 0 0
HEMOSTATIKA
53 Fitomenadion (Vit K1) inj 10 mg/ml-1ml Ampul 30 30
54 Fitomenadion (Vit K1) tablet salut gula 10 mg Tablet 0 0
KEBIDANAN
55 Magnesium sulfat inj (IV) 20%-25 ml Vial 0 0
56 Magnesium sulfat inj (IV) 40%-25 ml Vial 0 0
57 Metilergomatrin maleat inj 0,200 mg Ampul 0 0
58 Metilergometrin maleat tab.salut 0,125 mg Tablet 0 0
59 Oksitosin in 10 IU/ml- 1 ml Ampul 40 40
60 Polikresulen (Kond Metakresol Sulfonat + metanol) 360 mg/g-10 ml Botol 0 0
ALAT KESEHATAN
61 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml Set 0 0
62 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set 0 0
63 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 0 0
64 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 dengan jarum bedah Roll 0 0
65 Infusion set anak set 0 0
66 Infusion set dewasa set 0 0
67 Hand scoon Set 0 0
68 Kapas pembalut/absorben 1000 mg Roll 2 2
69 Kasa kompres 40/40 steril Bks 0 0
70 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Bks 0 0
71 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Bks 0 0
72 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm Bks 0 0
73 Plester 5 yard x 2 inch Roll 0 0
74 Silk (Benang Bedah Sutera) No3/0 dengan jarum bedah Sachet 0 0
75 Abocath 20 Set 10 10
76 Abocath 22 set 0 0
77 Abocath 24 Set 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO 86/K/PKM/2015
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU \ TITISAN
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 Agustus 2015

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 0 0
2 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
3 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 0 0
4 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
6 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 200 200
7 Parasetamol drops Botol 0 0
8 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 0 0
9 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 100 100
11 Petidin HCl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0
ANTIBAKTERI
12 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 200 200
13 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 0 0
14 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 0 0
15 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
16 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
17 Antibakteri DOEN tube 0 0
18 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
19 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
20 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
21 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
22 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
23 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
24 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 0 0
25 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
26 Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + botol 0 0
Trimetroprim 40 mg/5 ml
27 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 200 200
28 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
29 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 0 0
30 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
31 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 0 0
32 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
33 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
34 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
35 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
36 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
37 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
ANTIHIPERASIDITAS
38 Antasida DOEN Tablet 100 100
39 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 0
40 Ranitidin 150 mg Tablet 0 0
41 Ranitidin Injeksi 25 mg/ml Ampul 0 0
42 Simetidin 200 mg Tablet 0 0
ANTIHIPERTENSI
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

43 Captropil Tablet 100 100

44 Reserpin tablet 0,10 mg Tablet 0 0
45 Reserpin tablet 0,25 mg Tablet 0 0
CAIRAN EKLEKTROLIT & NUTRISI
46 Garam Oralit 200 ml air Sachet 0 0
47 Glukosa Larutan infus 5% steril-500 ml Fls 2 2
48 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg Tablet 0 0
49 Natrium Klorida Lar.infus 0,9 % steril Fls 0 0
50 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Fls 0 0
ALAT KESEHATAN
51 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml Set 200 200
52 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set 0 0
53 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 0 0
54 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 dengan jarum bedah Roll 0 0
55 Infusion set anak set 0 0
56 Infusion set dewasa set 0 0
57 Hand scoon Set 0 0
58 Kapas pembalut/absorben 250 mg Roll 0 0
59 Kasa kompres 40/40 steril Bks 0 0
60 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Bks 0 0
61 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Bks 0 0
62 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm Bks 0 0
63 Plester 5 yard x 2 inch Roll 0 0
64 Silk (Benang Bedah Sutera) No3/0 dengan jarum bedah Sachet 0 0
65 Abocath 20 Set 0 0
66 Abocath 22 set 0 0
67 Abocath 24 Set 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO 95/K/PKM/2015
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU \ TITISAN
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 September 2015

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 0 0
2 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
3 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 0 0
4 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
6 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 0
7 Parasetamol drops Botol 0 0
8 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 0 0
9 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 200 200
11 Petidin HCl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0
ANTIBAKTERI
12 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
13 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 0 0
14 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 0 0
15 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
16 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
17 Antibakteri DOEN tube 0 0
18 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
19 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
20 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
21 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
22 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
23 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
24 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 0 0
25 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
26 Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + botol 0 0
Trimetroprim 40 mg/5 ml
27 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 0 0
28 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
29 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 0 0
30 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
31 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 0 0
32 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
33 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 200 200
34 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
35 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
36 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
37 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
ANTIINFLAMASI KORTIKOSTEROID
38 Betametason krim 0.1 % Tube 0 0
39 Hidrokortison krim 2,5 % Tube 0 0
40 Deksametason tablet 0,5 mg Tablet 100 100
41 Prednison tablet 5 mg Tablet 200 200
VITAMIN & MINERAL
42 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg Tablet 100 100
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

43 Iodiol kapsul kapsul 0 0

44 Multivitamin + DHA + Lysin Botol 0 0
45 Multivitamin + Mineral Kaplet 0 0
46 Piridoksin HCl (Vit B6) tablet 10 mg Tablet 0 0
47 Retinol (VIT A) Kapsul 200.000 IU Kapsul 0 0
48 Retinol (VIT A) Kapsul 100.000 IU Kap 0 0
49 Sianokobalamin (Vit B12 ) inj 500 mcg/ml-1ml Ampul 0 0
Tablet Tambah darah kombinasi : Besi II Sulfat 200 mg + Asam folat
50
0,25 mg
Sachet 0 0
51 Tiamin HCL (Vit B1) inj 100 mg/ml-1ml Ampul 0 0
52 Tiamin HCL (Vit B1) tablet 50 mg Tablet 0 0
53 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 100 100
54 Zink Tablet 20 mg Tablet 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jln Raya Sukalarang Km. 11 Sukabumi Telp. (0266) 263233 Kode Pos 43191

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NO 114/K/PKM/2015
DISERAHKAN KEPADA BP. CIMANGGU \ TITISAN
DARI GUDANG OBAT PKM SUKALARANG
TANGGAL 1 S/D 30 Oktober 2015

SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

ANALGETIKA, ANTIPIRETIK & ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Tablet 0 0
2 Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml ampul 0 0
3 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 0 0
4 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 0
5 Ibuprofen tablet 200 mg Tablet 0 0
6 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 0
7 Parasetamol drops Botol 0 0
8 Parasetamol sirup 120 mg / 5ml Botol 0 0
9 Parasetamol tablet 100 mg Tablet 0 0
10 Parasetamol tablet 500 mg Tablet 200 200
11 Petidin HCl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 0 0
ANTIBAKTERI
12 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul 100 100
13 Amoksisilin Kapsul 500 mg Kaplet 0 0
14 Amoksilin sirup kering 125 mg/ml Botol 0 0
15 Ampisilin kaplet 500 mg Kaplet 0 0
16 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Botol 0 0
17 Antibakteri DOEN tube 0 0
18 Benzatin Benzil Penisilin Inj 1,2 juta IU/vial Vial 0 0
19 Ciprofloksasin 500 mg Kaplet 0 0
20 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg Tablet 0 0
21 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg Tablet 0 0
22 Gentamycin Salep Kulit Tube 0 0
23 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kapsul 0 0
24 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 0 0
25 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Tube 0 0
26 Kotrimoksazol suspensi Kombinasi :Sulfametoksazol 200 mg + botol 0 0
Trimetroprim 40 mg/5 ml
27 Kotrimoksazol tablet kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg+Trimetoprim Tablet 100 100
28 80 mg
Kotrimoksazol pediatrik Sulfametoksazol 100 mg+Trimetroprim 20 mg Tablet 0 0
29 Oksitetrasiklin HCl 1 % Salep mata Tube 0 0
30 Oksitetrasiklin HCl inj i.m 50 mg/ml-10 ml Vial 0 0
31 Oksitetrasiklin HCl Salep 3 % Tube 0 0
32 Prokain Benzil Penilsilin 3 juta IU/vial inj Vial 0 0
33 Sefadroxil Kapsul 500 mg Kapsul 0 0
34 Sefotaksim Serbuk Injeksi 1 g/vial Vial 0 0
35 Sulfasetamid Natrium Tetes mata 15% Botol 0 0
36 Tetrasiklin Kapsul 250 mg Kapsul 0 0
37 Tetrasiklin Kapsul 500 mg Kapsul 100 100
ANTIDIARE
38 Attalpugite +pektin Tablet 100 100
39 Kaolin +pektin Tablet 0 0
KEBIDANAN
40 Magnesium sulfat inj (IV) 20%-25 ml Vial 0 0
41 Magnesium sulfat inj (IV) 40%-25 ml Vial 0 0
42 Metilergomatrin maleat inj 0,200 mg Ampul 0 0
 SATUAN
NO NAMA OBAT OBAT PERMINTAAN PEMBERIAN Ket.

43 Metilergometrin maleat tab.salut 0,125 mg Tablet 0 0

44 Oksitosin in 10 IU/ml- 1 ml Ampul 10 10
45 Polikresulen (Kond Metakresol Sulfonat + metanol) 360 mg/g-10 ml Botol 0 0
VITAMIN & MINERAL
46 Asam Askorbat (VIT C) Tablet 50 mg Tablet 100 100
47 Iodiol kapsul kapsul 0 0
48 Multivitamin + DHA + Lysin Botol 0 0
49 Multivitamin + Mineral Kaplet 0 0
50 Piridoksin HCl (Vit B6) tablet 10 mg Tablet 0 0
51 Retinol (VIT A) Kapsul 200.000 IU Kapsul 0 0
52 Retinol (VIT A) Kapsul 100.000 IU Kap 0 0
53 Sianokobalamin (Vit B12 ) inj 500 mcg/ml-1ml Ampul 0 0
Tablet Tambah darah kombinasi : Besi II Sulfat 200 mg + Asam folat
54
0,25 mg
Sachet 0 0
55 Tiamin HCL (Vit B1) inj 100 mg/ml-1ml Ampul 0 0
56 Tiamin HCL (Vit B1) tablet 50 mg Tablet 0 0
57 Vitamin B Kompleks tablet Tablet 100 100
58 Zink Tablet 20 mg Tablet 0 0
ALAT KESEHATAN
59 Alat Suntik Sekali Pakai 1ml Set 0 0
60 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set 0 0
61 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 0 0
62 Catgut/Benang Bedah No.2/0-3/0 dengan jarum bedah Roll 0 0
63 Infusion set anak set 0 0
64 Infusion set dewasa set 5 5
65 Hand scoon Set 0 0
66 Kapas pembalut/absorben 250 mg Roll 0 0
67 Kasa kompres 40/40 steril Bks 0 0
68 Kasa pembalut 2 m x 80 cm Bks 0 0
69 Kasa pembalut hidrofil 16 m x 16 cm Bks 10 10
70 Kasa pembalut hidrofil 18 m x 20 cm Bks 12 12
71 Plester 5 yard x 2 inch Roll 0 0
72 Silk (Benang Bedah Sutera) No3/0 dengan jarum bedah Sachet 0 0
73 Abocath 20 Set 5 5
74 Abocath 18 set 5 5
75 Abocath 24 Set 0 0

Yang memberikan yang menerima,

Dony Cahyadi, S.si., Apt RUHAYAT

NIP 197906022008011002 NIP 196512051991032004

mengetahui/menyetujui
Ka PKM Sukalarang

A. RUSHENDAR, S.P
NIP 197590525 197811 1003